6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_акушерско_гинекологическая_экспертиза_Розенблюм

д) при составлении заключения эксперт всегда учитывает результаты лабораторных исследований, которые (результаты), отмеченные дополнительно в акте, дополнительно сообщаются направившему органу расследования;

е) вообще же эксперт должен знать, что шаблонов для заключения, нет и не может быть, так как в каждом отдельном случае оно конструируется в зависимости от специфических особенностей данного случая.

Ѵ

15.В случаях акушерско-гинекологической судебно-медицинской экспертизы по поводу наличия беременности

иее срока, установления бывших родов или послеродового периода, бывшего выкидыша (самопроизвольного или ис-

кусственного), эксперт обязан установить, руководствуясь правилами клинического акушерства:

а) беременна ли свидетельствуемая и в положительном случае — первичная или повторная беременность, либо свидетельствуемая вовсе никогда не была беременной;

б) давность беременности, бывших родов или выкидыша; в последних двух случаях давность устанавливается, когда к тому имеется еще возможность; в делах «об отцовстве» продолжительность текущей или бывшей беременности желательно установить в днях;

в) правильность или неправильность ее течения, а при выкидыше — является ли он лишь угрожающим, начавшимся в ходу или неполным, и нет ли указаний на преступный выкидыш.

16.При решении вопроса — беременна ли свидетельствуемая — обязательно производить осмотр грудных желез, живота и его покровов, наружных половых частей, промежности, стенок влагалища, влагалищной части матки, тела матки (ее положение, величина, плотность, подвижность, чувствительность), придатков матки, тазовой брюшины

иклетчатки; отмечаются выделения, характер и количество.

17.В случае установления беременности, по возможности определяется, является ли она первичной или повторной, равно и давность; в сомнительных случаях или в очень ранние периоды эксперт воспользуется биологической реакцией Ашгейм-Цондека (см. «Дополнительные пояснения»), а при невозможности выполнить таковую, предлагает свидетельствуемой явиться на повторное освидетельствование через 2—3 недели. В акте экспертизы надлежит фиксировать дату первого дня последних бывших или первых ожидавшихся, но не явившихся (см. раздел II § 8-ж) регул, а при недавнем начале половой жизни устанавливается по возможности дата первого совокупления, что особенно важно при установлении отцовства; при установлении беременности во второй ее половине отмечают дату первого шевеления плода (со слов свидетельствуемой).

Примечание. Все эти сведения как субʼективные данные анамнеза следует подвергать сугубо критическому анализу в соответствии с современными нашими знаниями о взаимоотношении между менструацией, овуляцией и сроком возможного зачатия.

18.При осмотре наружных половых органов по поводу случаев, указанных § 16, устанавливается состояние половой щели (закрыта, зияет), промежности (наличия или отсутствия разрывов — свежих или давних, степень разрывов), слизистой наружных частей (цвет, набухание, повреждения), задней спайки губ (цела ли у первобеременных), девственной плевы (сохранена ли ее непрерывность у основания, либо она представлена в виде отдельных бородавчатых мясистых возвышений, так называемых «миртовидных сосочков»), состояние входа во влагалище (узкий, способный к сокращению, широкий, зияющий), наличие или отсутствие выделений (при наличии — их характер и количество).

19.В ранние сроки беременности признаки ее следует искать не столько в изменениях наружных половых частей, как в изменениях влагалища и матки, что кроме того, имеет весьма важное значение для определения первичной или повторной беременности, а также для установления факта, является ли свидетельствуемая вообще рожавшей. Поэтому надлежит при внутреннем исследовании установить:

а) состояние влагалища и его стенок (узкое с шероховатыми стенками более или менее широкие с гладкими стенками);

б) состояние влагалищной части (форма, величина, степень плотности, наличие или отсутствие эрозий), форма наружного зева — маленькое, круглое или щелевидное (поперечная щель) отверстие, закрыт или зияет зев, его направление — кзади, кпереди, по отношению к проводной оси таза;

в) состояние тела матки (положение — антефлексио-верзио, остроугольная антефлексио или гиперантефлексио, ретроверсиофлексио); форма поверхности — гладкая, бугристая, грушевидная; величина; консистенция — плотная, тестоватая, мягкая; подвижность; чувствительность;

г) состояние придатков; д) состояние тазовой брюшины и клетчатки;

е) наличие или отсутствие выделений (количество, характер). Кроме того в ранние сроки и в сомнительных случаях эксперт не преминет воспользоваться биологической реакцией Ашгейм-Цондека.

21. В более или менее поздние сроки беременности эксперт:

а) обстоятельно описывает состояние грудных желез, живота, его покровов (форма, чувствительность, напряженность, или дряблость кожных покровов; белая линия — пигментация; наличие или отсутствие «рубцов беременности» и пр.);

б) фиксирует в акте размеры таза и данные следующих измерений, сделанных циркулем (тазомером): от лобка до пупка, от лобка до дна матки, от лобка до мечевидного отростка и при (помощи измерительной ленты (сантиметра) окружность живота на уровне пупка;

в) ощупыванием устанавливает следующие данные о плоде: положение (продольное, поперечное, косое), предлежащая часть (головка, ягодицы), высота стояния предлежащей части «ад входом (высоко или низко), ее подвижность (баллотирует, подвижна, туго подвижная, не подвижна, вставлена), плотность предлежащей части, а при головном положении устанавливается циркулем (тазомером) ее поперечный размер;

161

г) выслушиванием (аускультацией) определяется наличие сердцебиения плода, маточного шума и шевеление плода (ясно или глухо, либо вовсе не выслушивается или не удается почему-либо прослушать), отмечается и место, где яснее всего прослушивается сердцебиение.

Примечание. Эксперту надлежит помнить, что наличие «рубцов беременности» само по себе не является решающим в вопросе о бывшей беременности, равно как и их отсутствие не говорит против; вопрос разрешается по совокупности всех признаков.

21.При установлении продолжительности наличной или бывшей беременности в алиментных процессах «об отцовстве», где требуется особая точность вычисления, судебно-медицинский эксперт не руководится исчислениями по Негеле, а должен стремиться установить:

а) дату первого дня последних бывших или последних ожидавшихся, но не появившихся месячных, причем весь цикл исчисляется в днях;

б) согласно новейшим данным и достижениям науки дату овуляции и оптимального срока возможного зачатия: в связки с полученными уже данными о менструациях, овуляции и днем бывших родов;

в) дату первых движений плода при наличии беременности во второй воловине ее (§ 18, примечание), исходя в целом из того, что продолжительность человеческой беременности, как явление биологическое, подвержено колебаниям, равно как и темпы развития плода представляют много вариаций.

22.«Зрелость» плода эксперт должен учитывать, не считая ее однако решающей, и наряду с ней в своей экспертизе должен принять во внимание и время последних регул, отношение к ним момента овуляции, возможного момента зачатия и др.

Примечание 1. Для установления самого факта зрелости необходимо наличие совокупности всех ее признаков а не каждого в отдельности, причем самое существенное значение в глазах эксперта должна иметь длина, а не вес.

Примечание 2. Эксперту надлежит проверить, насколько точны и правильны представленные ему измерения плода, без чего не может быть дано заключение.

23. Составляя заключение при экспертизе беременности, эксперт должен:

а) при ранней беременности или подозрении на нее (до 5 недель) воздержаться от дачи окончательного заключения при первичной экспертизе и прибегнуть к вторичному освидетельствованию через 2—3 недели, одновременно направив свидетельствуемую для производства биологической реакции Ашгейм-Цондека, для чего самолично берет у свидетельствуемой с помощью (катетера первую порцию утренней мочи. Кроме того, эксперт при освидетельствовании не должен упустить возможности и внематочной беременности;

б) в случае поздней (во второй половине) беременности решить вопрос: ю сроке беременности, установить по возможности, первичная или повторная (могли предшествовать не оставившие следов ранние выкидыши), маточная или внематочная, равно правильность или неправильность ее течения; заключение должно иметь прочную базу в обʼективных данных исследования;

в) при определении продолжительности наличной и бывшей беременности в алиментном процессе «об отцовстве» стремиться указать продолжительность ee в днях, пользуясь для этого не только данными обʼективного исследования, но и научно проверенными перекрестно в связи и в сравнении с ними, согласно современному положению науки, субʼективными данными анамнеза свидетельствуемой (менструация, первое шевеление плода, указываемый свидетельствуемой день оплодотворившего совокупления, день родов; см. § 22-6).

24.Составляя заключение по вопросу, является ли свидетельствуемая рожавшей и когда были последние роды, эксперт должен учитывать:

а) что в первые 14 дней после родов все наличные данные позволяют дать определенный ответ и установить давность бывших родов в днях;

б) по прошествии 14 дней заключение может быть дано с известной вероятностью об имевших место родах «в более или, менее непродолжительном времени»;

в) при еще большем промежутке времени, протекшем от момента родов, срок их тем труднее определить, чем больше времени истекло.

25.Давая заключение по вопросу об установлении срока бывшего выкидыша, эксперт также руководствуется временем, протекшим с момента подозреваемого выкидыша, до момента экспертизы, причем в этих случаях часто бесцельно даже и свидетельствовать женщину, особенно многорожавшую, если последняя направлена в экспертизу, когда бывший выкидыш уже не мог оставить никаких обʼективных следов. У женщин, никогда не рожавших, при несколько далеко зашедшей беременности, у эксперта возможно будут еще какие-либо опорные пункты для дачи заключения. Вообще же эти случаи требуют до дачи заключения особо тщательного всестороннего исследования и чрезвычайной осторожности в выводах.

Дополнительные пояснения к правилам

К р а зд е л у I, § 6 .

1.К расспросу детей, которые вообще легко внушаемы, следует подходить с особой осторожностью, считаясь

сих неосведомленностью в половых вопросах вообще и в тонкостях полового разврата в частности.

Вопрос о показаниях малолетних в настоящее время вырос в большую проблему, с которой следует познакомиться как работнику суда, так и эксперту. Необходимо запомнить, что ни с какой стороны нельзя трактовать в су- дебно-медицинских интересах ребенка, как взрослого. Сам допрос малолетнего должен быть иначе обставлен и предполагает знакомством с психологией малолетних или несовершеннолетних. Чем наивнее рассказ ребенка легко поддающегося внушению, тем он большего доверия заслуживает; подробность и обстоятельность отнюдь не равносильны правильности и ценности показаний. При предоставлении ребенку самому рассказать обстоятельства дела, не задавая вопросов, получается меньше искажений.

162

К р а зд е л у I Ѵ , § 1 0 — п р им е ча н и е I и к р аз де л у Ѵ , § 1 4 - б .

2. При установлении диагностики «девственности» тут как и при всякой постановке диагноза, а в данном случае и заключения, следует руководствоваться не одним каким-либо признаком, а совокупностью всех обʼективных данных исследования — всеми признаками девственного состояния половых органов в целом. Только сочетание всех этих данный в большинстве случаев дает право заключить, что половые органы находятся «в девственном состоянии».

К р а зд е л у I Ѵ § 1 4 - а .

3. При освидетельствовании и даче заключения по поводу половой зрелости судебно-медицинский эксперт в основном руководится наличием совокупности следующих признаков; а) способности к деторождению и к вскармливанию ребенка; б) наличия в должной степени умственного развития вообще и в частности в отношении воспитания ребенка; в) подготовленности к самостоятельному существованию. В отдельности ни один из этих признаков не является решающим.

В частности эксперт должен учесть:

а) что тело женщины лишь в биологическом, а не в судебно-медицинском смысле считается достигшим половой зрелости, когда оно способно к деторождению, что всегда тождественно лишь; с половым созреванием, но не с половой зрелостью в судебно-медицинском смысле;

б) что первая менструация, время появления которой зависит от ряда условий, является одним из первых и важных признаков полового созревания у девушки и сам по себе не является решающим;

в) что возраст свидетельствуемой сам по себе также не является решающим фактором.

Совокупность данных обʼективного исследования поэтому всегда дает возможность эксперту категорически ответить на поставленный вопрос в положительном или отрицательном смысле.

К р а зд е л у Ѵ , § 1 7 .

4. Порция первой утренней мочи добывается катетером самолично экспертом и в чистом пузырьке с соблюдением всех правил для изʼятия и направления вещественных доказательств в лабораторию. Если необходимо отправить по почте, то на каждые 25,0 прибавляют 1 каплю чистого трикрезола во избежание разложения, в крайнем случае можно и без трикрезола.

К р а зд е л у Ѵ , § 2 0 , п п . Б и В .

5. При определении срока наличной беременности в более или менее поздние сроки необходимо помнить, что единой какой-либо схемы, ко всем случаям приложимой, нет и быть не может. Крайне ошибочно будет, если эксперт при разрешении этого вопроса будет исходить из одной лишь высоты стояния дна матки, как это графически указывается даже в руководстве такого авторитетного ученого, как Б ум м . Громадный опыт, добытый систематическими наблюдениями советских акушеров при определении срока декретного отпуска беременным (8 и 8½ лун. мес.; 32—34 недели), что кстати сказать, неоднократно служило предметом судебно-медицинской экспертизы, дал уже стройную методику подхода к этому вопросу. С этой методикой судебно-медицинскому эксперту необходимо познакомиться. Не касаясь здесь деталей, следует лишь пояснить, что всегда необходимо сопоставлять высоту стояния дна, измеренную не пальцами, а тазомером, с выясняемыми при томоши приемов Лео по ль да состоянием и отношением, при продольных положениях предлежащей части ко входу в таз (высота ее стояния, степень подвижности, величина и плотность ее). Многочисленные наблюдения показали, например, что при головке, частично и полностью фиксированной во входе в таз, высота стояния дна матки при 32-недельной беременности равняется 23—23,5—24 см (газомер), а при баллотирующей над входом головке эти цифры увеличиваются до 24—25 см; размер головки при этих условиях колеблется от

9—11 см.

Не следует забывать, что трудовые процессы, свойственные некоторым профессиям (огородницы, письмоносцы, трамвайные стрелочницы и т.п.), способствуют более раннему опущению и фиксации головки, что понижает высоту стояния дна матки, а узкий таз повышает ее.

При ягодичных предлежаниях в основу определения срока кладется размер головки и высота стояния дна матки (тазомером), которые при этих положениях бывают несколько большими.

Ограничиваясь этими весьма краткими пояснениями, рекомендуется эксперту познакомиться с этой методикой в целом, так как она будет для него руководящей при установлении и более низких и более высоких, чем 32 и 34 недели, сроков беременности.

163