5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Практическая_пульмонология_детскогоо_возраста

158 Аспираиионные процессы

ляет относительную редкость их тяжелой травмы, хотя ушибы грудной клетки бывают нередко, особенно у детей 11-13 лет. Переломы ребер и ключиц у детей чаще поднадкостничные; наряду с местной болезненностью, бывает снижена дыхательная экскур­ сия. У детей первых месяцев жизни переломы ребер могут быть следствием реа­ нимационных мероприятий и иногда приводят к расстройствам газообмена.

При полных переломах ребер может определяться крепитация при давлении на них; ранение париетальной и висцеральной плевры ведет к развитию пневмоторакса и подкожной эмфиземы. Гематомы грудной стенки могут иметь следствием рассасыва­ ние мышц с развитием межреберной легочной грыжи.

Закрытая травма легкого проявляется болезненностью, затруднением дыха­ ния, пенистой, розовой мокротой, одышкой, сосудистыми нарушениями, хрипами над местом ушиба или диффузными. Ее осложнения - ателектаз, пневмоторакс, гемото­ ракс. Разрыв крупного бронха проявляется также эмфиземой средостения. Проникаю­ щие повреждения с нарушением целостности плевры ведут к открытому пневмоторак­ су, который распознается по выходу воздуха через рану, подкожной эмфиземе.

Лечение переломов ребер консервативное, у старших детей примене­ ние стягивающих повязок снижает экскурсию грудной клетки, уменьшая болез­ ненность. При болевом синдроме показаны анальгетики. Следует следить за туалетом бронхов, вызывая при необходимости кашель. При травмах легкого проводят противошоковые меры, при разрывах крупных сосудов и бронхов по­ казано оперативное лечение. Рану грудной клетки при интактности легкого за­ шивают, ранения легкого требуют торакотомии, их прогноз зависит от целост­ ности крупных сосудов.

11.9Лучевые поражения легких

Вдетском возрасте лучевые поражения возникают в связи с использованием ионизирующей радиации для лечения злокачественных новообразований, чаще всего опухоли Вильмса или нейробластом с первичной локализацией в грудной клетке или их метастазов в легкие. Выраженность поражения зависит от дозы облучения.

Лучевое поражение легкого проходит стадии пролиферации соединительной ткани и формирования фибриллярных структур, заканчиваясь развитием фиброза. Это проявляется увеличением продукции слизи, затем - симптомами диффузного фиброза.

Лечение лучевых повреждений легких симптоматическое, при лучевой терапии следует стремиться к возможно меньшей дозе облучения и к возможно более длительным интервалам между отдельными сеансами.

12.ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

12.1Терминология и определение

Согласно принятой в России классификации (1981, 1995 г.г.) хроническая

мации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах, сопровож­ дающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани.

Термин «хроническая пневмония» появился в начале XIX в. и принят в отече­ ственной педиатрии, несмотря на его неполное соответствие процессу в легком. Но другие обозначения еще менее удачны. «Бронхоэктазия» отражает лишь один, к тому же не обязательный, компонент сложного процесса, «хронический бронхит» вряд ли подходит для обозначения ограниченного процесса, которым является хроническая пневмония. Неудачны термины «среднеили нижнедолевой синдром » и другие.

12.2 Этиология и патогенез

Хроническая пневмония формируется под влиянием разных процессов. Это воспаление легких, протекающее по схеме острая-затяжная-хроническая пневмония, ателектазы различного генеза, включая врожденные, аспирация инородных тел, хрони­ ческая аспирация пищи. Неблагоприятному исходу процесса способствуют ранний возраст, сопутствующие заболевания, поздно начатое и неправильное лечение. Из эндогенных факторов следует назвать врожденные микродефекты бронхиальных структур, иммунодефицит, цилиарную дисфункцию.

В патогенезе пневмосклероза ведущую роль играет нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. Пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалению. Фор­ мирование хронической пневмонии происходит во время затяжного сегментарного процесса, при этом склерозирование легкого и деформации бронхов протекают парал­ лельно. Этому способствуют нарушения лимфо- и кровообращения, иннервации, тро­ фики, понижение ферментативной активности клеточных элементов, при выраженности пролиферативных процессов, в условиях тканевой гипоксии. Хронический воспали­ тельный процесс в структурно нарушенных и функционально неполноценных бронхах реализуется и поддерживается бактериальной флорой.

Морфологической основой хронической пневмонии является ограниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерози­ рование охватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По степени воздушности легочной ткани, можно выделить три вида пневмосклероза: ателектатический (легочная ткань замещена склеротической), гипотелектатический (воз­ душность легочной ткани частично сохранена) и дистелектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозно измененных альвеол). При всех вариантах бронхи деформированы и расширены, проходимость их мелких разветвлений нарушена, есть

признаки хронического бронхита. В расширенных участках бронхов определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов.

Слизистая оболочка бронхов гиперплазирована с участками метаплазий эпи­ телия в плоский и атрофии. Постоянный признак - запустевание мелких сосудов как за счет периваскулярного склероза, так и изменений в их стенке (фиброз интимы, перекалибровка, эластоз), что приводит к нарушению функционального легочного кровотока.

В мокроте больных обнаруживаются (в монокультуре или ассоциациях) два основных возбудителя: гемофильная палочка у 60-70% и пневмококк у 35-40% боль­ ных. У 5-10% детей высевается М. catarrhal is. Из макролидов лишь азитромицин со­ храняет высокую активность в отношении гемофильной палочки; ее чувствительность снижается у леченных больных за счет выработки бета-лактамаз, но она, как правило, сохраняется к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам 2-3 поколений. Пневмо­ кокк сохраняет чувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам, М. catarrhalis - к аминогликозидам, макролидам, рифампицину, левомицетину.

12.3 Клиническая картина

Наиболее частая локализация хронической пневмонии - нижняя доля левого легкого (чаще базальная группа сегментов), одна или вместе с язычковыми сегментами, реже - нижняя и средняя доли правого легкого. Редкими являются поражения отдельно средней доли, язычковых сегментов, или их вместе. Верхние доли не поражаются.

Физическое развитие больных страдает при двусторонних процессах (см. ниже), в периоде ремиссии редко наблюдается общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита. Температура у большинства больных нормальная.

К постоянным симптомам относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Интенсивность кашля и количество мокроты тесно коррелируют с объемом поражения. При поражениях одной доли кашель вне обострения непостоян­ ный, обычно по утрам с небольшим отделением мокроты, при поражении 1-2 сегментов - лишь при обострении. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения, вызванного ОРВИ, затем он становится влажным. При обострении мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии - слизистой или слизисто-гнойной.

При осмотре у детей с ателектатическим пневмосклерозом отмечается упло­ щение грудной клетки на стороне поражения. У 20-25% больных выявляются воронко­ образные, килевидные или комбинированные деформации грудной клетки; они не являются следствием легочного процесса, но могут отрицательно повлиять на его тече­ ние.

При перкуссии над зоной поражения иногда определяется притупление, там же - ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При небольших поражениях выслушивается жесткое, а у детей раннего возраста, своеобразное «скрипучее» дыха­ ние.

Типичными для аускультативной картины являются преимущественно сред­ не- и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые постоянно над зоной пораже­ ния, часто выходя за ее пределы; при обострениях они распространяются на все пора­ женное легкое, а иногда и на здоровое. У части больных наряду с влажными выслуши­ ваются и сухие хрипы, особенно при обострениях заболевания. Преобладание сухих

свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха характерно для хронической пневмо­ нии, осложненной бронхообструктивным синдромом.

Наиболее ярко симптоматика выражена при поражении левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов, менее ярко - правой нижней доли. Поражение средней доли и язычковых сегментов, протекает малосимптомно.

Изменения гемограммы (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палоч­ коядерным сдвигом, увеличение СОЭ) отмечаются лишь при обострении.

Двусторонняя хроническая пневмония

Хроническая пневмония у большинства детей односторонняя. Распростране­ ние бронхита на противоположное легкое при обострении заболевания, наблюдаемое у части больных, полностью обратимо и не влечет за собой каких либо последствий. Двусторонние поражения наблюдаются у 13% больных (при исключении детей с поро­

представляет собой качественно иной процесс, который сближает ее с распространен­ ными поражениями (синдромы Вильямса - Кэмпбела, Картагенера и др.). Все виды лечения при ДХП должны быть более интенсивными и длительными, а диспансерное

наблюдение - более пристальным и включать оценку состояния сердечно-сосудистой системы, особенно при занятиях физкультурой и спортом.

Рентгено-бронхологическая картина

Для выявления изменений в нижней доле левого легкого необходим более же­ сткий снимок, на котором видны межпозвоночные промежутки за тенью сердца. Сред­ недолевые и язычковые поражения лучшие видны на снимке в гиперлордозе.

Характерными является признаки уменьшения пораженного участка: сближе­ ние элементов бронхо-сосудистого рисунка в зоне поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения. Они выражены тем лучше, чем больше объем поражения и чем больше выражен пневмосклероз. При ателектатической форме поражение определяется как гомогенная тень с четкой грани­ цей.

Бронхография проводится детям, имеющим клинические и/или рентгеноло­ гические признаки, позволяющие заподозрить хронический процесс. С ее помощью не только подтверждают это подозрение, но и уточняют локализацию процесса, объем и характер поражения бронхов. В зоне поражения определяется сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу. Характерна неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных бронхов, различная глубина контрастирования. Это отличает ее от изменений при вро­ жденных пороках, при которых имеется большая однородность поражения бронхов.

Бронхоскопическая картина варьирует в широких пределах от локального до распространенного и от катарального до гнойного эндобронхита. Изменения тем более выражены, чем больше объем поражения, степень деформаций бронхов, выраженность клинических проявлений и выше активность процесса в бронхах.

Функция внешнего дыхания.

Вентиляционная недостаточность (ВН) наблюдается часто. При однодолевых процессах ВН только 1 -2 степени отмечается у 3/4 больных; ВН 3 степени наблюдается у 10% больных с поражением двух долей одного легкого и у половины с двусторонни­ ми процессами. При ВН 1-2 степени преобладают обструктивные, а при 3 степени - рестриктивные и комбинированные нарушения. Постоянная гипоксемия свойственна лишь части детей с ДХП, что объясняет редкость развития при хронической пневмонии изменений концевых фаланг пальцев (симптома «пальцев Гиппократа»).

Течение хронической пневмонии

Обострения процесса обычно возникают после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу. При этом учащается кашель, увеличивается количество мокроты, которая приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, физикальные изменения нарастают, выходя за пределы зоны поражения. Появляются общие нарушения (повы­ шение температуры тела, недомогание, слабость, потеря аппетита) и гематологические сдвиги. При бронхоскопии отмечаются распространенные изменения и обильный сли­ зисто-гнойный или гнойный секрет. Бронхит выходит за пределы пораженного участка,

нередко и больного легкого, хотя там он выражен слабее. Распространение бронхита на здоровое легкое чаще наблюдается при присоединении обструктивного синдрома. Ликвидация обострения при правильном лечении занимает от 2-3 до 4-6 недель.

Реже обострение сопровождается симптомами острой пневмонии, возникаю­ щей, как правило, вне зоны хронического процесса. Они иногда бывают двусторонними (при одностороннем хроническом процессе). Одинаково часто встречаются сегментар­ ные и очаговые пневмонии. Клинически такие обострения намного тяжелее, чем бронхитические. Ренггенодиагностика пневмоний, возникших вне зоны хронических изме­ нений, не представляет сложностей; труднее распознать ее при локализации в изменен­ ных сегментах, так как инфильтративные или очаговые тени в них не всегда определя­ ются достаточно четко. Пневмонический процесс при хронической пневмонии не может возникнуть в сегментах, полностью лишенных воздушной альвеолярной ткани, т. е. при ателектатическом пневмосклерозе. Пневмонические обострения ликвидируются мед­ леннее, чем бронхитические, в основном за счет более длительной эволюции бронхита.

Период ремиссии характеризуется той или иной степенью активности вос­ палительного процесса, под которой понимают совокупность клинических и паракли­ нических данных, способных улучшаться под влиянием антибактериальной терапии («динамическая активность»). Это характер клинических проявлений, бронхоскопиче­ ская картина, значения лабораторных показателей активности воспаления, таких как лейкоцитоз, нейтрофилез, уровень белков острой фазы (С-реактивного протеина, фибронектина, лактоферина и др.) и отдельных классов иммуноглобулинов. Важно оценить и «статическую» т. е. минимальную активность для данного больного, остающуюся после проведения адекватного кур^а антибактериального лечения.

Прогноз

У больных хронической пневмонией не наблюдается прогрессирования брон­ холегочного процесса на протяжении детского и подросткового возраста. Характер и

у 85% детей с поражением одной доли через 6-12 лет наблюдается нормальная вентиля­ ционная функция легких, у 15% - минимальные вентиляционные нарушения.

12.4 Диагноз

Диагноз хронической пневмонии может быть поставлен, хотя бы предвари­ тельно, на амбулаторном этапе обследования. Основной задачей врача поликлиники является отбор больных с подозрением на хроническую пневмонию из числа имеющих рецидивирующие, затяжные или хронические бронхолегочные заболевания. Надо ска­ зать, что больные хронической пневмонией составляют ничтожную долю этого контин­ гента, поэтому важно очертить круг симптомов, которые позволили бы сузить группу обследуемых. Подозрение на хроническую пневмонию (или другой хронический нагноительный процесс в легких) должно возникать при наличии у больного ребенка следующих признаков:

1.Две и более пневмонии в анамнезе (обычно требуется убедиться в правильности выставленных ранее диагнозов - оценитаданные рентгеновского исследования).

2.Наличие у ребенка в периоде ремиссии рецидивирующего заболевания легких:

•кашля с мокротой, особенно утреннего;

•влажных хрипов над ограниченным участком легкого (при пороках и муковисцидозе влажные хрипы могут быть диффузными);

•асимметрии грудной клетки за счет уплощения ребер, разного уровня стояния лопаток, односторонней гипертрофии трапециевидной мышцы;

•смещения границ сердечной тупости;

•сколиоза грудного отдела позвоночника, деформаций грудины.

3.Рентгенологические признаки уменьшения участка легкого.

Верификация диагноза проводится в специализированном стационаре. При наличии четких клинических и рентгенологических признаков хронической пневмонии проводится бронхография (лучше сочетанная с бронхоскопией); бронхоскопия сама по себе не является надежным методом диагностики этого заболевания и не должна быть первой диагностической процедурой. При сомнительных признаках болезни лучше в качестве первого диагностического метода использовать в/в сцинтиграфию: нормаль­ ный регионарный кровоток в обоих легких исключает хроническую пневмонию.

12.5 Лечение

Консервативное лечение хронической пневмонии является основным, хирургическое лечение имеет преимущество у небольшого числа больных.

Антибиотикотерапия

Основные показания: обострение болезни, а также ОРВИ для его про­ филактики. Основной путь введения антибиотиков - системный (внутрь, в/в, в/м). С учетом преобладающих возбудителей используются антибиотики пени­ циллинового и цефалоспоринового ряда, макролиды, левомицетин; всегда предпочтителен учет индивидуальной чувствительности возбудителя, тяжести процесса, переносимости препарата и его эффективности в прошлом. При обострении, особенно сопровождающемся гнойным эндобронхитом, лечение начинают с парентерального применения антибиотиков с переходом на пероральные препараты по улучшении процесса. Длительность курса составляет 2-3 недели, в тяжелых случаях больше.

При гнойном эндобронхите полезно внутрибронхиальное введение ан­ тибиотика при бронхоскопии (после промывания бронхов), в тяжелых случаях эту процедуру следует повторить.

Муколитическая терапия

Применяется широко и особенно показана в тех случаях, когда слизи­ сто-гнойная или гнойная мокрота отходит с трудом. Наиболее активен ацетил- цистеин, его применяют внутрь (гранулы АСС для приготовления раствора - детям в возрасте 6-14 лет по 100-200 мг 3 раза в сутки), реже в ингаляциях (10%

раствор). Хорошим отхаркивающим действием обладает карбоцистеин (Мукопронт), он выпускается в капсулах и сиропе.

Муколитическим действием обладают амброксол (Лазолван, «Фервекс от кашля») и бромгексин (Бисольвон), эти препараты помимо этого стимулиру­ ют выработку сурфактанта. Удовлетворительный эффект дают соляно­ щелочные ингаляции и ингаляции физраствора (см. Главу 4).

Лечение обструктивного синдрома

Проводится бронхорасширяющими препаратами (см. Главу 5) по об­ щим правилам лечения астмы (см. Главу 15). При аллергических проявлениях у больного используются противогистаминные препараты (см. раздел 5.1).

Лечебная бронхоскопия

Не является самостоятельным или приоритетным видом лечения хро­ нической пневмонии. Ее следует применять при нарушении оттока мокроты и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика заключается в отсасыва­ нии мокроты из бронхов и их промывании физраствором или другими раство­ рами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает доста­ точно 1-2 процедур.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки (см. Гла­ ву 4) являются основными и высоко эффективными методами ЛФК. Дренаж проводится в положении Квинке (головой вниз с поднятой тазовой областью) в течение 5-10 минут, когда больной производит кашлевые движения. Это поло­ жение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибро­ массажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки. Дренаж должен проводиться как в периоде обострения, так и в ремиссии. Д^тям с хронической пневмонией показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.

Показания к хирургическому лечению

Показания следует определять с учетом высокой эффективности кон­ сервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и под­ ростковом возрасте. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению. При тяжелых двусторонних процессах удаление наиболее пораженных сегментов уменьшает степень интоксикации и способст­ вует физическому развитию ребенка.

Физиотерапия

Эффективность большинства используемых в России методов не изу­ чалась по правилам терапевтического испытания, их использование - только в комплексе с другими лечебными средствами - не являются обязательными. При обострении хронической пневмонии применяют высокочастотную электротера­ пию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения применяют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Применяется также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазеротерапии.

Санаторное лечение

Имеет целью закрепление результатов терапии обострения, предопе­ рационную подготовку и реабилитацию после операции. Основными методами являются проведения ЛФК, подвижных игр, прогулок и спортивных упражнений.

Диспансерное наблюдение и профилактика

Поликлинический этап - наблюдение и лечение в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому. Особое внимание уделяется режи­ му в детском саду и школе, ЛФК и постуральному дренажу. Занятия физкульту­ рой в школе не противопоказаны, врач поликлиники осуществляет контроль за ними, руководствуясь способностью больного переносить нагрузки. Необходимо осуществлять санацию очагов хронического воспаления в рото- и носоглотке.

В своей работе врач должен руководствоваться рекомендациями пуль­ монологического центра (специализированного отделения), где больной должен состоять на диспансерном учете и периодически (2-4 раза в год) там осматри­ ваться. При наличии районного (межполиклинического) детского пульмонолога, участковый врач должен работать в тесном взаимодействии с ним, проводя периодическую консультацию больного.

Профилактическими в отношении хронической пневмонии считаются меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, а также весь комплекс профилактики острых пневмоний. Своевременная диагностика и уда­ ление инородных тел бронхов, профилактика их аспирации, а также раннее распознавание и лечение ателектазов различного происхождения способны предотвратить развитие хронической пневмонии.