4 курс / Общая токсикология (доп.) / Наркозависимость_и_алкоголизм_Тенденции_распространения,_меры_противодействия

котиков, виды активности, связанные с употреблением наркотиков, заменяются конструктивной и вознаграждаемой деятельностью, не сочетающейся с приемом наркотиков, у них улуч- шается способность к разрешению проблем. Поведенческая терапия облегчает также межличностные отношения; 7) фармакотерапия является важным элементом лечения для многих пациентов, особенно при ее сочетании с постоянным консультированием и различными видами поведенческой терапии. Метадон и лево-альфа-ацетил-метадол (LAAM) помогают лицам с зависимостью от опиатов стабилизировать их жизнь и сократить употребление наркотиков. Налтрексон эффективен для некоторых пациентов, у которых наркомания сочетается с алкогольной зависимостью. Никотиновые пластыри и лечебная жевательная резинка, а также пероральный прием некоторых лекарств, например, бупропиона могут помогать лицам с никотиновой зависимостью; 8) лечение больных наркоманиями или лиц, злоупотребляющих наркотиками, с сопутствующими психическими расстройствами должно проводиться комплексно. Поскольку эти расстройства часто наблюдаются у одного и того же индивида, то пациентов, поступающих на лечение по одному основанию, надлежит обследовать и лечить также по другому основанию; 9) медицинская детоксикация является лишь первой ступенью в лечении наркомании, и сама по себе она мало влияет на практику длительного употребления наркотиков. Медицинская детоксикация позволяет справляться с острыми физическими симптомами абстинентного состояния. Для некоторых индивидов детоксикация предшествует эффективному лечению наркомании; 10) лечение не обязательно должно быть добровольным, чтобы быть эффективным. Санкции или поощрение со стороны семьи, окружения по работе или правоохранительной системы могут существенным образом способствовать поступлению на лечение, удержанию в лечебной программе и успешности лечения; 11) возможное употребление наркотиков в ходе лечения должно быть предметом непрерывного мониторинга. Контроль за употреблением наркотиков и алкоголя в ходе лечения (регулярный анализ мочи)

41

может помочь пациенту справляться с влечением к приему наркотиков. Мониторинг может также обеспечивать раннее выявление употребления наркотиков, что позволяет своевременно корректировать лечение; 12) лечебные программы должны предусматривать обследование пациентов на предмет выявления ВИЧ-инфекции (СПИД), гепатита В и С, туберкулеза и других инфекционных болезней и постоянное консультирование с целью помочь им изменить поведение, связанное с риском заражения. Такое консультирование может помочь пациентам избегать высокорискованного поведения, а также помочь уже инфицированным лицам справляться с болезнью; 13) выздоровление наркоманов может быть длительным процессом,

зачастую требующим повторных курсов лечения. Как и при других хронических заболеваниях, рецидивы употребления наркотиков могут иметь место как во время, так и непостредственно после окончания успешного лечения. Участие в программах самопомощи во время лечения и по его окончании за- частую помогает поддерживать состояние воздержания. (NIDA: тринадцать принципов эффективного лечения наркоманий, 2000). Большая часть лечения зависимых от психоактивных веществ в США организуется с помощью так называемых критериев размещения, разработанных обществом аддиктивной медицины (ASAM), обозначаемых РРС-2R (критерии размещения пациентов для лечения заболеваний, вызванных злоупотреблением алкоголя или наркотиками). Используется 6 “измерений” - уровней диагностики, в зависимости от которых принимается решение о соответствующем уровне профессиональной помощи, включающих следующие параметры: 1) оценка степени интоксикации сроков прекращения приема психоактивного вещества; 2) оценка биомедицинских характеристик, наличия и степени выраженности осложнений; 3) эмоциональные, поведенческие и когнитивные особенности; 4) готовность к изменениям (мотивация); 5) вероятность рецидива употребления психоактивных веществ.

Пять основных уровней лечения включают: 1) ранняя интервенция (обычно – экстренная детоксикация); 2) амбулаторный; 3) интенсивный амбулаторный; 4) резидентский (прожива-

42

ние в сообществе); 5) больничный (стационарный). Некоторые из перечисленных уровней имеют подуровни,

например: 3 (а) – клинический управляемый, резидентский подуровень низкой интенсивности (дома на полпути); 3 (б) – клинический управляемый, резидентский подуровень средней интенсивности (терапевтическое сообщество). Персонал наркологических учреждений в США состоит в основном из психологов, советников по аддикции, специалистов по превенции (профилактики), кейс-менеджеров (управляющих делами), среднего медицинского персонала, и, в значительно меньшей степени, из врачебного персонала, используемого, в основном, в фазе детоксикации. Однако эти немедицинские должности содержат в себе строгие требования относительно стандартов образования и лицензирования, которые изложены в федеральных законах и законах соответствующих штатов. Правительство США, профессиональные организации и ассоциации жестко контролируют выполнение стандартов образования и ка- чество услуг данного профиля. Как правило пациенты, после завершения стандартного курса терапии в наркологическом учреждении, продолжают процесс реабилитации в сообществах “Анонимных алкоголиков” (АА) и “Анонимных наркоманов” (АН). Эти группы не связаны с лечебными центрами и профессионалы ими не руководят. Однако основная идея терапевти- ческого сообщества полноценно реализуется именно в данных условиях (М. Рупперт, 2002).

В Германии, в дополнение к традиционно существующей системы клинически ориентированной наркологической помощи населению, где используются в основном медикаментозные методы лечения, все большее распространение в последние годы приобретает практика объединения различных специалистов – психологов, педагогов, врачей, социальных работников и других, объединенных под названием “Кон-Дробс”. Дробс – это аббревиатура слов “консультационный пункт по проблемам наркотиков”, а “Кон” означает “вместе”. Возникновение и развитие Кон – Дробс типично для существования всей системы наркологической помощи в Германии. Оно возникло

43

вследствие неудовлетворенности общественности и больных - химически зависимых - теми мерами, которые предлагали официальные институты. Основное внимание в Кон – Дробс уделяется психологической работе с пациентами и группами риска по наркологическому профилю. Такие группы существуют как за счет государственного, так и частично финасирования (Г. Экштайн 1996, В.Е. Пелипас, И.О. Соломонидина 1998).

В Италии с конца 70-х годов было отмечено снижение обращаемости зависимых лиц в психиатрические стационары для наркоманов, вследствие неизбежной общественной обструкции. В связи с этим стали создаваться новые структуры, действующие параллельно официальным – так называемые кооперативы для наркозависимых с двумя главными функциями: 1) индивидуальная, семейная и групповая терапевтическая поддержка; 2) амбулаторное и стационарное лечение. Работа такого кооператива осуществляется в тесном сотрудничестве с другими заинтересованными службами. Кроме того, кооперативы помогают больным с жильем, работой, в деятельность кооперативов охотно вовлекаются бывшие пациенты. В Италии более 20 лет действует Ассоциация “Casa Famiglia Rosetta” (ACFR), известная своими реабилитационными центрами и программами реабилитации для лиц, зависимых от психоактивных веществ. Компонентами реабилитации здесь являются специально конструируемая реабилитационная среда, психотерапия, трудовая занятость, работа с семьей, образовательные программы (Ю.В. Валентик, 2001).

Во Франции получают развитие альтернативные формы оказания наркологической помощи населению, такие, например, как практика приемов наркоманов в семье. Еще в 1977 году такая возможность была разрешена официальным декретом Президента Франции. В 1987 году этот вопрос был подробно рассмотрен в специальном решении министра по социальным делам и с этого времени такие семьи получают денежные средства от властей. В данной ситуации наркозависимый заключа- ет специальный договор между ним и “принимающей” семьей, основанный, с одной стороны, на росте ответственности за

44

результат у самого зависимого лица, с другой – на личностном отношении к пациенту со стороны “лечащей группы” (Report by Pompidou Group 1998).

Особый интерес представляет организация системы наркологической помощи населению в такой социально-оринти- рованной стране, как Швеция. Лечение и реабилитация лиц с алкогольной и наркотической зависимостью осуществляется здесь в рамках различных программ, проводимых как социальными службами, так и службами здравоохранения. Работники социальных служб обеспечивают большую часть необходимого амбулаторного лечения, их деятельность осуществляется в координации с органами здравоохранения. В компетенцию амбулаторных служб лечения и реабилитации входят разработки планов продвижения тех пациентов, которые нуждаются в стационарном размещении. Решается вопрос о профиле лечебного учреждения, куда необходимо направить пациента и о форме финансирования. Стационарные лечебницы могут быть как государственными, так и частичными и предлагают различный ассортимент услуг - от краткосрочных, детоксикационных программ, до полноценных, длительных реабилитационных курсов. В конце 90-х годов в Швеции насчи- тывалось 103 амбулаторных и стационарных клиник для зависимых лиц. Кроме того функционировало 42 лечебных заведения для принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманией, общей мощностью на 1400 мест. Курсы детоксикационной терапии проводятся в основном в психиатрических отделениях больниц общего профиля. Лица молодого возраста чаще проходят лечение в специальных молодежных центрах, находящихся в ведении социального сектора. Отношение к заместительной терапии наркозависимых метадоном, бубринорфином, практикующейся в большинстве Европейских стран, в Швеции неоднозначное (Алкоголь и наркотики в Швеции, Шведский институт, 1998; Е. Муландер 1998).

В Польше традиционная система наркологической помощи населению, оказываемая амбулаторными и стационарными звеньями психиатрической службы, с конца 70-х годов эф-

45

фективно дополняется масштабной специализированной программой лечения и социальной реабилитации зависимых от психоактивных веществ, реализуемой Ассоциацией МОНАР. Более чем за 20 лет своей деятельности МОНАР создал специализированную сеть лечебных, реабилитационных, консультационных клиник и центров – 27 терапевтических и консультационных пунктов и диспансеров, 6 центров долгосрочной терапии, 18 центров среднесрочной терапии, 1 центр интенсивной терапии, 4 центра для подростков и 3 центра для детей, страдающих наркозависимостью. Кроме того, были созданы 2 программы “Школы преодоления”, которые представляют собой ступень между детоксикацией и реабилитационной программой. МОНАР создал программу поддержки наркозависимых, прошедших все ступени реабилитации данной программы. 24 особые терапевтические группы проводят терапию в тюрьмах на всей территории Польши. Основные элементы системы МОНАР – это: 1) адекватная информация об ассортименте услуг и наличие возможности выбора; 2) амбулаторные службы с многообразными целевыми программами краткосрочной и среднесрочной помощи; 3) дневные стационары для лиц, нуждающихся в интенсивной помощи; 4) стационарные центры для лиц, не способных правильно функционировать в своем месте жительства; 5) стационарный центр для лечения детей и подростков; 6) программа готеля (жилищная программа для лиц, окончивших интенсивные терапевтические курсы); 7) вспомогательные группы для лиц, не входящих в программу готеля, но нуждающихся в поддерживающей мотивационной терапии. МОНАР тесно сотрудничает с терапевтическими, психиатрическими, дерматологическими, инфекционными отделениями многопрофильных больниц; судами; прокуратурой; полицией; организациями, осуществляющими общественную помощь; религиозными организациями; клубами, домами культуры и т.д. (Я. Владонь, 2001; П. Адамяк, 2001).

В Литве основной акцент в формировании вариантов оказания специализированной помощи населению делается на реализацию программ снижения вреда от употребления наркоти-

46

ческих веществ, в первую очередь, на профилактику распространения ВИЧ/СПИДа среди наркозависимых. Создаются Анонимные консультационные кабинеты с задачами: 1) установления и поддержания контактов с как можно большим числом наркопотребителей; 2) представления им адекватной информации о ВИЧ/СПИДе, других инфекционных заболеваниях, методах защиты от них; 3) побуждения их к изменению поведения на менее рискованное в отношении наркотиков и секса; 4) предоставления информации и мотивации на дальнейшее ле- чение и реабилитацию по поводу сопутствующих заболеваний и наркозависимости. Кроме того функционируют специальные центры первичной медико-санитарной помощи, в задачи которых входит адресное проведение заместительной терапии метадоном пациентам с героиновой зависимостью. Сотрудниками центров выполняются и другие задачи, связанные с адекватным информированием и мотивацией на менее рискованное поведение, оказанием консультативной и паллиативной помощи наркозависимым лицам. Деятельность вышеназванных структур финансируется в основном государством. Анонимные консультативные кабинеты и центры заместительной терапии активно сотрудничают и координируют свои действия с Вильнюсским центром лечения токсикомании (злоупотребление наркотиками и ВИЧ/СПИД: извлеченные уроки, ООН, 2001).

В Словении с середины 90-х годов была учреждена сеть центров профилактики и лечения наркозависимости для реализации соответствующих профилактических и терапевтических программ. Деятельность сети координируется Центром лечения наркозависимости при Центре психического здоровья в Любляне, финансируется Институтом медицинского страхования Словении. Основные задачи деятельности сети включа- ют в себя: 1) предоставление наркопотребителям бесплатной медицинской помощи, включая метадоновую программу и другие программы заместительной терапии; 2) разработку для медицинского персонала основных принципов лечения наркоти- ческой зависимости, в частности руководства для терапевти- ческого применения метадона; 3) разработку и реализацию

47

информационно-просветительских, профилактических программ, направленных, в частности, и на снижение вреда от наркопотребления; 4) мониторинг распространения наркозависимости и сопутствующего ВИЧ/СПИДа. Регулярные проверки деятельности сети показали, что более 90% пациентов высоко оценивают реализуемые терапевтические программы (Сборник примеров наилучшей практики ЮНЭЙДС, ООН, 2001).

В общих чертах основные тенденции развития наркологи- ческой службы в системе здравоохранения США, Канады, Западной и Восточной Европы, стран Балтии в 80-е – 90-е годы сводятся к следующему: 1) система специализированной наркологической помощи все более тесно смыкается с деятельностью других организаций, занятых в данной сфере и альтернативными социальными формами противодействия распространению алкоголизма и наркоманий; 2) организация, структура, кадровая спецификация наркологической службы становятся все более разнообразными, гибкими, адекватными потребностям многих социальных групп; 3) ассортимент антинаркоти- ческих и антиалкогольных услуг, предоставляемых наркологи- ческими учреждениями населению, в силу всего сказанного, значительно расширяется, при одновременном снижении степени обструкции, риска поражения в правах и общественного порицания наркозависимых; 4) первостепенная роль, в условиях многоуровневой, разнообразный и многопрофильный ле- чебно - реабилитационной деятельности, отводится эффективной координации и полноценному мониторингу проблемы распространения алкоголизма и наркозависимости.

5. Меры противодействия в сфере распространения алкоголизма и наркозависимости в странах СНГ 5.1. Меры противодействия в законодательной сфере

В связи с очевидностью беспрецедентного роста распространения наркозависимости, осознаваемого как угроза национальной безопасности, в странах СНГ предпринимаются противодействующие усилия, в первую очередь в законодательной сфере. Практически во всех странах постсоветского пространства ратифицированы антинаркотические Конвенции ООН 1961, 1971, 1988 годов. В Российской Федерации свод антинар-

48

котического законодательства дополнительно представлен документом о “Государственной политике по борьбе с наркоманией и наркоторговлей” - 1993; соответствующими статьями Уголовного кодекса – 1997; Федеральным Указом “О наркотических препаратах и психотропных веществах” - 1998; Указом Президента о мерах по усилению деятельности против наркомании и нелегального оборота наркотических препаратов и психотропных веществ – 1998; Руководящими принципами для деятельности по противостоянию нелегальному обороту наркотических препаратов и психотропных веществ и наркомании на период до 2008г. – 1999; Федеральной Программой комплексных мер против наркомании и нелегального оборота наркотиков, 2002-2004г.г. – 2002. В Республике Таджикистан с 1998 года введен новый Уголовный кодекс, где предусмотрены меры уголовного наказания за незаконный оборот психотропных веществ и прекурсоров, наряду с наркотическими средствами. В 1999 году принят Закон “О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах”, утверждены правительственные постановления: “Национальный Список наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров”, “Положение о лицензировании деятельности в сфере незаконного оборота наркотических средств, психотропных веществ и прекурсов”. В Азербайджанской Республике принят Закон “О борьбе с незаконным оборотом наркотиков”. В 2000 году была утверждена “Национальная Программа по борьбе с распространением наркомании и незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсов 2001 - 2006 г.г.”. В Кыргызской Республике принята комплексная Государственная Программа противодействия наркомании и незаконному обороту наркотиков, составляющая основу государственной антинаркотической политики в данной сфере. Программа предусматривает последовательную реализацию 4-х стратегий: 1) интегральную, направленную на улучшении координации всех сфер антинаркотической деятельности; 2) целевую, направленную на планирование программ достижения конкретных результатов в каждой сфере антинаркотической активнос-

49

òè; 3) гуманистическую, направленную на учет интересов и прав личности при осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий, а так же баланса административного - правовых лечебных и воспитательных мер в продолжении алкогольной и наркотической зависимости; 4) превентивную, максимально гибкую и дифференцированную стратегию, основанную на примате предупреждения над наказанием, воспитания над перевоспитанием, раннего выявления над малоуспешным лече- нием, эффективных и малозатратных механизмов противодействия распространению алкоголизма и наркозависимости над малоэффективными и высокозатратными.

В Республике Казахстан антинаркотическое законодательство дополнительно представлено: 1) статьями Уголовного кодекса, предусматривающими ответственность за незаконное хранение, транспортировку и сбыт наркотических, психотропных веществ и прекурсов – 1997; Законом “О наркотических средствах, психотропных веществах, прекурсорах и мерах противодействия их незаконному обороту и злоупотреблению ими” - 1998; Законом “О медико-социальной реабилитации лиц, больных наркоманией” - 2002; Указом Президента РК “О принудительном лечении больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией” - 1995; Указом Президента РК “О стратегии борьбы с наркоманией и наркобизнесом в Республике Казахстан на 2001 – 2005 годы” - 2000; Постановлением Правительства РК “О наркотических веществах, психотропных средствах и прекурсорах, подлежащих контролю” - 1998. (ОДССР 2002; Доклады руководителей делегаций Таджикистана, Азербайджана, Узбекистана, Кыргызстана, Казахстана на Региональной Конференции по проблемам злоупотребления наркотиками в Центральной Азии, 2002; Борьба с незаконным оборотом наркотиков, официальные тексты, 2002).

5.2. Социальная антинаркотическая политика, профилактика

Структуры, ответственные за реализацию антинаркотического законодательства и периодически обновляемых, соответствующих государственных программ достаточно универсаль-

50