4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

6)Групповая развивающая терапия - регулярные занятия с постепенным уменьшением их частоты, с отработкой приемов овладевающей (тренинговой) направленности, проведение завершающих, закрепляющих занятий этого плана.

7)Занятия с применением манипулятивных методик - очередной цикл занятий, подкрепляющих и усиливающих эффект использования этих методик на предыдущих этапах.

8)Семейная терапия - завершающие групповые занятия с закреплением адекватных позиций во внутрисемейных отношениях и с определением перспективных направлений в плане их дальнейшего улучшения и стабилизации.

16-я неделя

Реализация всех программных мероприятий аналогично 15-ой неделе, кроме 4, 5, 7, 8, 18, 19 пунктов. Коррекция календарных планов программной работы.

4)Групповая коммуникативная терапия - завершающий цикл занятий, включая последнее занятие.

Не проводятся:

5)Занятия по психофизической саморегуляции.

6)Занятия с применением манипулятивных методик.

7)Семейная терапия.

Проводятся:

18)Контрольное психодиагностическое тестирование - оценка итогов программной работы в рамках ранней фазы стабилизационного этапа.

19)Контрольное тестирование на наркотики в биологических средах.

Поздняя фаза (17-20 недели)

Реализуются все более частые и длительные (до нескольких дней) выходы из РЦ, используется возможность работы или продолжения обуче- ния вне РЦ (статус «выпускника», «абитуриента»), активно налаживается система социальной и наркологической поддержки, решаются вопросы наблюдения в наркологическом диспансере, возможного включения в амбулаторные программы, группы АА, АН и др.

17-я неделя

Реализация программных мероприятий аналогично 16-й неделе с различиями по следующим пунктам:

3) Трудовая занятость в рамках реализуемых в РЦ трудовых процессов - постепенное сокращение их объемов.

6) Групповая развивающая терапия - постепенное уменьшение частоты и интенсивности занятий, их направленность на обобщение и закреп-

221

ление результатов целевой работы, «подведение итогов», определение индивидуальных планов по дальнейшей самостоятельной работе в рамках использовавшейся групповой методики над решением конкретных лич- ных и межличностных проблем.

8) Семейная терапия - завершающие «закрепляющие» занятия.

12) Образовательные занятия - завершающие циклы, в том числе в рамках профессиональной подготовки и переподготовки.

При возможности - включение пациентов в группы АН и другие структурные формы организации взаимопомощи, действующие в данном населенном пункте (17-й пункт схемы).

18-я неделя

Проведение программных мероприятий аналогично 17-й неделе, за исключением следующих пунктов:

6)Групповая развивающая терапия – завершающие контрольные «закрепляющие» занятия.

7)Манипулятивные методики - очередной цикл завершающих занятий, «фиксирующих индивидуальные результаты» применения этих методик, с ориентацией на их удержание после выписки из РЦ.

8)Семейная терапия - специальные занятия не проводятся, конкретные проблемы отдельных пациентов решаются в индивидуальном порядке.

19-я неделя

Проведение программных мероприятий аналогично 18-й неделе, за исключением следующих пунктов:

5)Занятия по психофизической саморегуляции — завершайте занятия, в том числе - последние «сеансы», окончательное закрепление у пациентов индивидуальных приемов саморегуляции для их применения после выписки из РЦ.

6)Групповая развивающая терапия - завершающие занятия (в том числе последнее занятие).

7)Манипулятивные методики - последний цикл «сеансов» с упором на максимальное закрепление позитивных эффектов применения конкретных методик, в том числе обращенных на ближайшее и отдаленное будущее.

8)Семейная терапия - завершающие занятия с подведением итогов целевой работы и определением реальных планов в семейной жизни на будущее.

10)Оздоровительная терапия - завершающие процедуры с подведением итогов целевой работы, индивидуальные консультации перспективной направленности.

222

− Спортивные занятия – «финальные» соревнования по наиболее популярным среди пациентов их видам, с определением и награждением «лучших», «чемпионов» РЦ и т.п.

11)Культ-терапия — завершающие занятия с подведением итогов твор- ческой работы, в том числе с проведением заключительных концертов (при возможности - с участием профессиональных артистов) и итоговых выставок «творческих достижений».

12)Образовательные занятия — подведение итогов работы, «выпускные» занятия.

20-я неделя (заключительная) Завершение всей программной работы

Итоговое психодиагностическое тестирование с оценкой личностной динамики в результате пребывания пациентов в РЦ (18-й пункт схемы).

Оформление историй болезни и выписных эпикризов, направление выписок в наркологические учреждения по месту жительства пациентов.

Заключительное символическое тестирование пациентов на наличие наркотиков в биологических средах - с возможной выдачей «удостоверений» о «полном освобождении от наркотиков» (19-й пункт схемы).

Проведение заключительных регламентных процедур, в том числе «выпуска» группы пациентов «в жизнь». Оформление для этих бывших пациентов статуса «поч¸тного (или ассоциированного) члена терапевти- ческого сообщества». Принятие и подписание пациентами «декларации»

îведении трезвого и нормативного образа жизни (2-й пункт схемы). Перевод отдельных «выпускников» в статус волонт¸ров (консультан-

тов) - с включением их в штатный состав РЦ или в списки его «ближайшего резерва».

Окончание участия пациентов в трудовых процессах в РЦ - с возможным проведением с ними окончательных денежных расч¸тов, с вручением премий, единовременных и «выходных» пособий, «подъ¸мных» для устройства на постоянное место жительства и трудоустройства, а также с вручением «подарков» в виде рабочей одежды, образцов продукции трудовых мастерских и т.п. (3-й пункт).

Семейная работа - заключительная встреча персонала и членов «выпускной» терапевтической группы с близкими пациентов в «особой» торжественной обстановке. Индивидуальные рекомендации пациентам в отношении семейной жизни на ближайшее и отдаленное будущее (8-й пункт).

Заключительное занятие в системе образовательной подготовки (переподготовки) - с вручением соответствующих документов (свидетельств, дипломов, удостоверений), а также «Похвальных грамот» (12-й пункт).

223

Выдача пациентам личных документов и направлений на трудоустройство.

При¸м пациентов в члены конкретных групп Общества «Анонимных Наркоманов» и (или) «Клубов трезвости», в том числе семейных клубов и т.п. (17-й пункт схемы).

7ПримеркомплекснойпрофессиональнойвысокоструктурированнойпрограммыреабилитациизависимыхотПАВсполнымцик- ломлечебно-реабилитационныхмероприятий

7.1Полное название: «Программа медико-социальной реабилитации - неоабилитации зависимых от ПАВ»

7.2Подробное описание программы приведено в публикации Н.А.Бохана, А.Л. Каткова, Ю.А. Россинского «Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией». - Павлодар, 2005. – 287 с.

7.3В полном объ¸ме программа реализуется в Республиканском на- учно-практическом центре медико-социальных проблем наркомании (РНПЦ МСПН) (Республика Казахстан, г. Павлодар).

7.4Программа разработана А.Л. Катковым, Ю.А. Россинским, сотрудниками РНПЦ МСПН.

7.5К участию в Программе допускаются лица, зависимые от наркотиков и алкоголя, выразившие добровольное согласие с условиями прохождения полного реабилитационного цикла.

7.6Основные функциональные и организационные характеристики Программы неоабилитации лиц, зависимых от ПАВ.

7.6.1 Общие характеристики программы

Настоящая программа обозначается как комплексная в связи с тем, что е¸ целостные фрагменты реализуются на каждом дифференцируемом этапе наркологической помощи: 1) этап первичной наркологической помощи (медико-социальной реабилитации-неоабилитации - МСРН) зависимых от ПАВ, на этапе первичной наркологической помощи); 2) этап амбулаторного лечения и реабилитации лиц, зависимых от ПАВ (медико-социальной реабилитации (МСР) лиц, зависимых от ПАВ, на этапе амбулаторной наркологической помощи); 3) этап стационарного лечения и реабилитации лиц, зависимых от ПАВ (медико-социальной реабилитации-неоабилитации (МСРН) лиц, зависимых от ПАВ, на этапе стационарной наркологической помощи); 4) этап противорецидивной и поддерживающей терапии лиц, зависимых от ПАВ (МСРН лиц, зависимых от ПАВ, на этапе потиворецидивной и поддерживающей терапии наркологических больных).

224

Âнижеследующем подразделе обзора приводится подробное описание МСРН лиц, зависимых от ПАВ, на этапе стационарной наркологической помощи. Содержание других фрагментов комплексной программы описываются в нижеследующих подразделах как самостоятельные модули. Данное обстоятельство связано с тем, что обозначение и нормативное утверждение дифференцированных этапов наркологической помощи имеет место лишь в Республике Казахстан (то есть моменты, обеспечивающие целостность и преемственность комплексного подхода, могут быть неактуальны для других регионов).

7.6.2 Научное обоснование используемых подходов

Сквозной универсальной задачей, решаемой на этапах оказания наркологической помощи, является форсированное развитие свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ, устойчивости к агрессивным влиянием среды.

Âходе масштабных эпидемиологических, клинических, эксперимен- тально-психологических исследований, проводимых сотрудниками РНПЦ МСПН среди контингента зависимых от ПАВ лиц, входящих в группу повышенного риска по наркологическому профилю, здорового населения без признаков зависимости были выявлены следующие факты, являющиеся научным основанием для выведения адекватных терапевтических мишеней

èвышеназванной задачи, универсальной для всех фрагментов МСРН лиц, зависимых от ПАВ, представляющих комплексную программу:

1) Психологические свойства, способствующие формированию высокой степени устойчивости к первичному либо повторному вовлечению в химическую зависимость:

– полноценное завершение личностной идентификации;

– наличие конструктивного (идентификационного) жизненного сценария;

– полноценная сформированность навыков свободного и ответственного выбора;

– наличие сформированного внутреннего локуса контроля;

– наличие личностных (психологических) ресурсов, необходимых для реализации конструктивных жизненных сценариев;

– наличие адекватной информированности о вреде наркопотребления по отношению к основным (идентификационным) жизненным сценариям.

2) Специфические негативные психопатологические расстройства, формирующиеся вследствие хронической интоксикации ПАВ на ранних этапах, и проявляющиеся в виде своеобразной деформации эмоциональ-

225

ной, волевой, интеллектуальной и мотивационной сфер психической деятельности зависимых от ПАВ, препятствуют:

–процессу формирования личностной зрелости, связанного с возможностью конструктивной переработки и консолидации жизненного опыта;

–процессу формирования конструктивного жизненного сценария, связанного с возможностью долговременного прогнозирования и целеполагания, активного использования и развития психологи- ческих ресурсов, возможностью формирования адекватной жизненной позиции в отношении достижения желаемых целей;

–процессу формирования устойчивой мотивации (как основной характеристики устойчивых ресурсных состояний) к достижению долгосрочных целей, связанных с реализацией конструктивных жизненных сценариев;

–процессу формирования адекватных представлений о характере и особенностях болезненных проявлений химической зависимости, об адекватных действиях – программах перехода – из состояния болезни (зависимости) в состояние здоровья (устой- чивости к повторному вовлечению в зависимость.

3) Специфическая, главная и сквозная мишень на основных этапах наркологической помощи – есть суммируемый дефицит самоорганизующих и адаптивных свойств психики зависимых от ПАВ, складывающийся:

−из исходного дефицита свойств психологической устойчивости к вовлечению в химическую зависимость;

−из привносимых негативных психопатологических расстройств, поражающих те же самые (обеспечивающие потенциал самоорганизации субъекта) и наиболее уязвимые функции развивающейся психики;

−из отрицательной, неустойчивой или формальной мотивации на освобождение от химической зависимости (прохождение полноценной реабилитации) – как следствия вышеназванных дефицитов.

(А не только продуктивные психопатологические синдромы и тяжелые формы личностной деформации – являющиеся основными мишенями для традиционных форм наркологической помощи).

Отсюда следует – необходимое изменение традиционного термина «реабилитация» (возврат способностей) на «неоабилитация» (формирование новых способностей) в общем обозначении комплексной программы МСРН лиц, зависимых от ПАВ).

226

4)Специфическим, патогенетически обоснованным лечением химически зависимых лиц является использование специальных развивающих практик (в первую очередь – психотерапии, психологического кон-

сультирования), направленных:

− на форсированное развитие свойств психологической устойчи- вости к повторному вовлечению в химическую зависимость, компенсирующих изначальные и привнесенные дефициты самоор-

ганизующего потенциала субъекта; − на формирование адекватных представлений о болезни/здоро-

вье и механизмах освобождения от зависимости; − на формирование устойчивой мотивации на последовательное

прохождение этапов наркологической помощи и реализацию позитивных жизненных сценариев.

(А не только детоксификационная, медикаментозная терапия, трудовая или иная занятость, являющиеся основными терапевтическими средствами традиционной наркологии).

5)Настоящий алгоритм является основанием для разработки универсальной психотерапевтической стратегии в лечении лиц, зависимых от ПАВ, а также - стратегии эффективной первичной профилактики вовлече- ния в химическую и иную зависимость:

– фаза полноценного (эволюционного или форсированного) развития первичного комплекса свойств психологического здоровья

– устойчивости к агрессивному влиянию среды;

–фаза реального конфликта основного (идентификационного) жизненного сценария с краткосрочными дивидендами конкурирующего сценария потребления ПАВ;

–фаза нейтрализации деструктивных сценариев употребления ПАВ, с полной или частичной редукцией мотивов к реализации данных сценариев;

–фаза реализации позитивного (идентификационного) жизненного сценария при конструктивном типе взаимодействия с агрессивной средой (адекватная психологическая защита, ассертивные способы реагирования).

6) Основными критериями эффективности оказания специализированной наркологической помощи, в соответствие со всеми предыдущими тезисами, являются:

−степень сформированности свойств психологической устойчи- вости к повторному вовлечению в химическую зависимость у лиц, завершивших курс МСРН (или в ходе прохождения данного курса – на каком-либо этапе МСРН);

227

−степень сформированности устойчивой мотивации на прохождение полноценной МСРН и реализацию позитивных жизненных сценариев;

−длительность ремиссии и качество жизни в состоянии ремиссии.

(А не только редукция продуктивных психопатологических синдромов и длительность ремиссии, являющихся критериями эффективности традиционного наркологического лечения).

7) Основными дефектами существующей системы наркологической помощи, объясняющими е¸ низкую эффективность (незначительный охват; низкий процент и качество ремиссий у лиц, зависимых от ПАВ; ограниченная эффективность первично-профилактических мероприятий и т.д.) являются:

−некритический перенос общемедицинских и психиатрических подходов в наркологическую практику;

−акцент на биологическую составляющую наркологической патологии, игнорирование или недооценка психологической и социальной составляющих данного сложного комплекса;

−игнорирование или недооценка специфических мишеней, проблем и способов их решения у лиц, зависимых от ПАВ.

Выше приведенная система научно-обоснованных фактов, по мнению авторов программы, полностью объясняет все сложности работы с зависимыми от ПАВ лицами и более чем скромные успехи: 1) в охвате реально существующей популяции наркозависимых какими-либо формами наркологической помощи; 2) в достижении длительной и устойчивой ремиссии при использовании непродуманных и необоснованных реабилитационных подходов.

С точки зрения авторов программы, традиционные реабилитационные подходы и технологии, прямо или косвенно не способствующие формированию средних или высоких уровней устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ, могут представлять лишь исторический интерес. Система наркологической помощи, которая не предусматривает, с одной стороны, формирование конструктивной и устойчивой мотивации:

–на отказ от употребления психоактивных веществ, формирование и реализацию конструктивных жизненных сценариев (на этапе первично-профилактической наркологической помощи);

–на участие в программах первичной наркологической помощи и профилактику наиболее тяжелых и опасных осложнений от систе-

228

матического употребления ПАВ (на этапе первичной наркологи- ческой помощи);

–на трезвость и перевод в программы полноценной амбулаторной и стационарной реабилитации с достижением устойчивой и длительной ремиссии (на этапе первичной наркологической помощи);

–на участие в программах противорецидивной и поддерживающей терапии (на этапах амбулаторного, стационарного лечения и реабилитации);

–на достижение конструктивных жизненных целей и формирование устойчивых ресурсных состояний (на этапе противорецидивной и поддерживающей терапии),

àс другой стороны – формирование адекватных представлений у зависимых от ПАВ, их родных и близких:

–о наркологической болезни (лестница потерь);

–о характеристиках здоровья (обнад¸живающая правда);

–о методах освобождения от зависимости и дистанции, которую необходимо преодолеть на пути от зависимости к свободе – обре- чена на провал.

7.6.3 Полная схема этапов и мишеней, используемых в комплексной программе медико-социальной реабилитации-неоабилитации (МСРН) лиц, зависимых от ПАВ приведена ниже (список основных мишеней, таблица 3).

Основные мишени в программе медико-социальной реабилитации

лиц, зависимых от ПАВ

Мишень 1 – мотивационная сфера наркозависимых Мишень 2 – патологический социальный статус Мишень 3 – патологический соматический статус

Мишень 4 – патологическое влечение к ПАВ и другие психопатологические синдромы

Мишень 5 – патологический личностный статус Мишень 6 – неоабилитационный личностный статус

Мишень 7 – личностные и профессиональные характеристики специалистов, действующих в программах МСР

229