5 курс / Психосоматика (доп.) / osnovy_psikhosomatiki

описанных в данном разделе психологических тео­ рий: конверсии, внутреннего и внешнего Я-ограни- чения по Аммону и т. д.

П С И Х О С О М А Т И Ч Е С К И Й С И М П Т О М | А К РЕЗУЛЬТАТ НАРУШЕНИЯ ОБЪЕКТНЫХ О Т Н О Ш Е Н И Й

Теория объектных отношений — это психология разума, развитая последователями Фрейда: Кляйн, Фейрберном, Винникотом, Кернбергом.

Их теории родились при изучении воздействия ин­ дивидуальных отношений человека с внешним миром на его внутренний психический мир. Психика и лич­ ность представляются как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений». Дет­ ство рассматривается как период наиболее активного становления личности, хотя внутренние объектные отношения могут быть изменены и в зрелом возрасте (психотерапией или более глубокими переживаниями).

Объекты — это люди, с которыми человек вступает в

отношения во внешнем мире, а также внутренние психические представления (внутренние объекты), которые создаются человеческим разумом на основе этих отношений.

Они существуют в разуме человека в виде психи­ ческих представлений о них и находятся в отношени­ ях с представлением человека о себе (самопредстав­ лением). Доступ к этим объектным отношениям (или память о них) в терапевтической обстановке может быть достигнут через символы (например, связанные с воспоминаниями об игрушках).

81

м и р о м, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений».

Ранние модели взаимоотношений оказывают ог­ ромное влияние на формирование взрослых связей, независимо от дальнейших событий. По мнению тео­ ретиков данного направления, личность формирует­ ся из стойких моделей отношений к другим (в этом ее сходство с теорией отношений Мясищева). Привер­ ж е н ц ы объектных о т н о ш е н и й частично отвергают фрейдовскую метапсихологию, то есть его концепцию Ид, Эго, Суперэго и идею о том, что личность являет­ ся энергорегулирующей установкой. Теория объект­ ных отношений сфокусирована на развитии отдель­ ной, дифференцированной, интегрированной и цель­ ной личности . П о л н о ц е н н ы й процесс взросления, нарушения и восстановления целостности как Эго, так и личного Я зависит от отношения Эго с объектами, первоначально в младенчестве и впоследствии от бес­ сознательных взаимодействий с объектными отно­ шениями реальной жизни .

Практически все концепции происхождения и те­ рапии личностных расстройств последних десятиле­ тий опираются в своих базовых положениях на кон­ цепцию Малер, которая пристальное внимание уде­ ляла процессу «сепарации-индивидуации». Термином сепарация, или разделение, Малер называет процесс, в ходе которого младенец постепенно формирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя, отличную и отделенную от репрезентации его матери. Речь идет не о физическом, пространственном отделении от родителей или разрыве межличностных отношений, а о развитии внутреннего чувства возможности нор­ мального и полноценного психического функциони­ рования независимо от матери. Индивидуация озна­ чает усилия маленького ребенка по построению соб­ ственной уникальной идентичности, в о с п р и я т и ю самого себя как отличающегося от других людей. В оп­ тимальном варианте отношения сепарации и индивидуации разворачиваются одновременно, но могут и

83

Основы п сихосома. т и к и

расходиться в силу задержки или ускорения развития какого-либо аспекта.

Подробно о данной концепции можно прочитать в книге Соколовой «Психотерапия» (2001).

Мы остановимся подробнее на концепции Керн - берга в связи с ее высокой популярностью у психоте­ рапевтов с психологическим и медицинским образо­ ванием как за рубежом, так и в нашей стране.

Процесс изменения психики ребенка при его от­ ношениях с внешним миром он назвал интернализацией. С возрастом она становится все более сложной, но у каждого индивида проходит три этапа:

1. Интроекция. На этом этапе и н т е р н а л и з а ц и и следы памяти младенца состоят из трех основных элементов:

а) объект-образы (или объект-представления);

б) Я-образы (или Я-представления);

в) произвольные влечения (склонность к специфи­ ческим аффективным состояниям).

Процесс запоминания зависит от того, как ребенок чувствует и воспринимает кого-то во внешнем мире. Затем воспоминания о другом человеке соединяются с воспоминаниями о себе вместе с аффектами и чувства­ ми, существовавшими в ребенке в этот момент. В дан­ ный момент он осознает только две вещи: себя и дру­ гое. После интернализации и запоминания себя во вза­ имоотношениях с другими появляются внутренние объекты, которые можно назвать Я-объектами и Ты/ Другой-объектами. Если инстинкт, ищущий высвобож­ дения, был «либидинальным», то настроение (аффект) будет положительным и принесет удовольствие. Так образуется триада опыта: Я-объект, Ты/Другой-объект и аффективная окраска этих отношений.

Вот почему диагностике аффектов уделяется так много внимания при интервьюировании психосоматических пациентов!

84

Постепенно ребенок начинает собирать множество различных и не скоординированных между собой объектных отношений, каждое из которых связано со своим настроением. Кернберг описывает их как объект­ ные отношения, «обладающие положительной или от­ рицательной валентностью». Кляйн рассматривала это разделение как психологически активное защитное действие, сохраняющее хорошее и плохое порознь.

2. Идентификация. Стечением времени нервная си­ стема новорожденного продолжает совершенствовать­ ся и структура его психики (Эго) становится более сложной. К трем годам ребенок становится способным распознавать ролевые аспекты межличностного взаи­ модействия. Роль — это наличие социально признан­ ной функции, которую несет объект или оба участни­ ка взаимодействия. Ребенок начинает осознавать роли, которые он принимает в ответ на соответствующие роли других людей, и учиться им. Они становятся час­ тью его внутреннего мира (роль кормящего и кормя­ щегося, роль шлепающего и роль отшлепанного). От­ ношения с объектами, дающими позитивные чувства, связываются воедино, отрицательные чувства также объединяются. (Морено добавлял к взгляду на роли как личностному и развивающему аспекту еще один эле­ мент: взгляд общества.)

3. Эго-вдентичность. Познавательные потребности ребенка растут и увеличивают интегративные внутрен­ ние объекты. Происходит консолидация эго-структур с чувством непрерывности Я, чувство постоянства в личных взаимоотношениях (непротиворечивая кон­ цепция мира объектов) и признание этого постоянства как характеристики личности со стороны межличност­ ного окружения, а также осознание личностью этого признания («утверждение»). Ребенок развивает более реалистичный взгляд на то, кто он есть. Он начинает сознавать, что мать кормящая и шлепающая — та же самая фигура, а Я, который любит мать, — тот же, что и Я, который обижается на нее. Интегрированный внутренний объект «мать» поначалу относится к одной

85

Основы психосоматики

персоне из внешнего мира. Однако, опираясь на аф­ фекты, ребенок будет стремиться связать «фигуру ма­ тери» во внешнем мире подобно связи объекта «мать» во внутреннем мире. Он начинает иметь много внут­ ренних «Другой-объектов», включая объекты «отец», «дедушка», «брат» и т. п. Интернализированные объек­ ты других создают представляемый мир, т. е. внутрен­ нюю модель внешнего мира в психике. Она использу­ ется личностью для того чтобы предсказать поведение мира. Но интеграция увеличивает появление тревоги, вызванное попытками соединить конфликтующие объектные отношения. Как защита происходит вытес­ нение и формируется бессознательное.

М о ж н о сказать, что формирование внутренних объектных отношений происходит задолго до того, как ребенок начинает использовать или понимать слова

иязык . Их можно охарактеризовать как фантазию. В поздний период при определенных условиях (в дет­ ской спонтанной игре или психоанализе) появляется возможность выразить их словами. Даже у взрослого фантазии продолжают действовать рядом со словами

инезависимо от них. Смыслы и чувства гораздо стар­ ше слов!

Самая разнообразная деятельность, включая танцы, музыку, живопись, скульптуру, переживается невер­ бально, так же, как и многие стороны взаимодействия между людьми (выражение лица, тональность голоса).

Психическое развитие и после интеграции внут­ реннего мира не останавливается . Идет развитие Сверх-Я и Я-Идеала, которые ведут к усложнению психики. Некоторые люди, с которыми мы взаимо­ действуем, становятся не только воспоминанием, но и частью нашей психики, нашей личности. Когда эти ранние объектные отношения всплывают на поверх­ ность взрослой жизни, они проявляются, прежде все­ го, через невербальные чувства и действия.

Нарушение объектных отношений может способ­ ствовать формированию психосоматического симптома.

Проиллюстрируем это клиническим примером.

86

Концепции проихождения психосоматических расстройств

Ирина первый и единственный ребенок в семье. Мать в послево­ енные годы сильно голодала, что послужило формированию культа еды в семье. «Ребенок должен быть всегда сытым; все самое вкусное ребенку; с тарелки все должно быть съедено; еду надо потреблять с обильно накрытого стола» — эти родитель­ ские установки пациентка впитывала в семье с детства.

Родилась от первой беременности, роды срочные, вес — 3100 г, рост — 51 см. Закричала сразу. Родители хотели, чтобы родился мальчик.

В первые месяцы жизни мать отмечала беспокойство — ребенок часто плакал, срыгивал пищу, но родители кормили строго по ча­ сам и никогда не докармливали. Очень строгий контроль над ре­ жимом питания осуществлялся с первых дней жизни. Родители не прислушивались к потребностям ребенка в пище. Если ночью де­ вочка сильно плакала, отец брал на руки и держал перед рыбка­ ми в аквариуме, девочка успокаивалась, наблюдая за ними. Таким образом, запрет на выражение эмоций существовал уже тогда в пассивной форме.

Грудное вскармливание продолжалось до восемнадцати месяцев. Сильное пеленание происходило до девяти месяцев. Мать сидела с девочкой до трех лет дома, и дочь практически не болела. В три года начала посещать детский сад. Плохой контакт с воспитателя­ ми послужил развитию частых простудных заболеваний. Перевод в другой садик, несмотря на благожелательное отношение воспи­ тателей, не уменьшил частоты простудных и инфекционных забо­ леваний. На одно лето была отправлена в выездной детский сад, и через два дня родителям сообщили, что ребенок с высокой тем­ пературой находится в изоляторе. Родители вынуждены были за­ брать дочь домой.

Когда девочке исполнилось шесть лет, семья переехала в новую двухкомнатную квартиру, и дочь пошла в школу. Мать уволилась с работы и сидела с девочкой дома, постоянно контролируя выпол­ нение домашних заданий и следя за «правильным и нормальным» питанием ребенка (тертая морковь каждый день, рыбий жир). Между матерью и девочкой установились теплые, ласковые отно­ шения. Девочка стала болеть реже и, в основном, простудными заболеваниями.

После того как пациентка пошла в четвертый класс, мать устрои­ лась на работу и перестала осуществлять тотальный контроль над ребенком. В это же время в семью привезли бабку по линии мате­ ри, которая страдала рассеянным склерозом и не могла выпол­ нять самые простые действия по самообслуживанию. Девочка «смотрела» за бабушкой, кормила ее, когда мать находилась на работе. Дочь перестала простужаться, и мать прекратила брать

87

Основы психосоматики

больничные листы, бабка в течение четырех лет проживала в се­ мье по шесть месяцев в году (остальное время она жила у другой своей дочери). И пока она находилась в семье, девочка «отдава­ ла» ей свою комнату и ухаживала за старым человеком.

Все предыдущие годы, пока бабка была здорова, девочка про­ водила каникулы с ней в деревне. И когда та заболела, встал вопрос, куда отправить ребенка на лето. Дочь категорически от­ казалась от пионерского лагеря. Родители вынуждены были от­ править ребенка на дачу к тетке. Тетка была властной женщи­ ной, считала, что усиленное кормление и предложение пищи яв­ ляется проявлением заботы, внимания и любви к ребенку. У пациентки на фоне тоски по матери, которая могла приезжать только на воскресенье, естественных физиологических измене­ ний в пубертате, постоянного усиленного предложения еды, от­ казаться от которой ребенку было неудобно, стала нарастать полнота.

Отношения в классе сохранялись нормальными, хотя некоторые ребята придумывали обидные прозвища и смеялись над ее полно­ той. В это же время у нее очень резко ухудшилось зрение — с 1 до 0,3, были выписаны очки, которые тоже стали предметом на­ смешек одноклассников. Девочка очень сильно переживала свои внешние изменения, шутки одноклассников, и, возможно, именно в этот период самооценка ее резко понизилась. Переживаниями она ни с кем не делилась. Родители их не замечали, а подругам они были неинтересны. Всегда старалась очень хорошо учиться, участвовала в общественной работе школы. Со слов пациентки, использовала оценки как некоторую компенсацию своих внешних недостатков.

Все старшие классы и когда девушка училась в институте, суще­ ствовал «комплекс внешней непривлекательности». Она себя счи­ тала безобразно толстой, при росте 164 см весила 72 кг. В целях коррекции фигуры посещала занятия аэробикой. На четвертом курсе института (19 лет) радикально решила изменить свою вне­ шность и похудеть. Соблюдала строгую диету с однодневным еже­ недельным голоданием по Г). Бреггу. Несколько раз практиковала трехдневные курсы голодания, но однажды это закончилось об­ мороком на улице и вызовом «скорой помощи» прохожими. Это не остановило девушку, и за 5 месяцев она похудела на 12 кг. В это же время она вышла замуж и забеременела.

После рождения ребенка в течение года она прибавила в весе 15 кг. Весь период кормления ребенка грудью слышала советы, что она должна усиленно питаться сама. После рождения ребенка проявилось наследственное заболевание — варикозное расшире­ ние вен (на ногах). В течение последующих шести лет женщина постоянно пыталась контролировать вес с помощью диеты, заня­ тий физкультурой, приемом препаратов «Гербалайф», АНКИР-Б, но безуспешно. Вес неустанно увеличивался и достиг 89 кг.

88

После рождения второго ребенка ситуация повторилась, т. е. вес увеличился в течение года после рождения ребенка на 7 кг и стал 96 кг. В последующие пять лет женщина также пыталась контроли­ ровать вес, но безрезультатно, и сейчас он составляет 103 кг.

Перепробовав все возможные способы регулирования веса и по­ няв, что в основе патологического переедания и, как следствие, увеличения веса лежит неразрешенная психологическая пробле­ ма, пациентка решила обратиться к психотерапевту.

Анализируя историю пациентки, следует подчер­ кнуть, что в ее объектных отношениях имеются сле­ дующие нарушения. Несмотря на возраст 36 лет, она до сих пор психологически не отделилась от матери. Вполне возможно, что еда стала защитой от чувства утраты близкого контакта с матерью. Невозможность преодоления утраты объекта заменяется другим объек­ том, которым стала пища, удовлетворяющим и успо­ каивающим ребенка. В сытом состоянии женщина чувствует себя душевно уравновешенной, уменьшает­ ся тревога.

Выбору симптоматики способствовали также «се­ мейные темы», связанные с питанием.

Комплексное лечение, состоящее из индивидуаль­ ной психотерапии, направленной на ускорение сепа- рации-индивидуации пациентки, поиска ее ресурсов, диетотерапии, создание баланса между физическими нагрузками и потребляемыми калориями привели к положительным результатам.

Я — биологически возникшая адаптивная, иерархическая структура, которая пытается скоординировать множество целей, желаний, ценностей и намерений. Индивид нуждается в организационной структуре, которая может расставить приоритеты в противоречащих намерениях, желаниях и чувствах и внести согласованность в удовлетворение этих желаний.

По теории объектных отношений на намерения влияет их место во всей структуре Я, и они принима­ ют различные значения в зависимости от того, как они

89

Основы психосоматики

интегрированы в личность. Проблема подавления со­ стоит в том, что некоторые примитивные детские на­ мерения отделяются от структуры Я и потому не име­ ют возможности быть эффективно интегрированны­ ми. Осознание этих намерений во время психотерапии позволяет интегрировать их во взрослое Я и, следова­ тельно, видоизменять их.

Таким образом, Кернберг сделал набросок теории объектных отношений, которая объединяет психоана­ литическую теорию инстинктов с подходом Эго-пси- хологии.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ НАРУШЕНИЯ САМОУВАЖЕНИЯ. ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ KOXYTA

В Эго (Я)-психологии, разработанной Кохутом, па­ циент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. Кохут изучал пациентов с нарциссическими личностными расстройствами. Эти пациенты жаловались на трудно поддающиеся описанию чувство пустоты, депрессию

и неудовлетворенность своими взаимоотношениями

сокружающими. Их самооценка была крайне уязви­ мой для любых проявлений неуважения. В детстве эти пациенты страдали от неспособности их родителей выполнять свои родительские функции, в частности поддерживать потребность детей в идеализации роди­ телей. И будучи детьми, и в зрелом возрасте они ис­ пытывали трудности в поддержании чувства целост­ ности и самоуважения. Для Кохута развитие стабиль­

ного согласованного у н и к а л ь н о г о Я — о с н о в н о й вопрос развития личности. В результате нарушения данного процесса наблюдается психопатология. Пси­ хосоматический симптом может появиться в резуль-

90