5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Методичка_АГМА_Гнойные_заболевания_легких_и_плевры

Абсцессы легких чаще всего локализуются в задних сегментах верхних и нижних долей, особенно справа. Нередко при поражении верхней доли в воспалительный процесс вовлекается соседний участок нижней и наоборот. Часто при хронических абсцессах отмечаются сочетанные поражения долей и сегментов.

При бронхоэктазиях чаще поражаются нижние доли легких, а также средняя доля и язычковые сегменты. Поражение почти всегда ограничивается анатомически определяемой частью легкого—сегментом,

долей и редко распространяется на соседние доли легкого. Разрешить сомнения помогают рентгенологические исследования. Даже очень длительное течение хронического абсцесса не приводит к распространенным поражениям бронхов и на бронхограммах определяются большие, неправильной формы полости. При бронхоэктазиях хорошо видны цилиндрические, мешотчатые и смешанные расширения бронхов.

Расширенные бронхи, дающие рентгенологически картину полостей,

чаще имеют ровные контуры.

Хронические абсцессы легких необходимо дифференцировать также с хронической неспецифической пневмонией, протекающей с частыми обострениями и абсцедированием, с раком легкого, туберкулезом и нагноившимися легочными кистами.

Лечение.

Существование хронического нагноительного процесса в легких несет в себе реальную опасность дальнейшего прогрессирования заболевания с вовлечением в патологический процесс все новых участков легочной

ткани, а также возможность возникновения тяжелых и опасных для жизни осложнений (кровотечений, септикопиемий и др.), развитие необратимых изменений сердечно-сосудистой, дыхательной систем и внутренних органов,

при которых неблагоприятный исход предрешен вне зависимости от метода

31

лечения. Поэтому общепризнанно, что полное и стойкое излечение может быть достигнуто только удалением пораженной части или всего легкого.

В начале больные хроническими абсцессами легких, как правило,

нуждаются в интенсивном консервативном лечении, которое является и подготовкой к радикальному оперативному вмешательству. Основные задачи такого лечения состоят в следующем:

1)уменьшение гнойной интоксикации и ликвидация обострения воспалительного процесса в легких;

2)коррекция нарушенных патологическим процессом функций систем дыхания и кровообращения, устранение белковых, волемических,

электролитных нарушений и анемии;

3) повышение общей иммунологической сопротивляемости организма.

Основное внимание при этом необходимо уделять комплексной санации трахеобронхиального дерева путем максимально полного и по возможности постоянного оттока гноя из полостей деструкции.

Бронхологическую санацию необходимо проводить до ликвидации обострения нагноительного процесса в легком и трахеобронхиальном дереве. Используют постуральный дренаж, ингаляции антисептиков,

антибиотиков и ферментов, бронхоскопическую санацию,

интратрахеальное введение лекарственных средств.

Для снятия гнойной интоксикации и ликвидации обострения у больных хроническими абсцессами могут использоваться способы оперативного дренирования легочных гнойников, особенно если последние одиночны и поверхностно расположены (дренирование с помощью торакоцентеза, пневмотомия).

В период предоперационной подготовки необходимо вливание антисептических растворов, 1% раствора хлористого кальция, белковых препаратов, 5—10% растворов глюкозы, электролитов, плазмы и крови для ликвидации интоксикаций и нарушений электролитного, кислотно-

основного, белкового, энергетического баланса, анемии.

32

Подготовка больных к резекции легких осуществляется в среднем в течение 2—3 недель, когда в большинстве случаев удается добиться существенного улучшения общего состояния и тем самым значительно уменьшить риск операции.

Чаще всего прибегают к удалению доли легкого, однако из-за распространенности нагноительного процесса нередко оказывается необходимой пневмонэктомия. Вследствие выраженного спаечного процесса в плевральной полости в техническом отношении эта операция сложнее, чем у больных острыми нагноениями легких.

Осложнения после резекций легких по поводу хронических абсцессов

(легочно-сердечная недостаточность, эмпиема плевры и бронхиальные свищи, кровотечения) наблюдаются часто и являются основной причиной летальных исходов, частота которых составляет 10—15%. Больные,

перенесшие резекции легких, нуждаются в реабилитационных мероприятиях.

Профилактика хронических абсцессов должна заключаться в своевременном лечении острых абсцессов легких в условиях специализированных стационаров, а также квалифицированном диспансерном наблюдении за выписавшимися с сухими остаточными полостями в легких.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит).

Плеврит – это острое или хроническое воспаление висцерального и париетального листка плевры. Различают: фибринозный (сухой) плеврит,

экссудативный плеврит, гнойный плеврит. Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости. Пиопневмоторакс – скопление в плевральной полости гноя и воздуха.

33

Классификация эмпиемы плевры

I. По происхождению:

1) Первичные:

а) раневые после ранений с повреждением костей грудной клетки, после ранения без повреждения костей;

б) после оперативных вмешательств на лёгких и органах средостения;

в) вследствие бактериемии.

2) Вторичные – возникающие при распространении инфекции из поражённых воспалительным процессом органов (лёгкие, органы средостения и поддиафрагмального пространства, грудная стенка):

а) контактным путём (мета- и парапневмонические);

б) лимфогенным путём;

в) гематогенным путём.

II. По характеру возбудителя:

1. Неспецифические (стрептококковые, пневмококковые,

стафилококковые, диплококковые, анаэробные).

2. Специфические:

а) туберкулёзные;

б) актиномикотические;

в) смешанные.

III. По характеру экссудата:

1.Гнойные.

2.Гнилостные.

3.Гнойно-гнилостные.

IV. По стадиям заболевания:

1.Острые (3 месяца).

2.Хронические (свыше 3 месяцев).

34

V. По характеру и расположению гнойной полости, содержанию гноя в

ней:

1)свободные эмпиемы (тотальные, средние, малые);

2)осумкованные эмпиемы – многокамерные, однокамерные (апикальные,

пристеночные, медиастинальные, базальные, междолевые); 3) двусторонние плевриты

(свободные и ограниченные).

Рис. 11:

1 – верхушечная (апикальная);

2 – междолевая;

3 – базальная;

4 – пристеночная;

5 – пневмоторакс;

6 – прорыв под кожу.

VI. По характеру сообщения с

внешней средой:

1)не сообщается с внешней средой (собственно эмпиема);

2)сообщается с внешней средой (пиопневмоторакс).

При хронической эмпиеме – остаточная эмпиематозная полость с бронхо-

плевральным, плевро-кожным или бронхо-плевро-кожным свищом.

VII. По характеру осложнений:

1)неосложнённые;

2)осложнённые (субпекторальной флегмоной, фиброзом лёгкого,

нарушениями функции почек, печени, медиастинитом, перикардитом и т.д.).

35

Этиология, патогенез, патоморфология.

Причинами развития эмпиемы являются:

1)прорыв в плевральную полость гнойника (абсцесса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторакса;

2)попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки;

3)несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого;

4)перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка,

толстой кишки); 5) несостоятельность швов пищеводно-желудочного или пищеводно-

кишечного анастомозов.

Воздействие бактериальных токсинов, развитие интоксикации, сдавление верхней полой вены (экссудатом, воздухом), нарушение лёгочной вентиляции в связи со сдавлением лёгкого экссудатом (воздухом),

гипопротеинемия, гидроионные нарушения, сдвиги в кислотно-щелочном состоянии, гипоксия, другие нарушения гомеостаза - основные факторы,

определяющие патогенез расстройств, возникающих при острой эмпиеме плевры.

В случае острой эмпиемы в полости плевры скапливается гнойный экссудат, появляются наложения фибрина, образуются висцеропариетальные плевральные сращения. Плевральные листки резко инфильтрированы и отёчны, гиперемированы, мезотелиальный покров исчезает. В дальнейшем при появлении грануляций в плевральной полости начинает образовываться так называемая пиогенная мембрана.

При течении эмпиемы более 2-3 месяцев в плевре в толще фибринозных наложений появляются волокна соединительной ткани. Плевра постепенно уплотняется с образованием панциря, который покрывает всё лёгкое и мешает его расправлению. Процесс приобретает хронический характер.

Фиброз имеет тенденцию к распространению в паренхиму лёгкого по междольковым перегородкам по ходу сосудов и бронхов. Процесс фиброза распространяется в окружающие мягкие ткани грудной стенки. При

36

длительном течении эмпиемы межрёберные промежутки в силу дистрофических изменений в межрёберных мышцах сглаживаются с западением соответствующей половины грудной клетки. Развивается синдром ригидности плевры, лёгкого и грудной стенки. Типичным осложнением эмпиемы плевры является образование плевро-бронхиального или плевро-торакального свища. В фазе острой эмпиемы развиваются обратимые изменения паренхиматозных органов (печень, почки, селезёнка), а

при хронической эмпиеме они становятся необратимыми и сопровождаются амилоидозом.

Клиника.

Для эмпиемы плевры характерно острое начало с высоким подъёмом температуры, болью в боку, потрясающими ознобами, тахикардией,

нарастающей одышкой. При физикальном обследовании обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне расположения экссудата.

Дыхание резко ослаблено при аускультации или вообще не прослушивается.

Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и рентгенологически определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологически также на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение - жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей. В

крови лейкоцитоз достигает 20-30х109/л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается до 40-60 мм/ч.

При остром прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость развивается так называемая острая форма пиопневмоторакса, которая часто сопровождается явлениями шока. При наличии сращений, ограничивающих место прорыва гнойника в плевру клиническая картина протекает по более благоприятному варианту и носит название мягкой формы пиопневмоторакса. Причиной перехода острой эмпиемы в хроническую

37

может быть снижение реактивности организма, длительное течение острой эмпиемы, обусловленное неправильным лечением, наличием бронхо-

плеврального свища, не устранённого воспалительного очага в лёгком,

грудной стенке, органах средостения, наличием секвестра лёгочной ткани в плевральной полости, фиброзом лёгкого с потерей эластичности и способности к расправлению.

У больных с хронической эмпиемой имеются проявления выраженной интоксикации. Развиваются выраженные расстройства дыхания и кровообращения, амилоидоз внутренних органов. Данные физикального обследования органов дыхания нехарактерны и могут иметь различные проявления в зависимости от локализации, распространённости и особенностей воспалительного процесса в самой плевре, лёгких, тканях грудной клетки и средостении. Диагноз эмпиемы плевры обосновывается данными анамнеза, физикального и рентгенологического исследования, а

также по результатам плевральной пункции (рис. 12).

При осумкованной эмпиеме точка пункции определяется локализацией воспалительного очага по физикальным и рентгенологическим данным. При распространённой - обычно в VI-

VIII межреберье по задней аксиллярной линии,

в месте наибольшего притупления перкуторного звука. Ниже VIII межреберья пунктировать не рекомендуется, так как возможно ранение иглой диафрагмы и повреждение органов брюшной полости.

Место пункции обезболивают 0,5% раствором новокаина и делают прокол стерильной иглой по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межрёберные сосуды, расположенные у нижнего края

38

вышележащего ребра. Пользуются специальной иглой с краном или одетой на неё резиновой трубкой, которые для предотвращения попадания атмосферного воздуха в плевральную полость, перекрываются при отсоединении иглы от шприца, или отсоса. Не рекомендуется за один приём аспирировать более 1000 мл жидкости.

Полученную при пункции жидкость подвергают специальным исследованиям: цитологическому, бактериологическому и др. У больных с хронической эмпиемой плевры для уточнения размеров и формы полости проводят контрастное рентгенологическое исследование плеврографию. При наличии плевро-торакальных свищей для уточнения их топографии выполняют фистулографию. Информативной также является ангиопульмонография.

Лечение.

Принципы лечения острой эмпиемы плевры:

1.Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция,

постоянное дренирование плевральной полости).

2.Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (применение антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры местно и парентерально, назначение сульфаниламидных препаратов, применение протеолитических ферментов местно).

3.Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК).

4.Повышение реактивности организма (переливание крови, плазмы,

введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины).

5.Дезинтоксикационная терапия.

6.Комплексная посиндромная коррекция нарушений гомеостаза Показаниями к операции при острой эмпиеме являются: “острая” форма

пиопневмоторакса с развитием напряжённого пневмоторакса (срочная

пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение

39

пункциями; наличие бронхо-плеврального свища; сочетание с абсцессом лёгкого, неподдающимся консервативному лечению.

При острой эмпиеме плевры наиболее целесообразным вариантом является межрёберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, санация плевральной полости антисептиками и протеолитическими ферментами дренированием плевральной полости дренажными трубками для последующего закрытого лечения. Среди других операций для лечения эмпиемы используются различные виды торакопластики.

Лечение хронической эмпиемы осуществляется только хирургическим путём. Проводится полное удаление плеврального мешка эмпиемы -

плеврэктомия с декортикацией лёгкого. Такая операция приводит к расправлению лёгкого и улучшает функцию дыхания. При наличии гнойных очагов в лёгком её дополняют различными вариантами резекции лёгкого:

сегмент-, лоб-, пульмонэктомией.

40