5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Скворцова_Е_С_Инфильтративный_туберкулез_легких,_язвенная_болезнь

1.3.Актуальные аспекты клиники туберкулеза легких у пациентов

сязвенной болезнью и ВИЧ-инфекцией

Вотличие от большинства вторичных заболеваний (в том числе остальных микобактериальных инфекций, развивающихся на поздних стадиях ВИЧ-инфекции), туберкулез может развиться на любой стадии ВИЧ-

инфекции при любом количестве CD4-лимфоцитов. Для ранних стадий ВИЧ-

инфекции характерна типичная клиническая картина ТЛ, тогда как для поздних стадий, с явлениями выраженного иммунодефицита,

остропрогрессирующий, генерализованный, диссеминированный туберкулез.

Так, на ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез обычно проявляется изолированным торакальным процессом с образованием инфильтративно-

очаговых изменений, преимущественно в верхних долях легких, часто с образованием полостей распада [Хоффман К. и соавт., 2010]. Клиническая картина характеризуется изначально малосимптомным течением, затем постепенно развивается характерный для туберкулезной инфекции интоксикационный синдром, характеризующийся повышением температуры,

преимущественно в вечернее время, слабостью, потливостью, позже присоединяется кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты, нередко кровохарканье или легочное кровотечение.

Чувствительность к туберкулину, как правило, сохранена и сопоставима с данными у пациентов без ВИЧ-инфекции [Ерохин, В.В., 2005; Турсунова,

Н.А. и соавт., 2005]. В целом процесс протекает по типу вторичного туберкулеза [Зимина В.Н. и соавт., 2011]. На поздних стадиях ВИЧ-

инфекции, когда количество Т-лимфоцитов, обеспечивающих эффективность иммунитета, снижается до критически низких значений, течение туберкулеза теряет типичность проявлений и характеризуется злокачественностью,

быстропрогрессирующим течением. Большинство авторов свидетельствуют о том, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции доминируют диссеминированные процессы в легких с поражением лимфатических узлов

21

(61%) или генерализованные формы туберкулеза (36%). При этом туберкулезная инфекция сопровождается поражением нервной системы

(туберкулезный менингит), внутригрудных, периферических,

мезентериальных лимфатических узлов, печени, брюшины, селезенки,

плевры [Корнилова З.Х. и соавт., 2005; , Шмерига Г.С. и соавт., 2007; Скопин М.С. и соавт., 2007; Пантелеев, А.М. и соавт., 2007; Шахгильдян В.И. и

соавт., 2008]. Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции определяются у 20-31% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне тяжелого иммунодефицита, т.е. быстрой диссеминацией туберкулезного процесса. В 32 % случаев яркая клиническая картина,

опережает на 4-14 недель появление диссеминации, у ряда больных при этом на рентгенограмме изменения установить не удается. Среди клинических проявлений в данных наблюдениях преобладают явления выраженной интоксикации: резкая потливость, подъемы температуры до 39-400. В ряде случаев больных беспокоит мучительный кашель с очень скудной мокротой,

в других - он вообще отсутствует. У трети больных имеет место кахексия

[Кравченко А.В. и соавт., 2009; Макашева Е.В., 2011].

Результаты исследования клинического течения туберкулеза на фоне длительной АРВТ показывают, что при воспалительном синдроме восстановления иммунной системы (ВСВИС) в 82 % наблюдений специфический процесс опять приобретает черты вторичного туберкулеза с типичной клинико-рентгенологической картиной [GirardiE. etal., 2004]. При этом у пациентов с выраженным иммунодефицитом, получающих АРВТ в течение первых 3-х месяцев, вероятность появления тяжелых

«демаскированных» форм туберкулеза составляет 25-60% [LawnS.D. etal.,

2005]. При этом клиника ВСВИС складывается из симптомов лихорадки,

лимфаденопатии, легочных инфильтратов, неврологической симптоматики,

серозитов [MeintjesG. etal., 2008].

ЯБ, ТЛ и ВИЧ-инфекция взаимоотягощающая патология. Наличие ЯБ значительно увеличивает тяжесть послеоперационных осложнений

22

хирургического лечения ТЛ, ухудшает долгосрочные результаты оперативного лечения ТЛ, путем увеличения частоты послеоперационных рецидивов заболевания [El'kin, A.V. etal., 2005]. С другой стороны,

YokoyamaT. etal. (2004) приводят данные по частоте резекции желудка у больных с ТЛ. По их данным она составляет 8% и с каждым годом этот показатель имеет тенденцию к увеличению. Столь высокий процент оперативного лечения ЯБ у пациентов с ТЛ свидетельствует о тяжести течения ЯБ. После резекции желудка у больных, перенесших ТЛ значительно увеличивается риск рецидива специфического процесса в легких. В то же время, наличие ЯБ является очень серьезным препятствием для оперативного вмешательства у пациентов, страдающих ТЛ.

У большинства больных ЯБ предшествует ТЛ, но у 1/3 из них развивается на его фоне. ЯБ, предшествующая ТЛ отличается обычным течением, характеризующимся типичным диспепсическим синдромом и сезонностью обострений, тогда как для ЯБ, возникшей на фоне ТЛ свойственна малосимптомность, слабо выраженный синдром диспепсии,

частая манифестация осложнений (кровотечение, пенетрация, прободение,

перивисцериты, стеноз привратника, малигнизация) [Гурылева М.Э. и соавт., 2007]. Показано, что ЯБ и осложнения ЯБ у ВИЧ-инфицированных,

страдающих ТЛ протекают малосимптомно. У ВИЧ-инфицированных,

страдающих ТЛ, ЯБ нередко осложняется перфорацией, поздней диагностикой и чрезвычайно высокой летальностью, в сравнении с группой больных ТЛ в сочетании с ЯБ [Хань Н.В. и соавт., 2011].

Наиболее опасными в отношении возникновения ТЛ являются первые

5-10 лет существования ЯБ или период непосредственно после ее оперативного лечения. При этом полости распада у пациентов с ТЛ,

страдающих ЯБ, заживают значительно дольше, чем у пациентов без ЯБ. Для ТЛ у лиц, перенесших резекцию желудка, типична наклонность к быстрому прогрессированию с возникновением множественных деструктивных изменений и бронхогенной диссеминации. Аналогичный эффект на закрытие

23

полостей распада у пациентов с ТЛ оказывает ВИЧ-инфекция [Николаева О.Д.

и соавт., 2005]. Показано, что у пациентов с ЯБ, даже при своевременном выявлении ТЛ определяется склонность к прогрессированию туберкулёзного процесса, деструкции легочной ткани и развитию фиброзно-кавернозного процесса. Прогрессирование идет медленно, но упорно. Излечение характеризуется формированием более выраженных остаточных изменений. У

больных чаще определяют устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам, их плохую переносимость. При сочетании ТЛ и ЯБ клиническая картина складывается из симптомов обоих заболеваний. При этом при одновременном течении ТЛ и ЯБ, в большей степени, чем при их изолированном течении, выражены общая слабость, нарушение сна и аппетита, вегетативные расстройства, снижение массы тела, чаще в процесс вовлекаются другие органы и системы [Гурылева М.Э. и соавт., 2007].

1.4. Особенности диагностики туберкулеза легких у

ВИЧ-инфицированных с язвенной болезнью

Диагноз туберкулеза устанавливается по клиническим,

микробиологическим и рентгенологическим данным. Тактика обследования ВИЧ-инфицированных при подозрении на туберкулез не отличается от тактики обследования пациентов, не инфицированных ВИЧ [Lange С. etal., 1993].

Диагностика туберкулеза на «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции из-за атипичного течения, особенностей лучевой диагностики и нередко генерализованного характера поражения бывает значительно затруднена.

Существующие традиционные алгоритмы диагностики теряют свою актуальность у этой категории больных. Туберкулинодиагностика ввиду пассивной анергии при иммунодефиците оказывается несостоятельной

[Зимина В.Н. и соавт., 2011].

24

Основные трудности дифференциальной диагностики заключаются в том, что заболевания легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией вызывают более

20 инфекционных агентов и, кроме того, у 80% умерших больных с ВИЧ-

инфекцией выявляется различная легочная патология (туберкулез,

пневмоцистоз, ЦМВ-инфекция, нетуберкулезные микобактеризы,

лимфопролиферативные заболевания) [Крофтон Дж. и соавт., 1996;

Литвинова Н.Г. и соавт., 2007; Бартлетт Дж и соавт., 2010, Хоффман К. и

соавт., 2011]. Приводятся данные, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях из вторичных заболеваний нередко регистрируются:

кандидозный стоматит (30%), кандидоз висцеральный (9-14%), герпес рецидивирующий (11,4%), манифестная ЦМВ-инфекции (11,4-20%),

энцефалопатия, обусловленная ВИЧ (11%), саркома Капоши (7-15,2%),

токсоплазмоз головного мозга (9,1-16,6%), пневмоцистная пневмония

(16,6%). Кроме того, в отдельных случаях регистрируется пневмоцистоз,

криптококкоз, аспергиллез [Хальфин Р.А., 2006; Кравченко А.В. и соавт., 2009; Беляков Н.А. и соавт., 2012]. Последние исследования несколько упростили дифференциально диагностический поиск при различных СПИД-

ассоциированных заболеваниях. Это связано с тем, что для любого из них необходимо пороговое снижение концентрации CD4 клеток. Однако, для части из них такой пороговой величины не существует. К таким заболеваниям относят саркому Капоши, ТЛ, инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster, бактериальная пневмония, неходжкинская лимфома [Zolopa

A., 2009].

При этом клинико-рентгенологическая картина, изменения функциональных показателей дыхательной системы, лабораторные данные при поражениях различной этиологии идентичны, что обуславливает несвоевременную постановку этиологического диагноза, позднее начало этиотропной терапии и, как результат, в ряде случаев гибель больного.

Приводятся данные, что нераспознанными остается до 50% всех вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов, умерших в «поздних»

25

стадиях. При этом наиболее частым вторичным заболеванием является туберкулез [Пархоменко Ю.Г. и соавт., 2004].

Приводятся данные, что скиалогический синдромокомплек с ТЛ на

«поздних» стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве наблюдений бывает атипичным, что затрудняет рентгенологическую диагностику заболевания.

Наиболее часто (до 72%) отмечается увеличение корней легких и верхнего средостения за счет поражения внутригрудных лимфатических узлов, часто с прикорневой инфильтрацией [Зимина В.Н. и соавт., 2011; Батыров, Ф.А. и

соавт., 2009]. Еще в 28% случаев, рентгенологические изменения в легких могут не регистрироваться, либо возможно лишь наличие усиления легочного рисунка за счет субмилиарной диссеминации [DaSilvaR.M. etal., 2009; ColebundersR. etal., 2006]. Диссеминация возбудителя туберкулеза в 4В

стадии ВИЧ-инфекции часто проявляется появлением по всем легочным полям мелких полиморфных или мономорфных очагов средней интенсивности. При рентгенологическом исследовании легких описана характерная триада: двусторонняя очаговая или фокусная диссеминация,

увеличение трех и более групп внутригрудных лимфатических узлов,

экссудативный плеврит. При этом имеет место более быстрая динамика изменений рентгенологической картины, как в положительную сторону, так и в отрицательную [Батыров Ф.А. и соавт., 2010]. В сомнительных случаях, с

целью уточнения диагноза, рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) грудной клетки [Хоффман К. и соавт., 2011].

Данные по обнаружению МБТ в мокроте у больных ВИЧ-инфекцией носят противоречивый характер. Часть авторов считают, что бактериовыделение при туберкулезе на «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции обнаруживается реже и колеблется в диапазоне от 17,4% до 36,3% [Фролова О.П. и соавт., 2004; ChampM.E. etal., 1993], что обусловлено более редким обнаружением очагов распада в легочной ткани. По результатам других исследований, бактериовыделение у больных с ВИЧ-инфекцией встречается даже чаще, чем у ВИЧ-негативных (81%, против 65%) [Загдын З.М. и соавт.,

26

2010]. При этом на «поздних» стадиях ВИЧ бактериовыделение

регистрируется чаще, по сравнению с «ранними» стадиями [Пантелеев А.М.

исоавт., 2010; NambuyaA. etal., 1998; PregoV. etal.,1999]. Тем не менее, все авторы сходятся во мнении, что чувствительность обнаружения МБТ в мокроте и промывных водах бронхов традиционными микробиологическими методами, особенно на «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции недостаточна, что создает необходимость трехкратного исследования мокроты на наличие МБТ

ииспользования дополнительных методов диагностики для верификации диагноза. Рекомендуется мокроту собирать в разные дни, три дня подряд, для посева и один образец, для приготовления мазка, окрашенного на кислотоустойчивые бактерии, для прямой микроскопии. Указывается, что выполнение флюоресцентной микроскопии является более чувствительным методом (49%) по сравнению со световой микроскопией (38%). Однако следует отметить, что при бактериологическом исследовании удается определить МБТ приблизительно у 50% пациентов, у которых не удавалось выявить МБТ при микроскопическом исследовании [CattamanchiA. etal.,

2009; Хоффман К. и соавт., 2011]. Для получения адекватных результатов требуется получение достаточного количества мокроты (3-5 мл),

откашлянной из нижних отделов дыхательных путей. Для стимуляции отхождения мокроты предлагается проводить ингаляцию 3%

гипертонического раствора хлорида натрия в течение 10-15 минут. При невозможности проведения бронхоскопии предлагается взятие желудочного аспирата рано утром. В желудочный аспират необходимо добавить фосфатный буфер. Если МБТ обнаружить не удается, но клинические проявления свидетельствуют о высокой вероятности туберкулезного процесса, в этом случае предлагается использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и биоптатах бронхов у больных ВИЧ-инфекцией для обнаружения ДНК микроорганизма [Зимина В.Н., 2012]. Показано, что клиническая чувствительность обнаружения ДНК МБТ в бронхоальвеолярной лаважной

27

жидкости составляет 71%, специфичность – 88,5%; в биоптатах бронха –

61,2% и 98%, соответственно [Шахгильдян В.И. и соавт., 2006]. Зарубежные авторы дают меньшую степень чувствительности ПЦР при обнаружении МБТ в образцах утренней мокроты, ограничивающейся 36-82% [BoehmeC.C. etal., 2010; RachowA. etal., 2011]. Метод ПЦР значительно более чувствителен и специфичен, чем микроскопия окрашенного на наличие кислотоустойчивых бактерий мазка, поскольку позволяет отличить МБТ от нетуберкулезных микобактерий [Калюк А.Н., 1995]. Необходимо отметить,

что исследование лаважной жидкости не является более чувствительным и специфичным методом на предмет обнаружения МБТ, по сравнению с исследованием мазка мокроты, но выполнение бронхоскопии может исключить или подтвердить наличие ряда заболеваний, которые могут определяться у больных с ВИЧ-инфекцией.

У пациентов с подозрением на туберкулезную инфекцию требуется выполнение посева мокроты и других образцов биологических жидкостей,

что позволяет обнаруживать МБТ с высокой чувствительностью и специфичностью. Обнаружение культуры МБТ из биологических образцов является эталонным методом диагностики туберкулеза [Хоффман К. и соавт.,

тотальной казеификацией.

При морфологическом исследовании туберкулезного процесса регистрируются преимущественно альтеративные реакции (некроз) (76%).

Диссеминация носит милиарный характер, в ряде случаев ее удается установить только при гистологическом исследовании. Она регистрируется в виде казеифицирующих гранулем. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса практически отсутствуют, вместо типичной для туберкулеза казеификации в гранулемах в 77,2% случаев наблюдаются коагуляционный некроз и гнойное расплавление [Кравченко А.В. и соавт.,

28

2009]. В большинстве наблюдений (72%) при глубоком иммунодефиците в мазках-отпечатках с участков поражения обнаруживается очень большое количество МБТ, в ряде случаев сопоставимое с чистой культурой [Батыров Ф.А. и соавт., 2005].

Фибробронхоскопия (ФБС) является важным методом инструментальной диагностики ТЛ у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Считается, что наиболее вескими аргументами в пользу туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при проведении ФБС являются косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов в виде яркой,

застойной полнокровной слизистой, «сглаженности» и/или «напряженности» картины, признаки сдавления бронхов извне и изъязвление слизистой оболочки бронхов [Литвинова Н.Г. и соавт., 2007]. Наличие генерализованных форм ТЛ у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с частым поражением мезентериальных лимфатических узлов, селезенки,

печени диктует необходимость применения УЗИ органов брюшной полости и проведение исследований морфологического материала подозрительных участков поражения. Приводятся сведения о том, что ЭХО-признаками возможного туберкулезного поражения служат увеличение лимфатических узлов и селезенки, наличие в их паренхиме гипо - и анэхогенных очаговых изменений, слияние лимфоузлов в конгломераты. При этом выделение МБТ из аспиратов лимфатических узлов составляет более 70% [Зимина В.Н. и

соавт., 2011; Серова В.В. и соавт., 2004].

Диагностика ЯБ и ее осложнений у пациентов с «поздними» стадиями ВИЧ-инфекции в значительной мере затруднена, что связано со стертостью клинической картины заболевания. Сложность представляет проведение дифференциальной диагностики между ЯБ и изъязвлениями, связанными с ЦМВ, туберкулезным поражением желудка, герпетической инфекцией,

саркомой Капоши, лимфомами, нередко встречающимися в данной когорте больных [Шахгильдян В.И. и соавт., 2005; Губергриц Н.Б., 2008; Хань Н.В. и

соавт., 2011]. Наиболее часто, изъязвления слизистой оболочки желудка

29

обусловлены активацией ЦМВ. При поражении желудка ЦМВ этиологии выявляются множественные дефекты различных отделов желудка в виде острых и подострых язв с цитомегалическими клетками в эпителии желез,

эндотелии и лимфоидных узелках собственной пластинки. В биоптатах желудка методом ПЦР определяется ДНК ЦМВ. Часто поражение желудка сочетается с поражением пищевода ЦМВ этиологии. В средней и/или нижней трети желудка обнаруживаются плоские округлые или овальной формы язвенные дефекты. Около трети больных с ВИЧ-инфекцией с генерализованной ЦМВ-инфекцией имеют патологию пищеварительной системы. Аналогичное поражение желудка способен вызывать вирус простого герпеса [Шахгильдян В.И. и соавт., 2005]. У пациентов с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, страдающих ВИЧ-

инфекцией в области язвенного дефекта и на слизистой оболочке желудка могут определяться атипичные микобактериозы (криптоспоридиоз),

токсоплазмы, грибы рода Candida, мукозная микрофлора, способные вызывать повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Не оставляет сомнения тот факт, что оппортунистическая микрофлора,

размножающаяся на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, обладает способностью вызывать воспалительный процесс,

затруднять рубцевание язвенного дефекта и индуцировать обострение язвенной болезни [Циммерман Я.С. и соавт., 2001; Циммерман Я.С., 2012].

Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивают вероятность возникновения эрозирования или язвообразования. Несмотря на то, что роль оппортунистической микрофлоры в качестве ульцерогенного фактора продолжает обсуждаться, следует предположить, что чрезмерное размножение мукозной микрофлоры в пилородуоденальной зоне в комплексе с различными патогенными факторами у пациентов с иммунодефицитом создает повышенный риск возникновения язвенной болезни [Червинец В.М.

и соавт., 2002; Минушкин О.Н. и соавт., 2011].

30