6 курс / Судебная медицина / Морфологическая_диагностика_наркотических_интоксикаций_в_судебной

конформистская», связанная с употреблением наркотических

средств в знак протеста против имеющихся устоев общественной жизни, либо как гедонистическая, связанная с желанием новых наслаждений. В обеих этих мотивациях очевидно преобладание аффективной сферы в структуре характера, которая, несомненно, определяет поведение того или иного лица. Это преобладание

предполагает отход на второй план интеллектуальных целей и соответствующих мотиваций. Люди с таким типом характера

редко способны к получению высшего образования и еще реже к нему стремятся. Этот факт известен давно и не подлежит сомне- нию [Кун Цзы, 2000]. Отмеченная тенденция является лишь об- щей закономерностью, она отнюдь не означает невозможности ОНВ в среде высокообразованных людей, особенно если речь идет об экзотических, «богемных» наркотиках типа LSD или ко- каина [Саломзес Дж.А. и др., 1998]. Впрочем, и в последнем слу-

чае речь идет о людях с преобладанием чувственной мотивации над строго рациональной, в значительной степени чуждой так называемым людям искусства.

Подводя итог эпидемиологической части нашего исследова- ния, можно сказать, что, используя во многом формальные эпи- демиологические методы исследования, мы получили некий средний тип погибшего от ОНВ жителя средней России. Это среднеобразованный, не состоящий в браке мужчина 21 — 25 лет, горожанин, отравившийся наркотическими средствами опиоидного ряда, нередко не имеющий постоянного места жи- тельства. Эти данные, конечно, могут иметь лишь ориентиро- вочное значение при экспертной диагностике ОНВ и ХНИ, но все же они, думается, небесполезны для такой диагностики.

Однако, учитывая, что при судебно-химическом исследова- нии наркотик часто не обнаруживается, принципиально важное значение для диагностики имеют данные морфологических ме- тодов исследования (собственно судебно-медицинского вскры- тия и последующего гистологического исследования).

Чтобы оценить актуальность изучения изменений внутренних органов у наркоманов для судебно-медицинской практики, мы проанализировали акты судебно-гистологического исследования в БСМЭ КЗ Москвы за 1,5 мес. В результате выяснилось, что бо- лее 7% всех направлений материала на судебно-гистологическое исследование эксперты-танатологи производят с целью под- тверждения диагноза ОНИ и ХНИ. Это свидетельствует о важно- сти совершенствования судебно-гистологического метода диаг- ностики наркомании.

Необходимость судебно-гистологического подтверждения диагноза наркомании становится особенно очевидной при анали- зе актов судебно-медицинского исследования трупов и заключе- ний экспертов.

143

Набор веществ, определение которых судебно-химически-ми методами доступно в условиях современной экспертной практи- ки, весьма ограничен [Саломатин Е.М., Николаева Э.Г., 1999; Solans A. et al., 1994]. По нашим данным, в Москве при подозрении на отравление наркотическими средствами ткани и биологиче- ские жидкости трупа исследуются только на наличие в них мор- фина, кодеина, дионина, героина, гидрокодо-на, промедола, ко- каина, производных барбитуровой кислоты, элениума, седуксена и тазепама, а при подозрении на отравление неуточненным веще- ством — на наличие аминазина, трифтазина, мажептила, дипра- зина, тизерцина, имизина и его аналогов. В Туле и в Волгограде разнообразие определяемых в биологическом материале нарко- тических средств еще меньше, к тому же их определяют только качественно, да и то не во всех случаях. Между тем большое ко- личество всевозможных наркотических средств, употребляемых в нашей стране, значительно больше [Веселовская Н.В., Кова- ленко А.Е., 2000]. Кроме того, непрерывно обнаруживаются в

природе и синтезируются химическим путем новые вещества с психоактивным действием, которые в будущем могут стать объ- ектом злоупотреблений. Например, в отечественную медицин-

скую практику недавно вошел новый наркотический анальгетик прозидол [Осипова Н.А. и др., 1994]. S.N. Calderon и соавт. (1994)

сообщают о синтезе нового высокоселективного агониста опио- идных рецепторов, а О.А. al-Deeb (1994) — о свойствах новых производных фенциклидина. Наркогенный потенциал может об- наруживаться даже у лекарственных препаратов, специально раз- работанных и пропагандируемых как анальгетики, не вызываю- щие зависимости [Софронов А.Г. и др., 1994]. По мнению неко- торых исследователей, в природе существует неограниченный спектр наркотических веществ [Dafni A. et al., 1994; Lazarus L.H. et al., 1994]. В частности, в коже земноводных обнаружено боль- шое количество разнообразных биологически активных веществ, включая высокоселективные опиоиды [Lazarus L.H. et al., 1994].

Имеются сообщения о возможности использования в качестве наркотических средств некоторых растений, в том числе пасле-

новых [Dafni A. et al., 1994].

В результате в экспертной практике часто встречаются слу- чаи, когда при исследовании трупа не удается обнаружить ни морфологических признаков тяжелых заболеваний, ни каких- либо повреждений механического характера, а также признаков

наступления смерти от воздействия других факторов внешней среды. Однако при судебно-химическом исследовании крови и

внутренних органов никаких функциональных или иных ядов выявить не удается. В таких случаях причина смерти обычно ос- тается неустановленной. Однако если при судеб-но- гистологическом исследовании внутренних органов обнаружи- ваются признаки длительной экзогенной интоксикации,

144

Г л а в а 4

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ НАРКОТИЧЕСКИХ ИНТОКСИКАЦИЯХ

4.1. Особенности наружного осмотра трупов и изменения кожи при наркотических интоксикациях

Наркоманию нередко можно заподозрить уже при наружном осмотре трупа. Для наркоманов типично пониженное питание (20,3% против 9,4% погибших повышенного питания). В 2 случа-

ях на нашем материале наблюдался желтоватый оттенок кожных покровов и склер. По данным других авторов, в число ориенти-

рующих признаков при наружном осмотре следует включить также наличие трофического поражения эктодермы и ее произ- водных (сухость кожных покровов, преждевременные морщины и поседение, расслоение и ломкость ногтей, ломкость и выпаде- ние волос на голове), угревую сыпь, пиодермии, наличие специ- фических татуировок (шприц, цветок или головка мака, полуме- сяц и звездочки, бабочка, череп и т.д.), атрофию мышц, тяжелые поражения зубочелюстной системы в виде глубокого кариеса, обламывания и потери многих частей зубов [Солодун Ю.В. и др., 2000; Шигеев СВ., 2002]. Это признаки, позволяющие предполо-

жить многократное употребление погибшим наркотических средств, однако их отсутствие не доказывает отсутствия нарко- мании.

Тот факт, что при наружном исследовании отмечена тенден- ция преобладания среди погибших лиц пониженного питания,

может найти свое объяснение в так называемом стиле жизни наркоманов, который сочетается с недостаточным питанием и множеством истощающих заболеваний, характеризующих ХНИ

[Лахтин М.Ю., 1907; Stefens B.G., 1993; Cal-derone R.R., Larsen J.M., 1996; Knight В., 1997]. Важно также учесть возможность эндокринной перестройки, сопровождающей ХНИ, которая мо- жет вести к превалированию катаболи-ческих реакций над ана- болическими, что как раз и должно выражаться в наклонности к пониженному питанию умерших от ОНВ на фоне ХНИ.

Инъекционные повреждения, по нашим данным, обнаружи- ваются в 76,4% наблюдений. Располагаются они, как правило, в области локтевой ямки и предплечий и лишь в единичных случа- ях — на кистях рук, бедрах, половых органах, языке и на шее.

Типичные следы инъекций представляют

146

собой «дорожки», т.е. серии мелких рубчиков по ходу подкож- ных вен, иногда спаянных с подлежащей подкожной клетчаткой. Помимо таких старых инъекционных повреждений, обнаружи- ваются свежие, представленные точечной колотой ранкой с тем- но-красной корочкой.

Эти данные демонстрируют преобладание внутривенного способа введения наркотических средств при острых смертель- ных отравлениях ими на фоне ХНИ. Эксперт-танатолог при на- ружном осмотре трупа должен учитывать возможность необыч-

ной локализации инъекционных повреждений при подозрении на смерть от ОНВ. Отсутствие свежих колотых ранок может указы- вать на другой способ введения наркотиков или на другую при- чину смерти.

Несомненную ценность имеет замечание СВ. Шигеева (2002), что в ряде случаев ОНИ колотые ранки не обнаруживаются, но в типичных для инъекций местах имеются очаговые кровоизлия- ния в мягкие ткани, которые также могут служить признаком употребления наркотических средств. Ю.В. Соло-дун и соавт. (2000) описывают у наркоманов, использующих кустарно приго- товленные препараты, дефекты кожи кратеро-образной формы с подрытыми краями и воспалительным валиком, прикрытым ко- рочкой коричневого цвета, которые при микроскопии оказыва- лись нагноившимися гранулемами инородных тел.

Гистологически в коже из мест типичных инъекционных по- вреждений отмечаются значительный фиброз дермы, а также

обильная инфильтрация ее субэпидермальных отделов за счет лимфоидных и макрофагальных клеточных элементов с неболь- шой примесью нейтрофильных лейкоцитов (рис. 4.1 — см. вклейку). Эта примесь может быть объяснена сочетанием острых повреждений с хроническими. Выявленные признаки кровоиз- лияний разной давности укрепляют нас в этом предположении. В дерме наркоманов закономерно обнаруживаются кровоизлияния, причем как острые, в виде скоплений не-гемолизированных эритроцитов, так и старые, в виде внутри и внеклеточно распо- ложенных глыбок гемосидерина.

В части наблюдений в подкожной жировой клетчатке выяв- ляются поля фиброза и грануляционной ткани, густо инфильтри- рованные лимфоидными и макрофагальными клеточными эле- ментами со значительной примесью нейтрофильных лейкоцитов, т.е. признаки хронического панникулита в стадии обострения (рис. 4.2 — см. вклейку). В части наблюдений имеется также примесь к инфильтрату эозинофильных лейкоцитов. Изредка встречается грубый фиброз дермы с потерей придатков кожи, что говорит о большой давности воспалительно-склеротического процесса. Хронический панникулит, скорее всего, связан с на- рушением асептики инъекций, что весьма характерно для так называемых уличных наркоманий [Саломез Дж.А. и др., 1998]. Описанные изменения кожи до-

147

статочно характерны для ХНИ и поэтому могут служить одним из критериев диагностики этого страдания.

Ю.В. Солодун и соавт. (2000) описывают также продуктивные васкулиты в жировой клетчатке, прилежащей к местам инъек- ций, и хронические тромбофлебиты вен из мест инъекций с гру- бой склеротической деформацией стенок и окклюзией просвета.

4.2. Морфологические изменения головного мозга при наркотических интоксикациях

При макроскопическом исследовании головного мозга нарко- манов, умерших от передозировки опиатами, выявлены морфо- логические признаки набухания и отека головного мозга. Твер- дая мозговая оболочка в большинстве случаев была напряжена, извилины мозга сглажены, наружная поверхность сухая или с небольшим количеством прозрачной жидкости. Масса головного мозга колебалась от 1500 до 1850 г, средние размеры мозга со- ставляли 19х16хЦ см.

Мягкая мозговая оболочка была тонкой, прозрачной, с резко расширенными, полнокровными и извитыми венами. Иногда можно было увидеть выраженные пахионовы грануляции, на- блюдаемые преимущественно в лобных и теменных областях го- ловного мозга. В части случаев под мягкой мозговой оболочкой наблюдались множественные петехиальные кровоизлияния.

На разрезе вещество головного мозга было влажным и бле- стящим, с поверхности разреза стекало большое количество про- зрачной жидкости. Желудочки мозга в большинстве случаев бы- ли расширены и переполнены прозрачной жидкостью. Сосуди- стые сплетения набухшие, серо-синюшного цвета. Сосуды го- ловного мозга проходимы и эластичны. Мозжечок на разрезе имел обычное строение.

В части случаев отмечались дряблость и неравномерность консистенции вещества мозга. При этом на разрезе в подкорко- вых и стволовых образованиях определялись петехиальные кро- воизлияния, а иногда участки размягчения бледно-серого цвета диаметром 0,2—0,3 см. Наиболее типичной локализацией пете-

хий при смертельных ОНИ являются граница продолговатого мозга и моста, а также покрышка среднего мозга, что соответст- вует данным литературы [Солодун Ю.В. и др., 2000] и может указывать на важную роль этих кровоизлияний в танатогенезе.

При отравлениях эфедроном в части случаев наблюдались субарахноидальные кровоизлияния. Один раз острое отравление

эфедроном при отсутствии другой патологии и алкогольного опьянения сопровождалось образованием в области таламуса ге- матомы 1,5x1,0 см.

148

Один раз был выявлен ишемический инсульт в области та- ламуса, бледного шара и скорлупы. При судебно-химическом исследовании в желчи обнаружен морфин, в печени и кишечнике

— следы МХБ, концентрация этилового спирта в крови состави-

ла 3,2%о, в моче — 4,1%о.

Это может быть объяснено сочетанием расстройств микро- циркуляции, свойственных ОНВ, с сердечно-дыхательной недос- таточностью, связанной с поражением дыхательного центра, на- растающим отеком легких и поражениями сердца.

Длительное употребление наркотических средств сопровож-

дается атрофией головного мозга и фиброзом мягких мозговых оболочек. Это совпадает с данными О.В. Кригера и соавт. (2001), находившими арахнофиброз почти в 90% случаев наркомании. Эти же авторы утверждают, что для ОНИ типично выраженное полнокровие мягкой мозговой оболочки при отсутствии ее отека. Вероятно, что эти особенности связаны: если имеется выражен- ный фиброз мягкой мозговой оболочки, то он препятствует ее отеку.

Один раз выявлены признаки гнойного менингита: оболочки мозга были тусклого цвета, с мелкоочаговыми наложениями фибрина в лобных и теменных областях. На поверхности боль- ших полушарий коры и в желудочках головного мозга обнару- жено умеренное количество мутной жидкости желто-зеленого цвета.

Для выяснения преимущественной локализации поражений мозга при ОНИ и ХНИ проведено дифференцированное морфо- логическое исследование коры из 23-го, 23/24-го, 24-го полей поясной извилины, ствола из области ромбовидной ямки, ком- пактной части черного тела, хвостатого ядра, бледного шара и скорлупы головного мозга, а также шести таламических ядер: дорсомедиального, субмедиального, парацентраль-ного, центро- латерального, ретикулярного и переднего медиального. Получе- ны следующие результаты.

Гистологически в стволе головного мозга выявляются нару- шения микроциркуляции в виде венозного полнокровия, пареза резистентного звена микроциркуляции, сладжа эритроцитов, стаза в капиллярах, иногда образования фибриново- эритроцитарных тромбов, а также множественные мелкие диа- педезные кровоизлияния (рис. 4.3 — см. вклейку).

Мелкие вены и венулы коры поясной извилины резко расши- рены, их стенка во многих случаях склерозирована, нередко с гипертрофией мышечного слоя. Во всех отделах мозга имеются полнокровие, разволокнение стенки мелких сосудов, особенно венул, стаз, тромбозы и мелкие кровоизлияния. Изредка крово- излияния вовлекают мягкую мозговую оболочку. Явления плаз- моррагии и нарушения микроциркуляции при ХНИ в период аб-

стиненции наиболее выражены в черном теле и таламических ядрах, при ОНИ на фоне ХНИ отмечаются во всех отделах мозга приблизительно в равной степени.

149

Большое количество эритроцитарных, фибриновых и смешанных тромбов наблюдалось нами в полосатом и черном теле.

Кровоизлияния в ткань головного мозга могут быть связаны с острым общим венозным полнокровием гипоксического генеза и с нарушениями реологических свойств крови. Не исключен пря-

мой ангиотоксический эффект некоторых наркотических средств и примесей к ним [Веселовская Н.В., Коваленко А. Е., 2000]. Тромбообразование в мелких сосудах более типично для аутоп- сийного, чем для экспериментального материала, и, очевидно, связано с действием примесей к опиатам.

В таламических ядрах, а иногда и в черном теле нередко на- блюдалась лимфоцитарная инфильтрация стенки венул. Пе- риваскулярные пространства содержали лимфоциты, олигоденд- роциты и отечную жидкость. В случае шприцевого хронио- сепсиса нами наблюдались васкулит с лейкоцитарной инфильт- рацией стенки венул и серого вещества головного мозга, а также очаговое скопление нейтрофилов в пространствах Вирхова— Робена.

За рубежом имеется большое количество работ, в которых описаны васкулиты головного мозга, вызванные героином [John СМ., Brust M.D., 1997]. Васкулит мелких сосудов предлагается в

качестве одной из возможных причин ишемии нервных клеток и героиновой миелопатии [John СМ., Brust M.D., 1997]. Поражение сосудов имеет аллергическую природу [Bartolomei F. et al, 1992] или связано с микроэмбо-лиями инородными телами.

В одном случае в просвете многих кровеносных капилляров поясной извилины и полосатого тела нами были обнаружены опалесцирующие кристаллы темно-серого цвета округлой формы размерами от 0,3 до 3,0 мкм, весьма похожие на частицы оксида кремния (Si02), который входит в состав талька [Давыдовский И.В., 1956; Ramzi S. Cotran, Vinay Kumar et al., 1999]. В стенках капилляров изменений не выявлено. Реакция Перлса была отри- цательна. Из катамнеза известно, что молодой человек 23 лет был обнаружен дома в бессознательном состоянии и доставлен в ток- сикологическое отделение БСМП Волгограда, где в этот же день умер. Рядом лежал шприц с темной жидкостью. Случаи микро- эмболии инородными телами сосудов головного мозга у герои- новых наркоманов не отмечались, но описаны при отравлении другими опиатами [John СМ., Brust M.D., 1997]. Внутривенно введенный измельченный пентазоцин и таблетки Tripelennamine были популярны в США в 80-х годах прошлого века. При этом

на вскрытии часто обнаруживали эмболию сосудов головного мозга микрокристаллами целлюлозы и сульфатом магния (таль- ком), что сопровождалось морфологическими признаками васку- литов [John СМ., Brust M.D., 1997]. Обнаружение кристаллов, по- видимому, наиболее характерно для случаев употребления кус- тарно приготовленных препаратов морфина («чернушка»).

150

Во всех исследованных отделах мозга значительно выражен отек дренажной глии, проявляющийся микроскопически пе- рицеллюлярным и периваскулярным отеком (см. рис. 4.3; 4.4 — см. вклейку). Отечные изменения наиболее сильно выражены в белом веществе головного мозга, особенно в периваскуляр-ных пространствах.

Относительно отека головного мозга следует отметить, что в литературе известно такое понятие, как спонгиозная лейко-

энцефалопатия (toxic spongiform leucoencephalopathy). Первые случаи этого заболевания описаны в Нидерландах в 1982 г. у 47 курильщиков героина [Wolter E.C., 1982]. В несколько меньших размерах вспышки заболевания выявлены в других странах За- падной Европы, 3 случая зарегистрированы в США [Kriegstein A.R. et al., 1999]. Появление спонгиозной лейко-энцефалопатии

связано с большой популярностью нового метода употребления героина: чтобы избежать риска заражения СПИДом или гепати- том, многие наркоманы стали использовать так называемый chasing the dragon — измельченный в порошок героин помещается на алюминиевую фольгу, нагревается над пламенем и вдыхается через трубку [Weber N., Hences H. et al., 1998]. После такого употребления наркотика на вскрытии обнаруживали выражен-

ный отек и спонгиозную дегенерацию белого вещества ствола мозга, мозжечка, внутренней капсулы, валика мозолистого тела и др. При гистологическом исследовании наблюдалась миелинопа- тия без воспалительных изменений, которая была минимальна сразу под нео-кортексом и становилась выраженней в более глу-

боких отделах белого вещества [Schiffer D., Brignolio F. et al., 1985]. Судебно-химическое исследование выявило в мозге три- хлор-этилен (ТЭТ). Случаи ТЭТ-интоксикации были описаны во Франции в 1953—1954 гг. Они имели подобную нейропато- логическую картину. Было высказано предположение, что при ингаляционном употреблении героина ТЭТ выделяется из алю-

миниевой фольги [Kriegstein A.R. et al., 1999].

На нашем материале танатогенез при наркотическом отравле- нии также был связан с выраженным отеком серого и белого ве- щества головного мозга. Острое венозное полнокровие с резким

расширением периваскулярного пространства и плазматическим пропитыванием стенок сосудов способствовало развитию про- дуктивных васкулитов и ишемического поражения нервных кле- ток с реактивными изменениями глии. Воспалительные измене- ния в виде незначительной лимфоцитарной инфильтрации, ско- рее всего, имели вторичный характер. Такая морфологическая

картина характеризует развитие токсической энцефалопатии при остром отравлении опиатами.

При окраске по методу Ниссля в 23-м, 23/24-м, 24-м полях поясной извилины наблюдаются ишемические изменения нерв- ных клеток, которые преобладают в 3-м и 5-м слоях коры

151

(см. рис. 4.4 — см. вклейку). Интересно отметить, что наиболь- шее количество опиоидных рецепторов также сосредоточено в 5-

м слое [Tanaka E., North R., 1994].

Во всех ядрах таламуса определяется большое количество нервных клеток с признаками ишемии (рис. 4.5 — см. вклейку).

В полосатом теле нейроны в состоянии ишемии встречаются в умеренном количестве. В черном теле большое число нейронов имеет признаки ишемии и депигментации одновременно. В ци-

топлазме погибающих нервных клеток можно увидеть остатки ядра и незначительное количество зерен меланина. На месте по- гибших нервных клеток встречаются узелки экстранейронально- го меланина. В других нейронах отмечается увеличение содер- жания меланина, по-видимому, компенсаторное: меланин от- дельными глыбками и плотно упакованными зернами переполня- ет клеточные тела, так что некоторые нейроны становятся интен- сивно темно-бурого цвета, иногда из-за этого неразличимо ядро. Однако тельца Леви не обнаруживаются.

В коре поясной извилины, черном теле и ядрах таламуса име-

ется также большое количество нервных клеток с признаками тигролиза и острого набухания. В коре поясной извилины встре- чаются одиночные сморщенные нейроны и клетки-тени.

В ядре и цитоплазме некоторых нервных клеток определяют- ся опалесцирующие частицы розового и красного цвета. Иногда их можно заметить также в глиальных клетках и вдоль сосудов.

Похожие изменения возникают при герпетическом энцефали- те, когда в ядре и цитоплазме нервных клеток, а также в микро- глиоцитах и олигодендроцитах определяются эозино-фильные включения, являющиеся вирусными частицами [Давыдовский И.В., 1956]. Развитие у наркоманов герпетического энцефалита весьма вероятно, так как вирус простого герпеса длительно пер- систирует в нейронах 70—90% людей [Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В., 1995]. Известно, что существует целая группа персистирующих и медленных вирусных инфекций, к ней относятся подострый склерозирующий энцефалит (этиологиче- ская роль вируса кори), прогрессирующий краснушный панэнце- фалит, прогрессирующая мульти-фокальная лейкоэнцефалопа- тия, вызываемая паповавирусами [Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В., 1995]. Любопытные данные приводятся в рабо- те по наркотической интоксикации мышей, зараженных герпети- ческой инфекцией: морфин противодействовал распространению вируса герпеса HSV-1 в центральной нервной системе и замедлял развитие вирусного энцефалита [Risdahl J.M. et al., 1993]. К со- жалению, при анализе литературы данные о вирусном поражении головного мозга у наркоманов не встречались. Однако следует отметить, что опиоманы повышенно восприимчивы к различным ин-

152