5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внутренние_болезни_пульмонология_Демко_И_И_

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1. Больная поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой. С детства частые бронхиты, обострения в весенне-осенний период года. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, купируются ингаляциями сальбутамола. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура 37.6°С. ЧД 20 в минуту. Над легкими коробочный звук,

71

дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие дискантовые хрипы. Пульс90 вминуту. АД140/90 мм. рт. ст.

1.Перечислитепризнакибронхиальной обструкции.

2.Какаяформабронхиальнойастмы, определитестепеньтяжести?

3.Какиеисследованиянеобходимыдляоценкисостояниябольной?

4.Лечебнаятактика.

Задача №2. У больной, 62 лет, последние два года периодически, обычно вечером, когда она, поужинав, ложится спать, возникает удушье, которое сопровождается болями за нижним концом грудины и отрыжкой пищей. Боли и удушье проходят при приеме спазмолитиков (папаверин, ношпа). Удушьепрекращается, когдабольнаявстаетспостели.

1.Чемобусловлено удушьеубольной?

2.Укажитенаиболееинформативныйметодисследованиябольной:

3.Счемнеобходимодифференцировать?

4.Чтотакоепикфлуометрия?

Задача №3. Больная, 26 лет, с 6 лет страдает приступами экспираторного удушья, во время приступа иногда появляются дистанционные хрипы. Во время приступа больная мечется по комнате, садится на корточки, принимает коленно-локтевое положение. Приступ длится от получаса до нескольких часов, медленно проходит после подкожного введения адреналина или эфедрина. Кашля, отхождения мокроты в конце приступа нет. В легких выслушиваются непостоянные сухие хрипы различного тембра. Число дыханий во время удушья до 42 в мин. На резкие запахи больная не реагирует. Приисследованиивнеприступаявленийэмфиземылегкихнет.

1.Чемобусловлен приступприданнойклинической картине?

2.Счемнеобходимодифференцироватьэтиприступы?

3.Скемпроконсультироватьбольную?

4.Какуютерапиюможнопосоветовать?

Задача №4. У больного, 32 лет, приступ удушья. Он сидит, опершись руками о край кровати. Дыхание с дистанционными хрипами, непродуктивный кашель усиливает удушье. Из анамнеза: подобные приступы были и раньше после контакта с домашней пылью. Постоянную медикаментозную терапию не получает. Настоящий приступ развился внезапно во время ремонта квартиры. Объективно: в легких дыхание ослаблено. Число дыханий 22 в минуту, масса сухих свистящих хрипов. Тоны сердца ясные .ЧСС 92 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, отековнет.

1.Вашдиагноз.

2.Чтоявилосьпричинойразвитияудушья?

3.Неотложныемероприятия.

4.Дальнейшаятактика?

Задача №5. У женщины, 40 лет, страдающей хроническим синуситом развилась острая форма артрита. Врач назначил лечение индометацином. Атопии и лекарственной аллергии в анамнезе у больной нет, однако у нее внезапноразвилсяприступудушья.

72

1.Чтоявилосьпричинойобструкции?

2.Ккакойгруппепрепаратовотноситсяиндометацин?

3.Какойсистеменеобходимо уделитьвниманиеприобследовании?

4.Ваширекомендации подальнейшему ведениюбольной.

Задача №6. Больная, 50 лет, много лет страдает бронхиальной астмой. В течение 2 лет получает постоянно преднизолон в дозе 10 мг в сутки. Приступы удушья стали редкими и больная самовольно решила отменить прием глюкокортикостероидов. Спустя 10 дней после отмены развилось сильное удушье, эффекта от ингаляционных симпатомиметиков, в/в введение эуфиллинаненаступилоибольнаябылагоспитализированавстационар.

1.Сформулируйтедиагноз.

2.Причиныухудшениясостояния.

3.Назовитеосложнениядлительнойтерапиисистемными ГКС.

4.Какаябазиснаятерапияпредположительноуданнойбольной? Задача №7. У больной, 46 лет, страдающей варикозным расширением

вен нижних конечностей, внезапно развилась загрудинная боль, одышка смешанного характера, свистящие хрипы в проекции среднего легочного полясправа. НаЭКГ– S1 и Q3.

1.Чтослучилось?

2.Назовитенормусистолического давлениявлегочнойартерии.

3.КаковмеханизмодышкиприТЭЛА?

4.Вашатактика?

Задача №8. Больной, 62 лет, жалуется на одышку, кашель со скудной слизистой мокротой, усиливающийся в положении лежа, слабость, похудание. Работает водителем 40 лет, не курит. Кашель беспокоит 2 года. Ухудшение в последние 3 - 4 месяца, когда усиливается кашель до надсадного, появилась одышка при нагрузке и при кашле, слабость, потливость, субфебрильная температура, снижение аппетита. Объективно: кожные покровы влажные, бледные, подмышечные лимфоузлы справа увеличены. В легких справа в проекции S 10 ослабление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука. Дыхание в этой области резко ослаблено, рассеянные сухие хрипы, большесправа. Пульс90. АД110/70.

1.Выделитеосновныесиндромы

2.Предположительныйдиагноз?

3.Планобследованиядляуточнениядиагноза.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальнуюдиагностику.

Задача №9. Больной, 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5 - 2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц, иногда бывают приступы удушья. Температура не повысилась. Принимал бета - стимуляторы и эуфиллин без эффекта. Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД 180/105. Пульс 90. При рентгенографии: усилен-

73

ный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: ОФВ1 42%, проба Тиффно55%.

1.Назовитефизикальныепризнакиэмфиземы легкихиеепатогенез.

2.Признакииглавнаяпричинабронхиальнойобструкции?

3.Какоелечениеследуетназначитьбольномусучетоманамнеза?

4.Каковмеханизмдействия эуфиллина?

Задача №10. Пациент, 34 лет, с детского возраста получает кортикостероиды по поводу бронхиальной астмы тяжелого течения (минимальная суточная доза 1,5 таблетки преднизолона). За эти годы сформировался кушингоидный синдром, стероидный диабет и остеопороз. По жизненным показаниям проведена аппендектомия. В послеоперационном периоде у больного развились явления сосудистого коллапса, нарушения сознания с неврологической симптоматикой. Проводится антибактериальная, инфузионная терапия, введение прессорных аминов, но положительной динамики не отмечено.

1.Окакомсостоянииследует думать?

2.Направлениядиагностических исследований?

3.Чтоспровоцировалоданноесостояние?

4.Терапия

7.Рекомендации поучебно-исследовательской работестудентов (УИРС).

1.Составитьпланнаписанияреферата.

2.Полностью раскрыть тему в свете современных представлений о проблеме.

3.Для написания реферата пользоваться несколькими источниками с указаниемавтороввконцереферата.

4.Разработка архивных историй болезней больных с ХОБЛ, их анализиоформлениедоклада.

1.Тема5. Дифференциальная диагностика илечениеочаговых заболеванийлегких. Дифференциальнаядиагностика пневмоний

2.Значениеизучениятемы:

Актуальность проблемы заключается в росте заболеваний, сопровождающихся инфильтрацией легочной ткани как специфического, так и неспецифического характера. Знание очаговых заболеваний легких является основой для их дифференцирования, установления диагноза и дифференцированного подходаклечению.

3. Целизанятия:

Знание клиники и особенностей течения основных очаговых заболеваний легких позволит студентам выделить из них терапевтические, дифференцироватьпоэтиологическому признакуиопределитьтактику лечения.

74

а) знать:

1.Клинико-рентгенологические признаки пневмонии.

2.Диагностическийалгоритмприочаговыхзаболеванияхоргановдыхания

3.Лечениепневмонии.

б) уметь:

1.Выделить ведущие синдромы у конкретного больного с очаговыми изменениямивлегких.

2.Оценитьхарактеррентгенологических изменений.

3.Сопоставить клинико-рентгенологические признаки с результатами лабораторныхиинструментальныхисследований.

4.Сформулироватьдиагноз.

5.Наметить планлеченияконкретномубольному.

в) иметьпредставление:

1.Об основных заболеваниях, сопровождающихся очаговыми изменениями влегких.

2.О диагностических возможностях и техники проведения рентгенографии, компьютерной томографии, фибробронхоскопии, черзбронхиальной биопсиилегкого.

г) иметьнавыки:

1.Сбораанамнеза.

2.Физикальногообследованиябольного.

3.Описания рентгенограмморгановгруднойклетки.

4.Планизучениятемы.

4.1.Самостоятельнаяработа.

5. Основныепонятияиположениятемы

Очаговые заболевания легких – это группа заболеваний, объединенных наличием инфильтрата. По определению Г. Б. Федосеева (1991) инфильтрат в легком – это участок легочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью. Наиболее частой причиной инфильтрации в легком является пневмония, туберкулез, рак, реже инфаркт легкого, эозинофильныйинфильтрат, аномалииразвития, очаговыйпневмосклероз.

75

ПНЕВМОНИЯ

Несмотря на достижения медицинской науки, пневмония по заболеваемости и смертности сохраняет устойчивые позиции. Более того, по данным префектур Москвы и С.-Петербурга за 1990-95 г пневмония не была диагностирована в стационарах в 27,2% наблюдений в С.-Петербурге и в 35,4% - в Москве, а гипердиагностика составила 45,8% и 54,8% соответственно (Черняев А. Л. 1997), причем в каждом четвертом случае это были субъективные причины: неверная трактовка клинической картины, лабораторных показателей и многообразие возбудителей как этиологических факторовпневмонии, определяет различныеееварианты.

Пневмококковая пневмония вызывается Strept. Pneumonie. Заболева-

ние начинается остро с озноба, повышения температуры до 39-40 С, головной боли, выраженной общей слабости, одышки, наличия плевральных болей. В первые дни кашель сухой, надсадный, затем с мокротой слизистого или же слизисто-гнойного характера. У некоторых больных мокрота ржавого цвета, густая, вязкая. Нередко тяжелое состояние, иногда спутанность сознания. Щеки гиперемированы, глаза блестят. Иногда при верхнедолевой пневмонии бывает «румянец» на одной щеке (на стороне поражения). Крылья носа раздуваются в такт дыхания. Цианоз губ и носа, герпетические высыпания чаще на губах и на носу. ЧДД 30-40 в минуту, дыхание поверхностное. Отставание при дыхании той половины грудной клетки, где имеется очаг воспаления. Здесь же усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука. Над пораженной долей легкого в первые сутки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и крепитация (Crepitacio indux), затем дыхание становится бронхиальным, сопровождаясь влажными мелкопузырчатыми хрипами, а при разрешении пневмонии – дыхание становится жестким и вновь сопровождается крепитацией (Crepitacio redux). Часто в патологический процесс вовлекается плевра и выслушивается шум трения плевры.

Пневмония чаще односторонняя с правосторонней нижнедолевой локализацией, но может быть и двухсторонняя. На рентгенограмме интенсивное затемнение пораженных участков легких, нередко наблюдается плевральный выпот. При бактериоскопии мокроты – грамм (+) флора, пневмококки (диплококки), при цитологии – сегментоядерные нейтрофилы, макрофаги, могут быть единичные эритроциты. В периферической крови неспецифическиепризнакиактивностивоспалительногопроцесса.

При адекватно подобранной антибактериальной терапии через 1-2 сутокуменьшаетсяинтоксикация, снижаетсятемпературатела.

Стафилококковая пневмония характеризуется наклонностью к развитию деструктивных изменений с образованием полостей. Бронхогенная форма чаще всего возникает на фоне вирусной инфекции остро, с высокой температурой, ознобом. Лихорадка ремиттирующего типа, кашель с гнойной или кровянистой мокротой, боли в грудной клетке. Сознание нередко спутано, гипотензия. Физикальные признаки мало отличаются от признаков при пневмококковой пневмонии. Рентгенологическая картина очень изменчивая.

76

Выявляются многочисленные очаговые и крупные сливные тени полисегментарной локализации. На фоне инфильтрации обнаруживают кольцевидные тонкостенные, не содержащие выпота полости – стафилококковые буллы. В дальнейшем на их месте формируются некротические полости с уровнем жидкости, может быть прорыв в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса. В крови регистрируется лейкоцитоз со сдвигом формулы домолодыхформилилейкопения, анемия, значительноеускорениеСОЭ.

При гематогенной стафилококковой пневмонии (в отличие от бронхогенной) инфильтративная стадия проявляется множественными различной величины округлыми очагами с четкими границами в обоих легких. Течение осложняется быстрым абсцедированием очагов, появлением новых булл, развитиемпиопневмоторакса, эмпиемы плевры.

Стрептококковая пневмония встречается редко и обычно наблюдается в период эпидемических вспышек гриппа и ОРЗ, а так же в замкнутых коллективах. Начинается остро с подъема температуры, наблюдаются ознобы, боли в грудной клетке, выраженная интоксикация, одышка, кашель с выделением жидкой слизисто-гнойной иногда кровянистой мокроты. Объективные признаки инфильтрации выражены незначительно. Рентгенологически выявляются множественные инфильтраты, с нечеткими контурами, часто в обоих легких, инфильтраты склонны к слиянию, распаду с образованием полостей и тонкостенных кист. Отмечается плевральный выпот, может бытьэмпиемаплевры.

Пневмония, вызванная Hemophilus influenze, возникает обычно у больных с ХОБЛ, бронхоэктазами, злокачественными опухолями. Она может развиться внезапно, но чаще постепенно. Возникает лихорадка, кашель с мокротой, одышка, плевральные боли. Физикальные признаки выявляются с трудом. Рентгенологически в начале появляются единичные очаги воспаления, затем они сливаются и могут захватывать долю, возможен экссудативныйплеврит.

Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиелой, чаще болеют лица, страдающие алкоголизмом, сахарным диабетом, ослабленные, пожилого и старческого возраста. Течение болезни может быть острым и затяжным. Характерна вязкая мокрота, иногда кровянистая, имеющая запах пригоревшего мяса, по виду и консистенции напоминает желе из черной смородины. Перкуторно – долевое притупление, аускультативно - бронхиальное дыхание, немного хрипов. Тахикардия, гипотония, ослабление звучности тонов сердца. Возможны геморрагии на коже, слизистых оболочках, острый серозит. ИногдапоражениеЦНС, желудка.

Рентгенологически очаг инфильтрации в одной из верхних долей (чаще правой). Он часто осложняется абсцедированием и плевральным выпотом.

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, встречается у боль-

ных раком легкого, получающих ГКС или иммунодепрессанты, а так же после тяжелых операций. По клинико-рентгенологической картине мало отличается от течения бактериальной пневмонии другой этиологии. Однако в си-

77

лу устойчивости ко многим антибиотикам, процесс выздоровления затягивается.

Легионеллезная пневмония возникает у лиц, находящихся в помещении с кондиционерами, увлажнителями или участвующих в земельных работах. Характерны ограниченные эпидемиологические вспышки. Имеется продрома, затем лихорадка, озноб, частые плевральные боли. Кашель вначале сухой, затем с отделением гнойной мокроты, нередко кровохарканье. Наблюдаются головные боли, сонливость, иногда диарея. Клиникорентгенологически протекает как долевая пневмония, в большинстве случаев с тяжелой интоксикацией, дыхательной недостаточностью, абсцедированием.

Микоплазменная пневмония развивается после предшествующей ОРВИ. Температура чаще субфебрильная, ознобы редки, кашель сухой, иногда пароксизмальный. Характерны головные боли, миалгии, артралгии, слабость, потливость, желудочно-кишечный дискомфорт, бессонница. У части больных развивается конъюнктивит, появляется везикулезная или папулезная сыпь на коже и слизистых, нередко выражены симптомы ринита, фарингита, тонзиллита. Физикальные данные скудные. Рентгенологически интерстициальная инфильтрация, однородныезатемнения снечеткими контурами. Диагноз устанавливается по результатам специфических серологических реакций.

Хламидийная пневмония четких патогномоничных клинических и рентгенологических признаков нет, но заболеванию часто предшествует недомогание, ОРВИ, фарингит. Кашель со слизисто-гнойной мокротой, реже сухой, иногда коклюшеподобный, может быть одышка. Поражение легких носит долевой характер с инфильтративными паренхиматозными и интерстициальными изменениями. Диагнозподтверждается серологически.

Вирусные пневмонии, вызываемые непосредственно вирусами (гриппозная, аденовирусная, орнитозная и др.) возникают обычно в первые 1-3 дня, тогда как вирусно-бактериальные – не ранее 3-5 дня и позже. Особенности течения и тяжесть пневмонии определяются характером и вирулентностью вируса. Вместе с тем, наиболее типичным для вирусной пневмонии можно считать наличие эпидемиологического анамнеза, острых катаральных явлений верхних дыхательных путей, вовлечение в патологический процесс лимфоузлов, скудные физикальные данные, отсутствие значительного лейкоцитоза в периферической крови, очаговая инфильтрация на рентгенограмме, чаще одиночная (реже до 2-3 очагов) с локализацией в нижних отделах правого легкого. Тяжесть течения пневмонии определяется вирулентностью возбудителяисостоянием макроорганизма.

ФАКТОРЫРИСКАТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

1.Возраст 60 летистарше.

2.Наличиесопутствующихзаболеваний. - Сахарный диабет - ХПН - СН

78

-Хроническиезаболеванияпечени

-Повторнаяпневмониявтечениепоследнегогода

-Подозрениенааспирацию

-Психическая патология

-Состояниепослеспленэктомии

-Хроническийалкоголизм

-Сниженноепитание

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИПНЕВМОНИИ Общеетяжелоесостояние

-цианоз

-спутанноесознание

-лихорадка>39 С

Дыхательнаянедостаточность

-одышкаболее30 вмин

-парциальное давление кислорода менее 60 мм рт ст, при спонтанномдыхании(насыщениеменее90%)

Сердечно-сосудистаянедостаточность

-тахикардиянесоответствует степенилихорадки.

-артериальная гипотензия, АД систолическое 100 мм рт ст, диастолическое менее60 ммртст

Инструментальныеилабораторныеданные

-гиперлейкоцитоз (более 25,0*109/л) или лейкопения (менее

4.0*109/л)

-рентгенологически двусторонняя или многодолевая пневмония, быстрое увеличение зоны инфильтрации, плевральный выпот, абсцедирование

-повышениеазота, мочевиныболее7,0 мкг/мл, олигурия.

ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯТЯЖЕЛОЙПНЕВМОНИИ

Основу лечения составляет антибактериальная терапия. От ее эффек-

тивности зависит исход заболевания. Этиологически тяжелая пневмония редко обусловлена монокультурой, чаще это микробные ассоциации. В любом случае необходимо использовать парентеральный путь введения (в/в) и максимальные суточные дозы антибиотиков. При наиболее вероятном или известном этиологическом агенте допускается монотерапия бактерицидным антибиотиком согласно его спектру действия. Так, при пневмококковой пневмонии у больного без отягощающих факторов риска можно использовать пенициллин до 20 млн в/в капельно или ампициллин до 6-8 млн в/м в сутки. Альтернативой является назначение макролидов 2 поколения и цефалоспоринов 2 поколения. В случае предполагаемой микробной ассоциации назначаются «защищенные» аминопенициллины (аугментин, амоксиклав), цефалоспорины 3 поколения. Для усиления воздействия на грамм (-) флору их комбинируют с аминогликозидами (гентамицин, амикацин); с внутриклеточной флорой – с макролидами (ровамицин, сумамед), с анаэробами – метронидозолом, клиндамицином. Новая генерация фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) с высокой эффективностью подав-

79

ляет грамм (+) и грамм (-) флору, а также внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия, легионелла). Широкий спектр действия левофлоксацина, удобный режим дозирования (1 раз в сутки в/в) позволяет использовать его в качестве антибиотика первого ряда при внебольничной пневмонии как средствомонотерапиииливсочетаниисантибиотикамидругихгрупп.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕТЯЖЕЛЫХПНЕВМОНИЙ

1.Иммунозаместительная терапия

-нативная илисвежезамороженная плазма 1000-2000млзатроесуток.

-Иммуноглобулин6-10 г/сутоднократнов/в.

2.Коррекциямикроциркуляторныхнарушений

-гепарин20000 ед/сут

-реополиглюкин400 мл/сут

3.Дезинтоксикационнаятерапия

-солевыерастворы(физиологический раствор, Рингера, диссольитд)

-глюкоза5% - 400 мл/сут

4.Коррекциядиспротеинемии

-альбумин 100 мл/сутвзависимости отпоказателей крови.

-ретаболил1.0 в3 сутокв/м№3

5.Кислородотерапия

-кислород через носовой катетер, маску, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости отстепени дыхательнойнедостаточности.

6.Кортикостероидная терапия

-преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов; ситуационнократностьи длительностьвведенияопределяется тяжестью состояния (ИТШ, эндотоксическое поражение почек, печени, бронхообструкцияит.д.)

7.Антиоксидантнаятерапия

-аскорбиновая кислота2 г/сутвнутрь.

-рутин2 г/сутвнутрь

8.Антиферментныепрепараты

-контрикал и др 100000 ед в сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедирования.

9.Бронхолитики

-эуфиллин2,4% - 5-10 мл2-3разакапельно.

-беродуал2 мг4 разаингаляционно.

10. Муколитики (лазолван – 100 мг/сут; ацетилцистеин 600 мг/сут) и отхаркивающие.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕЛЕЧЕНИЕИРЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация больных, перенесших пневмонию, осуществляется в 2, 3 или4 этапа:

•стационар -> поликлиника;

•стационар -> реабилитационноеотделение-> поликлиника;

•стационар -> реабилитационноеотделение-> санаторий-> поликлиника. При нетяжелой мелкоочаговой пневмонии реабилитация больных ог-

раничивается лечением в стационаре и наблюдением в поликлинике. В реа-

80