1 курс / Психология / Метафора_в_практике_психотерапевта_применения_лингвистики
.pdf90Глава 6
•Разделение метафор на живые и мертвые также не однозначно. Мерт-
вые метафоры часто оживают в диалоге и могут оказывать заметное
влияние как на говорящего, так и на слушающего участников диалога.
•Метафоры всегда произносятся в определенном контексте. Если мы
хотим понять использование метафор, нам всегда необходимо анали-
зировать контекст, в котором они были использованы.
•Принципы поведенческого анализа во многом совпадают с совре-
менными тенденциями лингвистического анализа использования
метафор. Метафоризация — это разновидность поведения, которую необходимо рассматривать функционально, иначе говоря — с учетом эффекта, который метафора оказывает на слушателя.
•Поведенческий репертуар, который лежит в основе использования языка в целом, лежит и в основе применения метафор. Язык позволя-
ет выстраивать особые связи: реляционные фреймы. В теории реля-
ционных фреймов процесс метафоризации определяется следующим образом: выстраивание отношений между отношениями.
•Метафоры очень часто встречаются в психотерапевтическом диало-
ге, а всеохватывающие метафорические темы, которые часто состав-
ляют основу этого общения, позволяют сделать разговор об измене- ниях более действенным.
•Степень взаимодействия между терапевтом и пациентом в отноше-
нии использования и развития метафор часто позволяет предсказать
результаты психотерапии.
ЧАСТЬ 2
Метафора как
терапевтическое
средство
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 7
Три ключевые стратегии
В качестве отправной точки данной главы был |
взят |
вывод Линды |
||||
МакМюллен, который она сделала в своем обзоре — |
исследовании об ис- |
|||||
пользовании метафор в психотерапии |
[ McMullen, 2008]. |
— |
Она написала: |
|||
“ Один из способов представить себе контекстный подход |
это начать не |
|||||
, |
|
, |
представляющих клинический |
|||
с метафор как таковых а скорее с событий |
|
|||||
интерес...” Она развивает свою идею, подчеркивая специфические функ- ции, которые может иметь использование метафор в конкретном терапев-
тическом диалоге. Использование метафоры — это действие, и чтобы по- нять его смысл, мы должны понять последствия использования метафоры
в том контексте, в котором она была произнесена.
Области клинического интереса
Итак, какие именно события представляют для нас клинический инте-
рес, чтобы мы вполне обоснованно могли переключить на них внимание?
Мы постараемся найти ответ на этот вопрос в данной главе. Для начала я хочу расширить область поиска. Какие области заслуживают особого вни- мания с точки зрения психотерапевтических моделей доказательной тра-
диции? Достигнут ли консенсус в рамках этих моделей относительно обла- сти поиска? Я полагаю, что до определенной степени это так, и мне следует
начать с описания семи подобных областей, отталкиваясь от современных психотерапевтических моделей доказательной традиции: мотивация, пси-
хологическое образование, мышление, экспозиционная терапия, выраже- ние эмоций, отношения и проактивность. И хотя все эти области не имеют
ни однозначного определения, ни четкого разграничения, они будут слу-
жить нам в качестве отправных точек в поиске более фундаментальных
принципов. Позднее я приведу доводы использования теории реляцион-
ных фреймов (ТРФ) для описания ключевых характеристик психологи-
ческих проблем и клинического процесса, которые представляют для нас особый интерес. ТРФ применима для анализа различных аспектов кли-
нического вмешательства [Тогпеке, 2010; Villatte, Villatte, and Hayes, 2016].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
94 Глава 7
Я буду использовать здесь ТРФ для итогового выбора областей консенсуса
вописании различных моделей психотерапии, основанных на фактических
данных, и для описания трех ключевых психотерапевтических стратегий,
которые затем могут служить в качестве руководства по использованию метафор в наших усилиях помочь людям совершить перемены к лучшему.
Основной фокус внимания будет направлен на то, как мы взаимодействуем
с собственным поведением. Но позвольте мне вначале, как уже говорилось,
развернуть нашу обширную сеть научного поиска в тех областях, которые
представляют особый интерес с точки зрения нашего исследования.
Мотивация
Мотивация считается критически важной в разных типах психотера- пии как в качестве терапевтической предпосылки [Craske, and Barlow, 2014; Franklin, and Foa, 2014], так и в качестве особой области терапевтического
внимания [ Payne, Ellard, Farchione, Fairholme,and Barlow, 2014]. Особое вни-
мание именно этой области уделяется в мотивационном интервью (МИ)
[ Miller, and Rollnick, 2013]. Данный метод интервьюирования берет свои
корни в лечении наркомании, но уже имеет намного более обширную об- ласть применения [ Lundahl, and Burke, 2009]. Идея МИ заключается в том,
что терапевт во время активного, эмпатичного, рефлективного диалога
помогает клиенту понять собственные побуждения к изменениям и что
формулирование лично пациентом своего желания и способности к пере-
менам делает более вероятным то, что изменения действительно произой- дут. Если разговор о желании и способности измениться ведется именно так (“ разговор об изменениях” ), то можно предсказать с большей долей ве-
роятности, что изменения произойдут. Большинство исследований было
посвящено изучению корреляции способов самовыражения пациентов с реальными изменениями в будущем. Доказано, что то, как пациент фор- мулирует свое желание изменений, в особенности если эти формулировки
изменяются в процессе разговора, позволяет предсказать изменение пове-
дения пациента в будущем [ Amrhein,2004]. Так же было доказано, что тера-
певт, действуя исходя из принципов МИ, может увеличить вероятность пе- ремен для своего пациента, также выражаясь подобным образом. Манера
разговора терапевта может способствовать определенной перемене в речи
пациента, которая, в свою очередь, служит маркером успешных перемен.
С точки зрения поведенческого анализа легко понять, как это может ра-
ботать, и подобная модель объяснения практически не отличается от той,
Три ключевые стратегии |
95 |
которую предлагает МИ [Christoffer, and Dougher, 2009]. Терапевт, в соот-
ветствии с принципами МИ, ведет эмпатичный диалог, в котором паци-
ент может свободно говорить о своих уязвимых местах, не опасаясь осу-
ждения; совсем наоборот: терапевт активно призывает говорить о разных
проявлениях двойственности и открытому взвешиванию всех возможных вариантов. Это увеличивает вероятность вербализации пациентом разных возможных стратегий и их вероятных последствий. Когда пациент спо- собен лучше поразмыслить о разных вариантах, вероятность того, что он будет придерживаться своих намерений, увеличивается. Вложенные уси-
лия позволяют пациенту установить более сильную эмоциональную связь с тем, чего ему хочется достичь (благодаря формулированию того, что паци-
ент считает важным). Также эти усилия совершаются в присутствии опре-
деленного человека, и его позиция — это еще один фактор, повышающий вероятность того, что пациент выполнит взятые на себя обязательства.
ТПО (терапия принятия и ответственности) — это еще одна психотера- певтическая модель, в которой большое значение придается работе с мо-
тивацией. ТПО связана с поведенческим анализом даже в большей степе-
ни, чем МИ. “ Усилия” и помощь терапевта в выражении желанных во всех
отношениях последствий (ценностей) является одним из столпов данной модели. Еще одна общая с МИ особенность ТПО носит название “ креатив-
ная безнадежность”. В этом случае терапевт при помощи вопросов опре-
деляет стратегии, которые пациент уже испробовал в поиске решения для
своей проблемы. Открытый и искренний диалог помогает пролить свет
на усилия, которые пациент прилагал для решения собственных проблем.
В то же время пациента призывают, отталкиваясь от собственного опыта,
исследовать взаимосвязь между этими стратегиями и последствиям, кото- рые они имели. Таким образом, формулировка “ безнадежность” относится
к неудачным результатам уже предпринятых усилий. “ Креативной” она на-
зывается из-за возможности поиска и выбора новых стратегий благодаря пониманию связи между текущими действиями и их нежелательными по-
следствиями. Главный акцент в ТПО, как и в МИ, делается не на принужде- нии или убеждении со стороны терапевта, а на диалоге, которые помогает пациенту лучше понять собственные переживания и желания, лежащие
в основе его поступков. В обеих моделях центральное внимание в работе
смотивацией уделяется собственным формулировкам ценностей пациен- та (именно тех, которые имеют значение для него).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
96 Глава 7
Психологическое образование
ÿ>;LH8=AB2>психотерапевтических моделей включают, часто во вступи- тельной части терапии, элементы образования или общих сведений. Данная
составляющая психотерапии присутствует, даже когда ей не уделяется осо-
бого внимания, как в случае, например, классической психодинамической
психотерапии, поскольку терапевт делится информацией о том, что будет происходить на занятиях и какие действия ожидаются со стороны паци-
ента. В большинстве разновидностей когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) психологическое образование считается критически важным как с точки зрения процедуры, так и в смысле прочих феноменологических об-
ластей, которые могут иметь значение в процессе терапии. В классической когнитивной терапии активно подчеркивается значение понимания паци-
ентом того, что от него ожидается. Предполагается, что понимание способ- ствует активному участию пациента в процессе психотерапии [Young, Rygh, Weinberger, and Beck, 2014]. To же самое применимо к экспозиционной те-
рапии [Neudeck, and Einsle, 2012]: пациент представляет описание терапев- тического процесса и его обоснование. Но инструкции даются и по другим
вопросам. Любые виды работы с тревожными расстройствами в КПТ вклю-
чают непосредственное описание тревожности и ее значения в нашей жизни
[Craske, and Barlow, 2014]. Также достаточно широкое распространение по-
лучили некоторые формы “ школы влияния” [Mennin, Ellard, Fresco, and Gross
2013; Payne, et al., 2014]. В диалектической поведенческой терапии (ДПТ) большая часть группового освоения навыков представляет собой непосред- ственно обучение [Linehan, 2015]. Две терапевтические модели, на практике подтвердившие свою эффективность в лечении депрессии — поведенческая активация [Martell, Addis, and Jacobson, 2001] и интерперсональная психоте-
рапия [Weissman, Markowitz, and Klerman, 2000], — включают обучение по-
ниманию механизмов возникновения депрессии. В схема-терапии пациен-
тов учат распознавать схемы [Young, Klosko, and Weishaar, 2003]. И даже если
обучающая составляющая классической психодинамической терапии была
относительно небольшой, в современной форме это уже не так. Как лече-
ние фобий [McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf,and Lanza Hurley, 2003],
так и лечение на основе ментализации [Bateman, and Fonagy, 2006] включают
значительную образовательную составляющую. В ТПО предупреждается об опасности чрезмерно формальных инструкций и слишком общей инфор-
мации, которые могут легко привести к лингвистическим ловушкам, и под-
черкивается значение обучения на практике благодаря скорее практическим элементам терапевтического обучения, чем непосредственно инструкциям.
Три ключевые стратегии |
97 |
Мышление
Мышление составляет основу когнитивной терапии. С конца 1970-х го- дов главное внимание в сфере психотерапии (как и в нашей культуре в це-
лом) уделялось мышлению и той роли, которую оно играет в психических
расстройствах. Этот подход можно кратко выразить цитатой греческого
философа Эпиктета в адаптации отца современной когнитивной терапии Аарона Бека: “ Людей беспокоят не сами вещи, а их взгляды на эти вещи”
[ Веек, 1976]. Учитывая сказанное, одна из главных задач терапевта — ока- зать влияние на “ восприятие” пациентом собственной ситуации, ее прояв-
лений и других аспектов проблемы. Задача состоит в изменении способа
мышления пациента.
Это предположение ставилось под сомнение многими исследователями и теоретиками в области КПТ в последние годы [Longmore, and Worrel, 2007]. Но под сомнение ставилась не столько роль познания в формировании пси-
хологических проблем или важность работы с мышлением в психотерапии; объектом дискуссий стало понимание того, как мышление влияет на наше
поведение и как необходимо проектировать в связи с этим терапевтические стратегии. Сильнее всего когнитивная модель подвергается критике в рам- ках ТПО. ТПО базируется на поведенческом анализе, который, как уже упо-
миналось в главе 3, исходит из фундаментальной концепции того, что мыш-
ление, как и другие подобные не столь явные формы поведения (чувства, память), должны рассматриваться с той же точки зрения, что и поведение
вцелом. Мышление — это поведение, которое возникает в связи с опреде-
ленными обстоятельствами, а не что-то “ живущее внутри нас” [ Hayes, 1994;
1998]. Фокус внимания терапевта, таким образом, направляется скорее на
наше взаимодействие с мышлением, а не на его содержание. Как в ТПО, так и
вДПТ особое значение придается обучению умению видеть мысли такими, какими они есть сами по себе, их принятию и признанию [Linehan, 1997]. При этом само мышление как присущий человеку вид деятельности, играю- щий значительную роль в его психике, воспринимается как данное.
Существующие на сегодняшний день модели когнитивной терапии во
многом схожи с ТПО, несмотря на их отличие от теоретических предпо- сылок первоначальной модели Бека. Наиболее очевидный пример это-
му — метакогнитивная терапия [Wells, 2005]. В ней также делается акцент
на мышлении как на виде деятельности, стратегию которого необходи-
мо изменить, тогда как содержание этих мыслей играет незначительную
роль по сравнению с оригинальной когнитивной моделью. Цель терапии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
98 Глава 7
для клиента — скорее научиться иначе реагировать (взаимодействовать)
вотношении своих проблематичных мыслей, чем изменить их. Еще один пример — когнитивная терапия на основе осознанности [Segal, Williams> and Teasdale, 2001], в которой главную проблему также представляет стере-
отипное взаимодействие с собственными мыслями, а основное внимание
втерапии направлено на практикуальтернативных стратегий. Похожие тен-
денции также можно увидеть в современной психодинамической терапии,
акцент в которой делается на ментализации [Bateman, and Fonagy, 2006].
Во всех этих моделях центральная роль отводится (явно или неявно)
усилиям по пониманию того, как мы думаем и как это влияет на наши пси- хологические проблемы. Во всех психотерапевтических моделях, в кото-
рых значительное внимание уделяется психологическому образованию,
терапия базируется на предположении, что пациент вспомнит (иными сло- вами, будет думать об этом) то, что обсуждалось во время занятия, позднее
вдругом контексте. Таким образом, психологическое образование пред-
ставляет собой часть работы психотерапевта.
Экспозиционная терапия
Воздействие различных (обычно проблемных) факторов или экспози-
ция — это психологическая терапевтическая стратегия, на практике дока- завшая свою эффективность в широкой области воздействия [ Barlow,2002;
Neudeck, and Wittchen, 2012]. Это также составляющая часть моделей лече-
ния практически всех психологических проблем [Barlow, 2014]. Основная
идея экспозиционной терапии заключается в том, что пациент принужда-
ется к работе с триггером, провоцирующим его тревожность или вызыва- ющим другие негативные последствия, и воздерживается от применения ригидных стратегий, привычных для него в данных обстоятельствах (пре-
дотвращение реактивного реагирования). Исследователи традиционно подчеркивают, что изменения достигаются через постепенное ослабевание негативного влияния триггера. В последние годы на первый план вышли
другие аспекты экспозиционной терапии, в частности увеличение вариа-
тивности и гибкости поведения пациента (расширения ответа) в критиче-
ской ситуации, которое увеличивает вероятность иной реакции на основе обучения [Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, and Vervliet, 2014].
Экспозиция происходит в присутствии терапевта или самостоятельно
[Craske, and Barlow, 2014; Franklin, and Foa, 2014]. Вначале терапевт и па-
циент вместе создают ситуацию или принимают участие в естественной
Три ключевые стратегии |
99 |
ситуации, которая вызывает проблемы у пациента и которую он постоян- но избегает: настоящий паук — для пациента с арахнофобией, социальное общение — для пациента с социофобией, контакт с болезненными воспо-
минаниями — для пациента с посттравматическим стрессовым расстрой- ством (ПТСР), ситуация, которая обычно вызывает компульсивное пове-
дение, — для пациента с обессивно-компульсивным расстройством (ОКР)
или открытое пространство — для пациента с агарофобией. Конечно же,
тот же принцип экспозиции относительно объекта, который обычно избе-
гается, и применение новых стратегий взаимодействия с ним могут приме- няться самостоятельно дома в перерывах между занятиями с терапевтом.
Для многих видов психологических проблем экспозиционная терапия
считается “ золотым стандартом” и часто представляет собой всю про- грамму психотерапии для таких проблем как ОКР [Franklin, and Foa, 2014], специфические фобии [Ollendick, and Davis, 2013] и ПТСР [Foa, Hembree, and Rothbaum,2007]. Однако в более универсальных психотерапевтических моделях, таких как ТПО [ Hayes, Strosahl, and Wilson, 2012], ДПТ [ Neacsiu, and Linehan, 2014] и унифицированный трансдиагностический протокол [ Payne, et al., 2014], экспозиционная терапия также считается критически
важным компонентом лечения.
Выражение эмоций
Данный терапевтический принцип во многом пересекается с предыду- щим. В экспозиционной терапии основной акцент делается на негативном
влиянии дисфункционального поведения, к которому мы охотно прибега-
ем, чтобы избежать пугающих или эмоционально болезненных ситуаций.
И это в значительной мере пересекается с моделями, в которых акцент де-
лается на работе с эмоциями и тем, как мы с ними справляемся [Greenberg, and Pavio, 1997]. Эмпирическое избегание (попытка избежать собственных реакций, включая чувства, мысли и физические ощущения) представляет собой серьезную психологическую проблему [ Hayes,Wilson, Gifford, Follette, and Strosahl, 1996; Chawla, and Ostafin, 2007]. Несмотря на различия в тео-
ретических формулировках, во многих психотерапевтических моделях до-
казательной традиции критически важное значение придается принятию аверсивных аффективных состояний и обучению новым навыкам [ Bleiberg, and Markowitz, 2014; Foa, Huppert, and Cahill, 2006; Hayes, Strosahl, and Wil- son, 2012; Linehan, 1993; Monson, Resick, and Rizvi, 2014; Payne, et al., 2014; Roemer, and Orsillo, 2014; Young, et al., 2003].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/