1 курс / Психология / Онкопсихология_для_врачей_онкологов_и_медицинских_психологов_Руководство
.pdfпредставить свое тело. Он часто не осознает ту часть своего тела, где развивается опухоль [9]. Включение в общий комплекс психологической помощи способствует нормализации телесной экспрессии, гармонизации восприятия своей телесной идентичности, а также разрешению глубинных личностных конфликтов. Исходной теоретической предпосылкой двигательной терапии является тезис о том, что движение тела является основой всех жизненных проявлений, включая когнитивные и эмоциональные [5].
Десенсибилизация и переработка движением глаз
Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ) – в основе лежит модель переработки информации, согласно которой у всех людей существует особый психофизиологический механизм, обеспечивающий переработку информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами. Эти процессы в норме происходят у человека на стадии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глазных яблок. Если по каким-то причинам информационно-перерабатывающая система блокируется, переработки травматического опыта не происходит. При этом нейронные структуры, хранящие в неизменном виде дисфункциональный материал, изолируются от других участков коры головного мозга. Цель терапии – переработать эти стрессовые воспоминания: во время фазы переработки концентрация пациента на тревожащих воспоминаниях сочетается с направляемым терапевтом движения глаз, что запускает процессы, аналогичные происходящим во сне. В настоящее время в связи с возникающими у пациентов сложностями в одновременном выполнении двух действий (фиксации взгляда на движущейся ручке и повторном проживании психотравмирующих событий) существуют различные модификации ДПДГ. Так, движение глаз чередуется со специально подобранной техникой, а также возможна полная замена движения глаз дыхательными движениями, при этом мышечное напряжение и
171
непроизвольные движения устраняются применением экспрессивных техник гештальт-терапии (простое повторение, преувеличение, развитие).
Индивидуальные психотерапевтические консультации направлены на проработку индивидуальных проблем, связанных с заболеванием. В некоторых случаях индивидуальные консультации способствуют развитию психологической готовности для групповой работы.
Работа в группе дает пациенту возможность делиться своими переживаниями с другими, научиться давать поддержку друг другу, убедиться, что он не одинок и получить опыт решения похожих проблем. Возможность выразить и разделить свои переживания с другими людьми в особой групповой атмосфере дает пациенту силу и энергию.
Во время психотерапевтической работы необходимо помнить об индивидуальном подходе к каждому больному и корректировать ход терапии в зависимости от актуальной ситуации: нельзя ожидать одинаково хороших результатов психотерапевтических воздействий, применяя одинаковые психотерапевтические техники для всех больных, имеющих определенное заболевание. По мнению Г. Айзенка, не любой психотерапевтический метод может быть эффективен и безопасен при работе с онкологическим больным
[1].
Также следует отметить, что психологическая помощь медицинского психолога не является необходимой каждому онкологическому пациенту, так как нельзя недооценивать личность самого больного в процессе адаптации к заболеванию. Вместе с тем, профессиональная психологическая помощь должна быть доступна каждому онкологическому больному.
Кроме того, для полноценной психологической реабилитации желательны, а в ряде случаев необходимы, психологические консультации членов семьи и родственников больного.
Таким образом, психологическая помощь пациентам и их близким в ситуации онкологического заболевания включает в себя следующее:
172
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
работа с актуальными переживаниями, сопровождающими онкологическое заболевание (тревога, беспокойство, страх, раздражительность, сниженное настроение вплоть до апатии и др.),
деконстукция неэффективных психологических защит, поиск внутренних личностных ресурсов;
обучение техникам саморегуляции, релаксации;
формирование адекватного отношения к болезни с целью психологической адаптации к заболеванию;
расширение диапазона поведения в сложных жизненных ситуациях и грамотное использование внешней поддержки;
обращение к глубинным переживаниями (обида, чувство вины и т.п.);
работа с экзистенциальными переживаниями (смысл жизни, одиночество, ответственность).
Литература:
1.Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии // Психологический журнал. – 1994. –
Т. 14, № 4. – С. 3-19.
2.Бочаров В.В., Карпова. Э.Б., Чулкова В.А., Ялов А.М. Экстремальные и кризисные ситуации с позиции клинической психологии // Вестник СПбГУ. – 2010. – Сер.12, вып.1. – С. 9-17.
3.Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика, обучение // СПб. – М.: Изд. Центр «Академия». – 2003. – 736 с.
4.Карвасарский Б.Д. Клиническая психология // СПб.: Питер, 2002. – 959 с.
5.Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. –
СПб.: Питер. – 2000. – 1019 с.
6.Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака.– СПб: Питер. – 2001. – 288 с.
7.Тарабрина Н.В., Ворона О.В., Курчакова М.С., Падун М.А., Шаталова Н. Е. Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы. – М: Изд-во «Институт психологии РАН». – 2010. – 175 с.
8.Чулкова В.А., Васильева Н.Г., Черненко О.А. Боль при онкологических заболеваниях и психологические методы ее коррекции
// Вопросы онкологии.–2016.-Т.62, № 4 – С.529 – 534.
173
9.Чулкова В.А., Пестерева Е.В. Душевный мир онкологического больного // Вопросы онкологии. – 2010. –Т.56, №1 – С. 83-87.
10.Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. – М.: Изд-во «Класс». 1999.
–576 с.
7.2.Модель психологической помощи онкологическим пациентам
Чулкова В.А., Пестерева Е.В.
Вситуации онкологического заболевания перед больным возникает психологическая задача адаптироваться к болезни. Адаптация к онкологическому заболеванию состоит в возможности жить в условиях болезни и принимать все те перемены, которые она вносит или может внести
вжизнь. В процессе адаптации больной использует, как уже было указано в 4 главе, различные бессознательные защитные механизмы и неосознанные и сознательные психологические стратегии совладающего поведения (копингстратегии).
Обращение за профессиональной психологической помощью – это еще одна из возможностей для больного справиться со сверхсильным стрессом и разрешить жизненный кризис. Необходимо заметить, что нередко пациенты, испытывая мучительные и сверхсильные переживания и стремясь снизить душевную боль, обращаются за психологической помощью в надежде на то, что психолог неким «чудесным» образом сможет сделать так, что ситуация не будет столь непереносимой. Однако следует признать, что для разрешения экзистенциальных и других психологических проблем, возникших в связи с болезнью, требуется огромная внутренняя работа самого пациента.
Психологическая помощь основана на положении о том, что для решения жизненных проблем у человека всегда есть ресурс, который находится внутри самого человека, но к которому у него не всегда есть доступ [5].
Фокус внимания медицинского психолога в работе с онкологическим пациентом направлен на личность заболевшего человека, и он основывает
174
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
свою работу, апеллируя не к болезненным проявлениям, а к личности больного, к его возможностям адаптироваться к ситуации заболевания. Задачей психолога является формирование отношений с онкологическим пациентом таким образом, чтобы в процессе их взаимодействия больной, переживая, смог соприкоснуться с травмирующими обстоятельствами своей жизни и обнаружить в себе внутренний ресурс, чтобы воспользоваться им.
В этой связи возрастает роль ответственности психолога к работе, которая состоит, в первую очередь, в создании безопасного для пациента пространства. Психолог не может «исправить» чувства больного, «вылечить» его, но он может создать условия, в которых больной способен страдать, открыто выражать чувства, независимо от того, какие они и на кого направлены. В терапевтическом пространстве больной может выражать страх по поводу заболевания, своего прошлого и будущего, говорить о суициде, делиться самыми «бредовыми» идеями по поводу причин своего заболевания и своими «застарелыми» обидами (некоторые идут с самого раннего детства). Больной может проявлять себя таким образом, который не соответствует социально приемлемым нормам в его понимании. Наконец, больной может соприкоснуться с экзистенциальными проблемами (главной из них – проблемой смерти) и рискнуть отправиться в «путешествие» в глубины своего Я.
Создание такого пространства – это не только профессиональная ответственность, но и требование к личности психолога: необходимо стремиться отслеживать свои чувства и сверяться с ними, осознавать свои мотивы и потребности (почему я выбрал работу с онкологическими больными, какие потребности я реализую в этой деятельности), свои экзистенциальные проблемы. На наш взгляд, честные ответы самому себе на эти вопросы и возможность размышлять над данными проблемами позволяют психологу соответствовать своей подлинности. Нельзя сказать, что в пространстве взаимодействия психолог и онкологический больной находятся в равных позициях: у них разные жизненные ситуации, но
175
вместе с тем, они одинаково открыты новому опыту. При этом психолог «обогащается» не за счет пациента, а в результате своей внутренней работы [6].
У онкологического больного существует глобальная психологическая проблема – принятие злокачественного характера заболевания, которая также влияет на принятие лечения и во много определяет адаптацию больного к заболеванию. При этом разрешение этой проблемы может быть длительным, и оно не всегда соответствует информированию больного о диагнозе болезни.
Наш опыт показывает, что больной в процессе адаптации к заболеванию проходит три фазы динамики психического состояния [6]. Деление на фазы условно, и количество времени, необходимое пациенту на проживание любой из них, индивидуально: у каждого больного свой темп продвижения в процессе адаптации. Необходимо принять во внимание то, что фазы динамики психического состояния могут не соответствовать этапам лечения и течения заболевания.
При оказании психологической помощи психологу необходимо учитывать, что ситуация онкологического заболевания, как было показано в 4 главе, может рассматриваться как экстремальная и как кризисная. Несмотря на то, что переживания больных в обоих случаях являются мучительными и предельными по своей силе, психологическая помощь при этом различна. Также она разнится в зависимости от фазы динамики психического состояния пациента и, главным образом, зависит от той психологической задачи, которая решается онкологическим больным на определенной фазе в процессе адаптации. Таким образом возникает своеобразная модель психологической помощи онкологическим больным.
Первая фаза динамики психического состояния. Перед больным стоит психологическая задача принятия факта – «я болен». Это, в первую очередь, касается больных, у которых есть отрицание болезни. Чаще всего они не обращаются за профессиональной психологической помощью, так
176
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
как живут в реальности, где нет рака, и их задача «удержаться» в этом состоянии. Их жесткая психологическая защита в виде отрицания в некоторой степени позволяет снижать напряжение, и сильных чувств в отношении заболевания они не испытывают. В некоторых случаях психологическая защита начинает «давать сбой». Больные могут, отрицая болезнь, обратиться к психологу сами или их направляют врачи по поводу каких-то симптомов (например, боль, которая не связана с соматическими проявлениями болезни). Другие из них обращаются к психологу с проблемами, не связанными напрямую с заболеванием (например, взаимоотношения с кем-то из близких). Психолог работает с тем, с чем к нему обратился пациент. И иногда в безопасных условиях терапевтического пространства в процессе работы над симптомом или проблемой может произойти принятие факта заболевания.
Гораздо чаще обращаются пациенты, информированные о заболевании и испытывающие в этой связи сильные чувства, с которыми подчас не могут справиться. Эти больные принимают заболевание на когнитивном уровне, но на эмоциональном уровне они его принять не могут («умом понимаю, чувствами принять не могу»). Эмоциональное принятие болезни возможно в процессе переживания. Психолог в данном случае создает для больного безопасное пространство для выражения чувств. В этом безопасном пространстве пациент начинает говорить о том, что его тревожит и страшит. Психолог, присутствуя в этом пространстве, с большой осторожностью помогает выражать чувства, не пытаясь успокоить больного и тем самым снизить «накал» чувств. Сила чувств может быть настолько велика, что у больного возникает страх «сойти с ума», страх разрушения. Невыраженные чувства трансформируются во внутреннее напряжение. В этой ситуации психологу важно показать больному, что все его чувства нормальны и адекватны, «ненормальна» сама ситуация онкологического заболевания. Психолог своим присутствием дает ощутить больному, что мир не разрушился. «В
177
кабинете психолога я наконец-то расплакалась по-настоящему. Я плакала, не сдерживая своего горя, размазывая сопли по лицу, рукавам черного свитера, не стесняясь своей непривлекательности, жалкой беспомощности. И говорила, говорила, говорила» (из дневника больной С., 44 г.). Больной выражает свои чувства в процессе рассказывания истории: о симптомах и причинах болезни, которые подчас являются иррациональными, но необходимыми в процессе принятия факта болезни, о встречах с врачами, об отношениях с близкими и о своей жизни.
Всегда имеются больные, которые удерживают себя от выражения чувств. Это больные с алекситимией. Другие же, следуя культурным традициям, считают для себя неприемлемым сильное выражение чувств, и им требуется «разрешение» на их выражение.
Следует учитывать некоторые особенности больных, находящихся в терминальной стадии. Эти больные постоянно думают о своей болезни [7]. Их одолевают мысли о смерти, страх смерти переполняет их. Они не могут об этом говорить с врачами, так как врачам, согласно нашим исследованиям, очень трудно говорить о смерти с больными. Для родных и близких разговоры о смерти являются «табу», им кажется, что больному тяжело говорить о смерти и что разговоры о ней могут причинить ему боль. Но именно в этих разговорах больные нуждаются. Они чувствуют себя очень одинокими. Порой психолог – это единственный человек, с кем у них есть возможность говорить о том, что наболело: «Для меня было важно сказать об этом вслух» (больная П., 36 л.) (комментарий авторов: «об этом» – это о смерти, о страхе смерти). Психологу не следует самому предлагать тему («Давайте поговорим о смерти»), какой бы важной она ему ни казалась. Он следует за пациентом, он не может изменить мысли и чувства больного, а позволяет им быть.
Успокоение, снижение напряжения происходит тогда, когда больной выразит и проговорит то, что его беспокоит в настоящий момент.
178
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
Далеко не все пациенты сразу обращаются за помощью, они пытаются справиться сами. Так, например, больная после сообщения диагноза уехала на залив и до устали ходила, ходила по берегу, слушая шум волн и наблюдая за природой.
Следует подчеркнуть, что психолог помогает больному не только выражать чувства, но и осознавать, какие это чувства. Осознание чувств, переживаний – это первый шаг к контролю своего состояния в ситуации неопределенности. Использование различных арт-терапевтических техник может помочь больным в выражении и осознании чувств.
Ситуация постепенно из невыносимой превращается в более переносимую. Появляется понимание того, что необходимо действовать и проходить лечение, «слезами горю не поможешь». Эмоциональное напряжение больных на этой фазе снижается, им психологически становится легче, и некоторая часть больных за психологической помощью больше не обращается.
Для психолога важно сохранить контакт с больным, который дает возможность вновь обратиться за помощью, но когда и при каких условиях это произойдет – решает сам пациент.
Вторая фаза динамики психического состояния. Произошло принятие болезни, появилась новая идентичность («Я – больной»). У больного возникает желание лечиться и контролировать ситуацию заболевания и жизнь в той мере, в какой это возможно, и так, как он это понимает. Он интуитивно чувствует, что у него есть внутренний потенциал, который не используется в лечении. В этот период больной приобретает новый опыт, который позволяет ему жить в изменившейся жизненной ситуации.
С помощью обучения и использования релаксации у больного появляется возможность в определенных пределах контролировать свое состояние и настроение. Применение направленного воображения,
179
визуализации позволяют ему воздействовать на больную часть тела и организм в целом.
Онкологический пациент, сравнивая свое прошлое с невыносимым настоящим, оценивает его как хорошее, но на чувственном уровне он ничего хорошего вспомнить не может: «ничего хорошего не было». В этой связи больному необходимо помочь «увидеть» свои жизненные достижения и успехи, эти воспоминания дают ему силу и энергию. Медитация по типу «оживление приятных воспоминаний» позволяет больному увидеть в прошлом что-то хорошее, свои достижения, увидеть свою жизнь не фрагментарно, а целостно, замечая светлые и мрачные стороны. Больному также важно помочь найти хорошее в настоящий момент, это позволяет ему учиться жить в настоящем.
Больной уже способен не только выражать, но и обсуждать свои чувства, и психолог может использовать некоторые техники (в том числе гештальт-терапию), которые помогают обратиться к затаенным чувствам (например, обидам), научиться их принимать, что увеличивает диапазон реагирования.
Чем лучше контролирует пациент свое состояние в ситуации заболевания, тем больше он чувствует свою ответственность за свою жизнь и свое здоровье. И этому во многом может способствовать взаимодействие больного с психологом.
Для пациентов, переживающих ситуацию заболевания как экстремальную, обычно на второй фазе заканчивается работа с психологом. Таких больных большинство.
Несмотря на то, что у психолога есть большой соблазн продолжать работу в сторону дальнейших изменений, нужно остановиться, так как выбор стоит за пациентом.
Больные, воспринимающие ситуацию заболевания как кризис, могут продолжить свою работу с психологом, и это будет третья фаза.
180
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/