6 курс / Судебная медицина / Острый_пигментный_нефроз_и_его_судебно_медицинская_оценка
.pdfв печень через воротную вену или печеночную артерию наряду с признаками общего отравления отмечал изме нения в почках: гиперемию коркового слоя, дегенератив ные изменения паренхимы. Позднее было установлено, что при острых и хронических, первичных и вторичных поражениях печени различной этиологии (заболевание, травма, операция) может развиваться так называемый печеночно-почечный синдром с олигоанурией и грубым морфологическим изменением почек (И. Г. Руфанов, 1933; А. Я- Пытель, 1936).
Печеночно-почечный синдром наблюдается при шоке, коллапсе, интоксикациях и рассматривается как приспо собительная гормонально-сосудистая реакция, благодаря которой регулируется объем циркулирующей крови, уро вень легочного кровотока и др., что создает в конечном счете «централизацию кровообращения» для поддержа ния жизнедеятельности сердца и головного мозга. Воз никающие в условиях аноксии печени вазоактивные ме таболиты в сочетании с активацией кортикостероидов влекут за собой дальнейшие нарушения внутрипочечного и внутрипеченочного кровообращения. Происходит вса сывание продуктов распада почечной ткани, нарушение антитоксической и других функций печени, что в свою очередь усугубляет тяжесть поражения. Следствием ука занных расстройств являются морфологические измене ния печени и почек.
В экспериментах на кроликах после размозжения ткани печени А. Я. Пытель (1936) наблюдал в почках грубые морфологические изменения вплоть до развития некроза эпителия извитых канальцев. Hort с соавторами (1965) при раздавливании и перевязке печеночной арте рии с нервными сплетениями, а также при механическом воздействии только на нервные сплетения отметил у со бак массивный некроз печени и развитие анурии, причем имелась полная блокада клубочковой фильтрации. В обо их органах возникают шунтированное кровообращение (М. И. Кузин, 1959; В. В. Серов, И. И. Соловьева, 1961; А. М. Несветов, 1967, и др.), кровоизлияния, дистрофия и некроз паренхимы (А. В. Русаков, 1930; Н. А. Краевский, 1944; Dawson, 1965).
От печеночно-почечного синдрома следует отличать параллельное, вызванное одним и тем же фактором по ражение обоих органов (Е. М. Тареев, 1958; Renyi-Vamos е. а., 1966, и др.). Как показал еще Robinowitch (1929),
при печеночно-иочечном синдроме преобладает азотемия с накоплением мочевины в крови, в то время как при печеночной недостаточности мочевина образуется в мень шем количестве или отсутствует.
В классическом варианте при печеночно-почечном синдроме имеется в виду первоначальное поражение пе чени, а затем уже развитие патологии почек (А. Я. Пытель, 1936; Е. М. Тареев, 1958). В условиях развития острого пигментного нефроза одни и те же факторы (со судистые, пигментные, токсические) оказывают влияние на оба органа одновременно или почти одновременно. Это своеобразие печеночно-почечного синдрома позволя ет рассматривать его при гемолизе и миолизе не столько как влияние одного органа на другой, сколько как вы явление единой функциональной системы в условиях па тофизиологической реакции. Нельзя, естественно, в даль нейшем течении процесса исключить самостоятельное дополнительное влияние повреждения печени на патоло гию почек.
Нарушения водно-электролитного обмена. Нарушения водно-электролитного обмена сами по себе могут быть причиной острой почечной недостаточности с развитием морфологических изменений в эпителии извитых каналь цев (Ж. Амбурже и др., 1965).
Изменения водно-электролитного состава описаны при различных по этиологии острых пигментных нефро зах: отравлении гемолитическими ядами (М. С. Рожкова, 1954; М. Ф. Савченко, 1964; М. Р. Бырсан, 1965), гемотрансфузионных осложнениях (В. А. Аграненко, 1966), синдроме длительного раздавливания (Ю. М. Максимов, 1964), криминальных абортах (Т. Я- Пшеничникова, 1967; С. Г. Орел, Е. С. Коносов, 1966) и др. Как отмеча ют А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1965), нарушения водно-электролитного обмена весьма разнообразны и за висят от этиологии патологического процесса и стадии его развития. Кроме того, играют роль особенности тече ния шока, гемолиза, степень тканевого распада и др. Вместе с тем имеются определенные закономерности, ко торые следует иметь в виду при оценке водно-электролит ного обмена. Диагностическое значение, как подчеркива ют Ж- Амбурже с соавторами, приобретает содержание натрия в сыворотке крови, снижение или увеличение ко торого является сигналом изменения концентрации элект ролитов. Кроме того, гипонатриемия вызывает увеличе-
1*2
ние калия в плазме, и наоборот. С этой точки зрения особое внимание привлекает содержание калия в плазме, которое резко увеличивается в результате внутрисосудистого гемолиза и является своеобразным тестом развив шейся патологии. Баланс электролитов в крови и моче при учете других обменных механизмов может рассмат риваться как показатель функционального состояния почек.
Следовательно, нарушения водно-электролитного об мена не только являются патогенетическими факторами острого пигментного нефроза, но и в свою очередь позво ляют составить представление о возникновении гемолиза и функционально-морфологическом состоянии почек.
Нефротоксическое действие. Kobert (1893) одним из первых указал на возможность нефротоксического дейст вия уксусной кислоты, a Petri (1930) быстрое развитие некроза эпителия извитых канальцев при этом отравлении объяснял непосредственным действием яда на эпители альную клетку. А. В. Русаков (1947) подчеркивал, что развитие коагуляционного некроза эпителия извитых ка нальцев при отравлении медным купоросом обусловлено прямым некротическим действием солей тяжелых метал лов, выделяющихся преимущественно почками.
Ж. Амбурже с соавторами (1965) считают, что нефро токсическое поражение распространяется главным обра зом на проксимальные извитые канальцы и в зависимо сти от особенностей химического вещества поражаются различные их отделы: верхняя треть (бихромат калия), средняя треть (нитрит натрия), нижняя треть (сулема, хлорид калия, этиленгликоль). Наряду с прямым нефротоксическим действием этиологического фактора на по чечную паренхиму следует учитывать и его косвенное влияние. Оно обусловлено образованием в организме ток сических продуктов тканевого распада микробным токси козом, нарушением водноэлектролитного баланса, аутоаллергией и др.
Таким образом, механизм острого пигментного нефро за представляется сложным сочетанием и взаимодейст вием патологических факторов, роль и место которых при отдельных нозологических формах остаются еще мало изученными.
II.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСТРОГО ПИГМЕНТНОГО НЕФРОЗА
Классификация острых пигментных нефрозов.
В развитии острых некротических нефрозов выделяют четыре стадии (Е. М. Тареев, 1958; Ж. Амбурже и др., 1965).
Шоковая (первоначальная, по терминологии Ж. Ам бурже с соавторами) стадия обычно соответствует про должительности шока и проявляется в почках своеобраз ными гемодинамическими расстройствами. Клинические симптомы варьируют в зависимости от характера по вреждающего фактора и, как подчеркивает Ж Амбурже с соавторами, далеко не всегда наблюдаются общие циркуляторные расстройства, однако имеется олигоанурия, которая в этот период может быть слабо выражена. Шо ковая стадия чаще всего переходит в следующую, олигоанурическую, хотя в ряде случаев вследствие острой почечной недостаточности уже в этой стадии возможен летальный исход.
Олигоанурическая стадия (фаза анурии, по Ж- Ам бурже с соавторами) протекает с выраженными клини ческими проявлениями острой почечной недостаточности, главным образом в виде олигоанурии, гипостенурии, азо темии и относительно поздно развивающейся артериаль ной гипертонии.
В третьей стадии — стадии восстановления диуреза — наблюдается резкое нарушение функции почек: недоста-
точность реабсорбционной деятельности эпителия изви тых канальцев, азотемия, уремия. Восстановление диуре за наблюдается в различные сроки: от 3—4 до 20 дней. Если течение процесса благоприятное, наступает следу ющая стадия — выздоровление (фаза функционального восстановления, по Ж. Амбурже с соавторами), которое может затягиваться на многие месяцы.
В зависимости от взглядов авторов на особенности течения патологического процесса, его патогенез и пато логическую анатомию предлагаются различные термины для его обозначения. М. С. Вовси (1960), имея в виду из менения эпителия извитых канальцев как основное мор фологическое проявление патологического процесса, рас сматривает его как острый некротический нефроз. Е. М. Тареев (1958), подчеркивая значение токсических и ин фекционных факторов в его патогенезе, объединяет эти случаи поражения почек под названием «токсикоинфекционная почка». Lücke (1946), выделяя в патогенезе значение сосудистых расстройств, приводящих, по его мнению, к поражению преимущественно дистальных из витых канальцев, обозначает патологический процесс в почках как «нефроз нижнего нефрона». Brun и Munck (1957), Hamburger с соавторами (1962), отмечая одно временное поражение в почках как паренхимы, так и межуточной ткани, описывают его под названием «ка- нальцево-интерстициальный нефрит». А. Я. Пытель с со
авторами (1961), Merril |
(1959), Smith с соавторами |
(1955), Oliver (1958, 1962) |
и др. предлагают для обозна |
чения описываемой патологии термин «острая почечная недостаточность». Преимущество этого термина, по мне нию А. Я- Пытеля и С. Д. Голигорского (1967), состоит в том, что при этом объединяются патологические про цессы по единому механизму: сосудистые, нефротоксические и другие нарушения с поражением канальцевой системы. Одновременно устраняются, как считают авто ры, старые терапевтические и урологические термины «уремия» и «анурия» как симптоматические, ибо в этих случаях речь идет о глобальном нарушении функции почек.
Если с общетеоретических и, возможно, клинических позиций объединение разных по этиологии поражений почек имеет рациональную основу, то в судебной меди цине оно вряд ли приемлемо. Задачи судебно-медицин ского эксперта заключаются в диагностике и экспертной
15
оценке конкретной, а не обобщенной формы поражения почек, установлении причины и механизма развития па тологического процесса и его места в танатогенезе. Для эксперта не безразлично, имеется ли классический ост рый некротический нефроз, например при отравлении сулемой, или диагностируется острый пигментный неф роз, когда еще необходимо выявить причину гемолиза или миолиза. Поэтому обозначение такой разновидности нефроза как «острый пигментный нефроз» (И. В. Давы довский, 1961), сохраняя существо патологии, вместе с тем выделяет отличительный его признак и является, по нашему мнению, более приемлемым в судебно-меди цинской практике.
По-видимому, и в клинической практике необходимо выделять некоторые формы острой почечной недостаточ ности, имеющие специфические особенности. Во всяком случае А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1967) считают необходимым уточнять происхождение острой почечной недостаточности, подразделяя ее на гемолитическую, травматическую, послеожоговую и другие виды. Однако предполагаемая авторами классификация не может быть использована в судебно-медицинской практике, ибо, за исключением гемолитической формы, и травматическая, и послеожоговая могут не сопровождаться гемолизом и миолизом. Поэтому, выделяя значение пигментных рас стройств, целесообразнее подразделять их в зависимости от вида проходящего через почки пигмента. По этому признаку различают гемоглобинурийные и миоглобинурийные острые пигментные нефрозы (Е. М. Тареев, 1958; И. В. Давыдовский, 1961, и др.). Среди гемоглобинурийных нефрозов Е. М. Тареев выделяет токсические (от равления ядами), токсико-аллергические (индивидуаль ная непереносимость различных препаратов) и инфек ционные (главным образом анаэробная инфекция). Среди миоглобинурий выделяются травматические, токсические, алиментарные, пигментные и др. (В16гск, 1949; Но5э1РапеШ, 1950; Неск 1955, и др.).
Однако нельзя не отметить, что среди указанных ви дов гемо- и миоглобинурий не выделено сочетание обоих процессов. Между тем известно, что особенно при крашсиндроме, а также при судорожных состояниях (Неё, 1955) наблюдается не только миолиз, но и весьма значи тельный гемолиз, возникающий при распаде эритроцитов в массивных гематомах. В этой связи нельзя согласиться
16
с мнением О. А. Захаровой и М. М. Рубинчик (1966), полагающих, что морфологическая «идентичность» гемо- и миоглобинурийных нефрозов позволяет называть их независимо от вида пигмента гемоглобинурийными.
Так как открытие одновременно протекающих гемо- и миоглобинурий позволяет затем наиболее полно опре делить характер повреждений (некроз мышц, гематома) и их распространенность, при судебно-медицинской экс пертизе следует выделять такие смешанные гемомиоглобинурийные нефрозы. Это имеет экспертное значение, так
как позволяет уточнить вид пигмента, проходящего через • почки. Диагностика различных видов острого пигментно го нефроза будет ориентировать эксперта в поисках обус ловивших его причин (химическое исследование, послой ная препаровка скелетной мускулатуры и др.).
Патологическая анатомия острого пигментного нефро за. При изложении патологической анатомии острых некротических нефрозов описание почек чаще всего при водится на основе клинико-морфологических представле ний о стадиях развития острой почечной недостаточности (шоковая, олигоанурическая и другие стадии). В экс пертной практике руководствоваться этими критериями весьма затруднительно, ибо отсутствие клинических дан ных в судебно-медицинской практике является скорее правилом, чем исключением. В этой связи более умест ной оказывается классификация стадий патологического процесса, основанная на морфологических данных, в частности на пигментных внутрипочечных изменениях. Та кая классификация была детально разработана А. В. Ру саковым и его сотрудниками (А. В. Русаков, 1930, 1947; Н. К. Пермяков, 1951, и др.) применительно к гемоглобинурийным нефрозам. Позднее было установлено, что. она в равной степени относится к миоглобинурийным И: гемомиоглобинурийным нефрозам, ибо морфология почек в основном однотипна вне зависимости от вида проходя щего через почки пигмента.
В первый период развития нефроза происходит вы деление жидкого пигмента по системе нефрона, отложе ние пигмента в эпителии извитых канальцев и развитие зернистой и вакуольной дистрофии.
При макроскопическом исследовании отмечается не которое увеличение почек в объеме, на разрезе они тем но-красного цвета. Несмотря на то что в этот период уже имеется нарушение внутрипочечного кровообращения, 17
ишемия коры еще не выявляется, по-видимому, главным образом за счет прохождения через систему нефрона пигментных масс. В остальных случаях можно отметить относительную ишемизацию коркового слоя по сравне нию с мозговым. В лоханке, а также в мочевом пузыре вначале цвет мочи не изменен, а затем приобретает «кро вянистый» буроватый оттенок.
При гистологическом исследовании жидкие пигмент ные массы обнаруживаются как в капсулах клубочков, так и в просветах почечных канальцев (А. В. Русаков, 1930, 1947; Н. К. Пермяков, 1951; В. К. Дербоглав, 1966; Вухуагегв, 1944, и др.). Развивается диффузное пропиты вание интимы сосудов, капилляров клубочков и соеди нительных мембран канальцев пигментными массами, что по отношению к случаям гемолиза Б. Е. Израель и Ф. И. Пожариский (1947) рассматривают как «универсальный пигментный гемоглобиновый отек», наиболее выражен ный на высоте гемоглобинурии.
Вслед за фильтрацией по системе нефрона жидких пигментных масс благодаря реабсорбционной деятельно сти эпителия извитых канальцев происходит накопление в его клетках пигмента (Н. К. Пермяков, 1951; Епсэзеп, ВаПпег, 1962, и др.). Пигмент накапливается в апикаль ных отделах клеток, где, образуя вместе с лизосомами белковые гранулы, открывается в случаях массивного ге молиза уже через 10—20 мин от начала гемоглобинурии. Пигмент чаще всего откладывается в гранулярной фор ме, однако в некоторых случаях, в частности при крими нальных абортах, наблюдается диффузное пропитывание эпителия. Так, при отравлении мышьяковистым водоро дом (Б. Е. Израель, Ф. И. Пожариский, 1947) и анаэроб ной инфекции матки (Н. К- Пермяков, 1960) наблюдает ся не гранулярное отложение пигмента, а диффузное прокрашивание им протоплазмы клетки. Имеют ли здесь значение тяжелая гипоксия в связи с метгемоглобинообразованием, как, например, в первом случае, или состоя ние тяжелого микробного токсикоза — во втором, или происходящая в обоих случаях обструкция кортикально го кровотока, остается неясным. Отложение пигмента наблюдается в эпителии как проксимальных, так и дистальных отделов извитых канальцев, и лишь Б. Е. Из раель и Ф. И. Пожариский находили последние при от равлении мышьяковистым водородом свободными от гемоглобина.
18
Наряду с пигментными расстройствами в этот период наблюдается нарушение внутрипочечного кровообраще ния. Очаги ишемии обнаруживаются преимущественно в наружной зоне коры, распространяясь к концу периода на среднюю, а иногда и юкстамедуллярную зоны (А. Т. Доминов, 1966; А. М. Несветов, 1967; Тгиега е. а., 1947).
Характерно для этой стадии развитие очаговой зерни стой и вакуольной дистрофии эпителия извитых каналь цев, и лишь на отдельных участках можно отметить некробиоз его клеток, а также отложение пигментных белков в базальной мембране клубочков вследствие из менения ее проницаемости.
Во второй стадии развиваются некроз эпителия из витых канальцев и формирование пигментных шлаков. При макроскопическом исследовании с этого времени выявляется характерная черно-бурая исчерченность пи рамид в виде параллельно расположенных полос, соот ветствующих направлению выводных канальцев. Этот важный диагностический признак не оставляет сомнения в том, что поражение почек является результатом массив ного гемолиза или миолиза, и задача эксперта состоит теперь в том, чтобы установить этиологию этих процес сов. Четко выявляются в этот период и расстройства кро вообращения в почке: наблюдаются ишемия коры и пол нокровие мозгового слоя, особенно пограничной зоны.
При гистологическом исследовании обнаруживаются распространенные дистрофические и некротические про цессы в эпителии проксимальных и дистальных каналь цев. Часть поврежденных клеток эпителия, перегружен ных пигментом, отторгается, в просветах канальцев обнаруживаются крупные глыбки и отдельные зерна пиг мента, обломки эпителиальных клеток, из которых фор мируются пигментные шлаки. Пигментные шлаки про двигаются по направлению к выводным канальцам, закрывая просвет терминальных отделов нефрона. В этот период происходит переключение основного кровотока на юкстамедуллярный путь. Крупные участки ишемии, за хватывающие все зоны коры, развитие параартериального русла в пограничной зоне, увеличение числа истинных прямых артерий, резкое полнокровие венозной системы— таковы основные особенности внутрипочечного кровооб ращения.
Некрозу эпителия извитых канальцев предшествует кратковременное повышение ферментативной активности,19
которая затем резко снижается вплоть до блокады фер ментов цикла Кребса, а также гликолитических и гидро литических ферментов (В. В. Серов, А. Г. Уфимцева, 1967). Наблюдается гибель митохондрий, других органо идов, целой клетки, что нередко приводит к разрыву канальцев — tubulorexis (Oliver е. а., 1951).
Грубые морфологические изменения развиваются в межуточной ткани почек: отек стромы, очаговые кро воизлияния, лимфогистиоцитарные инфильтраты с не большим количеством лейкоцитов. П. П. Движков (1960), Brun и Munck (1957), Ж. Амбурже с соавторами (1965) расценивают эти изменения как интерстициальный неф рит, между тем как Н. К. Пермяков (1951), В. В. Серов (1965) вполне обоснованно рассматривают их как кле- точно-экссудативную реакцию на поражение канальцев и их мембран. Изменения межуточной ткани влекут за собой повышение внутрипочечного давления — «глауко му» почки (Zollinger, 1956).
Повреждение эпителия извитых канальцев, блокада пигментными шлаками, ишемия коры, «глаукома» почки и другие грубые изменения, развивающиеся к концу это го периода, обусловливают развитие острой почечной не достаточности.
В третьей стадии происходит регенерация эпителия извитых канальцев и формирование пигментных цилинд ров. На вскрытии почки дряблые, несколько увеличены в объеме. На разрезе в начале этого периода еще отме чается ишемия коры и бурая радиальная исчерченность пирамид. При гистологическом исследовании наблюдает ся регенерация поврежденного эпителия, которую на отдельных участках можно отметить во второй стадии. Встречаются канальцы с резким уплощением эпителия — нефрогидроз (Randerath, 1941), обусловленный застоем первичной мочи и заменой в процессе регенерации ци линдрического и кубического эпителия низкими пластин чатыми клетками. В просветах преимущественно терми нальных отделов нефрона открываются пигментные ци линдры. В прямых канальцах клетки эпителия вырастают между глыбками пигмента, как бы фиксируя цилиндры. Пигментные цилиндры длительно сохраняются в просве тах канальцев, являясь морфологическими документами перенесенной почками «катастрофы» (А. В. Русаков, 1930; В. К. Дербоглав, 1967). В этот период восстанав ливается ферментативная активность клеток эпителия.
20