5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_1_2017

рентгенографических данных обзорные рентгенограммы должны выполняться с использованием оптимальных физико-технических условий. Современный стандарт предусматривает использование следующих параметров.

•Использование рентгеновских аппаратов, оснащенных высокочастотными трансформаторами, позволяющими достичь адекватной мощности генерирования рентгеновского излучения.

•Минимально возможная для данного типа рентгеновского аппарата выдержка, но не превышающая 0,04 с при исследовании в прямой проекции для исключения динамической нерезкости от движений камер сердца и крупных сосудов.

•Жесткое рентгеновское излучение при напряжении генерирования 120 кВ в целях снижения контрастности изображения костных структур и массивных мягкотканных объектов, таких как средостение, диафрагма, грудная стенка.

•Использование отсеивающей решетки с отношением не менее 1:6 для устранения вторичного рассеянного излучения, возникающего при использовании жесткого рентгеновского излучения.

•Фокусное расстояние не менее 150 см для устранения геометрической нерезкости.

•Наличие фотоэкспонометра для автоматического выбора минимально достаточной экспозиции.

•Наличие проявочного автомата для обработки экспонированной рентгеновской пленки.

Соблюдение указанных выше параметров позволяет стандартизировать технологию и избежать грубых ошибок, связанных с неправильным выбором физико-технических условий рентгенографии легких. Эта методика сокращает долю брака при рентгеновских исследованиях легких, а также упрощает сопоставление серий рентгеновских снимков, выполненных на разных рентгеновских аппаратах.

Технологические стандарты American College of Radiology для рентгенографии легких у взрослых пациентов.

•Расстояние фокус/трубка 72 дюйма (182 см).

•Размеры фокусного пятна трубки не превышают 2 мм (рекомендуется 0,6–1,2 мм).

•Обязательная коллимация (диафрагмирование) пучка излучения по размеру кассеты и фильтрация излучения.

•Чувствительность комбинации экран/пленка 200 ед.

•Использование жесткого излучения (120–150 кВ).

•Применение средств снижения вторичного рассеянного излучения (решетка или воздушная прослойка), эквивалентных отсеивающей решетке с отношением 10:1.

•Максимально допустимое время экспозиции 40 мс.

•Максимально допустимая доза на поверхности кожи не должна превышать 3 мГр, что возможно при использовании автоматического фотоэкспонометра, жесткого рентгеновского излучения, стандартного сочетания экран/пленка и отсеивающей решетки 12:1.

Рентгенография вне рентгеновского кабинета

Рентгеновские исследования органов грудной полости могут выполняться как в рентгеновском кабинете, с использованием стационарного рентгеновского аппарата, так и в других помещениях лечебного учреждения. Обычно это приемный покой, палата интенсивной терапии, отделение реанимации, операционная, перевязочная или процедурная и даже обычная палата. Это необходимо в тех случаях, когда пациенты в силу тяжести своего состояния или особенностей оказания им медицинской помощи не могут быть доставлены

врентгеновский кабинет. Частой причиной рентгенографии вне рентгеновского кабинета является проведение ИВЛ, необходимость выполнения исследования в ходе хирургического вмешательства, экстренное исследование больного непосредственно при поступлении в приемный покой.

Рентгеновские исследования органов грудной полости, проводимые вне рентгеновского кабинета, разнообразны. Это может быть обычная рентгенография в стандартной или атипичной проекции, выполняемая на передвижном рентгенографическом аппарате, рентгеноскопия с использованием мобильного рентгенохирургического аппарата. Такие исследования могут проводиться в различных положениях пациента — лежа на спине, на боку, на животе, а также полулежа или сидя. Рентгенография легких является наиболее частым лучевым исследованием пациентов

втяжелом состоянии, которые не могут быть доставлены в отделение лучевой диагностики.

Передвижной (палатный) рентгеновский аппарат имеет относительно небольшие габариты, позволяющие перемещать его по лечебному учреждению и завозить в небольшие помещения, например общие палаты или боксы. В нем предусмотрены высоковольтный генератор, вертикальный штатив, на котором закреплены рентгеновская трубка и тубус (коллиматор). Небольшой пульт управления соединен с аппаратом кабелем, что позволяет рентгенолаборанту проводить съемку, располагаясь на отдалении от аппарата и пациента, иногда в соседнем помещении.

При исследовании в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении больной располагается в кровати, обычно в строго горизонтальном положении на спине. Реже пациенты обследуются в положении сидя, если их соматическое состояние это позволяет. В положении сидя или полусидя диафрагма смещается вверх и перекрывает значительную часть легочных полей, скрывая изменения в задних реберно-диафраг-

мальных синусах. Опасения, что в горизонтальном положении на спине чаще пропускается жидкость в плевральной полости, не соответствуют действительности. Кассета подкладывается под спину больного, рентгеновская трубка располагается над ним. При необходимости здесь же может быть выполнена латерограмма груди. Больной остается в положении на спине, трубка и кассета с пленкой располагаются по бокам от него. Рентгенологическое исследование всегда требует согласованных действий рентгенолаборанта и персонала палаты интенсивной терапии.

Рентгенография в палате имеет свои особенности и ограничения. Большинство передвижных рентгеновских аппаратов уступают по мощности стационарным аналогам. В силу этого рентгенография выполняется с большей экспозицией, что, в свою очередь, приводит к более выраженной динамической нерезкости от видимых сокращений сердца и крупных сосудов. При исследовании груди в положении на спине сердце и крупные сосуды средостения, расположенные у передней грудной стенки, оказываются в отдалении от кассеты с пленкой, в связи с чем возникает эффект геометрической нерезкости и проекционного увеличения. Это усугубляется небольшим фокусным расстоянием, поскольку при использовании палатного аппарата расположить рентгеновскую трубку на высоте более 150 см над пациентом практически невозможно. В результате серединная тень оказывается значительно больше, чем на снимках в передней проекции, создавая ложное впечатление о патологии сердца и перекрывая значительную часть легочных полей. Произвольное расположение кассеты исключает применение фотоэкспонометра, поэтому экспозиция определяется на глаз применительно к конституции пациента и очень часто неправильно. К этому следует добавить отсутствие кооперации части пациентов и медицинского персонала, невозможность сделать вдох и задержать дыхание в момент экспозиции. Рекомендации по устранению этих недостатков приведены в некоторых руководствах по рентгенодиагностике.

Технологические стандарты American College of Radiology для рентгенографии легких на палатных аппаратах взрослых пациентов.

•Расстояние фокус–трубка — 40–72 дюйма (100–182 см).

•Может применяться напряжение 70–100 кВ, если использование жесткого излучения (120– 150 кВ) невозможно.

•Отсеивающая решетка необходима при использовании напряжения более 100 кВ.

•Максимально допустимое время экспозиции составляет 100 мс.

Указанные технологические недостатки можно частично компенсировать при использовании современных достаточно мощных палатных рентгеновских аппаратов. Они позволяют обеспечить

напряжение генерирования до 120 кВ при величине выдержки порядка 20–40 мс и силе тока до 250 мАс. Эти параметры очень близки к оптимальным значениям рентгенографии на стационарном рентгеновском аппарате. В этом случае использование неподвижной отсеивающей решетки, которая вместе с кассетой подкладывается под спину пациента, является обязательным. Однако и при такой методике сохраняются проблема рентгенографии в задней проекции и небольшое фокусное расстояние, что приводит к проекционному искажению и геометрической нерезкости изображения.

Значительным шагом вперед в области рентгенографии легких на палатных аппаратах стало внедрение систем компьютерной радиографии в середине 1980-х годов. Технологический принцип методики подробно описан в разделе «Цифровая рентгенография». Беспленочная кассета со специальными экранами, покрытыми особыми соединениями фосфора, устанавливается позади больного, производится экспозиция, а затем кассета помещается в дигитайзер, который считывает скрытое изображение с экранов. В настоящее время это единственный и исключительно эффективный способ получения цифровых изображений вне рентгеновского кабинета. Оцифровка рентгеноскопического сигнала в рентгенохирургических аппаратах фактически не является рентгенографией в прямом смысле этого слова.

Основные преимущества компьютерной радиографии применительно к исследованиям легких — исключительно широкий динамический диапазон и высокая разрешающая способность (5 пар линий/мм), что в сумме позволяет получить высокоинформативные изображения органов грудной полости в сочетании со всеми преимуществами цифровых радиологических методик. Даже при недостаточной экспозиции цифровое построение изображений позволяет компенсировать этот недостаток. В результате повышается качество изображений, снижается количество повторных рентгенографий.

Цифровая рентгенография

Цифровая рентгенография прочно заняла свое место в арсенале традиционной рентгенодиагностики и постепенно вытесняет пленочную рентгенографию из повседневной практики. Цифровые рентгеновские аппараты, специально предназначенные для исследования органов грудной полости, называются в нашей стране цифровыми флюорографами.

Основные технологии цифровой радиографии основаны на использовании фосфорных запоминающих экранов, систем «экран–оптика–прибор зарядовой связи (ПЗС)» матрица и так называемых плоских панелей (flatpanels). В нашей стране также используются цифровые системы, основанные на сканирующем принципе получения изобра-

жения. Основными преимуществами цифровой рентгенографии являются: более высокая информативность по сравнению с пленочным снимком, ускорение процесса получения изображения за исключением фотохимической обработки пленки, возможность постпроцессорной обработки полученного изображения с помощью компьютерных программ, удобства хранения и передачи диагностической информации в цифровом виде.

Системы компьютерной радиографии исторически являются первой разработкой для цифровой рентгенографии. Принцип действия этих систем основан на эффекте фотостимулируемой люминесценции (рис. 5.15). После прохождения через объект ослабленное рентгеновское излучение попадает на специальный экран, покрытый слоем люминофора. Экран размещен в стандартной кассете обычных размеров. Скрытое изображение, сформированное на экране, может сохраняться несколько часов. Для получения видимого изображения кассету помещают в дигитайзер, в котором она раскрывается. Тонкий луч инфракрасного лазера построчно сканирует экран, вызывая свечение люминофора. Это свечение пропорционально количеству квантов рентгеновского излучения, попавшего на экран. Свечение экрана регистрируется фотоэлектронным умножителем и преобразуется в электрические сигналы, из которых

строится видимое изображение. Экран облучается вспышкой яркого света и может применяться для следующей экспозиции.

Вторая группа аппаратов использует воспринимающее устройство, состоящее из люминесцентного экрана, оптической системы и ПЗСматрицы. Принцип действия этих приборов аналогичен пленочной флюорографии (рис. 5.16). Ослабленное рентгеновское излучение попадает на люминесцентный экран, вызывая его свечение. Видимое изображение фокусируется системой линз до размера ~3 см2 и проецируется на ПЗСматрицу, в которой происходит преобразование видимого света в электрические сигналы. После аналого-цифрового преобразования на экране монитора возникает диагностическое изображение. Время, необходимое для получения изображения, обычно составляет 8–15 с.

Третья группа приборов основана на использовании полноразмерных матриц или плоских панелей (рис. 5.17). Каждая из таких панелей представляет собой совокупность множества дискретных детекторов, помещенных в рентгенопрозрачный корпус, каждый из которых самостоятельно воспринимает ослабленное рентгеновское излучение, а из совокупности множества сигналов формируется диагностическое изображение. Существует два основных типа подобных устройств.

Первый из них основан на применении аморфного кремния. В качестве воспринимающего элемента на поверхности детектора используется соединение цезия и йода — CsI, в котором ослабленное рентгеновское излучение преобразуется в световой сигнал. Сформированный световой поток достигает фотодиодов на основе аморфного кремния, в которых свет преобразуется в электрические сигналы. С помощью аналого-цифрового преобразователя формируется цифровое изображение. Размеры каждого детектора составляют 140–200 мкм, а общее количество детекторов в плоской панели достигает нескольких миллионов.

Рис. 5.18. Схема рентгенографии с использованием плоских панелей на основе аморфного селена

однако в скрининговых исследованиях до настоящего времени не используются из-за высокой стоимости оборудования.

Сканирующие флюорографические системы получили распространение в странах СНГ в середине 1990-х годов. Вместо полноразмерной матрицы, предусмотренной в технологии плоских панелей, в них используется одна линейка детекторов шириной 35–40 см. В этом случае рентгеновская трубка снабжена коллиматором, суживающим пучок рентгеновского излучения до величины линейки детекторов. При включении высокого напряжения рентгеновская трубка и линейка детекторов перемещаются вдоль грудной клетки, обычно в течение 5–8 с. Детекторы воспринимают ослабленное излучение, преобразуют его в электрические сигналы, из совокупности которых с помощью аналого-цифрового преобразователя строится изображение.

Вне зависимости от способа получения цифрового изображения, подобные аппараты имеют сходную комплектацию: штатив, на котором закреплены излучатель и воспринимающее устройство, высоковольтный генератор и средства управления процессом рентгенографии, рабочая консоль лаборанта, рабочее место врача-рентге- нолога, регистратора, средства архивирования и получения твердых копий изображений.

Каждое рабочее место представляет собой персональный компьютер, выполняющий различные функции. Рабочее место лаборанта предназначено для первичной оценки полученного изображения, его маркировки.

Рабочее место врача-рентгенолога предполагает возможности анализа полученного изображения, в том числе с использованием имеющегося программного обеспечения, написания протокола исследования, сохранения собственно изображения и его описания в архиве на жестком или мягком носителе, передачи его по радиологической или госпитальной сети.

Важным элементом цифровой рентгенографии является возможность получения копии изображения, хранящегося в архиве рентгеновского кабинета. Существует два основных варианта: твердая копия и цифровая копия. Твердая копия предполагает распечатку цифрового изображения на рентгеновской пленке с помощью специальной лазерной камеры. Бумажная копия, распечатанная на обычном лазерном принтере, не является диагностическим изображением и не может интерпретироваться. Обычно она печатается лишь как иллюстрация к проведенному исследованию. Наличие лазерной камеры для распечатки изображений на пленке является обязательным при проведении диагностической цифровой рентгенографии.

Второй способ предполагает запись цифрового изображения на лазерный диск. Цифровая рентгенограмма имеет достаточно большой объем, обыч-

но превышающий 3 мБ. Это значительно больше, чем емкость гибкого диска (1,4 мБ). Функция записи изображений на CD является обязательной для любого цифрового рентгеновского аппарата или отделения, если в нем несколько цифровых аппаратов. При этом запись должна осуществляться в двух форматах. DICOM — универсальный формат для медицинских изображений, наличие которого позволит открыть это изображение в любой универсальной программе и запись в формате данной рентгенографической установки (данной компании) вместе с минимальной программой для чтения этих изображений. Способы и средства получения копий диагностических изображений должны содержаться в техническом описании аппарата и в его техническом паспорте.

Флюорография

В настоящее время флюорографические исследования органов грудной полости проводятся в целях скрининга социально значимых заболеваний (проверочная или профилактическая флюорография) или для диагностики заболеваний, имеющих явные клинические проявления, как альтернатива обзорной рентгенографии (диагностическая флюорография). Оба вида флюорографических исследований выполняются на одинаковом оборудовании, но имеют важные организационные и методические особенности.

Проверочные флюорографические исследования в настоящее время служат основным методом активного выявления скрыто протекающих заболеваний легких. В первую очередь это относится к легочным формам туберкулеза и периферическому раку легкого. На ранних стадиях их развития, когда субъективные и объективные симптомы болезни отсутствуют или выражены незначительно, своевременно выполненное флюорографическое исследование позволяет обнаружить изменения в грудной полости и начать необходимое лечение.

Регламентация проведения проверочных флюорографических исследований осуществляется применительно к необходимости своевременной диагностики туберкулеза органов дыхания. Профилактические медицинские осмотры населения, направленные на своевременное выявление туберкулеза, проводятся в массовом групповом (по эпидемиологическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы, содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. Порядок и сроки проведения осмотров определяются инструкцией о проведении профилактических медицинских осмотров населения, утверждаемой руководящим органом здравоохранения РФ.

Работа по флюорографическому обследованию населения состоит из трех основных разделов. К первому разделу относятся планирование флюорографических осмотров, учет и привлечение на-

селения, а в дальнейшем составление отчетов по проделанной работе с обязательным анализом выявленной патологии. При этом необходимо учитывать не только число выявленных больных, но и своевременность диагностики заболевания. Об этом можно судить по структуре выявленных форм туберкулеза и рака легкого, эффективности их лечения. Официальные отчетные формы не предусматривают такого анализа, но он имеет большое значение для повышения качества обследования. Эта работа возлагается на участковых фельдшеров и медицинских сестер, участковых

ицеховых врачей, заведующих здравпунктами, эпидемиологов, врачей государственного сани- тарно-эпидемиологического надзора, работников организационно-методических кабинетов противотуберкулезных и онкологических диспансеров

иЦРБ. Обязательно должны участвовать в этой работе и врачи-рентгенологи, в том числе заведующие рентгеновскими кабинетами.

Ко второму разделу относится собственно флюорографическое исследование. Ответственность за его проведение возложено на рентгеновские отделения лечебно-профилактических учреждений, в состав которых входят стационарные

ипередвижные рентгеновские кабинеты. Третьим разделом работы является дообсле-

дование лиц с выявленной или предполагаемой, по данным флюорографии, патологией. Оно осуществляется в общих и специализированных лечебно-профилактических учреждениях, с использованием всего имеющегося арсенала клинических, лабораторных, инструментальных, функциональных методов исследования. Для уточнения характера патологических изменений в грудной полости применяются все методики традиционного рентгеновского исследования, УЗИ грудной стенки, плевры и плевральной полости, рентгеновская КТ и МРТ. Большое значение имеют современные методики бронхологического исследования дыхательных путей. Особое значение в организации этого этапа работы имеют диф- ференциально-диагностические пульмонологические комиссии и отделения дифференциальной диагностики легочных заболеваний при крупных специализированных или многопрофильных лечебных учреждениях.

При профилактическом обследовании органов грудной полости производится один кадр на умеренном вдохе с использованием высокого напряжения и максимально коротких выдержек.

Пленочный флюорограф представляет собой рентгеновский аппарат специального назначения. Он состоит из флюорографической кабины, внутри которой находится штатив с закрепленными на нем рентгеновской трубкой и воспринимающим устройством. Флюорографическая кабина предназначена для ограничения распространения рентгеновского излучения при выполнении снимка, снабжена автоматическими сдвигающимися двер-

цами и подъемной ступенькой. Пульт управления флюорографом расположен отдельно от кабины.

Основным элементом флюорографа является воспринимающее устройство — флюорографическая камера. Она состоит из люминесцентного экрана, к которому прислоняется пациент при выполнении снимка, оптической системы линз и фотокамеры высокого разрешения. При включении высокого напряжения рентгеновское излучение проникает через тело пациента, ослабляется пропорционально плотности и объему тканей анатомической области и попадает на люминесцентный экран. Под действием излучения экран начинает светиться, при этом видимый свет фокусируется системой линз, уменьшается в несколько раз и направляется в объектив фотокамеры. Она может находиться непосредственно по ходу пучка света или под углом 90°. В последнем случае на пути светового пучка устанавливается зеркало. Таким образом, флюорограмма — это зафиксированное на специальную флюорографическую пленку изображение светящегося люминесцентного экрана. Маркировка флюорограмм должна обеспечивать отображение номера флюорограммы, даты исследования (число, месяц, год) и место его проведения.

Внастоящее время пленочная флюорография практически повсеместно заменена цифровой рентгенографией, которая проводится на специальных рентгеновских аппаратах для рентгенографии легких. Эти аппараты часто называют цифровыми флюорографами, однако по своим техническим характеристикам такие приборы представляют собой цифровые рентгеновские аппараты. Термины «флюорографический аппарат» и «флюорография» следует относить к аналоговым аппаратам и исследованиям, которые на них выполняются.

Результаты расшифровки флюорограмм фиксируются рентгенологом в картах проверочных флюорографических обследований, подобранных регистратором или лаборантом соответственно номерам кадров в строке «Результаты оценки флюорограмм».

Для исключения пропусков патологии и неправильной интерпретации при расшифровке флюорограмм целесообразно применять двойной независимый просмотр пленки (двумя врачами) или повторный просмотр пленки (одним врачом на следующий день) с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего просмотра.

Вслучае брака флюорографического кадра обследуемого вызывают для проведения повторной флюорографии (технический контроль).

При отсутствии патологических изменений на флюорограмме в карте делается отметка «N» (норма), после чего карта возвращается в картотеку. Флюорограммы лиц без патологии или с изменениями, которые не требуют уточнения и наблюдения, из рулона, как правило, не вырезаются, но в строке карты «Результаты оценки флюорограммы» описываются.

Рентгеноскопия

В настоящее время рентгеноскопия не является основной, т.е. обязательной для каждого пациента с известной или предполагаемой легочной патологий, методикой рентгенологического исследования. Применение рентгеноскопии ограничено более высокой в сравнении с рентгенографией лучевой нагрузкой, меньшей разрешающей способностью, субъективностью восприятия диагностической информации, отсутствием документальности. Внедрение в клиническую практику электронно-оптических усилителей рентгеновского изображения позволило проводить рентгеноскопию при дневном свете, а получаемое изображение изучать на экране монитора. Это существенно повысило информативность методики при изучении состояния легких и средостения.

Приоритетными являются три направления в применении рентгеноскопии. Первое из них — полипозиционное исследование, которое позволяет выбрать оптимальную проекцию для изучения патологического процесса или необходимое положение пациента, например, при разграничении жидкости в плевральной полости и изменений в легочной ткани. Однако эти проблемы все чаще решаются с помощью УЗИ и КТ, чем при рентгеноскопии. Второе — оценка органов дыхания в их естественном функциональном состоянии, определение подвижности диафрагмы, раскрытия реберно-диафрагмальных синусов, пульсация сердца и крупных сосудов средостения, смещение ости патологических образований в грудной полости при дыхании и т.п. Третье — проведение рентгеноконтрастных исследований под контро-

лем рентгеноскопии. Чаще это контрастирование пищевода и желудка взвесью сульфата бария, реже контрастные исследования предпринимаются для оценки состояния плевральной полости (плеврография), бронхиальных свищей (бронхография). Несмотря на имеющиеся ограничения и недостатки данной методики, наличие рентгеноскопического штатива до настоящего времени является обязательным в клинической практике торакальной хирургии.

Линейная томография

Линейная томография длительное время была основной методикой уточняющей рентгенологической диагностики. В настоящее время линейная томография относится к числу устаревших методик, и применение ее значительно ограничено.

Как и любая томография, она предназначена для уменьшения суммационного эффекта, свойственного всем рентгенографическим изображениям. При рентгенографии пучок рентгеновского излучения проходит через весь анатомический объект. В результате на рентгеновской пленке формируется двухмерное (плоскостное) изображение сложной трехмерной анатомической структуры. Трудности диагностики могут быть частично преодолены при использовании послойного исследования.

Технологически смысл линейной томографии заключается в синхронном движении излучателя и кассеты с рентгеновской пленкой вдоль выбранной анатомической области во взаимно противоположных направлениях (рис. 5.19). Пациент располагается на столе томографического штатива в положении на спине, на животе или на боку.

Направление движения трубки может совпадать с продольной осью тела, и тогда исследование определяется как продольная томография. В некоторых случаях движение трубки и кассеты осуществляется перпендикулярно продольной оси тела, поэтому томография обозначается как поперечная.

В соответствии с законами рентгеновской скиалогии движение источника излучения или воспринимающего устройства в момент экспозиции приводит к динамической нерезкости или к смазыванию, потере четкости изображения. Единственная область, в которой не происходит движения излучателя и воспринимающего устройства, расположена на уровне их фиксации. Этот уровень представляет собой плоскость томографии, в которой все анатомические структуры изображаются четко, без признаков нерезкости. Расположение этой плоскости на снимке обозначается цифрами: в сантиметрах от поверхности стола при исследовании в прямой проекции и от остистых отростков позвонков при исследовании в боковой проекции.

Толщина выделяемого томографического слоя зависит от угла поворота (угла качания) рентгеновской трубки. Чем больше этот угол, тем меньше толщина томографического слоя. При угле качания 30–40° толщина томографического слоя составляет 1–1,5 см, при уменьшении его до 15° — около 3 см. Особый вид томограмм, толщина которых достигает 5–7 см, возникает при смещении трубки на 8–10°. Такое исследование обозначается как зонография. В настоящее время оно потеряло свое клиническое значение.

Линейная томография имеет два основных назначения. Во-первых, оценка состояния трахеи

икрупных бронхов, а также расположенных рядом с ними анатомических структур (рис. 5.20). Томография средостения и корней легких позволяет выявить изменение просвета крупного бронха, прежде всего его сужение или деформацию, патологическое образование или увеличенные лимфатические узлы в средостении и в корне легкого. Это исследование направлено, прежде всего, на диагностику центрального рака легкого и на выявление увеличенных лимфатических узлов при периферическом раке.

Во-вторых, линейная томография позволяет уточнить характер изменений в легочной ткани, определить характер контуров, структуру, форму и размеры патологического образования (рис. 5.21). Томография позволяет выявлять полости распада

иобызвествления в инфильтратах, очаги и ретикулярные изменения в прилежащей легочной ткани. Томография легких имеет значение в дифференциальной диагностике периферического рака с другими патологическими процессами в легочной ткани, такими как пневмонии, абсцессы, туберкулезные инфильтраты, инфаркты и др.

Основной недостаток линейной томографии — низкая контрастная чувствительность, вследствие чего выявление значительной части патологических изменений в средостении, корнях легких и в легочной ткани оказывается затруднительным.

Внастоящее время линейная томография заменена на КТ. В тех случаях, когда есть возможность проведения КТ исследования органов дыхания, необходимость в предварительной ли-

Рис. 5.21. Линейная томограмма левого легкого. Новообразование нижней доли левого легкого

нейной томографии отпадает, а КТ выполняется непосредственно после обзорной рентгенографии. Альтернативой линейной аналоговой томографии является цифровой рентгеновский томосинтез. Эта методика существенно превосходит линейную томографию, но уступает КТ в оценке патологии легких и средостения.

Цифровой томосинтез

Томосинтез представляет собой томографический метод медицинской визуализации, который позволяет реконструировать плоскостное изображение произвольной толщины из одного томографического сканирования. Принцип томосинтеза был описан в теории Плантесом в 1938 г., и первое практическое применение томосинтеза было представлено Миллером в 1971 г. Термин «томосинтез» предложен Грантом в 1972 г. Эффект томосинтеза может быть получен в цифровом рентгеновском аппарате с функцией томографии, оснащенным плоскопанельным детектором.

Принцип метода основан на выполнении серии экспозиций во время движения трубки относительно исследуемого объекта по дуге и плоскопанельного детектора в противоположном направлении. Это аналогично принципу получения изображений при линейной томографии.

После получения серии экспозиций и регистрации так называемых сырых данных (raw-data) происходит их последующая компьютерная обработка. На первом этапе применяется метод «сдвига и сложения», а после этого используются более сложные алгоритмы реконструкции, в частности метод фильтрованных обратных проекций, сходный с реконструкций КТ-изображений.

Зарегистрированные экспозиции позволяют проводить реконструкцию и обработку изображений из набора сырых данных в любое время без участия пациента, как при цифровой рентгенографии и КТ. Интервал реконструкции между слоями устанавливается произвольно, начиная от 0,5 мм. Толщина томографического слоя также может варьировать в зависимости от технологических возможностей оборудования. При исследовании органов грудной полости можно реконструировать от нескольких десятков до нескольких сотен послойных изображений, которые реконструируются только в той проекции,

вкоторой была проведена экспозиция. Фронтальное расположение пациента позволяет реконструировать томограммы в прямой проекции, расположение на боку — в боковой проекции.

Имеющиеся данные об использовании цифровой томографии (томосинтеза) показывают существенные преимущества данной методики в сравнении с обзорной рентгенографией и аналоговой томографией в оценке состояния легких. На цифровых томограммах лучше выявляются очаги, полости распада, небольшие инфильтраты. Эти преимущества наиболее очевидны при расположении таких изменений на фоне костных структур, диафрагмы, тени средостения. Эти преимущества наиболее очевидны при обследовании больных туберкулезом и злокачественными новообразованиями. Так, цифровой томосинтез позволяет выявлять в 2 раза больше очагов, чем при рентгенографии, и до 70% всех очагов, выявляемых при КТ. Цифровой томосинтез, очевидно, может быть использован для оценки динамики патологических изменений в процессе лечения или наблюдения, в частности, в фтизиатрии и онкологии. Важным преимуществом томосинтеза является относительно небольшая доза облучения, сопоставимая с обзорной цифровой рентгенографией.

Вместе с тем цифровой томосинтез не может заменить КТ в диагностике большинства заболеваний органов грудной полости. Цифровая томография не улучшает визуализацию внутригрудной лимфаденопатии, интерстициальных изменений

влегких, тонкостенных кист и эмфиземы, БЭ и ряда других изменений. В связи с этим томосинтез пока не получил широкого распространения в клинической практике.

Методики контрастирования

Рентгеновские методики контрастирования при обследовании больных раком легкого можно условно разделить на несколько основных групп.

•Контрастирование трахеи и бронхов — бронхография.

•Контрастирование сосудов — АПГ, аортография, бронхиальная артериография, верхняя кавография.

•Контрастирование полостей — плеврография, диагностический пневмоторакс, пневмомедиастинография и пневмомедиастинотомография, пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум, пневмоперикард, фистулография.

•Контрастирование глотки, пищевода и желудка. За исключением последнего рентгенокон-

трастного исследования верхних отделов желу- дочно-кишечного тракта, все остальные методики представляют собой лишь исторический интерес и практически не используются в клинической практике. Все они связаны с высокой лучевой нагрузкой, поскольку выполняются под контролем рентгеноскопии, трудоемки, обременительны для пациента, небезопасны из-за потенциального риска возникновения тяжелых осложнений. Большая часть из этих методик — это замена КТ, реже для уточнения характера изменений выполняется магнитно-резонансное (МР) и УЗИ. Описание технических подробностей проведения каждой из перечисленных процедур можно найти в специальных руководствах по рентгенодиагностике.

Прямая ангиография

Контрастирование сосудов в грудной полости может проводиться в виде АПГ, аортографии, исследования бронхиальных артерий, верхней или нижней кавографии.

АПГ — способ контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения (рис. 5.22).

Основным показанием к проведению АПГ является подозрение на развитие ТЭЛА. Кроме того, она может проводиться при пороках развития легкого, нагноительных заболеваниях, новообразованиях. Исследование также дает возможность определить функциональное состояние паренхимы легкого, оценить внутрилегочную и сердечную гемодинамику.

Различают несколько видов АПГ, к которым можно отнести общую АПГ, выполняемую путем внутривенного введения контрастного вещества (КВ) или посредством ангиокардиографии из ПЖ сердца; селективную АПГ, выполняемую из ствола или ветвей ЛА; суперселективную АПГ, включающую контрастирование из долевых, сегментарных ветвей ЛА; окклюзионную АПГ, выполняемую при заклинивании субсегментарной или лобулярной ветви ЛА концевой частью сердечного катетера или при блокировании баллоном катетера магистральной ветви ЛА. АПГ производится в рентгенооперационных, обеспечивающих телевизионный рентгенологический и физиологический контроль, оснащенных автоматическими инъекторами для быстрого, дистанционного и синхронного с рентгенографией введения водорастворимого КВ в сосуды и сердце. Катетер вводится в

сосуды, как правило, чрескожно-чрезбедренным способом.

При анализе ангиопульмонограмм оценивают характер продвижения КВ по различным регионам легкого: ЛА, капиллярного русла, венозной системы малого круга кровообращения. По комбинации ангиографических признаков представляется возможным охарактеризовать вид и распространенность патологического процесса в легком. При этом обращается внимание на де-