5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Микрополяризационная_терапия_в_детской_неврологии_Шелякин_А_М_

М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 ISBN 978-5-9784-0012-0

Страница |81

без редакционной правки

А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии

3.7.3. Клиническая эффективностьиспользования микрополяризации при лечении пациентов сочаговыми повреждениями головного мозга в остром периоде или синдромом «вегетативного состояния»

Повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме можно разделить на первичные, возникающие непосредственно в момент травмы и представляющие собой результат прямого воздействия травмирующей силы на головной мозг; и вторичные – местные и системные, характеризующиеся развитием сложных метаболических и сосудистых нарушений как в очаге первичного повреждения, так и в перифокальной зоне. В очаге повреждения нейроны и глиальные клетки подвергаются некрозу, дополнительно активируются механизмы апоптоза, что, в конечном счете, приводит к гибели нейронов, сохранившихся в момент первичного повреждения. Вокруг очага первичного повреждения вещества мозга формируется перифокальная зона, в которой кровоток снижен до критического уровня, происходит выброс медиаторов воспаления, возбуждающих аминокислот, продуктов избыточного перекисного окисления липидов и прочие процессы вторичного цитолиза, обусловленные гипоксией и гипоперфузией. В основе патобиохимических и некробиотических процессов в перифокальной зоне лежит снижение кровотока до 20 мл на 100 г в минуту. Вторичные системные нарушения, в первую очередь дыхательные и гемодинамические, приводят к снижению перфузионного давления мозга, повышению внутричерепного давления, нарушениям мозгового кровообращения. Локальные и системные изменения находятся в тесной взаимосвязи, способствуя развитию патологического процесса.

Обусловленная первичными повреждениями гибель нейронов необратима. В тоже время, часть нервных клеток может в течение нескольких часов находиться в состоянии парабиоза и гибнет в результате вторичных нарушений. Состояние пациента и исход черепно-мозговой травмы во многом определяется не только объемом первичного очага поражения головного мозга, но и динамикой развития перифокальной зоны. Стабилизация зоны первичного некроза в очаге и предотвращение вторичного повреждения нейроглиального комплекса в перифокальной зоне является важнейшей задачей в лечении этой тяжелой категории больных.

По данным компьютерной томографии головного мозга на фоне транскраниального микрополяризационного воздействия уже на 3-7 день отмечается стабилизация переходной зоны, отсутствие нарастания отека головного мозга, более быстрая санация очага повреждения. Крайне важным является тот факт, что при проведении курса микрополяризации санация очага происходит не за счет образования дорожек в желудочки мозга, что приводит к образованию порэнцефалии, а диффузно, через субарахноидальное пространство.

При этом по результатам клинической оценки отмечается быстрый регресс общемозговой симптоматики, как правило, уже после 2-3 процедур, стабилизация и уменьшение очаговых неврологических расстройств после 5-7 процедур. Тогда как признаки восстановления пораженных структур голов-

без редакционной правки

А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии

У больных с «вегетативным синдромом», получающих процедуры транскраниальной микрополяризации, также наблюдается положительная клиническая динамика. После первых трех процедур возможно увеличение реакций зрачков на свет, исчезновение симптома паретичного взора, появление попыток слежения за предметами. В период с третьей по седьмую процедуры можно наблюдать выраженное снижение ранее повышенного тонуса мышц языка и глотки, что приводит к увеличению подвижности языка и улучшению акта глотания. В этот промежуток лечебного курса пациенты начинают фиксировать взгляд на лице говорящего, хорошо следить за предметами, постепенно узнавать родных, знакомых на фотографиях. Начиная с шестой-седьмой процедуры, отмечается постепенная нормализация мышечного тонуса в конечностях, снижение выраженности децеребрационной ригидности, что приводит к возникновению и увеличению спонтанных двигательных проявлений. В конечном итоге, к окончанию лечебного курса транскраниальной микрополяризации могут появляться элементы целенаправленных движений, что выражается в возможности отстранить рукой болевой раздражитель, своевременном открывании рта при кормлении с ложки и т.п.

3.8. Заключение

Таким образом, обобщая весь выше представленный материал, можно констатировать, что применение в качестве лечебных процедур ТКМП и ТВМП приводит к выраженным изменениям в сторону нормы клинического, электрофизиологического, психологического и биохимического статуса больных с первичным поражением головного мозга в резидуальной стадии.

ТКМП в большей степени влияет на показатели биоэлектрической активности головного мозга, в то время как ТВМП – на показатели функциональной организации спинного мозга. Соответственно изменяются и показатели клинического состояния больных.

Направлено влияя на центральные регуляторные системы моторного контроля, ТКМП играет большую роль в снижении патологических познотонических рефлексов, гиперкинезов, синкинезий, судорожных проявлений, улучшении тонких манипуляторных функций, повышении сократительной способности мышц, улучшении показателей высших когнитивных, речевых функций, психоэмоционального статуса.

Направленное влияние на спинальные механизмы моторного контроля определяет большую эффективность ТВМП в снижении патологически повышенного мышечного тонуса, а значит и в уменьшении выраженности порочных поз и увеличении объема движения.

Необходимо напомнить, что основной причиной детского церебрального паралича является нарушение в ходе онтогенетического развития нормального процесса формирования систем обеспечения двигательной активности. При этом нарушение афферентно-эфферентных соотношений, необходимых для полноценного формирования систем моторного контроля, приводит к

без редакционной правки

созданию дефектной системы управления движением, которая, в дальнейшем не редуцируясь, становится базовой основой развития патологических форм двигательного поведения. В основе этих нарушений лежат влияния различных неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов на организм плода или ребенка, что приводит к недоразвитию различных структурных образований ЦНС с наличием в них деструктивных процессов и проявляется в грубом расстройстве двигательных функций, которые могут сочетаться с изменениями психики, речи, слуха, зрения и т.д.

Патологический процесс в районе ствола, среднего мозга, отчасти межуточного, начавшийся в ранние периоды созревания мозга, может повлечь за собой нарушение развития корковых отделов большого мозга и, прежде всего, фронтальных отделов коры и их функций. В то же время развитие корковых функций в онтогенезе оказывает большое влияние на развитие системы центров межуточного, среднего и продолговатого мозга, регулирующих статику и локомоцию (К.А.Семенова, 1968).

При детском церебральном параличе функционально страдают все отделы коры больших полушарий, однако, в большей степени, наиболее поздно формирующиеся и поэтому более уязвимые на ранних этапах нейроонтогенеза лобно-теменные отделы, обеспечивающие сложную аналитикосинтетическую деятельность.

Известно, что лобные доли у человека, относящиеся к высшим ассоциативным областям, принимают участие в формировании сложных и подвижных программ поведения, сличения результатов действия с исходными намерениями, обеспечивают подбор и последовательное включение сложившихся двигательных автоматизмов, осуществляют как регуляцию движений, так и контроль над ними (А.Р.Лурия, 1966,). Кроме того, лобная область играет существенную роль в кратковременной и долговременной памяти

(J.Konorski, W.Lawicka, 1964; Н.И.Лагутина Л.Н.Норкина, П.С.Панина, 1978;

А.С.Батуев, 1991 и др.), обеспечивает сложные формы слухомоторной и зри- тельно-моторной координации (А.С.Батуев, Г.А.Куликов, 1983). Поскольку, префронтальная кора имеет тесные связи с лимбическими образованиями и ретикулярной формацией, лобная область участвует в регуляции возбуждения и аффективных процессов (А.Р.Лурия 1966).

Дисфункция лобных долей обусловливает ослабление механизмов коркового торможения глубинных структур мозга, недостаточность механизмов локальной и генерализованной активации. При этом основными признаками нарушения функций лобной области коры является отсутствие инициативы, апатия с эйфорическими проявлениями, нарушение абстрактного мышления, неспособность усваивать новое, стереотипность в поведении, в высказываниях, расторможенность влечений, беспечность и отсутствие критики (Клиническая нейрофизиология, 1972; Нейрофизиология человека, 1988).

Теменная кора, также как и лобная, относится к числу высших ассоциативных корковых зон и играет важную роль в организации наиболее сложных форм высшей нервной деятельности (А.С.Батуев, 1981). Теменная область участвует в организации зрительного слежения за движущимся раз-

без редакционной правки

А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии

дражителем, формировании акта речи, пространственных представлений о внешнем мире и собственном теле, (схеме тела), сложных форм чувствительности (стереогнозис), организации дифференцированных целенаправленных действий (праксис).

Поражение теменных областей приводит к нарушению чувствительности, нарушению “схемы тела”, искаженному восприятию внешнего мира, а также вызывает афазию, аграфию, акалькулию.

Выявленные в ходе проведенных клинико-психологических исследований нарушения в поведенческой, эмоциональной, речевой и других сферах детей с детским церебральным параличом свидетельствуют о недостаточности функций высших ассоциативных структур. Наличие выраженных двигательных расстройств обусловлено нарушением пирамидной и экстрапирамидной систем, к которым, соответственно, относятся теменная и лобная области, а также моторная область коры больших полушарий.

Рекомендованное расположение электродов для проведения процедур транскраниальной микрополяризации у пациентов с детским церебральным параличом позволяет полагать, что воздействию постоянного тока подвергаются в первую очередь поля 10, 9, 45 лобной коры, поля 40, 39 теменной коры, поля 4, 6 двигательной области коры, поле 22 верхневисочной коры. Анализ функциональной значимости этих зон показывает, что поля 9 и 10 включены в механизмы отсроченных реакций и принимают участие в процессах межанализаторного синтеза и эмоционального поведения, а также связаны с регуляцией реактивности высших отделов мозга и некоторыми когнитивными функциями, поле 45 имеет непосредственное отношение к речедвигательным процессам, поля 4 и 6 осуществляют основную роль в регуляции движений, поля 39 и 40 участвуют в организации наглядных пространственных синтезов и процессах межанализаторного синтеза и поле 22 также главным образом связано с осуществлением процессов речи.

Полученные результаты свидетельствуют, что воздействие постоянным током в процессе ТКМП на лобную, моторную и теменную кору у больных с детским церебральным параличом позволяет оптимизировать функциональное состояние этих областей мозга, что проявляется в значительном улучшении когнитивных, двигательных, речевых, психоэмоциональных функций.

Анализируя литературные данные, в которых было показано, что при ТКМП лобной коры происходят изменения биоэлектрической активности задних отделов гипоталамуса, хвостатого ядра, латеральных ядер амигдалярного комплекса (С.П.Шклярук 1982), т.е. структур, входящих в эмоциональ- но-мотивационную систему мозга, можно полагать, что появление отчетливых сдвигов в эмоциональном состоянии больных ДЦП также обусловлено изменением функциональной активности этих образований. Наличие тесных структурных и функциональных связей между фронтальной корой и хвостатым ядром (морфо-функциональное каудатофронтальное звено) обусловливает выраженное снижение гиперкинезов у больных при ТКМП лобной коры. Необходимо также отметить, что многие авторы рассматривают хвостатое ядро как второе по своей значимости образование (после лобной коры), при-

без редакционной правки

А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии

нимающее участие в механизмах высших когнитивных функций (Е.И.Мухин, 1990). Таким образом, наблюдаемое сочетанное снижение выраженности гиперкинезов и улучшение когнитивных функций у больных с детским церебральным параличом обусловлено, помимо описанных выше механизмов, и формированием новых, более близких к норме кортикостриатных отношений. Кроме того, эти факты указывают на возможность вовлечения в системную реакцию и так называемой каудатной петли ("caudate loop"): неостриатум - паллидум - таламус - лобная доля - неостриатум, которой придается большое значение в интеграции нервных процессов на высших уровнях мозга (В.А.Черкес, 1983). Известно, что таламические ядра, хвостатое ядро, бледный шар и черная субстанция являются основными "мишенями" при стереотаксических операциях для устранения гиперкинезов (В.М.Смирнов, 1976). Кроме того, рядом авторов высказывается предположение о важной роли стриоталамокортикостриатной петли в формировании и модуляции высших психических функций (В.А.Отеллин, Э.Б.Арушанян, 1989). Таким образом, транскраниальная микрополяризация у больных с детским церебральным параличом вызывает функциональные изменения в различных, тесно связанных друг с другом подкорковых образованиях головного мозга, оказывающих влияние на организацию двигательных актов и процессов высшей нервной деятельности.

Наблюдаемое после курса ТКМП снижение выраженности вегетативных нарушений обусловлено тесными связями коры правого полушария с гипоталамусом, в котором при ТКМП происходит изменение активности нейронов за счет включения нисходящих кортикофугальных механизмов регуляции. Следует также подчеркнуть, что одной из особенностей правого полушария является то, что в отличие от левого полушария, в котором преобладаюют короткие связи в сером веществе, в правом взаимодействие в основном осуществляется по белому веществу, преобладающему в этой гемисфере. С этим фактом связывают более высокую и менее дифференцированную пространственную синхронизацию биоритмов этого полушария (D.M.Tucker, D.L.Roth, T.B.Bair, 1986). Известно также, что в правом полушарии, для которого характерно более диффузное представительство функций, в процесс сенсорного анализа включаются все области, тем самым, обусловливая системные эффекты направленной транскраниальной микрополяризации. Необходимо также отметить, что, как показали экспериментальные исследования, поляризация правого полушария оказывает относительно диффузное, неспецифическое влияние на левое полушарие, тогда как поляризация последнего создает более сфокусированный, сконцентрированный поток возбуждения (В.Л.Бианки, 1989). По мнению автора, это неодинаковое воздействие, транскаллозального потока возбуждения на каждое из полушарий и приводит к модуляции функциональной межполушарной асимметрии, нарушение которой, как свидетельствуют наши исследования, наблюдаются у детей с детским церебральным параличом (И.Г.Преображенская, 1994; И.Г.Преображенская и др.,1994).