6 курс / Судебная медицина / Клинические_аспекты_формирования_клинико_экспертного_диагноза_С
.pdfНа основании данных расспроса формируется Первичная диагностическая гипотеза (рабочая гипотеза).
На основании собранного анамнеза и объективного обследования устанавливается Предварительный диагноз, который должен быть подтвержден результатами проводимых исследований (эвристический подход). При положительных диагностических тестах диагноз принимают,
при отсутствии таковых – проводят обсуждение альтернативных версий,
формируется новая диагностическая гипотеза. После уточнения предварительного диагноза формируется клинический диагноз. Согласно принятым правилам, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В
диагностически сложных случаях, когда требуется наблюдение в динамике за течением заболевания и углубление диагностических исследований,
пользуются синдромологическим («рабочим») диагнозом, который в
последующем сменяется нозологическим диагнозом.
При верификации заключительного диагноза в соответствии с
принятыми классификационными подходами четко формулируются
нозология, ее характер, тяжесть течения, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов), осложнения, сопутствующие заболевания. На этапе установления заключительного диагноза могут определяться несколько болезней, которые находятся в различных сочетаниях и комбинациях между собой. Формулирование заключительного диагноза в этих диагностических ситуациях предусматривает определение
основного, конкурирующего, сочетанного, фоновых, сопутствующих
заболеваний, а также их осложнений.
Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности, в диагнозе отражается информация об этиологии,
патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе.
11
Контрольные вопросы:
1.Этапы диагностического процесса.
2.Критерии формирования диагноза.
2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА
Диагностический и лечебный процессы представляют собой диалектическое единство. В связи с этим клинический диагноз не может быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц,
осложнений, симптомов и должен наиболее полно отражать все патологические изменения и соответствовать Необходимым принципам
(табл. 2).
Таблица 2
Принципы формирования клинического диагноза
Нозологическому
Интранозологическому
Патогенетическому
Динамическому
Структурному
Клинический диагноз любого заболевания должен быть сформулирован в рамках единой статистической классификации, чтобы облегчить статистическое изучение патологических явлений и состояний. В настоящее время такой классификацией является Международная классификация болезней X пересмотра;
Уточнение формы, типа, стадии, активности, тяжести,
степени нарушения функции;
Отражение последовательности развития патологических процессов и заболеваний, тесноты их взаимосвязи,
особенностями их проявлений и последствий;
Отражение изменений в течении заболевания и его лечении;
Оформление диагноза с учетом патогенеза заболевания,
отражения последовательности, подчиненности процессов,
особенностей их взаимодействия.
12
Контрольные вопросы:
1. Принципы формирования диагноза.
3.ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ДИАГНОЗУ
быть правильным и точно отражающим суть заболевания
(достоверным);
своевременным (ранним), обеспечивающим адекватность лечения и эффективность предупреждения осложнений;
полным (завершенным), включающим основную, ведущую патологияю, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания, которые оказывают негативное влияние на течение основной патологии. Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры и сокращения.
Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские – стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет.
Выдающийся клиницист Боткин С.П. писал в своих клинических лекциях, что диагноз – это отношение врача к причинам заболевания,
проявлениям болезни и дальнейшему ее течению.
После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния.Все заболевания характеризуют, что является важным для достижения унифицированности, необходимый, для правильного статистического учета.
Контрольные вопросы:
1. Требования, предъявляемые к формулировке диагноза.
13
4. СТРУКТУРА ДИАГНОЗА
Клинический диагноз, выставляемый больному, четко сформулирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности:
Основное заболевание (простое или комбинированное).
Осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания.
При оформлении диагноза прежде всего необходимо определить и выделить основное, ведущее заболевание. Основным является диагноз той
болезни, которая:
1. Является более тяжелой и опасной в отношении сохранения жизни,
трудоспособности и прогноза.
2. Заставила обратиться больного к врачу за медицинской помощью
(амбулаторной или стационарной) и по поводу, которого в течение данного эпизода медицинской помощи, главным образом, проводятся лечебные и диагностические процедуры, а в случае неблагоприятного исхода, является причиной смерти;
3. Лечение которой, является главной, определяющей задачей врача.
При формулировке основного диагноза нужно указать нозологическую единицу болезни и ее этиологию, патогенез,
морфологический субстрат болезни, характер и степень функциональных расстройств, стадию заболевания, фазу патологического процесса
(обострение или ремиссия) в случае хронического заболевания.
При определении нозологической принадлежности следует иметь в виду, что каждая болезнь несет в себе как причину, так и возможные следствия (осложнения), которые реализуются только в определенных условиях.
Необходимо также выделить осложнения основного заболевания, если они есть.
Осложнение патогенетически тесно связано с основным заболеванием и является следствием патофизиологических изменений, происходящих в
14
организме в результате действия основного патологического фактора.
Осложнение свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и может явится причиной смерти. Осложнение, явившееся непосредственной причиной смерти, в диагнозе указывается последним.
К сопутствующему диагнозу относят заболевания, обнаруживаемые у больного параллельно с основным, но с ним патогенетически не связанные.
Сопутствующие заболевания по остроте и тяжести состояния имеют второстепенное значение и не играют решающей роли в генезе смерти. Они обычно возникают задолго до основного, и часто расцениваются как фоновые заболевания. Необходимо иметь в виду, что сопутствующие заболевания могут оказывать негативное влияние на течение основного заболевания, часто отягощая его, следовательно, это обстоятельство необходимо учитывать для своевременного определения полного диагноза
(табл. 3).
Таблица 3
Пример развернутого, полного оформления диагноза
Основной диагноз:
Осложнения:
Сопутствующий диагноз:
ИБС: Острый Q-образующий инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 23. 06. 2015г.
Острая левожелудочковая недостаточность 23.06.2015г.,
класс II по Кillip.
Круглогодичный аллергический ринит, легкой степени тяжести, в стадии обострения.
В некоторых случаях, чаще всего у лиц пожилого и старческого возраста, у которых имеется несколько болезней, находящихся между собой в различных сочетаниях, на место основного диагноза выставляются заболевания, которые комбинируются с другими и в одинаковой степени считаются опасными в отношении исхода и прогноза заболевания.
15
Вариант конкурирующих болезней,
каждая из которых может привести больного к смерти:
|
|
|
Таблица 4 |
|
Пример 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основное заболевание: |
Острый лимфобластный лейкоз. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Конкурирующее |
Хронический |
гломерулонефрит с |
нефротическим |
|
заболевание: |
синдромом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Осложнение: |
Хроническая болезнь почек 3-й ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующее |
Хронический |
активный |
гастродуоденит, |
|
заболевание: |
ассоциированный с пилорическим геликобактериозом. |
|
||
|
|
|
|
|
Таблица 5
Пример 2
Основное заболевание:
Конкурирующее
заболевание:
ИБС: Острый трансмуральный инфаркт миокарда
передней и боковой стенок левого желудочка от
13.02.2016г.
Рак поджелудочной железы 4b стадии, T4, N2, M1.
Вариант сочетанных заболеваний, которые в отличие от конкурирующих заболеваний не являются смертельными. Однако,
развиваясь одновременно, могут приводить, через развитие общих осложнений к смертельному исходу.
Таблица 6
Пример 3
Основное заболевание: 
Острый абсцесс нижней доли правого легкого.
Сочетанное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, в стадии декоменсации
(целевой HbA1c15%).
Осложнения: Сепсис, септикопиемия: апостематозный нефрит,
множественные абсцессы миокарда.
16
В данной диагностической ситуации сахарный диабет можно
рассматривать и как фоновое заболевание, способствующее развитию
основной болезни.
Кфоновым заболеваниям относят нозологические единицы,
способствующие развитию основной болезни и неблагоприятно влияющие на ее течение, повышающие риск присоединения смертельных осложнений. В
качестве фоновых заболеваний часто выступают артериальная гипертония,
вторичная гипертония и вызвавшие ее заболевания, атеросклерозпри цереброваскулярных поражениях и инфаркте миокарда, сахарный диабет,
цирроз печени, хронический алкоголизм при туберкулезеи нагноительных процессах, общее ожирение при атеросклерозе и желчнокаменной болезни,
хронические воспалительные процессы и доброкачественные опухоли.
Таблица 7
Пример 4
Основное заболевание: |
Рак печени T3, N1, M0, IIIb стадия. |
|
|
Фоновое заболевание: |
Цирроз печени вирусный (HCV), класс В. |
|
|
Сопутствующие |
Хронический пиелонефрит, обострение. |
заболевания: |
|
|
|
|
Таблица 8 |
|
Пример 5 |
|
|
|
|
|
Основное заболевание: |
Кавернозный туберкулез правого легкого. |
|
|
|
|
Осложнения: |
Дыхательная недостаточность II ст. |
|
|
|
|
Фоновое заболевание: |
Хронический алкоголизм. |
|
|
|
|
Сопутствующее |
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии |
|
заболевание: |
ремиссия. |
|
|
|
|
Контрольные вопросы:
1.Понятие сопутствующего диагноза, фонового и сочетанного заболевания.
2.Каковы требования к формированию диагноза при направлении граждан
на медико-социальную экспертизу.
17
5. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО
ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
5.1.Бронхолегочные заболевания
Бронхиальная астма – это хроническая болезнь, для которой характерны периодически повторяющиеся приступы удушья и свистящего дыхания, тяжесть и частота которых варьируются у разных людей.
Таблица 9
Международная статистическая классификация бронхиальной астмы
(МКБ-10):
Астма с преобладанием аллергического компонента |
Шифр J45.0 |
|
|
Неаллергическая астма |
Шифр J45.1 |
|
|
Смешанная астма |
Шифр J45.8 |
|
|
Астма неуточненная |
Шифр J45.9 |
|
|
Таблица 10
Классификация БА
(Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
бронхиальной астмы в 2016 году)
СТУПЕНЬ 1:Интермиттирующая бронхиальная астма
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1< 20%
СТУПЕНЬ 2:Легкая персистирующая бронхиальная астма
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
Ночные симптомы чаще двух раз в месяц
18
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%
СТУПЕНЬ 3:Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести
Ежедневные симптомы
Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия
ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%
СТУПЕНЬ 4:Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%
Тяжесть БА, когда пациент получает регулярную
контролирующую терапию:
Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и
2-й ступеней, т.е. только изолированным применением КДБА по потребности, или совместно с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП), или кромонами (педиатрическая практика и особые показания).
Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, те низкими дозами ИГКС/ДДБА.
Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4 и 5, т. е.
высоких доз ИГКС/ДДБА (4 ступень) и\или таргетной терапии (анти-IgE –
терапия), и\или низкими дозами системных стероидов для того чтобы
19
сохранить контроль (5 ступень), или астма, которая остается
неконтролируемой, несмотря на эту терапию.
Таблица 11
Уровни контроля БА (GINA, 2016)
А. Контроль симптомов астмы
Уровень контроля
За последние 4-е |
|
Хорошо- |
Частично- |
Неконтролируе |
|
недели у пациента |
|
контролируемая |
контролируема |
мая |
|
отмечались: |
|
|
я |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дневные симптомы |
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
чаще, чем 2 раза в |
|
|
|
|
|
неделю |
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Ночные |
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
пробуждения из-за |
|
|
|
|
|
БА |
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Ничего из |
1-2 из |
3-4 из |
|
Потребность в |
Да |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
||
препарате для |
|
перечисленного |
перечисленног |
перечисленного |
|
|
|
|
|
||
купирования |
Нет |
|
о |
|
|
|
|
|
|
||
симптомов чаще, |
|
|
|
|
|
чем 2 раза в неделю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Любое ограничение |
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
активности из-за |
|
|
|
|
|
БА |
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
В. Факторы риска для неблагоприятных исходов
Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями.
Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1
учитывается как фактор риска обострений).
Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска.
20