5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_клинические_протоколы_лечения_Система
.pdf
3 / ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
|
|
Срок |
|
Критерии выбора |
Уровень |
Периодичность |
или другие |
|
критерии |
||||
уровня |
ведения |
осмотра |
||
окончания |
||||
|
|
|
||
|
|
|
наблюдения |
|
Бронхиальная астма |
ВОП |
4 раза в год |
Пожизненно |
|
|
|
|
|
|
|
|
При необходимости |
|
|
|
|
дифференциальной |
|
|
Бронхиальная астма |
Пульмонолог |
диагностики, неэф- |
|
|
|
|
фективности прово- |
|
|
|
|
димой терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При необходимости, |
|
|
Бронхиальная астма |
Гастроэнтеролог |
в том числе |
|
|
|
|
для исключения ГЭРБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При необходимости, |
|
|
|
|
в том числе |
|
|
Бронхиальная астма |
ЛОР |
при подозрении |
|
|
на кашлевой рефлекс |
|
|||
|
|
|
||
|
|
с верхних дыха- |
|
|
|
|
тельных путей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При необходимости, |
|
|
Бронхиальная астма |
Фтизиатр |
в том числе |
|
|
для исключения |
|
|||
|
|
|
||
|
|
туберкулеза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При необходимости, |
|
|
|
|
в том числе |
|
|
Бронхиальная астма |
Кардиолог |
при подозрении |
|
|
|
|
на сердечную |
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При необходимости |
|
|
|
|
дифференциальной |
|
|
Бронхиальная астма |
Аллерголог |
диагностики, неэф- |
|
|
|
|
фективности прово- |
|
|
|
|
димой терапии |
|
|
|
|
|
|
9
4 / ХРОНИЧЕСКОЕТЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
4.1. Диагностика
4.1.1. Жалобы
Таблица 1 − Жалобы
Жалоба |
Характеристики |
||
|
|
||
|
• высокотональные звуки в грудной клетке, ощущаемые |
||
|
|
самим пациентом, преимущественно на выдохе |
|
|
• могут провоцировать респираторные вирусные |
||
Свистящее дыхание |
|
инфекции, физические упражнения, воздействие |
|
|
аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифи- |
||
|
|
||
|
|
ческими ирритантами, прием НПВС (аспирин и др.), |
|
|
|
бета-блокаторов |
|
|
• часто ухудшение симптомов ночью и рано утром |
||
|
|
||
Чувство заложен- |
• могут провоцировать респираторные вирусные |
||
|
инфекции, физические упражнения, воздействие |
||
ности, тяжести |
|
||
|
аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифи- |
||
в груди, эпизоды |
|
||
|
ческими ирритантами, прием НПВС (аспирин и др.), |
||
удушья |
|
||
|
бета-блокаторов |
||
|
|
||
|
• часто ухудшение симптомов ночью и рано утром |
||
|
|
||
|
• чаще приступообразный непродуктивный или мало- |
||
Кашель |
|
продуктивный (иногда до рвоты) |
|
• |
приступ непродуктивного кашля может заканчиваться |
||
|
|||
|
|
отделением вязкой стекловидной мокроты |
|
|
|
|
|
|
• |
экспираторная |
|
Одышка |
• |
эпизодическая |
|
• при физической нагрузке, воздействии аллергенов, |
|||
|
|||
|
|
холодного воздуха |
|
|
|
|
|
10 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
4.1.2. Анамнез
Анамнез заболевания:
Таблица 2 – Анамнез заболевания
Раздел |
Параметр |
Характеристика |
Уточнение |
|
анамнеза |
характеристики |
|||
|
|
|||
Внутренние |
Период |
Генетическая пред- |
в детском возрасте |
|
факторы |
возникновения |
расположенность |
БА чаще развива- |
|
|
заболевания |
к атопии |
ется у мальчиков; |
|
|
|
Генетическая пред- |
в подростковом |
|
|
|
расположенность |
и взрослом – |
|
|
|
к бронхиальной |
у женщин |
|
|
|
гиперреактивности |
|
|
|
|
Пол |
|
|
|
|
Ожирение |
|
Факторы окру- |
Период |
Аллергены: |
клещи домашней |
жающей среды |
возникновения |
|
пыли, аллер- |
|
заболевания |
|
гены домашних |
|
Обострение |
|
животных, аллер- |
|
хронического |
|
гены тараканов, |
|
заболевания |
|
грибковые аллер- |
|
|
|
гены, пыльца |
|
|
|
растений, гриб- |
|
|
|
ковые аллергены |
|
|
Инфекционные |
преимущественно |
|
|
агенты |
вирусные |
|
|
Аэрополлютанты: |
озон, диоксиды |
|
|
|
серы и азота, |
|
|
|
продукты сгорания |
|
|
|
дизельного |
|
|
|
топлива, табачный |
|
|
|
дым (активное |
|
|
|
и пассивное |
|
|
|
курение) |
11
Анамнез жизни:
Таблица 3 – Анамнез жизни
Раздел |
Подраздел анам- |
Характеристика |
Уточнение |
анамнеза |
неза |
характеристики |
|
Наслед- |
Отягощенный |
Наличие БА и/ |
|
ственный |
анамнез по бронхо- |
или атопических |
|
анамнез |
легочной патологии |
заболеваний |
|
|
|
у родственников |
|
|
|
|
|
Аллерго- |
Наличие атопиче- |
|
|
логический |
ских заболеваний |
|
|
анамнез |
в анамнезе |
|
|
|
|
|
|
Трудовой |
Профессиональные |
Воздействие физи- |
вдыхание пыли, |
анамнез |
факторы |
ческих и химиче- |
дыма, окиси |
|
|
ских факторов |
углерода, серни- |
|
|
|
стого ангидрида, |
|
|
|
окислов азота |
|
|
|
и других химиче- |
|
|
|
ских соединений |
|
|
|
|
Образ жизни |
Диета |
Повышенное потре- |
|
|
|
бление продуктов |
|
|
|
высокой степени |
|
|
|
обработки, увели- |
|
|
|
ченное поступление |
|
|
|
омега-6 поли- |
|
|
|
ненасыщенной |
|
|
|
жирной кислоты |
|
|
|
и сниженное – |
|
|
|
антиоксидантов |
|
|
|
(в виде фруктов |
|
|
|
и овощей) |
|
|
|
и омега-3 поли- |
|
|
|
ненасыщенной |
|
|
|
жирной кислоты |
|
|
|
(в составе жирных |
|
|
|
сортов рыбы) |
|
|
|
|
|
12 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
4.1.3. Осмотр врача
Таблица 4 – Данные объективного осмотра
Раздел |
Показатель |
Характеристика |
Уточнение характе- |
|
ристики |
||||
|
|
|
||
|
|
Патологические |
Повышенной влаж- |
|
Кожные |
|
ности кожные |
||
|
изменения есть |
|||
покровы |
|
покровы, при развитии |
||
|
при обострении |
|||
|
|
ДН − цианоз |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Витальные |
ЧСС |
Патологические |
Тахикардия, ЧДД – |
|
изменения есть |
||||
показатели |
ЧДД |
норма или тахипноэ |
||
при обострении |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Пульсоксиме- |
SpO2 |
Патологические |
Норма или снижение |
|
изменения могут быть |
||||
трия |
|
при обострении |
||
|
при обострении |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Температура |
|
Патологические |
Нормальная |
|
|
изменения есть |
|||
тела |
|
или субфебрильная |
||
|
при обострении |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Низкие показатели |
|
|
|
|
пиковой скорости |
|
Пикфлоуме- |
|
|
выдоха (ретроспек- |
|
ПСВ |
|
тивно или в серии |
||
трия |
|
|||
|
|
исследований), |
||
|
|
|
||
|
|
|
необъяснимые |
|
|
|
|
другими причинами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рассеянные сухие |
|
|
|
|
свистящие (высоко- |
|
|
|
|
тональные) хрипы |
|
Дыхательная |
Аускультация |
Патологические изме- |
в легких с двух сторон; |
|
система |
легких |
нения есть |
отсутствие хрипов |
|
|
|
|
в легких не исключает |
|
|
|
|
диагноз бронхиальной |
|
|
|
|
астмы |
|
|
|
|
|
13
4.1.4. Критерии направления на экстренную госпитализацию
Таблица 5 − Критерии экстренной госпитализации
№ критерия |
Критерий |
Тяжелое обострение БА: ПСВ ≈ 33−50 % от лучших значений.
1Частота дыхания ≥ 25 мин-1. Пульс ≥ 110 мин-1. Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая астма: ПСВ< 33 % от лучших значений.
2SрO2< 92 %. «Немое» легкое. Цианоз. Слабые дыхательные усилия. Брадикардия. Гипотензия. Утомление. Оглушение. Кома
3 |
Появление кровохарканья |
|
|
|
|
4 |
Отсутствие эффекта оттерапии, необходимость проведения |
|
дифференциальной диагностики |
||
|
||
|
|
|
|
Обострение серьезных сопутствующих заболеваний с призна- |
5ками функциональной недостаточности (сердечно-сосу- дистая, почечная патологии и др.)
4.1.5. Обследования и консультации специалистов
Таблица 6 − Пакетные назначения для диспансерного наблюдения
Тип назна- |
Назначения |
Обязательность |
Периодичность |
|
чений |
||||
|
|
|
||
|
Общий анализ |
|
1 раз в год |
|
|
|
|||
ЛИ |
да |
или по клиническим |
||
крови |
||||
|
|
показаниям |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Общий анализ |
|
1 раз в год |
|
ЛИ |
да |
или по клиническим |
||
мокроты |
||||
|
|
показаниям |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
при назначении |
|
|
ЛИ |
Глюкоза крови |
СГКС и ИГКС |
|
|
|
|
|
|
14 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Тип назна- |
Назначения |
Обязательность |
Периодичность |
|
чений |
||||
|
|
|
||
|
|
|
мониториро- |
|
|
|
|
||
|
|
|
вание пиковой |
|
|
|
|
скорости выдоха |
|
|
|
|
утром и вечером, |
|
ИИ |
Пикфлоуметрия |
да |
ведение дневника |
|
|
|
|
пикфлоуметрии |
|
|
|
|
при впервые выяв- |
|
|
|
|
ленной БА, подборе |
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
Спироме- |
|
1 раз в год |
|
ИИ |
трия + проба |
да |
или по клиническим |
|
|
с бронхолитиком |
|
показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 раз в год |
|
ИИ |
ЭКГ |
да |
или по клиническим |
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенологи- |
|
|
|
|
ческое исследо- |
|
|
|
|
вание органов |
|
1 раз в год |
|
ИИ |
грудной клетки |
да |
или по клиническим |
|
|
(флюорография |
|
показаниям |
|
|
или рентгено- |
|
|
|
|
графия) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 раз в год |
|
ИИ |
Пульсоксиметрия |
да |
или по клиническим |
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Компьютерная |
|
|
|
ИИ |
томография |
по показаниям |
|
|
органов грудной |
|
|||
|
|
|
||
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИИ |
Бронхоскопия |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Пульмонолог |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Фтизиатр |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
ЛОР |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
15
Тип назна- |
|
Назначения |
|
Обязательность Периодичность |
|
чений |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Консультация |
|
Гастроэнтеролог |
|
по показаниям |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Консультация |
|
Аллерголог |
|
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
|
Кардиолог |
|
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
4.1.6. Заключительный клинический диагноз
Таблица 7 – Критерии постановки заключительного клинического диагноза
Критерий |
Диагноз |
Для диагностики заболевания необходимо более 1 из следующих нижеперечисленных симптомов. Симптомы могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами, прием НПВС (аспирин и др.), бета-блокаторов. Часто ухудшение симптомов ночью и рано утром. Симптомы заболевания (вне контроля или неполном контроле болезни):
•свистящее дыхание;
•удушье;
•чувство заложенности, тяжести в груди;
•одышка;
•кашель, особенно ночью или ранним утром;
•при физикальном обследовании:
ʸраспространенные сухие свистящие хрипы
влегких с двух сторон; отсутствие хрипов
влегких не исключает диагноз бронхиальной астмы;
ʸнизкие показатели пиковой скорости выдоха (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами.
J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная
16 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Критерий |
Диагноз |
Для диагностики заболевания необходимо более 1 из следующих нижеперечисленных симптомов. Симптомы могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами, прием НПВС (аспирин и др.), бета-блокаторов. Часто ухудшение симптомов ночью и рано утром. Симптомы заболевания (вне контроля или неполном контроле болезни):
•свистящее дыхание;
•удушье;
•чувство заложенности, тяжести в груди;
•одышка;
•кашель, особенно ночью или ранним утром;
•при физикальном обследовании:
ʸраспространенные сухие свистящие хрипы
влегких с двух сторон; отсутствие хрипов
влегких не исключает диагноз бронхиальной астмы;
ʸнизкие показатели пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
ʸэозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
17
4.1.7. Показания для направления (для дальнейшего ведения пациента)
Таблица 8 – Правила маршрутизации пациентов по уровням ведения
Уровень |
|
Критерий |
ведения |
|
|
|
|
|
ВОП |
|
Контролируемая бронхиальная астма, обострения 0−2 раза |
|
||
|
в год |
|
|
|
|
|
|
|
Пульмонолог |
|
При необходимости проведения дифференциального |
|
диагноза |
|
|
|
|
|
|
|
Референсные |
|
Невозможность поставить диагноз |
центры |
|
|
|
|
|
|
|
|
Консерва- |
|
|
тивное лечение |
|
Неэффективность амбулаторной терапии |
в стационаре |
|
|
|
|
|
Хирургиче- |
|
|
ское лечение |
|
Отсутствует |
в стационаре |
|
|
|
|
|
4.1.8. Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза
Таблица 9 −Таблица показателей оценки качества диагностики
Показатель |
Нормативное |
Источник |
|
значение |
данных |
||
|
|||
|
|
|
|
Срок назначения лечения после |
72 часа |
ЕМИАС |
|
обращения |
|||
|
|
||
|
|
|
|
% пациентов, удовлетворенных качеством |
|
|
|
работы специалиста (оценка 3 и более |
80 % |
Опрос |
|
баллов по шкале от 1 до 5) |
|
|
|
|
|
|
18 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ