6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно
.pdf5.Слепенков И.М., Аверин Ю.П. Основы теории социального управления, М., Высшая школа, 1990.
6.Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ.
Берг О.Ю., Пикулева М.В., Исаев Ю.С.
ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ПРИЧИНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Иркутск
Врачу судебно-медицинскому эксперту в своей повседневной практике постоянно приходится решать вопросы о прижизненности и давности причинения повреждений, так как это имеет большое практическое значение для правоохранительных органов при криминалистической оценке правового события. На сегодняшний день, к сожалению, нет четких критериев, позволяющих объективно, надежно, с высокой долей вероятности определять прижизненность и давность полученных повреждений, особенно если они причинены в ранние сроки (первые часы) пре- и постмортального периодов. Дифференцирование прижизненных и посмертных механических повреждений, нанесенных в ближайшие сроки до и после наступления смерти, встречает в экспертной практике большие затруднения. Несмотря на многочисленные исследования по данной проблеме, с использованием при этом самых современных методов, пока очень мало предложено рекомендаций, пригодных для широкого внедрения в повседневную практику. В частности гистоэнзимохимические, биохимические, спектральные, биофизические данные несомненно обогащают арсенал диагностических критериев, способствуют повышению обоснованности экспертных выводов. Однако сложность, высокая материальная затратность этих методик исследования, недостаточная репрезентативность некоторых выявляемых параметров (например, показатели активности ферментов) являются препятствием для их внедрения в практику [1]. Единственным наиболее доступным для применения в судебно-медицинской практике остается гистоморфологический метод [8]. Микроскопическое исследование с большей или меньшей долей вероятности позволяющее диагностировать прижизненность и сроки давности повреждений, основано на выявлении неспецифических вазомоторных, воспалительных и пролиферативных реакций в области повреждений, в виде клеточных регионарных и общих гуморальных иммунных ответных реакций организма на травму.
Говоря о морфологии любого повреждения, мы всегда встречаемся с понятием «воспаление» и необходимостью оценки его компонентов, доступных исследованию в каждом конкретном случае. Общеизвестно, что воспаление – это защитная реакция организма на внедрение инфекционного агента, поступление антигена или физическое повреждение клеток [6], направленная на удаление (уничтожение) воспалительного агента, собственной поврежденной ткани и на восстановление дефекта. У человека, как и у других позвоночных, воспаление реализуется через комплекс сосудистых и клеточных реакций, воспалительная реакция осуществляется сосудами микроциркуляторного русла, клетками крови и соединительной ткани. Порядок смены клеточных популяций в очаге
повреждения неизменен в разных органах и при любых типах воспаления. [7]. Имея в наличии определенную стереотипность динамики морфологических изменений в зоне повреждения, объяснимо желание «привязать» ту или иную гистологическую картину к определенному сроку давности повреждения.
Анализ литературных данных показал, что в настоящее время конкретных морфологических критериев, четко ограничивающих временные пороги травматических процессов не установлено. Характер, скорость и последовательность реактивных изменений обусловлены не только временем, но как тяжестью, так и локализацией травмы (например, процесс заживления ссадин и ран в области шеи протекает значительно быстрее, нежели на нижних конечностях [5]), а также индивидуальными особенностями иммунной системы пострадавшего, наличием фоновой патологии, различных интоксикаций, медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством, полом (заживление у женщин идет на 1-2 дня быстрее чем у мужчин [5]) и другими факторами, которые в совокупности учесть практически невозможно. Поэтому, несмотря на этапность развития посттравматических изменений, определение давности повреждений по характеру клеточных реакций вызывает у гистологов большие затруднения.
Ряд сложностей, возникающих также при осуществлении экспертизы трупов, непреодолимы. Значительная доля исследований приходится на трупы, в той или иной мере затронутые процессами аутолиза и гнилостными изменениями. Л.И.Громов и Н.А.Митяева [3] указывают, что аутолиз в первую очередь захватывает клеточные элементы, которые быстро теряют свою структуру.
Не меньшую сложность при оценке давности и прижизненности повреждения, особенно причиненного в ранние сроки пре- и постмортального периода, представляет для судебно-медицинского эксперта явление переживаемости тканей. По данным большинства авторов, морфологическая характеристика кровоизлияний, возникающих посмертно в период жизнеспособности тканей мало чем отличается от кровоизлияний, образовавшихся при жизни. Причем далеко не всегда удается их дифференцировать не только по внешнему виду, но и по гистологической картине. Работы по гомопластике показывают, что после смерти организма отдельные ткани и органы его способны к переживанию на протяжении достаточно длительного времени. Отсюда естественно ожидать, что переживающие ткани, сохраняя свою жизнедеятельность, должны реагировать на травму как живые. Разница может заключаться только в количественном выражении этой реакции и возникать они должны при самых различных травмах
[4].
Мы изучали динамику специфических морфологических изменений тканей в зоне постмортальных повреждений, нанесенных дозировано тупым твердым предметом (спец. линейкой) в среднюю треть плеча спустя 4-6 часов после биологической смерти. После причинения повреждения в этой области образовывались четко выраженные синюшного цвета кровоподтеки, на разрезах в подкожной клетчатке и поверхностных мышцах, в проекции ударного
воздействия были выявлены темно-красные очаговые кровоизлияния. Далее в динамике через определенные промежутки времени проводили взятие материала из зоны повреждения для гистологического исследования.
Выявленные морфологические изменения в зоне посмертно нанесенных повреждений по своим морфологическим показателям были схожи с изменениями прижизненно причиненных повреждений.
В связи с этим целью наших дальнейших исследований явился поиск диагностических критериев, необходимых для обоснования объективных выводов о прижизненности и сроках давности причинения повреждений. Это привело нас к необходимости в первую очередь осуществлять тщательное сравнительное исследование в различных зонах травмированных тканей, а именно: в зоне травматического некроза, в зоне диффузии и имбибиции окружающих тканей форменными элементами крови из поврежденных сосудов, в зоне выраженных репаративных процессов и хемотаксиса, а также в зоне интактных тканей вблизи участков травматизации в пределах той анатомической области, где находится исследуемый очаг повреждения. Результаты исследований убедительно доказали возможность дифференциации прижизненных и посмертно причиненных повреждений, возникших в ранние пре- и постмортальные периоды.
Список литературы:
1.Берзиньш У.Я., Симановская Г.В., Шмидт В.К. Некоторые практические аспекты проблемы установления прижизненности и давности механических повреждений. В сб.: Проблемы диагностики давности, прижизненности и последовательности механических повреждений. Тезисы докладов к ХV пленуму правления Всесоюзного научного общества судебных медиков. – Барнаул, 1978. – С. 51.
2.Гридасов Е.В., Виноградов О.М. К вопросу экспертной оценки морфодинамики посттравматических реактивных изменений. Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков, посвященного 30-летию Всероссийского общества судебных медиков. – М. – Тюмень, 2005. – С. 77-78.
3.Громов Л.И., Митяева Н.А. Пособие по СМ гистологии. – Москва, 1958.
4.Джемс-Леви Д.Е. Посмертные кровоизлияния и переживаемость тканей. В сб.: Давность происхождения процессов и объектов судебно-медицинской экспертизы и вопросы переживаемости тканей и органов. – Москва, 1973. – С. 35-37.
5.Кулик А.Ф. Региональные особенности заживления повреждений кожи и их значение в СМ практике. В сб.: Проблемы диагностики давности, прижизненности и последовательности мех. повреждений. Тезисы докладов к ХV пленуму правления Всесоюзного научного общества судебных медиков. – Барнаул, 1978. – С. 90-91.
6.Кулинский В.И. Биохимические аспекты воспаления//Сибирский медицинский журнал. - № 1. – С. 95.
7.Майборода А.А., Кирдей Е.Г., Семинский И.Ж., Цибель Б.Н. Учебное пособие по общей патологии (иммунный ответ, воспаление). – Иркутск: ИГМУ. – С. 60, 67.
8.Науменко В.Г., Митяева Н.А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине. – М., 1980. – 303 с.
Харин Г.М.
ОБСУЖДЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ К ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПА
Казань
Деятельность судебно-медицинской службы неразрывно связана с соблюдением высоких требований к достоверности представляемой информации и ответственностью, возлагаемой на врачей. Это в полной мере относиться к соблюдению унифицированных правил составления судебно-медицинского диагноза, определения причин смерти и их кодирования, формулировки экспертных выводов, заполнения «Медицинского свидетельства о смерти». Представляются бесспорными юридическая значимость соблюдения всех требований к оформлению медицинской документации и ее важная роль, отвечающая потребностям статистических учреждений, органов практического здравоохранения, страховых компаний и правоохранительных структур.
Проведенный нами анализ текущей медицинской документации свидетельствует о том, что многие положения из общепринятых правил ее составления врачи часто не знают. Тем самым ими игнорируется тот факт, что грамотная и аргументированная формулировка диагноза, эпикриза или экспертных выводов, дает возможность в лаконичной форме отразить результаты проведенных исследований, показать взаимосвязь смертельного исхода с имевшими место повреждениями или заболеваниями, выявить механизм возникновения и особенности развития патологических процессов, оценить своевременность и правильность предпринятых медицинских вмешательств.
Несмотря на большое внимание, уделяемое этой проблеме всеми заинтересованными сторонами, до сих пор выявляются различные толкования конкретных случаев и наблюдений из практики, которые вызывают дополнительные трудности в работе клиницистов, патологов и судебномедицинских экспертов. Поэтому представляется целесообразным детальное рассмотрение затронутых вопросов, поскольку правильное их решение служит объективным критерием оценки компетентности и уровня медицинского мышления специалистов. В этой связи на основании современных литературных данных (см. список литературы) и требований МКБ-10 нами сделана попытка обобщения и конкретизации имеющейся информации с унификацией правил, предъявляемым к составлению судебно-медицинской документации.
Формулировка судебно-медицинского диагноза основана на единых принципах, но вместе с тем справедливо мнение, что судебно-медицинский диагноз, как правило, чаще является анатомо-лабораторным, в отличие от патологоанатомического, который можно считать клинико-анатомическим. Эти особенности диктуют вполне определенные требования, а именно, составление судебно-медицинского диагноза лишь после получения результатов всех лабораторных исследований и изложения его непосредственно перед выводами
«Заключения эксперта». Большинство судебно-медицинских экспертов признают незыблемым патогенетический принцип построения диагноза, указывающий на причинно-следственную связь и хронологическую последовательность развития заболевания (отравления, повреждения). При этом структура диагноза должна включать в себя следующие рубрики: 1) основное заболевание (повреждение); 2) осложнение основного заболевания; 3) сопутствующие заболевания и их осложнения. Считается целесообразным наряду с указанием нозологических единиц, перечисление клинико-морфологических проявлений основного страдания, всех приспособительных и компенсаторных реакций, располагая их в порядке важности, а также результатов гистологических, бактериологических, химических и других лабораторных исследований.
При составлении судебно-медицинского диагноза должны соблюдаться: а) нозологический принцип - основное заболевание может быть представлено только нозологической единицей в соответствии с МКБ-10; б) этиологический принцип - обязательность указания этиологии заболевания (повреждения) или обстоятельств травмы; в) принцип локализации - указание места расположения патологического процесса. При невозможности выделения какой-либо нозологической формы из двух или нескольких, возникает необходимость построения комбинированного основного заболевания (повреждения), в составе которого нозологические единицы могут комбинироваться в следующих вариантах:
1) конкурирующие заболевания; 2) сочетанные заболевания; 3) основное и фоновое заболевания. Наиболее трудным и ответственным является построение диагноза в случаях смертельных исходов, связанных с диагностическими и лечебными мероприятиями («вторые болезни», ятрогенные заболевания).
Выводы в «Заключении эксперта» должны представлять собой научнообоснованные и мотивированные ответы на поставленные перед экспертом вопросы. Выводы следует излагать четко и конкретно, не допуская различного их толкования. В выводах могут быть изложены и те обстоятельства, по поводу которых не были поставлены вопросы, если эти обстоятельства, по мнению эксперта, имеют значение для дела. Допускается объединение ответов на близкие по смыслу вопросы или изменение их последовательности, но без изменения первоначальной формулировки самих вопросов. Медицинская аргументация выводов строится на указании конкретных данных, полученных при наружном и внутреннем исследовании трупа, с учетом сведений из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения, данных из представленных следователем медицинских и других документов, а также результатов дополнительных и лабораторных исследований. Таким образом, выводы всегда должны содержать краткую поясняющую часть, представляющую собой перечень обнаруженных изменений, изложенных в определенной последовательности и взаимосвязи, с судебномедицинской оценкой всех изменений, отмеченных в исследовательской (описательной) части и судебно-медицинском диагнозе.
Эксперт вправе отказаться от дачи заключения по некоторым вопросам, если они выходят за пределы его специальных познаний; при недостатке представленного на экспертизу материала; при отсутствии условий,
методических средств и оборудования, требующихся для проведения необходимого исследования; а также, если возможности судебно-медицинской науки и практики или характер исследуемых объектов не позволяют дать категорически обоснованный ответ на поставленный следователем вопрос.
В случаях экспертизы трупа лиц, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении, эксперт должен провести сопоставление судебномедицинского диагноза с заключительным клиническим диагнозом и написать клинико-анатомический эпикриз. При этом проводится тщательный анализ всех представленных медицинских документов и в «Заключение эксперта» вносятся соответствующие выписки из них. Клинико-анатомический эпикриз вписывается в медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного с отражением следующей информации: а) обоснование судебно-медицинского диагноза, основной (первоначальной) и непосредственной причин смерти; б) освещение роли и особенностей конкурирующих, сочетанных, фоновых и сопутствующих заболеваний (повреждений); в) анализ процессов, обусловленных лечебнодиагностическими процедурами, и их влияния на проявления болезни (травмы); г) сличение заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов с объяснением причин их расхождения по всем рубрикам и указанием категории расхождения; д) указание на запоздалую диагностику и госпитализацию с оценкой влияния этих факторов на исход заболевания, а также указание на дефекты оформления медицинских документов. При несовпадении мнения сторон конкретные случаи подлежат обсуждению на заседании комиссии по изучению летальных исходов или на клинико-анатомической конференции, которыми коллегиально принимается окончательное клинико-экспертное заключение о причинах и категории расхождения клинического и судебномедицинского диагнозов.
Строгое соблюдение принципов составления судебно-медицинского диагноза и связанной с ним медицинской документации является незыблемым условием практической деятельности судебно-медицинских экспертов, отвечающим требованиям органов практического здравоохранения и правоохранительных учреждений. Дефекты оформления судебно-медицинской документации должны рассматриваться как показатели недостаточной квалификации эксперта и низкого качества организационно-методических мероприятий в учреждении судебно-медицинской службы, которые могут привести к неблагоприятным юридическим последствиям.
Список литературы:
1.Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Оформление диагноза: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2004.
2.Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации. – М.: Издательство «Омега-Л», 2008.
3.Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировки и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. – М.: ООО
«Медицинская информационное агентство», 2008.
4.Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (МКБ-10). ВОЗ. – Женева (пер. с англ.), Т. 1-3. – М., 1995-1998.
5.Пашинян Г.А., Харин Г.М. Оформление «Заключения эксперта» (экспертиза трупа). – М.: Медицинская книга, 2006.
6.Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений (методическое пособие) / Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский, А.И. Зорькин и др. – Барнаул: АГМУ, 2003.
7.Правила построения судебно-медицинского диагноза, выводов эксперта и заполнения «Медицинского свидетельства о смерти». Учебно-методические рекомендации / Под ред. проф. Г.М. Харина. – Казань: КГМУ, 2004.
8.Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации. – М.: ТК Велби, издательство «Проспект», 2007.
Емелин В.В.
К ВОПРОСУ О ФОРМУЛИРОВКЕ ВЫВОДОВ
Московская область
Периодическое перераспределение районов между зональными экспертами с одной стороны способствует большей объективности проверки работы районных отделений, а с другой стороны существенно затрудняет работу и районных экспертов и заведующих отделами.
Каждый заведующий отделом исходит из запаса знаний и опыта, наработанных во время его работы танатологом и почерпнутых за время руководства отделом. Этот опыт складывается из собственного опыта, начиная с первых шагов в судебной медицине, информации полученной при общении с другими экспертами, прочитанной литературы. Вполне очевидно, что и запас знаний, и опыт у заведующих отделами значительно разнится. Накладывает отпечаток и подход к проверке заключений. Одни заведующие основное внимание уделяют академичности описательной части, что вызывает справедливое недоумение у судебно-медицинских экспертов, исследующих 4-5, а иногда и больше, трупов в день. При этом на главный раздел – Выводы - внимание практически не обращается. Другие – правильности и точности формулировки выводов.
Отсутствие единых подходов к оценке качества экспертиз, а главное, выводов приводит к тому, что одни и те же выводы признаются одним зав. отделом очень хорошими, а другим - практически неверными. Это касается, в частности, ответа на вопрос о положении потерпевшего в момент причинения повреждения.
До сих пор некоторые эксперты ошибочно считают, что наличие вертикальных потеков крови свидетельствует о том, что потерпевший в момент травмы находился в вертикальном положении, а отсутствие вертикальных потеков – о горизонтальном положении его в момент травмы. При этом забывается о том, что для развития наружного кровотечения и образования вертикальных потеков необходимо время, в течение которого потерпевший может поменять свое положение даже несколько раз. Если повреждение причинено лежачему человеку, он может встать с кровати, может сесть на корточки, снова лечь или побежать, после чего только и начнется наружное кровотечение с образованием потеков.
Другая весьма распространенная ошибка касается попытки определения взаиморасположения потерпевшего и нападавшего в момент причинения колоторезаного ранения. Считается, что ранение передней поверхности грудной клетки или живота наиболее вероятно при расположении нападавшего и потерпевшего «лицом к лицу».
Мало того, что совершенно невозможно определить, куда было обращено лицо каждого из участников происшествия, невозможно даже определить, с какой стороны от потерпевшего стоял нападавший.
Ранение одной и той же локализации, например, в области сердца, можно нанести, стоя справа, слева и даже сзади от потерпевшего. Более того, даже при огнестрельном ранении из короткоствольного оружия (пистолета, револьвера) можно судить только о положении оружия по отношению к телу потерпевшего, но не самого стрелявшего.
Еще одна существенная проблема – определение предполагаемых параметров травмировавшего клинка. Для автора является совершенно очевидным, что определить (хотя и очень ориентировочно) можно только погрузившуюся часть клинка. Это касается и длины и ширины. Единственно приемлемой следует считать формулировку «максимальная ширина погрузившейся части клинка». О ширине «на уровне», «до уровня» или «на глубине погружения» говорить просто недопустимо. Причиной этому является возможная неравномерность ширины клинка с расширением в средней части и сужением к рукоятке.
Существует еще целый ряд различий в требованиях зав. отделами, вплоть до порядка слов в формулировке наличия причинно-следственной связи между причиненными повреждениями и смертью. Если сказано, что между смертью и причиненными повреждениями имеется причинно-следственная связь, а еще хуже, что причиненные повреждения находятся в причинной связи со смертью, значит, в соответствии с законами формальной логики, сначала наступила смерть, а затем повреждения.
Правильной следует признать следующую формулировку: наступление смерти находится в прямой причинной связи с причиненным тяжким вредом здоровью, по следующим причинам: 1. Предварительно повреждения должны быть оценены по тяжести вреда здоровью. 2. Такая формулировка соответствует диспозиции соответствующей статьи УК РФ.
К счастью до настоящего времени адвокатами еще редко поднимается вопрос об оценке степени опьянения по результатам судебно-химического исследования крови. Сложность состоит в том, что объективно установленная концентрация алкоголя не имеет четкой корреляции со степенью опьянения, устанавливаемой по субъективным проявлениям (шаткость походки, способность к обратному счету, выполнение координаторных проб и т.д.). Даже у одного и того же человека в различных ситуациях клинические проявления, вызываемые одной и той же концентрацией алкоголя в крови, бывают различными. Что же говорить тогда о различных людях. Ведь не зря говорят: «Что русскому здорово, то немцу − смерть». Судебно-медицинский эксперт имеет право лишь ориентировочно предположить возможную степень опьянения в следующей формулировке: «обнаруженная в крови концентрация этилового спирта при жизни могла обусловить такую-то степень опьянения». При этом упоминать о концентрации алкоголя в моче можно только при попытке установления фазы опьянения, но не его степени.