5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / АЛГОРИТМЫ при пневмании
.pdf
11
6. ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Диагноз: J13-J16, J18, Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфей- ффера], Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках, Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках, Пневмония без уточнения возбудителя.
Длительность лечения: 16 – 18 сут.
Условия оказания медицинской помощи: стационарные (с круглосуточным пребыванием, дневной).
Категория возрастная: взрослые.
Уровень |
Диагностические мероприятия и |
Оценка клинических, |
Критерии оценки |
|
|
|
методы, включенные в стандарты |
диагностических |
Временные интервалы для |
|
|||
оказания |
результата |
Условия и методы лечения |
||||
(клинические, лабораторные, |
данных (обоснование |
оценки качества лечения |
||||
мед. помощи |
лечения |
|
||||
|
инструментальные) |
к назначению ЛП) |
|
|
|
|
|
Визуальное исследование |
Без особенностей |
Без особенностей |
|
Антибактериальная терапия больным должна |
|
|
А.01.09.002 |
Оценка АБ-терапии: |
быть начата в течение 4-х часов с момента |
|||
|
|
|
||||
|
|
|
|
1.Через 48 ч. и 72 ч. от начала |
поступления (обращения). |
|
|
Пальпация при болезнях легких и бронхов |
Локальное ослабление |
Голосовое дрожа- |
|||
|
лечения |
|
||||
|
А.01.09.003 |
голосового дрожания |
ние не изменено |
Терапия выбора |
||
|
(с указанием в дневниках наблю- |
|||||
|
Перкуссия при болезнях легких и бронхов |
Локальное притупле- |
Ясный легочный |
дений даты и времени). |
Схема 1: |
|
|
2. На 5-7 сутки развернутый |
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г х 3 р/с + |
||||
|
ние перкуторного |
|||||
|
А.01.09.004 |
звук |
анализ крови. |
Азитромицин в/в 0,5 г х 1 р/с |
||
|
звука |
|||||
|
|
|
3. На 10-15 сутки рентгенография |
Схема2: |
||
|
Аускультация при болезнях легких и |
Ослабленное, бронхи- |
Везикулярное |
легких в 2-х проекциях |
Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с + Азитромицин в/в |
|
|
альное дыхание, влаж- |
в зависимости от клинической |
0,5 г х 1 р/с |
|||
|
бронхов |
дыхание, отсутствие |
||||
|
ные мелкопузырчатые |
ситуации. |
Схема 3: |
|||
|
А.01.09.005 |
хрипов, крепитации |
||||
|
хрипы, крепитация |
|
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г х 3 р/с + |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Кларитромицин в/в 0,5 г х 2 р/с. |
|
|
Измерение частоты дыхания |
|
ЧДД = 16-18 в |
|
||
|
ЧДД = 20-30 |
|
Схема 4: |
|||
|
А.02.09.001 |
|
минуту |
|
Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с + Кларитромицин |
|
|
Исследование пульса |
|
|
|
в/в 0,5 г х 2 р/с. |
|
|
Ps = 90-100 в минуту |
Ps = 60-80 в минуту |
|
Альтернативная терапия |
||
Районный |
А.02.12.001 |
|
||||
|
|
|
Схема 1: |
|||
Межрайонный |
|
|
|
В день госпитализации и в |
||
Измерение артериального давления |
|
|
Моксифлоксацин в/в 0,4 г х1 р/с. |
|||
|
АД >100/60 мм рт ст |
АД > 100/60 мм рт ст |
динамике |
|||
(МЭС 010401 |
А.02.12.002 |
Схема 2: |
||||
|
|
|
|
Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с. |
||
010404 |
Термометрия тела общая |
|
|
|
||
38-39 С° |
< 37,5 С° |
|
Возможна ступенчатая АБ-терапия: |
|||
310402) |
|
|||||
А.02.31.001 |
|
последовательный переход с парентеральной |
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
формы (как минимум после 3-х дней лечения) |
|
|
Определение сатурации кислорода |
SaO2 > 95% |
SaO2 ≥ 95% |
|
||
|
|
на пероральную форму (возможно применение |
||||
|
Развернутый (клинический) анализ крови |
Лейкоцитоз |
Лейкоциты |
В день госпитализации и при |
препаратов близких по своим антимикробным |
|
|
В.03.016.03 |
(более 10,0х109/л) |
4,0-9,0 х 109/л |
необходимости перед выпиской |
свойствам). |
|
|
|
|
|
|
При вирусно-бактериальной пневмонии. |
|
|
Рентгенография легких в 2-х проекциях |
Очаги уплотнения |
Отсутствие ин- |
В день госпитализации и в |
||
|
Схема 1: |
|||||
|
А.06.09.008 |
легочной ткани |
фильтр-х изменений |
динамике |
Табл. Озельтамивир 0,075 г х 2 раза в день + |
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Схема 2: |
|
|
|
|
|
|
Табл. Озельтамивир 0,075 г х 2 раза в день + |
|
|
Исследование уровня С-реактивного белка |
|
|
Указанные биохимические |
Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с |
|
|
|
|
Схема 3: |
|||
|
|
|
анализы проводить не позднее |
|||
|
в крови |
≥5 мг/л |
0,00 – 5,00 мг/л |
Аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в |
||
|
второго дня после госпитали- |
|||||
|
А.09.05.009 |
|
|
день + Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с |
||
|
|
|
зации |
|||
|
|
|
|
Схема 4: |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в |
|
|
|
|
|
|
день + Моксифлоксацин в/в 0,4 г х1 р/с. |
12
Исследование уровня мочевины в крови |
1,70 – 8,30 ммоль/л |
1,70 – 8,30 ммоль/л |
|
|
А.09.05.017 |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Исследование уровня креатинина в крови |
58 – 103 мкмоль/л |
58 – 103 мкмоль/л |
|
|
А.09.05.020 |
|
|||
|
|
|
||
Исследование уровня общего билирубина |
|
1,70 – 20,00 мк- |
|
|
в крови |
1,70 – 20,00 мкмоль/л |
|
||
моль/л |
|
|||
А.09.05.021 |
|
|
||
|
|
|
||
Исследование уровня глюкозы в крови |
3,3-5,5 ммоль/л |
3,3-5,5 ммоль/л |
|
|
А.09.05.023 |
|
|||
|
|
|
||
Исследование уровня аспарат-трансами- |
|
|
|
|
назы в крови |
0,0 – 31,0 Ед/л |
0,0 – 31,0 Ед/л |
|
|
А.09.05.041 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследование уровня аланин-трансамина- |
|
|
|
|
зы в крови |
0,0 – 34,0 Ед/л |
0,0 – 34,0 Ед/л |
|
|
А.09.05.042 |
|
|
|
|
Исследование уровня фибриногена в крови |
> 4,00 г/л |
2,00 – 4,00 г/л |
|
|
А.09.05.050 |
|
|||
|
|
|
||
ЭКГ-исследование в стандартных отведе- |
|
|
не менее 1 раза за госпитали- |
|
ниях |
Норма |
Норма |
||
зацию |
||||
A.05.10.001 |
|
|
||
|
|
|
||
Цитологическое исследование мокроты |
Увеличение числа |
Единичные с/ |
1 раз за госпитализацию при |
|
сегментоядерных лей- |
ядерные лейкоциты, |
|||
А.09.09.013 |
наличии мокроты |
|||
|
коцитов, макрофагов |
макрофаги |
|
|
Микроскопическое исследование мазков |
Отрицательный |
|
3 раза за госпитализацию при |
|
мокроты на микобактерии туберкулеза |
Отрицат. Результат |
|||
результат |
наличии мокроты |
|||
А.09.09.001 |
|
|||
|
|
|
||
Бактериологическое исследование мокро- |
Условно-патогенные |
Условно-патогенные |
|
|
ты на флору с антибиограммой |
микроорганизмы |
м/организмы < 1 х |
|
|
A.26.01.001 |
≥ 1х106 КОЕ |
106 КОЕ |
При поступлении 1 раз за госпи- |
|
Молекулярно-биологическое исследование |
Возможно выявление |
|
тализацию при наличии мокроты |
|
(ПЦР) отделяемого из ВДП на вирус гриппа |
Отрицат. результат |
|
||
возбудителя |
|
|||
и другие респираторные вирусы А.26.08.014 |
|
|
||
|
|
|
|
отмена АБ-терапии проводится при стойкой нормали-
зации температуры тела на протяжении 4 дней.
Р-р Калия хлорид + Магния хлорида гексагидрат + Натрия хлорид + Кальция хлорида гексагидрат + Натрия гидроксид + Яблочная кислота («Стерофундин изотонический») 500 мл в/в капельно 1 раз в день.
Р-р Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия глюконат + Натрия хлорид («Плазма-Лит 148 водный раствор») 500 мл в/в капельно 1 раз в день.
Длительность курса дезинтоксикационной терапии: до нормализации температуры тела и купирования интоксикационного синдрома
При клиническом выздоровлении - перевод на диспансерное наблюдение на амбулаторно-поликлинический этап.
При ухудшении симптоматики или отсутствия эффекта от АБ-терапии – переход к протоколу оказания медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести (в том числе с осложнениями при наличии таковых).
-нормализация температуры тела,
-отсутствие симптомов интоксикации,
-отсутствие одышки и других проявлений дыхательной недостаточности.
13
7. ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПНЕВМОНИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
И С ОСЛОЖНЕНИЯМИ
Диагноз: J13-J16, J18, Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфей- ффера], Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках, Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках, Пневмония без уточнения возбудителя.
Длительность лечения: 22 сут.
Условия оказания медицинской помощи: стационарное (с круглосуточным пребыванием, в т.ч. в ПИТ или ОРИТ).
Осложнения: острая легочная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, плеврит, полиорганная недостаточность.
Категория возрастная: взрослые.
|
Диагностические |
Оценка |
|
Временные |
|
|
|
мероприятия и |
|
|
|||
Уровень |
клинических, |
Критерии |
интервалы |
|
||
методы, включенные |
|
|||||
оказания |
диагностических |
оценки |
для |
|
||
в стандарты |
Условия и методы лечения |
|||||
мед. |
данных |
результата |
оценки |
|||
(клинические, |
|
|||||
помощи |
(обоснование к |
лечения |
качества |
|
||
лабораторные, |
|
|||||
|
назначению ЛП) |
|
лечения |
|
||
|
инструментальные) |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
Визуальное исследова- |
Цианоз |
Без |
|
Госпитализация производится в специализированное отделение или отделение общего профиля при |
|
|
ние А.01.09.002 |
особенностей |
|
необходимости в ОРИТ. При госпитализации в отделение ОРИТ выполняется катетеризация мочевого |
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
пузыря для контроля диуреза, катетеризация подключичной вены и мониторинг состояния дыхатель- |
|
|
Пальпация при болез- |
Локальное усиле- |
Голосовое |
|
||
|
|
ной и сердечно-сосудистой системы. |
||||
|
нях легких и бронхов |
ние голосового |
дрожание не |
|
||
|
|
Оксигенотерапия или ИВЛ |
||||
|
А.01.09.003 |
дрожания |
изменено |
|
Кислородотерапия: выполняется ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. |
|
|
Перкуссия при болез- |
Локальное приту- |
Ясный легоч- |
|
Антибактериальная терапия |
|
|
нях легких и бронхов |
пление перкут-но- |
|
|||
|
А.01.09.004 |
го звука |
ный звук |
|
Антибактериальная терапия больным должна начаться в течение 1-го часа с момента поступления |
|
|
|
|
(обращения). |
|||
|
|
|
|
|
||
Районный |
|
Ослабленное, |
|
|
Оценка АБ-терапии: через 24, 48 и 72 ч. от начала лечения |
|
|
бронхиальное |
Везикулярное |
Ежедневно |
|
||
|
|
Терапия выбора: |
||||
|
|
дыхание, влажные |
дыхание, |
|||
Меж-рай- |
|
(с указанием |
||||
Аускультация при |
мелкопузырчатые |
отсутствие |
Схема 1: |
|||
онный |
в дневниках |
|||||
болезнях легких и |
хрипы, крепи- |
хрипов, |
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г х 3 р/с + Азитромицин в/в 0,5 г х 1 р/с. |
|||
уровень |
наб-дений |
|||||
бронхов А.01.09.005 |
тация, усиление |
крепитации |
Схема 2: |
|||
|
даты и вре- |
|||||
|
|
брон-фонии над |
бро-фония не |
Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с + Азитромицин в/в 0,5 г х 1 р/с. |
||
Клини- |
|
мени) |
||||
|
пораженным |
изменена |
Схема 3: |
|||
ческий |
|
Ежедневно в |
||||
|
участком |
|
Цефепим в/в 2 г х 2 р/с + Азитромицин в/в 0,5 г х 1 р/с. |
|||
уровень |
|
|
условиях ОРИТ |
|||
|
|
|
|
непрерывная |
Схема 4: |
|
|
|
|
|
Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с + Цефтриаксон в/в 2,0 г х 1 р/с. |
||
(МЭС: |
|
|
|
регистрация |
||
|
|
|
|
|||
010405 |
|
|
|
клинических |
Альтернативная терапия: |
|
0104040 |
|
|
|
данных |
||
|
|
|
Схема 1: |
|||
010406) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с + Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с. |
||
|
|
|
|
|
||
|
Измерение частоты |
|
|
|
Схема 2: |
|
|
|
ЧДД 16-18 в |
|
Эртапенем в/в 1,0 г х 1 р/с. |
||
|
дыхания |
ЧДД>30 в минуту |
|
|
||
|
минуту |
|
|
|||
|
А.02.09.001 |
|
|
При наличии факторов риска MRSA |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Схема 1: |
|
|
|
|
|
|
Линезолид в/в 0,6 г х 2 р/с |
|
|
|
|
|
|
Схема 2: |
|
|
|
|
|
|
Линезолид в/в 0,6 г х 2 р/с + Амикацин в/в 20 мг/кг х 1 р/с |
|
|
|
|
|
|
Схема 3: |
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин 20 мг/кг в/в х 2 р/с |
14
Исследование пульса |
Ps>100 в минуту |
Ps 60-80 в |
|
|
А.02.12.001 |
минуту |
|
||
|
|
|||
Измерение артериаль- |
АД <90/60 мм |
АД >100/60 мм |
|
|
ного давления |
|
|||
рт ст |
рт ст |
|
||
А.02.12.002 |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Термометрия тела |
>39С или < 35°С |
<37,5С |
|
|
общая А.02.31.001 |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
В услови- |
|
Диурез |
Олигоурия, |
норма |
ях ОРИТ |
|
-анурия |
почасовое |
|||
|
|
|||
|
|
|
измерение |
|
|
|
|
При посту- |
|
|
|
|
плении, на 2-3 |
|
|
|
|
день и после |
|
Развернутый (клиниче- |
Лейкоцитоз |
|
окончания |
|
(более 10,0х109/л) |
Лейкоциты |
антибакте- |
||
ский) анализ крови |
||||
или лейкопения |
4,0-9,0х109/л |
риальной |
||
В.03.016.03 |
||||
(<4,0х109/л) |
|
терапии. При |
||
|
|
|||
|
|
|
ухудшении |
|
|
|
|
состояния в |
|
|
|
|
любые сроки. |
|
|
|
|
1.При посту- |
|
|
|
|
плении и че- |
|
|
Уплотнение |
Отсутствие |
рез 2-3 недели |
|
Рентгенография легких |
легочной ткани |
после начала |
||
инфиль- |
||||
в 2-х проекциях |
(двухили много- |
лечения |
||
тративных |
||||
А.06.09.008 |
дол-ое поражение |
2.При ухудше- |
||
изменений |
||||
|
легких) |
|
нии состояния |
|
|
|
|
в более ран- |
|
|
|
|
ние сроки |
|
Спиральная компью- |
Очагово-инфиль- |
Отсутствие |
|
|
терная томография ор- |
инфиль- |
При наличии |
||
тративные изме- |
||||
ганов грудной полости |
тративных |
показаний |
||
нения в легких |
||||
A.06.09.011 |
изменений |
|
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Исследование уровня |
|
|
|
|
С-реактивного белка в |
>5 мг/л |
0.00 - 5.00 мг/л |
|
|
крови А.09.05.009 |
|
|
Указанные |
|
Исследование уровня |
Повышение или |
|
||
1.70 - 8.30 |
биохими- |
|||
мочевины в крови |
норма (1.70 - 8.30 |
|||
ммоль/л |
ческие |
|||
А.09.05.017 |
ммоль/л) |
|||
|
анализы крови |
|||
|
|
|
проводить при |
|
|
|
|
поступлении |
|
|
|
|
и в динамике. |
|
Исследование уровня |
Повышение или |
58 – 103 |
При ухудше- |
|
креатинина в крови |
норма (58 – 103 |
нии состояния |
||
мкмоль/л |
||||
А.09.05.020 |
мкмоль/л) |
в любые сроки. |
||
|
||||
|
|
|
|
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с + Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с
Аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 р/с + Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с
Аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 р/с + Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 90 мг 2 р/сут + Левофлоксацин в/в 0,5 г х 1 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 90 мг 2 р/сут + Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Эртапенем 1,0 г х 1 р/с
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 раза в день + Имипинем в/в 0,5 г х 4 р/сут
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Меропенем в/в 1,0 г х 3 р/сут
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота 180 мг 1 р/сут + Эртапенем 1,0 г х 1 р/с
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота 180 мг 1 р/сут + Имипинем в/в 0,5 г х 4 р/сут.
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота180 мг 1 р/сут + Меропенем в/в 1,0 г х 3 р/сут
При отсутствии положительной динамики в течение 24 часов, необходимо провести ревизию диагноза и возможно назначить двойную антивирусную терапию: Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 180 мг в сутки + Озельтамивир 300 мг в сутки.
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 180 мг 1 р/сут + Меропенем в/в 1,0 г х 3 р/сут
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 180 мг 1 р/сут + Имипинем в/в 0,5 г х 4 р/сут.
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 180 мг 1 р/сут + Эртапенем 1,0 г х 1 р/с.
Минимум 10 дней.
В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной и хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность АБ-терапии составляет 14 дней.
При пневмонии вызванной энтеробактериями, стафилококками, легионеллой продолжительность АБ-терапии составляет 14-21 день.
Длительность курса противовирусных препаратов (озельтамивир, занамивир и имидазолилэтанамид пентадидовая кислота) обычно составляет 10 дней.
15
Исследование уровня |
Повышение или |
1.70 - 20.00 |
|
|
общего билирубина в |
норма (1.70 - 20.00 |
|
||
мкмоль/л |
|
|||
крови А.09.05.021 |
мкмоль/л) |
|
|
|
Исследование уровня |
Повышение или |
|
|
|
Аспартатаминотранса- |
|
|
||
норма (0.0 - 31.0 |
0.0 - 31.0 Ед/л |
|
||
миназы в крови |
|
|||
Ед/л) |
|
|
||
А.09.05.041 |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Исследование уровня |
Повышение или |
|
|
|
Аланинаминотранса- |
|
|
||
норма (0.0 - 34.0 |
0.0 - 34.0 Ед/л |
|
||
миназы в крови |
|
|||
Ед/л) |
|
|
||
А.09.05.042 |
|
|
||
|
|
|
||
Исследование уровня |
|
|
|
|
фибриногена в крови |
> 4.00 г/л |
2.00 - 4.00 г/л |
|
|
А.09.05.050 |
|
|
|
|
Коагулограмма |
ДВС-синдром |
норма |
|
|
B.03.005.06 |
|
|||
|
|
|
||
Исследование уровня |
Снижение или |
|
|
|
альбумина в крови |
35-50 г/л |
|
||
норма (35-50 г/л) |
|
|||
A.09.05.011 |
|
|
||
|
|
|
||
Электролиты (натрий, |
Снижение или |
|
|
|
калий, хлориды) |
норма |
|
||
норма |
|
|||
A.09.05.030-A.09.05.032 |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Исследование уровня |
Повышение или |
3,3-5,5 |
|
|
глюкозы в крови |
норма (3,3-5,5 |
|
||
ммоль/л |
При поступле- |
|||
А.09.05.023 |
ммоль/л) |
|||
|
||||
|
|
|
нии не менее 1 |
|
Электрокардиографи- |
|
|
||
|
|
раза за госпи- |
||
ческое исследование в |
норма |
норма |
тализацию |
|
стандартных отведени- |
|
|||
|
|
|
||
ях A.05.10.001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение пар- |
|
PaО2≥80 мм. |
В условиях |
|
циального давления |
PaО2<60 мм. рт. ст. |
ОРИТ еже- |
||
рт. ст. |
||||
кислорода A.12.05.026 |
|
|
дневно |
|
Определение сатура- |
SaO2<90% |
SaO2≥95% |
Ежед-вно |
|
ции кислорода |
до нор-ции |
|||
A.12.01.008 |
|
|
показ-ей |
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение числа |
Единичные |
Не менее 1 |
|
Цитологическое |
сегмен- |
раза за госпи- |
||
сегменто-ядер- |
||||
исследование мокроты |
то-ядерные |
тализацию |
||
ных лейкоцитов, |
||||
А.09.09.013 |
лейкоциты, |
при наличии |
||
макрофагов |
||||
|
макрофаги |
мокроты |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Микроскопическое |
|
|
3 раза за го- |
|
исследование мазков |
|
|
||
Отриц-ный |
Отриц-ный |
спитализацию |
||
мокроты на микобакте- |
||||
результат |
результат |
при наличии |
||
рии туберкулеза |
||||
|
|
мокроты |
||
А.09.09.001 |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
Дезинтоксикационная терапия Схема 1:
Калия хлорид + Магния хлорида гексагидрат + Натрия хлорид + Кальция хлорида гексагидрат + Натрия гидроксид + Яблочная кислота («Стерофундин изотонический») 1000 мл х 2 р/сут. в\в капельно
Схема 2:
Декстроза + Калия хлорид + Магния хлорида гексагидрат + Натрия хлорид + Кальция хлорида гексагидрат + Натрия гидроксид + Яблочная кислота («Стерофундин с глюкозой») 1000 мл х 2 р/сут. в\в капельно
Схема 3:
Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия глюконат + Натрия хлорид («Плазма-Лит 148 водный раствор») 1000 мл х 2 р/сут. в/в капельно
Схема 4:
Декстроза + Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия глюконат + Натрия хлорид («Плазма-Лит 148 c 5% Глюкозой») 1000 мл х 2 р/сут в/в капельно.
Длительность курса дезинтоксикационной терапии: до нормализации температуры тела и купирования интоксикационного синдрома
Поддержание гемодинамики и жизненно важных функций Декстраны:
Схема 1:
Реополиглюкин 400-600 мл в/в капельно
Схема 2:
Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) средняя/максимальная доза 2 г/кг в/в капельно Объем и длительность инфузии декстранов определяется состоянием пациента, величиной АД, ЧСС, диурезом. При недостаточном эффекте вводятся плазма, альбумин.
Инотропные средства: Схема 1:
Допамина 4% 5 мл (200 мг) + 500 мл 5% раствора глюкозы в/в со скоростью 5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 15 мкг/кг/ми;
Схема 2:
Норэпинефрина 0,2% 2 мл (40 мг) + 400 мл 5% раствора глюкозы, в/в со скоростью 2 мкг/кг/мин, затем увеличить до 16 мкг/кг/ми.
Схема 3:
Эпинефрин 0,5 мл 0,1% + 400 мл 5% раствора глюкозы.
Длительность инотропной терапии: до стабилизации гемодинамических показателей (АД, ЧСС).
Препараты крови и ее компонентов:
Показания: при развития ДВС-синдрома и невозможности стабилизации АД инфузионной терапией применяется плазма крови.
Плазма свежезамороженная 250 мл в/в капельно.
Длительность введения плазмы: до стабилизации гемодинамических показателей (АД, ЧСС) и купирования ДВС-синдрома
Белковые препараты:
Показания: при гипоальбуминемии и нестабильных гемодинамических показателях. Альбумин в/в 100 мл 10% раствора.
Длительность применения альбумина: до восполнения дефицита альбумина плазмы и восстановления ОЦК и АД.
Глюкокортикостероиды:
Преднизолон в/в до 10-15 мг/кг/сут.
Первоначальная доза 120 мг + NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно.
При положительном эффекте процедуру повторяют через 4-6 часов.
Длительность терапии ГКС: до стабилизации гемодинамических показателей (АД, ЧСС)
16
|
|
Условно-па- |
В день госпи- |
|
Бактериологическое |
|
тогенные ми- |
тализации |
|
|
кроорганизмы |
желательно |
||
исследование мокроты |
Условно-патоген- |
|||
<1х106 КОЕ; |
до начала ан- |
|||
на флору с антибиоти- |
ные микроорга- |
|||
абсолютно-па- |
тибактериаль- |
|||
ко-граммой |
низмы ≥1х106 КОЕ |
|||
A.26.01.001 |
|
тогенных |
ной терапии |
|
|
микроорганиз- |
при наличии |
||
|
|
|||
|
|
мов нет |
мокроты. |
|
Молекулярно-биологи- |
|
|
|
|
ческое исследование |
|
|
|
|
(ПЦР) отделяемого из |
Возможно |
Отриц-ный |
1 раз за госпи- |
|
верхних дыхательных |
выявление возбу- |
|||
результат |
тализацию |
|||
путей на вирус гриппа |
дителя |
|||
|
|
|||
и другие респиратор- |
|
|
|
|
ные вирусы A.26.08.014 |
|
|
|
|
Цитологическое, |
Лейкцитоз, |
|
При наличии |
|
биохимическое иссле- |
|
выпота в |
||
изменение рН |
|
|||
дование плевральной |
норма |
плевральной |
||
и содержания |
||||
жидкости A.09.09.002- |
|
полости |
||
белка, ЛДГ |
|
|||
A.09.09.003 |
|
|
||
|
|
|
||
Бактериологиче- |
Возможно |
|
|
|
ское исследование |
Отриц-ный |
При наличии |
||
выявление возбу- |
||||
плевральной жидкости |
результат |
показаний |
||
дителя |
||||
на флору A.26.09.011 |
|
|
||
|
|
|
Бронхоскопия
A.03.09.001
профилактика тромбозов и эмболий у больных, находящихся на длительном постельном режиме.
Нефракционные гепарины 5000 ЕД в/в, затем вводится п/к из расчета 80 ЕД/кг/сут х 4 раза в сутки под контролем коагулограммы
НМГ 40 мг п/к х 1 раз в день.
на все время пребывания в ОРИТ и после перевода в отделение общего профиля при сохранении риска развития тромбоэмболических осложнений (обычно 3-5 дней).
для улучшения дренажной функции бронхов (при наличии густой, вязкой, трудноотделяемой мокроты)
Фенотерол 20 капель х 3 раза в день через небулайзер
Сальбутамол 2,5мг х 3 раза в день через небулайзер.
Ипратропия бромид/Фенотерол 20 капель х 3 раза в день через небулайзер на все время пребывания в стационаре.
используются при повышении температуры тела до 38,5оС и выше и при наличии плевральных болей
Таб. Ибупрофен 0,2 г внутрь
Кетопрофен 0,1 г (2 мл) в/м
Таб. Кетопрофен 0,1 г внутрь
Таб. Парацетамол 0,5 г внутрь
Парацетамол 100 мл (10 мг/мл) в/в капельно При вирусно-бактериальной пневмонии может использоваться только парацетамол.
Ацетилцистеин 300 мг в/м х 1 р/сут. в течение 3-5 дней с последующим переходом на пероральную форму - Таб. N-Ацетилцистеин 600 мг внутрь х 1 р/сут.
Таб. Амброксол 30 мг х 3 р/сут.
Длительность назначения муколитиков: на все время пребывания в стационаре.
профилактика острых язв, эрозий ЖКТ.
Фамотидин 20 мг в/в х 2 р/сут.
Омепразол 40 мг в/в х 1 р/сут Длительность назначения определяется продолжительностью ИВЛ.
17
Парентеральное питание: Показание: нутритивный дефицит
1. Аминокислоты для парентерального питания 15 мл/кг в/в капельно 2.Жировые эмульсии для парентерального питания: 1г триглицеридов на кг/сут в/в капельно Длительность назначения определяется продолжительностью ИВЛ.
Препараты для общей анестезии:
используются для медикаментозной седации во время проведения ИВЛ (Пропофол, Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин).
Противогрибковые препараты:
Показания: при развитии орофарингеального кандидоза Taб. Флуконазол 100 мг внутрь х 1 р/сут
Длительность: до клинического выздоровления (обычно 7-14 дней).
При развитии аспергиллеза и тяжелых инвазивных форм кандидозных инфекций:
Taб. Вориконазол 400 мг внутрь х 2 р/сут Флуконазол 200 мг в/в кап-но х 2 р/сут
Длительность лечения зависит от клинического эффекта и результатов микологического анализа.
При улучшении симптоматики или клиническом выздоровлении - перевод на долечивание или диспансерное наблюдение на амбулаторно-поликли- нический этап.
Основные критерии эффективности лечения (клинические контрольные показатели):
-нормализация или стойкое снижение температуры тела менее 37,5 С°.
-отсутствие симптомов интоксикации.
-отсутствие одышки и других проявлений дыхательной недостаточности.
8. ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПНЕВМОНИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ АБСЦЕССОМ, СЕПСИСОМ И СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ
Диагноз: А40-41 - Стрептококковая септицемия, Другая септициемия; J85.1 - Абсцесс легкого с пневмонией.
Длительность лечения: 28 сут.
Условия оказания медицинской помощи: стационарное (с круглосуточным пребыванием, в т.ч. в ПИТ или ОРИТ). Осложнения: септический шок, сепсис, абсцедирование легочной ткани.
Категория возрастная: взрослые.
18
|
Визуальное исследова- |
Цианоз |
Без |
|
|
|
ние А.01.09.002 |
особ-стей |
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Пальпация при болез- |
Локальное усиле- |
Голосовое |
|
|
|
нях легких и бронхов |
ние голосового |
дрожание не |
|
|
|
А.01.09.003 |
дрожания |
изменено |
|
|
|
Перкуссия при болез- |
Локальное при- |
Ясный легоч- |
|
|
|
нях легких и бронхов |
туп-ие |
Ежедневно |
||
|
ный звук |
||||
|
А.01.09.004 |
пер-рного звука |
(с указанием в днев- |
||
|
|
||||
|
|
|
|
никах наблюдений |
|
|
|
Ослабленное, |
|
||
|
|
|
даты и времени) |
||
|
|
бронхиальное |
Везик-ное ды- |
||
|
|
|
|||
|
|
дыхание, влажные |
|
||
|
Аускультация при |
хание, отсут- |
|
||
|
мелкопузырчатые |
ствие хрипов, |
|
||
|
болезнях легких и |
хрипы, крепи- |
|
||
|
крепитации |
|
|||
|
бронхов А.01.09.005 |
тация, усиление |
|
||
|
бро-фония не |
|
|||
|
|
бронхофонии |
|
||
|
|
изменена |
|
||
|
|
над пораженным |
|
||
Районный |
|
|
|
||
|
участком |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Меж-рай- |
Измерение частоты |
|
ЧДД 16-18 в |
|
|
дыхания |
ЧДД>30 в минуту |
|
|||
онный |
минуту |
|
|||
А.02.09.001 |
|
|
|||
уровень |
|
|
|
||
Клини- |
Исследование пульса |
Ps>100 в минуту |
Ps 60-80 в |
Ежедневно в усло- |
|
А.02.12.001 |
минуту |
||||
ческий |
|
виях ОРИТ непре- |
|||
уровень |
Измерение артериаль- |
АД <90/60 мм |
АД >100/60 мм |
рывная регистрация |
|
|
ного давления |
клинических данных |
|||
(МЭС |
рт ст |
рт ст |
|
||
А.02.12.002 |
|
||||
010402 |
|
|
|
|
|
Термометрия тела |
>39С или |
|
|
||
010407) |
<37,5С |
|
|||
|
общая А.02.31.001 |
< 35°С |
|
|
|
|
Диурез |
Олигоурия, |
норма |
В условиях ОРИТ по- |
|
|
анурия |
часовое измерение |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
При поступлении, |
|
|
|
Лейкоцитоз |
|
на 2-3 день и после |
|
|
Развернутый (клиниче- |
|
окончания антибак- |
||
|
(более 10,0х109/л) |
Лейкоциты |
|||
|
ский) анализ крови |
или лейкопения |
4,0-9,0х109/л |
териальной терапии. |
|
|
В.03.016.03 |
(<4,0х109/л) |
|
При ухудшении |
|
|
|
|
состояния в любые |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
сроки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уплотнение |
|
1.При поступлении и |
|
|
|
Отсутствие |
через 2-3 недели по- |
||
|
Рентгенография легких |
легочной ткани |
|||
|
инфиль- |
сле начала лечения |
|||
|
в 2-х проекциях |
(двухили мно- |
|||
|
тративных |
2.При ухудшении |
|||
|
А.06.09.008 |
го-долевое пора- |
|||
|
изменений |
состояния в более |
|||
|
|
жение легких) |
|||
|
|
|
ранние сроки |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Госпитализация производится в ОРИТ. Выполняется катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза, катетеризация подключичной вены и мониторинг состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Кислородотерапия: выполняется ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.
Антибактериальная терапия больным должна начаться в течение 1-го часа с момента поступления (обращения).
Оценка АБ-терапии: через 24, 48 и 72 ч. от начала лечения.
Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с + Цефтриаксон в/в 2,0 г х 1 р/с.
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г х 3 р/с + Амикацин в/в 20 мг/кг х 1 р/с.
Цефепим в/в 2 г х 3 р/с + Метронидазол 500 мг х 3 р/с.
Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с + Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с.
Эртапенем в/в 1,0 г х 1 р/с.
Линезолид в/в 0,6 г х 2 р/с.
Линезолид в/в 0,6 г х 2 р/с + Амикацин в/в 20 мг/кг х 1 р/с.
Ванкомицин 20 мг/кг в/в х 2 р/с + Цефепим в/в 2 г х 3 р/с.
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с + Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с.
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с.
Аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 р/с + Левофлоксацин в/в 0,5 г х 2 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с.
Аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 р/с + Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с.
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 90 мг 2 р/сут + Левофлоксацин в/в 0,5 г х 1 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с.
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 90 мг 2 р/сут + Моксифлоксацин в/в 0,4 г х 1 р/с+ Цефтриаксон в/в 2 г х 1 р/с
19
Спиральная компью- |
Очагово-инфиль- |
Отсутствие |
|
|
терная томография ор- |
инфиль- |
При наличии пока- |
||
тративные изме- |
||||
ганов грудной полости |
тративных |
заний |
||
нения в легких |
||||
A.06.09.011 |
изменений |
|
||
|
|
|||
Исследование уровня |
|
|
|
|
С-реактивного белка в |
>5 мг/л |
0.00 - 5.00 мг/л |
|
|
крови А.09.05.009 |
|
|
|
|
Исследование уровня |
Повышение или |
1.70 - 8.30 |
|
|
мочевины в крови |
норма (1.70 - 8.30 |
|
||
ммоль/л |
|
|||
А.09.05.017 |
ммоль/л) |
|
||
|
|
|||
Исследование уровня |
Повышение или |
58 – 103 |
|
|
креатинина в крови |
норма (58 – 103 |
|
||
мкмоль/л |
|
|||
А.09.05.020 |
мкмоль/л) |
|
||
|
|
|||
Исследование уровня |
Повышение или |
1.70 - 20.00 |
|
|
общего билирубина в |
норма (1.70 - 20.00 |
|
||
мкмоль/л |
|
|||
крови А.09.05.021 |
мкмоль/л) |
|
|
|
Исследование уровня |
Повышение или |
|
Указанные биохи- |
|
Аспартатаминотранса- |
|
|||
норма (0.0 - 31.0 |
0.0 - 31.0 Ед/л |
мические анализы |
||
миназы в крови |
||||
Ед/л) |
|
крови проводить |
||
А.09.05.041 |
|
|||
|
|
при поступлении и в |
||
Исследование уровня |
Повышение или |
|
динамике. При ухуд- |
|
|
шении состояния в |
|||
Аланинаминотранса- |
|
|||
норма (0.0 - 34.0 |
0.0 - 34.0 Ед/л |
любые сроки. |
||
миназы в крови |
||||
Ед/л) |
|
|
||
А.09.05.042 |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Исследование уровня |
|
|
|
|
фибриногена в крови |
> 4.00 г/л |
2.00 - 4.00 г/л |
|
|
А.09.05.050 |
|
|
|
|
Коагулограмма |
ДВС-синдром |
норма |
|
|
B.03.005.06 |
|
|||
|
|
|
||
Исследование уровня |
Снижение или |
|
|
|
альбумина в крови |
35-50 г/л |
|
||
норма (35-50 г/л) |
|
|||
A.09.05.011 |
|
|
||
|
|
|
||
Электролиты (натрий, |
Снижение или |
|
|
|
калий, хлориды) |
норма |
|
||
норма |
|
|||
A.09.05.030-A.09.05.032 |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Исследование уровня |
Повышение или |
3,3-5,5 |
|
|
глюкозы в крови |
норма (3,3-5,5 |
|
||
ммоль/л |
При поступлении |
|||
А.09.05.023 |
ммоль/л) |
|||
|
||||
|
|
|
не менее 1 раза за |
|
ЭКГ-исследование в |
|
|
||
норма |
норма |
госпитализацию |
||
стандартных отведени- |
|
|||
ях A.05.10.001 |
|
|
|
|
Определение пар- |
PaО2<60 мм. рт. ст. |
PaО2≥80 мм. |
В условиях ОРИТ |
|
циального давления |
||||
рт. ст. |
ежедневно |
|||
кислорода A.12.05.026 |
|
|
|
|
Определение сатура- |
SaO2<90% |
SaO2≥95% |
Ежедневно до норма- |
|
ции кислорода |
||||
лизации показателей |
||||
A.12.01.008 |
|
|
|
Альтернативная терапия при вирусно-бактериальной пневмонии: Схема 1:
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Эртапенем 1,0 г х 1 р/с
Схема 2:
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 раза в день + Имипинем в/в 0,5 г х 4 р/сут
Схема 3:
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Меропенем в/в 1,0 г х 3 р/сут
Схема 4:
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота 180 мг 1 р/сут + Эртапенем 1,0 г х 1 р/с
Схема 5:
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота 180 мг 1 р/сут + Имипинем в/в 0,5 г х 4 р/сут.
Схема 6:
Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота180 мг 1 р/сут + Меропенем в/в 1,0 г х 3 р/сут При отсутствии положительной динамики в течение 24 часов, необходимо провести ревизию диагноза и возможно назначить двойную антивирусную терапию: Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота 180 мг в сутки + Озельтамивир 300 мг в сутки.
Схема 7:
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 180 мг 1 р/сут + Меропенем в/в 1,0 г х 3 р/сут
Схема 8:
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота (Ингавирин) 180 мг 1 р/сут + Имипинем в/в 0,5 г х 4 р/сут.
Схема 9:
Табл. Озельтамивир 0,150 г х 2 р/с + Таб. Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота 180 мг 1 р/ сут + Эртапенем 1,0 г х 1 р/с.
Длительность курса АБ-терапии:
1.Минимум 14 дней.
2.При пневмонии вызванной энтеробактериями, стафилококками, легионеллой продолжительность АБ-терапии составляет 14-21 день.
Длительность курса противовирусных препаратов (Озельтамивир, Занамивир и Имидазолилэтанамид пентадидовая кислота) обычно составляет 10 дней
Дезинтоксикационная терапия Схема 1:
Калия хлорид + Магния хлорида гексагидрат + Натрия хлорид + Кальция хлорида гексагидрат + Натрия гидроксид + Яблочная кислота («Стерофундин изотонический») 1000 мл х 2 р/сут. в\в капельно
Схема 2:
Декстроза + Калия хлорид + Магния хлорида гексагидрат + Натрия хлорид + Кальция хлорида гексагидрат + Натрия гидроксид + Яблочная кислота («Стерофундин с глюкозой») 1000 мл х 2 р/ сут. в\в капельно
Схема 3:
Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия глюконат + Натрия хлорид («Плаз- ма-Лит 148 водный раствор») 1000 мл х 2 р/сут. в/в капельно
Схема 4:
Декстроза + Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия глюконат + Натрия хлорид («Плазма-Лит 148 c 5% Глюкозой») 1000 мл х 2 р/сут. в/в капельно
Длительность курса дезинтоксикационной терапии: до нормализации температуры тела и купирования интоксикационного синдрома
Поддержание гемодинамики и жизненно важных функций
20
|
Увеличение числа |
Единичные |
|
|
Цитологическое |
сегмен- |
Не менее 1 раза за |
||
сегменто-ядер- |
||||
исследование мокроты |
то-ядерные |
госпитализацию при |
||
ных лейк-итов, |
||||
А.09.09.013 |
лейкоциты |
наличии мокроты |
||
мак-фагов |
||||
|
макрофаги |
|
||
|
|
|
||
Микроскопическое |
|
|
|
|
исследование мазков |
Отриц-ый ре- |
Отриц-ный |
3 раза за госпитали- |
|
мокроты на микобакте- |
зацию при наличии |
|||
зультат |
результат |
|||
рии туберкулеза |
мокроты |
|||
|
|
|||
А.09.09.001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Условно-па- |
|
|
Бактериологическое |
|
тогенные м/ |
В день госпитализа- |
|
|
организмы |
|||
исследование мокроты |
Условно-патоген- |
ции желательно до |
||
<1х106 КОЕ; |
||||
на флору с антибиоти- |
ные м/организмы |
абсолютно-па- |
начала антибактери- |
|
ко-граммой |
≥1х106 КОЕ |
альной терапии при |
||
тогенных м/ |
||||
A.26.01.001 |
|
наличии мокроты. |
||
|
организмов |
|||
|
|
|
||
|
|
нет |
|
|
Бактериологическое |
|
|
|
|
исследование крови на |
Возможно |
|
|
|
стерильность (взятие |
Отриц-ный |
|
||
выявление возбу- |
|
|||
2 образцов венозной |
результат |
|
||
дителя |
|
|||
крови из 2 разных вен) |
|
|
||
|
|
|
||
A.26.05.001 |
|
|
|
|
Молекулярно-биологи- |
|
|
|
|
ческое исследование |
|
|
|
|
(ПЦР) отделяемого из |
Возможно |
Отриц-ный |
1 раз за госпитали- |
|
верхних дыхательных |
выявление возбу- |
|||
результат |
зацию |
|||
путей на вирус гриппа |
дителя |
|||
|
|
|||
и другие респиратор- |
|
|
|
|
ные вирусы A.26.08.014 |
|
|
|
|
Бронхоскопия |
|
|
При наличии пока- |
|
A.03.09.001 |
|
|
заний |
|
Цитологическое, |
Лейкцитоз |
|
При наличии выпота |
|
биохимическое иссле- |
изменение рН |
|
||
норма |
в плевральной |
|||
дование плевральной |
и содержания |
|||
|
полости |
|||
жидкости |
белка, ЛДГ |
|
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Бактериологиче- |
Возможно |
|
|
|
ское исследование |
Отриц-ный |
|
||
выявление возбу- |
|
|||
плевральной жидкости |
результат |
|
||
дителя |
|
|||
на флору |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
Реополиглюкин 400-600 мл в/в капельно.
Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) средняя/максимальная доза 2 г/кг в/в капельно Объем и длительность инфузии декстранов определяется состоянием пациента, величиной АД, ЧСС, диурезом. При недостаточном эффекте вводятся плазма, альбумин.
Допамина 4% 5 мл (200 мг) + 500 мл 5% раствора глюкозы в/в со скоростью 5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 15 мкг/кг/ми;
Норэпинефрина 0,2% 2 мл (40 мг) + 400 мл 5% раствора глюкозы, в/в со скоростью 2 мкг/кг/мин, затем увеличить до 16 мкг/кг/ми.
Эпинефрин 0,5 мл 0,1% + 400 мл 5% раствора глюкозы.
Длительность инотропной терапии: до стабилизации гемодинамических показателей (АД, ЧСС).
при развития ДВС-синдрома и невозможности стабилизации АД инфузионной терапией применяется плазма крови.
Плазма свежезамороженная 250 мл в/в капельно.
до стабилизации гемодинамических показателей (АД, ЧСС) и купирования ДВС-синдрома.
при гипоальбуминемии и нестабильных гемодинамических показателях. Альбумин в/в 100 мл 10% раствора.
до восполнения дефицита альбумина плазмы и восстановления ОЦК и АД.
Преднизолон в/в до 10-15 мг/кг/сут.
Первоначальная доза 120 мг + NaCl 0,9% 200 мл в/в капельно.
При положительном эффекте процедуру повторяют через 4-6 часов. до стабилизации гемодинамики (АД, ЧСС)
профилактика тромбозов и эмболий у больных, находящихся на длительном постельном режиме.
Нефракционные гепарины 5000 ЕД в/в, затем вводится п/к из расчета 80 ЕД/кг/сут 4 раза в сутки под контролем коагулограммы
НМГ 40 мг п/к 1 раз в день.
Длительность введения антитромбинов: на все время пребывания в ОРИТ и после перевода в отделение общего профиля при сохранении риска развития тромбоэмболических осложнений (обычно 3-5 дней).
для улучшения дренажной функции бронхов (при наличии густой, вязкой, трудноотделяемой мокроты)
Фенотерол 20 капель 3 раза в день через небулайзер
Сальбутамол 2,5мг 3 раза в день через небулайзер.
Ипратропия бромид/Фенотерол 20 капель 3 раза в день через небулайзер.