1 курс / Психология / Isaev_D_N_Detskaya_meditsinskaya_psikhologia_Psikhologicheskaya
.pdfхорошем настроении, общительна, разговорчива, откровенно все о себе рассказывала, о том, что не любит бабку и отчима. Хвасталась уходами из дома ночью через форточку. Говорила, что ничего не боится, и называла себя: «бомж». Посещала занятия 2-го класса. Сначала не успевала, затем стала лучше справляться с программой. Психологическое исследование выявило низкий уровень нормального интеллектуального развития. Через несколько дней после поступления в отделение временами становилась плаксивой, капризной, жаловалась на головокружения, головные боли и боли в животе. При этом поведение ухудшалось, ссорилась с детьми, угрожала побегом из отделения. Просила, чтобы разрешили прийти в больницу ее любимому мальчику. Жить дома не хотела. По ночам не спала. Ночью разговаривала с приходившими под окна больницы друзьями. Оговаривала девочек, заявляя, что ее все бьют. Заявляла, что зарежется, отравится. Взяла у одной из больных для этой цели таблетку.
Заключение. Заявления девочки о нежелании жить в связи с отказами пустить к ней ее приятеля могут быть расценены как демонстративно-шантажное суицидальное поведение. Психологический механизм этого
поведения может быть объяснен историей ее развития и воспитания. Мать с раннего возраста отдала ее на воспитание в круглосуточное детское учреждение, где она не смогла найти эмоционально значимую фигуру. Ее эмоционально обедненное «Я» нуждалось в положительных эмоциях, но получало их недостаточно. Вначале она самостоятельно находила их в разнообразных сексуальных ситуациях и невинных ласках, затем в сексуально распущенном поведении. В отвергающей ее семье девочка с неправильно развивавшейся личностью не смогла полюбить и привязаться ни к одному из членов семьи. Став несколько старше, она искала положительный эмоциональный опыт в группе антисоциальных подростков. Этот поиск обернулся чередой разочарований и из-за слишком юного возраста направлением не в исправительное заведение, а в психиатрическую больницу. Там девочка, ограниченная в свободе и неспособная управлять ситуацией с помощью привычного для нее истерического поведения, оказывается в безвыходном, с ее точки зрения, положении. Она пытается разрешить все свои проблемы и подчинить окружающих своим желаниям с помощью суицидальных угроз. Психопатологический диагноз — формирующееся расстройство личности по астероидному типу у ребенка с последствиями органического поражения ЦНС.
Покушения детей на свою жизнь
Более половины наблюдавшихся нами детей совершили покушения на свою жизнь. Только случайное постороннее вмешательство или стечение обстоятельств не позволили им завершить задуманное. Более четверти этих детей пытались выброситься из окна, спрыгнуть с крыши или с дерева. Примерно такое же число детей принимали десятки таблеток различных лекарственных средств. Многие душили себя шарфами, полотенцами, подушками или вешались (так, один ребенок повесился на дверной ручке). Остальные бились головой об стенку или резались ножом, бритвой и другими острыми предметами, а также бросались под автомобиль.
Иллюстрацией является нижеследующий случай.
ПРИМЕР 34 __________________________________Паша, 9 лет Двоюродный дядя со стороны отца совершил суицид. Мать была заботлива,
чрезмерно опекала ребенка. Развод с отцом ребенка — 4 года назад. Паша очень переживал уход отца, был заторможен, суетлив, были необычные высказывания. Лечился около 1,5 мес. Мальчик встречался с отцом. Отчим относился к ребенку
251
безразлично. В семье живет тетка с дочерью. У мальчика — отдельная комната.
От 6-й беременности, протекавшей с пиэлонефритом, и 2-х родов. От 1-й беременности — старшая, уже взрослая сестра. Родился на 26-й неделе, масса — 930 г. 2,5 месяца выхаживали. Затем развивался быстрее. В 1 год 4 месяца начал ходить. Диагностирована перинатальная энцефалопатия.
Обнаружен врожденный двойной порок сердца. В 8 лет — черепно-мозговая травма.
Вдетском саду удержался недолго, плакал, не отпускал мать. Кусал детей, которые хотели с ним играть. В 5 лет в связи с эмоциональной неустойчивостью обращались к психиатру.
С 7 лет школе, справлялся с программой. Во 2-м классе на домашнем обучении, так как был неусидчив, срывал занятия, не подчинялся школьному распорядку. За последний год стал угрюмым, агрессивным к кузине. Появились неистовство, озлобленность, негативизм. Обнаруживал необычную жадность. Постоянно возникали аффективные разряды, психомоторное возбуждение. Под ковром держал бритву и шприц. Ссорился с кузиной, когда она брала его вещи. Появились суицидальные высказывания: «Перестало хотеться жить». Заявил, что утопится в пруду. Бился головой о стенку, хотел умереть. Обещал: «Сброшусь с дерева, чтобы убить себя». Душил себя теннисной сеткой.
Заключение. Родился от неблагополучной беременности, маловесным недоношенным ребенком с серьезным пороком сердца. Эмоциональное созревание протекало с отклонениями. Был очень ранимым, сформировалась аффективная вспыльчивость. В дошкольном возрасте появившаяся агрессия и недисциплинированность стали препятствием для нормального общения и посещения детского учреждения. В 5-летнем возрасте пережил посттравматическое стрессовое расстройство в связи с расставанием с отцом из-за развода. Так как с отцом иногда встречается, то не может полностью изжить обиду.
Вшколе удержаться во 2-м классе не смог из-за неуправляемого поведения. Ухудшение, по-видимому, связано с развившимся соперничеством между ним и
кузиной, получавшей, по его мнению, несправедливо больше внимания и любви. Аффективная взрывчатость у ребенка с органическим повреждением головного мозга.
Суицидальные мысли и намерения у наблюдавшихся детей появлялись на фоне продолжительно сниженного настроения, были стойкими и серьезными. Суицидальные поступки в связи с их настойчивостью, повторением вне зависимости от ситуации, вероятно, можно рассматривать как покушения. Качество и опасность этих покушений отличаются от того, что наблюдается у подростков, своей кажущейся несерьезностью и «демонстративностью».
Толчком, последней каплей, провоцировавшей покушения на свою жизнь, у этих детей были различные и иногда не слишком серьезные, с точки зрения взрослого, события. Среди провоцирующих ситуаций отмечались плохие оценки, исключение из учебного заведения, оскорбление, ссора с любимым человеком, разбитое окно, замечание или избиение родителями.
Только у двух мотив для самоубийства казался недостаточно ясным, у подавляющего большинства детей он вытекал из их трудной, а у многих и невозможной для нормального существования жизни.
Причин для покушений у них было более чем достаточно. Практически все воспитывались в семьях с очень неблагоприятным психологическим климатом. В одних
252
случаях они чувствовали себя отверженными из-за большего внимания, которое доставалось другим членам семьи, а иногда даже из-за отказа от них. В других оказывались под жестким давлением безразличных воспитателей, требовавших от детей невыносимого эмоционального напряжения и / или непосильного физического усилия. Часть из них к тому же подвергалась истязаниям и издевательствам, главным образом со стороны пьющих отцов или психически нездоровых родителей обоего пола. Некоторых детей то воспитывали дома, то отдавали, нанося детям душевную травму, в закрытые детские учреждения. Однако и там, и там они чувствовали себя чужими. И даже немногие дети из «благополучных» семей либо в начале своей жизни оказывались в ситуации депривации, либо никогда не чувствовали, что родители заинтересованы в их судьбе.
Почти все дети, совершившие покушение на свою жизнь, были аффективно вспыльчивыми, агрессивными. Почти половина из них вместе другими бродяжничали, воровали, вдыхали ингалянты, пробовали алкогольные напитки. Многие дети в связи с антисоциальным поведением и непосещением школы наказывались родителями, были на учете в милиции. Если одни крайне бурно реагировали на неблагоприятные обстоятельства, то другие были очень чувствительными, впечатлительными, постоянно испытывавшими различные страхи. Они глубоко и долго переживали неприятие, обиды или разочарования.
Таким образом, у большей части детей уже наблюдались признаки расстройства личности. С полным основанием можно сказать, что в их формировании принимала участие отягощенная алкоголизмом, самоубийствами и психическими заболеваниями наследственность.
Уполовины детей, совершивших описанные покушения, было реактивное состояние, у трети — распознана декомпенсация расстройств личности, а у пятой части
—ситуативная реакция. У одного сенситив-ного, ответственного и соматически ослабленного ребенка из семьи, отягощенной психическими и неврологическими заболеваниями, под влиянием школьных неудач развился психогенный психоз. Еще у одной девочки, страдавшей ревматизмом, суицидальное поведение возникло по механизму реакции короткого замыкания. Мать и старшая сестра постоянно ее избивали. На фоне жестокого с ней обращения замечание матери из-за случайно разбитого окна привело ее к повешению.
Убольшей части детей задолго до того, как совершить покушение, появлялись мысли о нежелании жить, они думали о том, как уйти из жизни. Некоторые прямо высказывали свои претензии о том, что их не любят, что они никому не нужны, что они чужие, что их родители не родные или жаловались на усталость от жизни, обиду на близких. Угрозы большинства детей расстаться с жизнью на фоне переживаемых обстоятельств трудно было рассматривать как шантаж. Обещания что-то сделать с собой скорее были криком души, взывающей о помощи, чем выторговыванием себе преимуществ.
Общие особенности суицидального поведения детей
В связи со сказанным вряд ли оправданно, как это делается при анализе суицидального поведения взрослых, выделять в детском суицидальном поведении истинные покушения и демонстративные поступки. У детей невозможно убедительно отдифференцировать истинные стремления ухода из жизни от демонстративных попыток, нацеленных на получение преимуществ, льгот или желаемых вещей. В то же
253
время суицидальное поведение детей имеет несколько особенностей.
Во-первых, дети, стремящиеся уйти из жизни, отличаются от других детей, как и от взрослых суицидентов, тем, что воспитывались в условиях, которые помешали им сформировать глубокие привязанности к своим родителям. Это, в свою очередь, воспрепятствовало появлению каких-либо серьезных интересов, которые могли бы удерживать их от суицида. Совершая покушения, они без серьезных сожалений оставляют родителей, братьев, сестер, прародителей. Они были лишены опыта переживания глубоких чувств и не могут представить их у других людей.
Во-вторых, детские суициды в отличие от таковых у взрослых и даже подростков провоцируются незначительными событиями в жизни.
В-третьих, применяемые средства для ухода из жизни не соответствуют выраженности их желания и случайно приводят либо к очень серьезным нарушениям здоровья, либо практически не приносят никакого вреда.
В-четвертых, характер суицидального поведения зависит от степени понимания детьми необратимости смерти.
В-пятых, суицидальное поведение детей определяется констелляцией многих неблагоприятных факторов, из которых самыми важными представляются следующие:
1)депривация, отвержение, жестокое обращение в раннем возрасте, приводящие к нарушению формирования привязанности детей к своим родителям;
2)семейное воспитание, препятствующее гармоническому формированию детской личности;
3)наследственная отягощенность самоубийствами, алкоголизмом и психическими заболеваниями, передающими предрасположенность к нервно-психическим расстройствам и чувствительности к неблагоприятным факторам среды;
4)последствия органических поражений головного мозга (черепно-мозговой травмы, менингоэнцефалита);
5)хронические соматические заболевания (ревматизм) или неоднократные истощающие болезни;
6)переживания физической, умственной или другой имеющейся или воображаемой неполноценности;
7)переживание своей незащищенности, бесперспективности, ненужности, опустошенности, являющихся, как правило, эквивалентами депрессивного состояния.
Суицидальное поведение психически больных детей Для лучшего понимания механизмов суицидального поведения психически
здоровых детей нами произведено сравнение их поведения с таким же поведением 50 сверстников, страдающих психическими заболеваниями: шизофренией, умственной отсталостью, эпилепсией, аффективным психозом и др.
Формирование мотива суицидального поведения у больных с психическими расстройствами зависит от еще сохранной психической деятельности, психогенных воздействий или психопатологической сим-томатики (ПепеляеваТ. И., 1989).
У пятой части наблюдавшихся психически больных детей мысли, намерения покончить с собой и покушения появлялись в связи с реальными, трудными для детей обстоятельствами. Они возникали в связи с потерями (смерть матери), неприятием тех обстоятельств, в которых они жили в семье (драки в семье, жестокое обращение с ними) или в связи с фрустрациями, вызванными различными причинами (не справился с программой школы). Это случалось также в связи с уличением в воровстве, из-за того, что мать выкинула хомяка и не купила рыбку, из-за того, что «дразнят нищенкой,
254
безотцовщиной», исключили из школы, хотят отправить в больницу, переводят «в школу для дураков».
Утакого же числа больных детей стремление уничтожить себя было обусловлено возникновением болезненных (бредовых или сверхценных) идей: «Бог от меня отвернулся»; «Думала, что ко мне плохо относятся окружающие люди»; «Решила, что родители умерли и мне не надо жить»; «Хотела умереть раньше мамы, чтобы не остаться одной»; «Нет свободы, кругом чудища»; «Хотят убить»; «Не нахожу общего языка».
Унекоторых ребят суицидальное поведение можно было объяснить галлюцинаторными переживаниями. Больные утверждали, что голоса им «велели не жить», что приказывали «покончить собой», «съесть таблетку», «прыгнуть с 15 этажа».
Поведение почти трети больных определялось дисфорическимирасстройствами («зла на мать, жить не хочется», «довели до нежелания жить») или депрессиями («так плохо, что жить не хочется», «скучно», «хуже всех»).
Суицидальные высказывания и покушения иногда возникали на высоте аффекта. Были также и импульсивные покушения на свою жизнь.
Уполовины описываемых детей наблюдались различные формы агрессивного и разрушительного поведения. Они были злобными, жестокими, участвовали в драках. Некоторые из них истязали и убивали животных, угрожали расправиться со сверстниками, убить своих родителей, набрасывались на них с ножом.
Умногих больных детей возникали страхи смерти, чужих людей, темноты, школы. Часть из них уходили из дома или интерната, бродяжничали, пытаясь сменить свою постылую семейную жизнь на участие в асоциальных компаниях.
Ниже приводится один из примеров представляемых случаев.
ПРИМЕР 35___________________________________Лена, 12 лет Мать — почтовая служащая, холодная примитивная женщина. Отец — грузчик,
дебошир, вор, ушел из семьи полгода тому назад.
От 1-й беременности, протекавшей с токсикозом. Психомоторное развитие без особенностей. При посещении детского сада были трудности в поведении.
В 4 года была сексуально использована отцом, инцестуозные отношения с ним некоторое время продолжались.
В школе с 7 лет, успеваемость посредственная. Были конфликты с соучениками. Уроки просиживала под партой. Никого не любит в школе. Ее также не уважают и не любят. Считают тупой. Девочка лживая, ворует у соседей деньги, вещи, еду. Собирает на помойке вещи. Эмоционально
холодна. Злая, грубая, ненавидит мать, брата, сестру. Жестоко избивает 5- летних двойняшек. Выворачивала руки детям. Молотком убила кошку. Рисунки постоянно на одну и ту же тему — космос.
Впервые мысли о том, чтобы зарезаться, появились в 6 лет. Неоднократно суицидные мысли приходили вновь: «Жить не интересно, умрешь тихо, темно, никто не тревожит».
После поминок умершего деда слышала, как он стучал в окно. Ночью за девочкой гнались мертвецы. Убегала из дома.
За день до 12-летия «в мозгах услышала голос». Он говорил как робот: «Съешь таблетки, чтобы умереть». С голосом пререкалась. Встретив знакомую, сказала ей: «Наверное, умру». В школе на перемене, на глазах у всех приняла таблетки анальгина, эритромицина.
В 12 лет появились menarche.
255
Заключение. Девочка многократно переносила эмоциональные потрясения в связи постоянными драками и скандалами между родителями. Из-за рождения младших детей не получала должного внимания и заботы. Особенно тяжелым для нее был стресс изнасилования отцом. Депрессивные переживания проявились нарушениями поведения, возникли суицидальные мысли. На потерю деда отреагировала реактивными психотическими симптомами. Появление первых менструаций совпало с возникновением стойкого псевдогаллюцинаторного синдрома. Именно галлюцинации послужили последним толчком к реализации давних мыслей о необходимости уйти из жизни. Психопатологическая оценка девочки — шизофрения.
Психически больные дети, желая покончить с собой, очень часто использовали особенно опасные способы самоубийства. Многие из них, например, стремились отравиться, для чего принимали множество таблеток разных лекарств, выпивали стеклоочиститель или другие технические жидкости. Они нередко пытались выброситься из окна, с балкона, в пролет лестницы. Нередко также происходило удушение колготками, шнурами, подушкой. Некоторые дети совершали порезы острыми предметами, кололи себя иголками, раздирали кожу. Были и такие дети, которые бросались под транспорт, пытались утопиться.
Можно было бы предположить, что для этих детей единственной причиной попыток уйти из жизни является искаженная болезненными переживаниями оценка реальности. Однако подавляющее большинство этих детей воспитывалось в очень неблагополучной психологической обстановке, а часть из них подвергалась к тому же издевательствам и истязаниям. Следовательно, стремление детей уйти из жизни было определено не только психопатологией, но и невыносимыми условиями воспитания. Возможно, что у части детей был другой механизм развития суицидального поведения: семейная среда провоцировала развитие психического заболевания, а оно, в свою очередь, вызывало болезненную реакцию на существование в неблагополучной семье. Следующий пример иллюстрирует суицидальное поведение умственно отсталого ребенка.
ПРИМЕР 36______________________________________Валя, 10 лет Мать страдает алкоголизмом, поведение антисоциальное. Ушла из дома, лишена
родительских прав. Отец умер в 33 года от туберкулеза, когда девочке был 1 год, брак не был зарегистрирован. Живет с бабушкой. Имеет сестру 14 лет и брата 13 лет от другого отца.
От 3-й беременности, прошедшей на фоне алкоголизации. Роды нормальные. С 6 месяцев больна туберкулезным лимфаденитом внутригрудных желез. Обнаружена туберкулема мозга. Начала ходить после года. Первые слова к 3 годам. До 2,5 лет в туберкулезной больнице. Затем воспитывалась матерью, которая постоянно была в пьяной компании. С 5 лет в течение месяца была в детском саду. В 6 лет собутыльники матери напоили девочку и бросили. С 9 лет в школе. Вскоре заболела, не посещает занятия. Переведена в коррекционную школу 8 вида. Девочка агрессивная, упрямая. Во время аффективной вспышки угрожает бабке и матери убить, хватает нож. Жалуется на боли в груди. Интеллектуальное развитие соответствует легкой степени умственной отсталости. Будучи в дис-фории, с целью самоубийства приняла клофелин. В бессознательном состоянии попала в дезинтоксикационное отделение, а оттуда в психиатрическую больницу.
Заключение. Девочка с раннего детства была лишена возможности сформировать привязанность к матери, так как последняя, случайно забеременев, не
256
обращала на нее внимания и не заботилась о ней. Более того, в связи с болезнью в самый чувствительный период жизни она находилась в больнице, где ее воспитывал многочисленный персонал. В семье на девочку негативное влияние оказал образ жизни матери и ее окружение, которые способствовали формированию у нее заниженной самооценки, подавленной агрессивности и неустойчивого настроения. Разочарования и обиды, перенесенные ребенком, сказались в ее аффективной взрывчатости, злобности и агрессивности. В силу примитивности у нее отсутствовали какие-либо интересы. Обстоятельства сложились так, что у нее не было человека, к которому она была бы серьезно привязана. В связи с эти не вызывает удивления, что в состоянии аффективного возбуждения она присущую ей агрессивность направила на себя. Клинический диагноз: легкая степень умственной отсталости, расстройство личности по возбудимому типу.
В основе суицидального поведения умственно отсталых детей лежат нарушения поведения, связанные с эмоционально-волевой неустойчивостью или аффективной взрывчатостью. Толчком к возникновению суицидального поведения нередко были затруднения в освоении школьной программы, неспособность установить взаимоотношения в интернате и т. д. Условиями для появления суицидального поведения чаще всего были дисфорические или депрессивные состояния. Причиной же были нарушенные семейные отношения, вызвавшие депри-вацию, отвержение и, в конечном итоге, недоразвитие эмоциональных основ личности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Психология больных детей изучена недостаточно. Еще меньше известно об отношении детей к своему здоровью и о понимании ими строения и функций собственного тела. В то же время без знаний о том, как относится ребенок к своему здоровью, т. е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять психологию больного ребенка, его внутреннюю картину болезни (ВКБ). Таким образом, необходимость изучения психологии здоровья диктуется тем, что без проникновения в ее суть невозможно сформировать адекватное представление о реакциях личности ребенка на болезнь, а потому и не удается создавать больному необходимую психотерапевтическую поддержку. Кроме того, знания об отношении детей к своему здоровью помогут построить всеобъемлющую концепцию укрепления их здоровья, проводить эффективную профилактику.
Для понимания отношения индивида к здоровью необходимо учитывать, что переживание чувства здоровья связано не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного гармонически развитого физического, психического и нравственного состояния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуществлять общественную и, прежде всего, трудовую деятельность (Петровский Б. В., 1973). В понятие здоровья входит не только оптимальное функционирование органов и систем организма, его физическое благополучие, но и субъективное психологическое ощущение своего здоровья, возможность активной общественно-трудовой деятельности.
Здоровье одновременно и субъективно, и объективно, поскольку при плохом самочувствии могут отсутствовать объективные данные, с другой стороны, при их наличии самочувствие может оставаться до определенного времени хорошим (Брусиловский Л. С., 1959).
Внутренняя картина здоровья, по существу, — это составная часть самосознания, которое под влиянием интеро- и экстерорецепторов формирует представление о
257
физическом состоянии, сопровождающемся эмоциональным своеобразным фоном. Представление о своем соматическом состоянии с определенными переживаниями отражается в различных формах отношения человека к своему здоровью. В одних случаях — это пренебрежение, в других — повышенное внимание, в-третьих, — адекватное отношение (Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г., 1980).
Оценивая детей, С. М. Тромбах (1981) к их характеристикам здоровья относит отсутствие заболеваний, нормальное развитие организма и благоприятное функциональное состояние. Оценка психологии здоровья складывается из наблюдений за настроением, поведением, реакциями ребенка на те или иные изменения окружающей среды и из его рассказов о своем самочувствии. При этом очень существенно различать состояние и самочувствие. Состояние отражает истинное положение дел в организме и его функциях. Оно может быть выражено в показателях, установленных в результате измерений, анализов, проб и др. Самочувствие — субъективно и не всегда точно. Оно выражает испытываемые ребенком чувства, настроение и иногда очень не соответствует истинному положению дел (Долецкий С. Я., 1983).
Работы, специально посвященные изучению психологии больного ребенка, показывают, что большое значение для понимания его переживаний имеют исследования самосознания, схемы тела, внутренней картины здоровья и других проблем, связанных с формированием психических состояний здорового и больного ребенка. В процессе становления личности происходит осознание ею особенностей своего тела, внешности, формирование его схемы и половой принадлежности. Этот процесс опосредуется потребностями развивающейся личности и ее отношениями с окружением. Таким образом, самосознание является единством знания и отношения, интеллектуального и аффективного (Соколова Е. Т., 1989). Образ физического «Я» формируется в зависимости от развития аффективных и когнитивных процессов, от индивидуальных особенностей созревающей личности. Повышенная чувствительность к любой относящейся к «Я» информации, обусловленной зависимостью и недостаточной когнитивной дифференцированнос-тью, приводит к большей значимости для «Я» аффективных процессов. Понимание этого личностью влечет за собой устранение нарушенного равновесия. В процессе сохранения целостности «Я» развиваются защитные механизмы, искажающие истинное его значение, но позволяющие сохранить позитивное отношение к себе. Психологическая защита — это не только действия на понятийном уровне, но и результат преобразования таких аффективных процессов, как тревога (Соколова Е. Т., 1989).
По мнению некоторых авторов, в основе психосоматических невротических симптомов, а также структуры реагирования на заболевание может лежать нарушение отношения к своему телесному и духовному «Я», изменение самосознания.
Реакция же на заболевание ребенка формируется иначе, чем у взрослого человека. Это зависит, в частности, от того, что дети долго не разделяют телесное и психическое. Они также думают, что повреждение тела, физическая боль не влияют на мыслительную деятельность — состояние «Я» (Субботский Е. В., 1985). Это, в свою очередь, создает искаженную картину болезни.
На возможность возникновения реакций личности ребенка и подростка на болезнь обратили внимание лишь в последнее время, хотя уже давно А. А. Киселю (1940), например, было известно, что при соматических заболеваниях в детской психике наступают изменения. При этом оказывается, что формирующееся у маленьких пациентов отношение к заболеванию зависит от многих обстоятельств. В первую очередь
258
— от возникающих у них ощущений боли, тяжести болезни, глубины поражений, необратимости, инкурабельности или успехов лечения заболевания (Еренков В. А., 1976; Яковлева А. А., 1977; Игнатьева Н. Д. и др., 1978). В значительной степени на личности сказывается помещение детей в больницу, соседство с больными, ограничение их активности, отрыв от сверстников и членов семьи, изменения режима питания и состава диеты (Еренков В. А., 1976; Forman M. A. et al., 1983).
На отношение к болезни оказывают влияние возраст, предболез-ненное состояние, темперамент, акцентуация личности, наличие или отсутствие психопатизации, незрелость самосознания и личностной самооценки, половая принадлежность, психосексуальное развитие (Игнатьева Н. Д. и др., 1978; Сидельников В. Я., 1982). Также имеют значение своеобразие интерперсональных отношений в семье, семейная обстановка, тип воспитания, родительская реакция на болезнь ребенка (Захаров А. И., 1971; Игнатьева Н. Д. и др., 1978). Наконец, отношение к болезни детей определяется степенью осознания дефекта, кататимной психологической защитой, представлениями о болезни (Сидельников В. Я., 1982; Яковлева А. А., 1977).
Опыт отечественных и зарубежных исследователей показывает, что всеобъемлющую оценку состояния больного в детской клинике трудно сделать, если используются только такие понятия, как отношение или реакция на заболевание. Разобраться в переживаниях заболевшего ребенка или подростка, как нам кажется, возможно, лишь изучая ВКБ. Такой подход расширяет представление о психологии больного. Он позволяет уяснить, что испытывает и переживает заболевший, каковы его ощущения, самочувствие, какой представляет свою болезнь, ее причины. Более того, мы можем узнать, чего ждет пациент от терапевтических вмешательств, понимает ли их необходимость, полезность и верит ли в их эффективность.
Многолетнее изучение психологии больных детей привело нас (Исаев Д. Н., 1984,2000) к выводу, что к основным факторам, влияющим на формирование внутренней картины болезни (ВКБ) у детей, относятся: 1) объективные проявления болезни; 2) особенности эмоционального реагирования; 3) половая принадлежность; 4) уровень интеллектуального функционирования; 5) опыт жизни и перенесенных болезней; 6) информация о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении; 7) понимание универсальности и необратимости-смерти; 8) отношение родителей к заболеванию; 9) влияние медперсонала; 10) другие стрессоры.
У детей ВКБ формируется в основном на эмоционально-чувственном (неосознаваемом), а не на логическом (сознательном) уровне. «Расшифровав» ВКБ, врач или психолог смогут реконструировать те ее элементы, которые частично не осознаются, и использовать их в процессе медикаментозного лечения и психотерапии, что поможет больному создать адекватную ВКБ.
Дети и подростки, находящиеся на лечении в стационаре или обращающиеся за помощью в поликлинику, очень часто наряду с соматическими жалобами имеют отдельные, а иногда и многие симптомы нервно-психических расстройств. С другой стороны, детский невролог или психиатр нередко замечают у своих пациентов не только отклонения со стороны нервно-психической сферы, но и соматические нарушения. Из этого факта можно сделать заключение, что многие, если не большинство, больные страдают как физически, так и психически.
Приняв это положение, необходимо осмыслить, в каких именно взаимоотношениях могут находиться психические расстройства, с одной стороны, и соматические — с другой. Ответ на этот вопрос не только улучшит диагностику, позволит сделать лечение
259
более эффективным, используя, в частности, психотерапевтические средства, но и создаст перспективы для предупреждения душевных и телесных нарушений.
Постоянное накопление у детей негативных переживаний или кратковременные и тяжелые стрессы, ослабив психологическую защиту и разрушив механизм гомеостаза в организме, могут сделать детей беззащитными перед лицом внешних вредностей. Это, в конечном итоге, может привести к психосоматическим расстройствам (болезням адаптации). Педиатр, знающий возрастные особенности психики детей и умеющий управлять их психологией, использует этот важный терапевтический инструмент в борьбе с болевым синдромом, в процессе лечения соматических заболеваний, нарушений поведения и нервных расстройств. Клинический психолог, работающий с «трудными больными» детьми, также может много сделать для их лечения.
Педиатр и клинический психолог чаще всего оказываются первыми, кто должен заподозрить и распознать наиболее часто встречающиеся психические отклонения (астению, нарушения восприятия мышления и эмоциональные расстройства и др.) при различных заболеваниях детского возраста. Именно им предстоит решать, приглашать ли для консультации детского психиатра и где (в больнице, в санатории или дома) при необходимости продолжать лечение ребенка (подростка).
Психические расстройства, возникающие на неполноценной почве (у умственно отсталых детей, у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, у детей с хроническими заболеваниями и т. д.), как правило, приобретают атипичные черты. Это затрудняет их диагностику и требует от врачей и психологов специального терапевтического подхода.
Особенно серьезные психологические трудности возникают в семьях, где дети болеют тяжелыми хроническими или неизлечимыми заболеваниями (лейкозом, муковисцидозом, новообразованиями и т. д.). В этих случаях в психологической поддержке нуждаются не только дети, но и их родители.
Специального внимания заслуживает суицидальное поведение детей и подростков. В некоторых случаях педиатрам и клиническим психологам придется выявлять детей и подростков с повышенным риском и психологически их поддерживать. Не менее важной заботой детских врачей может стать сохранение жизни детям или подросткам, не завершившим самоубийство, и предупреждение последующих попыток.
Работа педиатра, клинического психолога, занимающихся предупреждением возникновения заболеваний, практикующих и передающих свой опыт другим, является в самом лучшем смысле слова общественным делом. Воспитание будущих специалистов и повышение квалификации уже имеющих некоторый опыт требует постоянного и строгого этического ориентира. Общие и частные проблемы деонтологии и медицинской психологии, касающиеся уважения к личности ребенка, к его правам в семье и обществе, предупреждения злоупотреблений в отношении ребенка, улучшения качества жизни, взаимоотношений между медицинским персоналом и родителями и т. д. должны быть всегда в поле зрения как педиатров, так и клинических психологов.
Еще не существует отдельной дисциплины, которая бы обобщала опыт работы с психологическими проблемами больных детей. Достаточно давно (в 1930 г.) Дж. Андерсен указал на необходимость созда-
ния такой специальности, отражающей потребности врачей к пониманию психологии маленьких пациентов. Однако только в 1967 г. Л. Райт очертил предмет этой новой ветви науки — «психологической педиатрии». Он полагал, что психологическая педиатрия будет междисциплинарным образованием, адресующимся к полному спектру
260