5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_клиника,_диагностика_и_лечение (1)

время острого приступа удушья, выявить еще бессимптомное нарушение проходимости бронхов и принять меры до того, как положение станет более серьезным, оценить реакцию на постоянную терапию и её эффективность.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) определяется при выполнении пациентом маневра форсированного выдоха. Параметр ПСВ имеет один недостаток, так как результат его определения зависит от усилий пациента, поэтому важно четко инструктировать пациента о том, как выполняется маневр форсированного выдоха. Измерение ПСВ следует производить два раза в день: утром, сразу после подъема, и вечером, перед сном, до приема бронхорасширяющего препарата. Желательно измерения осуществлять ежедневно, в одно и то же время. Полезно при возникновении симптомов измерить ПСВ на высоте приступа астмы и спустя 15 - 20 минут после применения лекарственного средства, с дальнейшей оценкой обратимости бронхообструкции у данного больного. Обратимой бронхообструкцией считается увеличение показателя ПСВ более чем на 15% после применения бронхолитика.

Таким образом, анализируя данные дневниковых записей, врач может оценить как степень тяжести приступа, так и эффективность назначенного лекарственного средства.

Техника измерения ПСВ

•Выдох осуществляется в положении стоя, чтобы активно работала диафрагма.

•Необходимо убедиться, что стрелка прибора находится в исходном положении (в самом низу шкалы).

•Прибор держат вертикально, следя, чтобы пальцы не перекрывали шкалу.

•Сделать глубокий вдох.

53

•Плотно обхватить мундштук прибора губами.

•Сделать резкий выдох и отметить показания прибора.

•Повторить измерения 1-2 раза, отметив лучший результат.

•Занести его в дневник, сравнив с предыдущими показателями. График изменения ПСВ оценивается по нескольким параметрам:

визуально оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточное колебание ПСВ. Прогнозируемые значения ПСВ определяются в зависимости от роста и возраста пациента. Однако у многих больных значения ПСВ бывают выше или ниже, чем средние прогнозируемые значения (рис. 14). Рекомендуется, чтобы при решении вопроса о терапии учитывались значения, являющиеся лучшими для данного больного, а также отклонения от этого значения, а не процент от нормального прогнозируемого значения, особенно у больных с хроническим нарушением легочной функции. Для выявления этого показателя пациент должен проводить мониторинг в течение как минимум 2-3 недель, регистрируя результаты измерения не менее 2 раз в день.

Наилучшим результатом считается наибольшее значение ПСВ при измерении сразу после полудня, полученное в период, когда заболевание находится под контролем. Применение пероральных или высоких доз ингаляционных стероидов в инициальной противовоспалительной терапии БА также позволяет определить ту планку, к которой нужно стремиться при ведении больных в дальнейшем - минимальный счет симптомов БА и наилучшие величины бронхиальной проходимости у конкретного больного.

54

80%

60%

Примечание. По вертикали 100%, 80%, 60% - должные значения для данного больного на момент поступления. Через 1 месяц терапии ПСВ превысила должное значение на 120 л/мин. Таким образом, наилучшее значение для данного больного – 720 л/мин.

100% (550 л/мин)

100% (460 л/мин)

80%

60%

Примечание. По вертикали 100%, 80%, 60% - должные значения для данного больного на момент поступления. Через 1 месяц терапии, несмотря на хорошее клиническое самочувствие больного, отсутствие приступов одышки, минимальные суточные разбросы, ПСВ не превысила 460 л/мин. Таким образом, наилучшее значение для данного больного – 460 л/мин.

Рис. 14. Расчет наилучших значений ПСВ для больных БА

55

Назначение 2-3-недельного курса терапии преднизолоном или ингаляционной стероидной терапии в высоких дозах помогает в дифференциальной диагностике хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и БА, при которой отмечается существенный положительный эффект этих лекарственных средств на клинические симптомы и бронхиальную проходимость.

Недостаточный эффект на курсовое применение пероральных стероидов с увеличением ОФВ1 менее чем на 15% указывает на неастматический характер заболевания, отсутствие комплаенса или, реже, стероидорезистентную БА.

При проведении мониторирования важным диагностическим признаком служит разница между утренним и вечерним значением ПСВ. В одних случаях (при норме или хорошо контролируемой астме) утренние и вечерние значения почти одинаковы, в других случаях они сильно различаются (рис. 15). Эти различия свидетельствуют об изменении ПСВ в течение дня, что называется суточными колебаниями ПСВ. Нормальный график ПСВ должен быть почти прямым. Величина отклонения при ежедневном контроле ПСВ является достоверным показателем стабильности и (или) тяжести астмы. Суточные колебания ПСВ могут быть вычислены на основании двух значений (утром и вечером) по следующей формуле:

56

А

100%

80%

60%

Б

100%

80%

60%

Рис. 15. А - график пикфлоуметрии у больных с неконтролируемой астмой; Б – график при контролируемой астме

57

Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является косвенным признаком гиперреактивности дыхательных путей, одним из диагностических критериев астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Надо учитывать, что у больных с легкой или с тяжелой, не поддающейся лечению астмой, колебаний может не быть. В большинстве случаев тяжелой астмы изменения ПСВ в течение суток и обратимость бронхообструкции могут отсутствовать до проведения курса лечения кортикостероидами. Если у пациента за период наблюдения лучший показатель ПСВ составляет менее 80% от должного/лучшего для больного или суточный разброс ПСВ более 20%, то показано проведение более активной терапии.

Иногда возникают ситуации, когда в течение первичного обследования, в том числе и с использованием спирографии, пикфлоуметрии с фармакологическими пробами, невозможно с уверенностью диагностировать БА. Так, больной может предъявлять жалобы, характерные для БА и беспокоящие его в ночное время, и так как заболевание характеризуется выраженной лабильностью симптомов, то во время визита пациента к врачу бронхиальная проходимость может быть совершенно нормальной, даже в случае персистирующей БА. В таких случаях двух - трехнедельный мониторинг ПСВ, с фиксацией утреннего и вечернего значения показателя, а также величины его при развитии симптомов в любое время суток существенно помогают определиться с диагнозом и тактикой терапии.

Клиницист должен всегда чувствовать уверенность при постановке диагноза астмы, поскольку для больных это имеет принципиальное значение. Особое внимание при диагностике астмы должно уделяться детям, лицам с постоянными эпизодами кашля, пожилым,

58

больным с профессиональными факторами риска. В случае сомнений в установлении наличия бронхиальной астмы пациент должен быть обязательно направлен на консультацию к пульмонологу.

Для ряда больных требуется проведение, по крайней мере, одного дополнительного диагностического теста, результаты которого свидетельствовали бы об астме. Дополнительные исследования могут быть применимы с целью дифференциальной диагностики, выявления провоцирующих факторов, оценки тяжести заболевания, изучения потенциальных осложнений (приложение 5).

Ценным дополнением к диагностике астмы является установление аллергологического статуса. Наиболее широко используют проведение кожных тестов с аллергенами. Кожные тесты с ингаляционными аллергенами (экстрактами пыльцы растений, домашней пыли, пера подушки, эпидермиса, шерсти животных и др.) достаточно специфичны и информативны. Кожные тесты с пищевыми и лекарственными аллергенами гораздо менее информативны. Кожные пробы выполняют только в период ремиссии заболевания, при этом учитывают давность обострений и перенесенных респираторных инфекций, которые могут повлиять на результаты исследования.

Исследование специфических иммуноглобулинов в сыворотке имеет важное значение, но не заменяет кожных тестов и является более дорогостоящим. Основные ограничения этих двух методов состоят в том, что позитивные тесты вовсе не означают, что заболевание имеет аллергическую природу, так как некоторые люди имеют специфические IgE-антитела без каких-либо симптомов аллергии, а положительные кожные тесты свидетельствуют лишь о наличии сенсибилизации. Применение тестов и их связь с симптомами должны подтверждаться анамнезом больного.

59

Таким образом, присутствие аллергических компонентов, выявляемых с помощью кожных тестов или измерений специфических иммуноглобулинов Е, мало добавляет к диагностике астмы, но может помочь в идентификации факторов риска.

Проведение бронхопровокационных тестов может помочь в диагностике заболевания. При легкой персистирующей БА, интермиттирующей астме, а также астме в фазе ремиссии (спонтанной или в результате проведенной предшествующей терапии) симптомы заболевания и нарушение бронхиальной проходимости при пикфлоуметрии и спирографии могут отсутствовать. В таких случаях диагноз и степень тяжести БА подтверждаются при исследовании бронхиальной гиперреактивности с использованием провокационных или бронхоконстрик-торных тестов. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении тестов могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (нагрузка, холодный воздух и др.) или сенситизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредные факторы). Выбор бронхоконстрикторного стимула определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармакологические агенты (метахолин и гистамин) являются оптимальным выбором.

Все бронхопровокационные тесты проводятся вне периода обострения заболевания. При проведении бронхопровокационного теста с метахолином проводятся ингаляции метахолина через небулайзер в возрастающих концентрациях – от 0,03 мг/мл до 32 мг/мл. Показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 или ПСВ) регистрируются через 1 и 10 минут после ингаляции очередной дозы аэрозоля. Тест прекращается при снижении значения ОФВ1 или ПСВ на 20% и более от исходного значения или по достижении концентра-

60

ции метахолина 32 мг/мл. Концентрация метахолина, приведшая к снижению ОФВ1 или ПСВ на 20%, рассматривается как бронхопровоцирующая.

При выполнении бронхопровокационного теста с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил) происходит дозирование физической нагрузки из расчета 1,5-2 Вт для мужчин и 0,5-1 Вт для женщин. Стандартное время нагрузки 7 минут, из которых в течение первых 2 минут пациент разгоняется до достижения субмаксимальной ЧСС, а в течение последующих 5 минут продолжает выполнять нагрузку при сохранении ЧСС на достигнутом уровне. Диагностически значимым для выявления БА считается снижение ОФВ1 или ПСВ на 15%-20% в течение 15 минут после окончания нагрузки или развитие типичного приступа экспираторной одышки.

При применении методики главными являются безопасность и надежность теста. В связи с этим точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжелый бронхоспазм. Стандартизация техники выполнения исследования позволяет не только получать воспроизводимые результаты внутри лаборатории, но и сравнивать данные различных лабораторий между собой при проведении многоцентровых исследований. При правильном проведении с учетом показаний и противопоказаний провокационные тесты достаточно безопасны для пациента. В то же время необходимо учитывать, что, если применение бронходилатационных тестов является рутинным методом в диагностике заболеваний легких, то бронхопровокационные тесты применяются в обычной клинической практике лишь как дополнительные методы исследования в сложных диагностических ситуациях.

61

Таким образом, диагностика бронхиальной астмы в настоящее время в большинстве случаев не должна вызывать серьезных проблем, особенно если врач заинтересован в постановке правильного диагноза (приложение 3, 4, 5).

62