5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Тромбоэмболия_лёгочной_артерии_Классическая_диагностика

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 5. Флебограмма больной К. до начала лечения; тромбоз от бедренной до наружной подвздошной вены (указан стрелками); на врезке изображён катетер Cragg-McNamara (Medtronic), через который проводили инфузию тромболитика; ангиограмма выполнена из подколенной вены в положении пациентки на животе

Через всю длину тромба проведён катетер Cragg-McNamara (Medtronic) диаметром 5F с микроперфорационными отверстиями на протяжении 20 см инфузионной части катетера. Болюсно введено 500 000 МЕ урокиназы. Далее, в течение 24 часов, продолжена постоянная инфузия урокиназы со скоростью 100 000 МЕ в час.

На следующие сутки при контрольной флебографии обнаружено минимальное восстановление просвета вены. Перемещение в дистальном направлении катетера не потребовалось. Регионарный тромболизис продолжен ещё в течение 24 часов. На следующие сутки при флебографии установлено, что в наружной подвздошной вене остаётся минимальная проходимость за счёт наличия тромботических масс, общая бедренная вена проходима в полном объёме (рис. 6).

Рис. 6. Флебограмма больной К. после 2-х суточного тромболизиса; сохраняется минимальная проходимость наружной подвздошной вены (указана стрелкой); ангиограмма выполнена из подколенной вены в положении пациентки на животе

221

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Решено провести тромбоаспирацию эндоваскулярным катетером-тром- бэкстрактором ротационного типа. Интродьюсер диаметром 5F заменён на интродьюсер диаметром 8F. По нему в просвет вены введён тромбэкстракторAspirex® Sдиаметром8F.Выполненатромбоаспирация.Наконтрольной флебограмме восстановлен антеградный кровоток, но имеет место стеноз наружной подвздошной вены более 50% диаметра (рис. 7).

Рис. 7. Флебограмма пациентки К., тромбоаспирация системой Aspirex® S; на врезке схематическое изображение активной части катетераAspirex® S

Проведено стентирование подвздошной вены самораскрывающимся венознымстентомдиаметром20ммдлиной80ммспоследующейкоррекцией раскрытия краёв стента с помощью баллонного катетера диаметром 20 мм и длиной 40 мм. На контрольной флебограмме определяется антеградный кровоток, стеноз наружной подвздошной вены устранён (рис. 8).

Рис. 8. Флебограмма больной К.; в просвете наружной подвздошной вены установлен стент (указан стрелками); стеноз подвздошной вены устранён; ангиограмма выполнена из подколенной вены в положении пациентки на животе

222

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Динамика клинической картины заболевания была следующей: через 24 часа после начала тромболизиса существенных изменений в картине заболе- ваниянепроизошло;после2-суточноготромболизисаполученминимальный клинический эффект: снижение интенсивности болевого и отёчного синдромов с очень интенсивных до сильно интенсивных по визуально аналоговой шкале. Только после комбинированного применения регионарного тромболизиса, тромбоаспирации и венозного стентирования начался регресс клинической картины заболевания. Медленно, в течение 10 дней, уменьшалась интенсивность болевого и отёчного синдромов, регрессировал цианоз кожи. Полное исчезновение пузырей на голени, наполненных серозно-геморраги- ческой жидкостью, произошло на 18 день. Выписана из стационара через 4 неделисмоментапоступления.Наамбулаторномэтапелечениярекомендовано принимать ривароксабан 20 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки.

Пациентка осмотрена через 6, 12 и 24 месяца после выписки из стационара. Через 6 месяцев при ультразвуковом исследовании определяется окклюзия вен голени и стопы. Подколенная, бедренная и подвздошные вены проходимы.

Трудоспособность больной снижена из-за развития болевого и отёчного синдромов к концу рабочего дня. Трофических расстройств нет. Постоянно принимает ривароксабан, плавикс, детралекс, носит эластические чулки. Через один год после окончания стационарного лечения отмечена положительная динамика течения заболевания: снижение уровня болевого и отёчного синдромов до легко интенсивных, восстановление трудоспособности. Приём лекарственных средств прекратила. При контрольном ультразвуковом и ангиографическом исследовании через 2 года отмечена реканализация всех глубоких вен поражённой конечности (рис 9).

Рис. 9. Флебограмма Больной К.; контрольная флебография через 24 месяца; признаков рестеноза и тромбоза в стенте нет; стрелками указан стент; ангиограммавыполненаизподколеннойвены в положении пациентки на животе

223

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Клиническое наблюдение 2

Пациент Т., 68 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на резкие боли и выраженный отёк левой верхней конечности. Болен около 7 дней. Заболевание связывал с обострением существующего у него артроза плечевого сустава. Больной самостоятельно обратился в приёмный покой. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен левой верхней конечности. Артериальной патологии не выявлено. Обнаружен окклюзивный изоэхогенный тромбоз подмышечной и подключичной вены слева, без чёткого определения границы тромбированного сегмента. В зонах, доступных компрессии, вена не сжималась. Клиническая картина заболевания свидетельствовала о развитии острой венозной недостаточности тяжёлой степени, начинающейся синей флегмазии. Учитывая полученные данные,послеопределенияклиническогоминимумаанализов,пациентбыл подан в рентгеноперационную для выполнения кавографии и дистальной флебографии левой верхней конечности. Противопоказаний для выполнения тромболизиса у пациента не было. В условиях рентгеноперационной проведена под ультразвуковым контролем пункция медиальной подкожной вены руки и установлен интродьюсер 5F. При ангиографии подтверждён тромбоз подмышечной и подключичной вены левой верхней конечности. Оттоккровипроисходитпопоперечнойлопаточнойвенеисистемеколлатералей в бассейн наружной яремной вены (рис. 10).

Рис. 10. Флебограмма левой верхней конечности больного Т.; окклюзивный тромбоз подмышечной и подключичной вены слева

224

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Интраоперационным консилиумом принято решение о выполнении катетеруправляемого тромболизиса. Под рентгенконтролем через всю длину тромба проведён катетер Cragg-McNamara диаметром 5F с микроперфорационными отверстиями и инфузионной частью 30 см. Болюсно введено 5000 ЕД нефракционированного гепарина. Дистальная метка установлена на уровне впадения во внутренней яремной вены. Болюсное введение 5 мг раствора альтеплазы. В течение 23 часов продолжена постоянная инфузия альтеплазы со скоростью 1 мг в час. При контрольной флебографии обнаружено частичное восстановление просвета подключичной вены, просвет подмышечной вены полностью восстановился

(рис. 11).

Рис. 11. Флебограмма больного Т. через 1 сутки после начала тромболизиса, признаки реканализации подключичной и подмышечной вен слева; стрелкой указана зона бывшей окклюзии

Принято решение продолжить селективный тромболизис в течение следующих суток с той же скоростью введения препарата. Контрольные анализы коагулограммы были в пределах нормы. На 2-е сутки от начала тромболизиса по данным флебографии установлено, что тромботические массы в подключичной вене полностью лизировались, клапанный аппарат сохранён, однако имеется остаточный стеноз до 85% на уровне слияния с устьем внутренней яремной вены (рис. 12).

Рис. 12. Флебограмма больного Т. через 2 суток после начала тромболизиса; полная реканализация подмышечной вены; субтотальный стеноз подключичной вены слева (указан стрелкой)

225

положительную динамику: регресс болевого и отёчного синдромов, нормализацию цвета кожных покровов конечности. При ангиосканировании венозной системы сегменты, подвергшиеся дезоблитерации, проходимы. Период стационарного лечения пациента составил 6 суток. Пациент осмотрен через 6 месяцев после выписки из стационара. При ультразвуковом исследовании определяется фазный кровоток в подключичной и подмышечной венах, стентированный сегмент проходим, клапанный аппарат вен сохранён. Постоянно принимает апиксабан в дозировке 5 мг в сутки и венарус.

226

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Клиническое наблюдение 3

Пациентка Т., 55 лет, госпитализирована в сосудистое отделение с жалобами на «разрывающие» боли и резкий отёк правой нижней конечности. Заболела 7 дней назад, когда появились боли в правой голени и отёк стопы. Состояние прогрессивно ухудшалось. Если в начале заболевания боли носили распирающий характер, то через 5 дней – «разрывающий». Отёк конечности распространился до паховой складки, а цвет кожи ноги из бледного стал синим. При поступлении состояние больной тяжёлое. Температура тела 38,5ºС. Пульс 100 ударов в минуту, АД-100/40 мм рт. ст. Олигурия. Правая нога резко увеличена в объёме от кончиков пальцев до пупартовой связки, пульсация артерий ослаблена. Выраженный цианоз кожных покровов правой ноги, трофических нарушений нет. Больной проведено ультразвуковое ангиосканирование венозной системы, во время которого обнаружен тромбоз задних большеберцовых, подколенной, бедренной и подвздошной вен. Больной начали проводить консервативную терапию: инфузия коллоидов и кристаллоидов, для устранения гиповолемии, антикоагулянты (гепарин) в максимальных дозировках, дезагреганты (аспирин), средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), анальгетики. Общее состояние улучшилось: гемодинамика стабилизировалась, восстановился диурез. Однако изменения локального

227

Тромбоэмболия лёгочной артерии

В просвет вены установлен интродьюсер, а по нему через тромб проведён катетер Fontain (Merit Medical) диаметром 5F с микроперфорационными отверстиями на протяжении 40 см в инфузионной части (рис. 15). Кончик катетера установлен в головке тромба в подвздошной вене. По катетеру болюсно введено 500 000 МЕ урокиназы с последующей постоянной инфузией фибринолитика через инфузомат со скоростью 100 000 МЕ в час. На флебограмме, выполненной через сутки от момента начала тромболизиса (рис. 16), определяется частичная реканализация бедренной вены.

Рис. 16. Флебограмма правого бедра больной Т. через 24 часа от начала тромболизиса; определяется частичное восстановление просвета вены; ангиограмма выполнена из подколенной вены в положении пациентки на животе

Принято решение о продолжении регионарного тромболизиса с той же скоростью ещё в течение 24 часов. Через 2 суток после начала эндоваскулярноголечениянаконтрольнойфлебограмме(рис.17)отмеченполныйлизис тромботических масс.

Динамика клинической картины заболевания была следующей. Через сутки после начала регионарного тромболизиса интенсивность болевого синдрома снизилась до умеренных болей. Отёк на бедре уменьшился на 3,5 см, на голени – на 5 см. Цианоз конечности сохранялся. После окончания тромболизиса болевой синдром полностью купировался. Сохранился умеренный отёк стопы и нижней трети голени. Конечность приобрела обычную окраску. Больной назначена антикоагулянтная терапия ривароксабаном в суточной дозе 20 мг и венотонизирующие препараты (детралекс 1000 мг). Через6месяцевпроведеноконтрольноеультразвуковоеиклиническоеобследование.Приангиосканированиивыявлентромбозплантарныхвен,глубокие вены голени, бедра и таза проходимы в полном объёме. Больная активных жалоб не предъявляла. Однако к концу рабочего дня появлялся отёк стопы.

228

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 17. Флебограмма правого бедра больной Т. через 48 часов после начала тромболизиса; отмечается полное восстановление просвета вены; ангиограмма выполнена из подколенной вены в положении пациентки на животе

Клиническое наблюдение 4

Пациент А., 68 лет, поступил в сосудистое отделение с жалобами на резкие боли и отёк правой нижней конечности. Заболел 10 дней назад, когда появились боли в области правого тазобедренного сустава и умеренный отёк ноги. Заболевание связал с обострением существующего у него деформирующего артроза. Изначально больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Проводилась стандартная консервативная терапия в течение 3 дней, которая оказалась неэффективной. Появились пузыри, наполненные сероз- но-геморрагической жидкостью, на стопе и нижней трети голени, пульсация периферических артерий стала резко ослабленной. С диагнозом венознаягангренапереведёнвотделениесосудистойхирургии.Припоступлении состояние больного тяжёлое. Выраженные клинические проявления эндотоксикоза (гипертермия, тахикардия, гипотония, тахипноэ, лейкоцитоз) и гиповолемии (сухость слизистых оболочек, олигурия). Больному в течение 6 часов проводилась интенсивная терапия. После стабилизации состояния пациенту выполнено ультразвуковое ангиосканирование, во время которого обнаружен тромбоз задних большеберцовых, подколенной, бедренной и подвздошной вен правой ноги. Начинающая венозная гангрена явилась показанием к применению эндоваскулярных технологий лечения.

229

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/