4 курс / Общая токсикология (доп.) / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

взаимоотношений. С одной стороны, это изучение влияний соматической патологии на психику, или соматопсихические расстройства (В.А. Гиляровский, 1946; И.Е. Авербух, 1961; В.В. Марилов, 1992 ). Другим аспектом психосоматических соотношений является влияние психики на развитие соматической болезни, или изучение психосоматических заболеваний (М. Боухал, 1974; Ю. М. Губачев, 1992). Под данным классом заболеваний подразумеваются болезни, в происхождении которых одно из важнейших мест занимает психологический фактор. Выделяются так называемые "большие" болезни, истинные психосоматозы, к которым относятся ИБС, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма и некоторые другие.

В настоящее время психосоматические расстройства определяют как группу болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, а также психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. (Тиганов А.С., 1999). Общим признаком для данных расстройств является сочетание нарушений психической и соматической сфер, с которыми связаны особенности медицинского обслуживания больных и необходимость тесного взаимодействия психиатров и врачей соматического профиля.

Психичесие расстройства различной степени выраженности при онкологической патологии - частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, гинекологами, так и психиатрами и психологами. Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых, превращает один лишь факт заболевания в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно облегчающим формирование соматогенных психических расстройств. Если онкологический процесс локализуется в гормонзависимых и гормонпродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого психоэндокринного синдрома со специфическими клиническими проявлениями (В. В. Васиянова, 1996).

Выделяют 5 фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак (Kubler-Ross E., 1994): 1 фаза - анозогнозическая - появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента опухоли. Она характеризуется отрицанием онкологической патологии, приуменьшением тяжести своего состояния, убежденностью в том, что диагноз является ошибочным. 2 фаза - дисфорическая - наступает после верификации и подтвеждения диагноза и проявляется бурным протестом, гневливо-злобно-мрачным настроением, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия по отношению к себе (суицидальные действия) и к окружающим. 3 фаза - аутосуггестивная - характеризуется принятием фактов о наличии у пациента и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» - «главное, чтобы не было болей». 4 фаза - (депрессивная) - наступает после длительного периода терапии проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, проявлением пессимизма, подавленности, пассивности. 5 фаза -

70

апатическая -выражается «примирением» больного с судьбой, принятием любого исхода и сопровождается безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам.

Оперативные вмешательства являются в онкологической практике одним из основных этапов лечения и относятся наряду с опухолью к соматогенным факторам, влияющим на симптомо- и синдромообразование. В комплексе оперативного вмешательства существенную роль могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта. Совокупность перечисленных патогенных факторов у онкологических больных повышает риск суицидальных тенденций. Количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях (Менделевич В.Д., 1998).

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к так называемым "калечащим операциям". К ним относятся мастэктомия, гистерэктомия, овариэктомия, цистэктомия и другие (Васиянова В. В., 1996; Шарова О. Н., 2000 ). Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов. Молочная железа является символом женской красоты, материнства и сексуальности. Органы малого таза символизируют детородную функцию и сексуальную принадлежность. В связи с чем многие женщины, перенесшие мастэктомию, овари- и гистерэктомию, стараются скрывать от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакцию со стороны мужа и его возможный уход из семьи (Менделевич В.Д., 1997).

По данным литературы и результатам наших исследований, поиск корреляций между тяжестью онкологического заболевания и тяжестью психологических переживаний беспредметен, поскольку, если оценить тяжесть рака позволяют количественные математические критерии (величина опухоли, стадия онкологического процесса, наличие изменений в лимфатической системе и характер метастазирования), то проанализировать и выразить количественно тяжесть психологического состояния или психопатологических симптомов и синдромов представляется затруднительным. Даже психотическое нарушение позволительно назвать лишь условно тяжелее непсихотического, что связано с вовлеченностью в процесс личности с ее экзистенциальными параметрами, априорно неподдающимся "учету и контролю" (Гнездилов А.В., 1995) .

Особый интерес представляет вопрос о влиянии психических расстройств, переживаний и преморбидных характерологических особенностей человека на протекание онкологического процесса. H.J. Eysenck (1989) в работе "Рак, личность и белки" приводит данные о связи личности с возникновением или предотвращением рака. Риск развития рака, по его мнению, связан с такими особенностями личности, как эмоциональная лабильность, экстраверсия, аномальное выражение эмоций (чрезмерное подавление чувств), а также депрессия и безнадежность. Как полагает H. Eysenck, тревога и нейротизм защищают от рака. Острый стресс, снижая эффективность иммунной системы, способствует возникновению рака. Увеличение уровня кортикостероидов, которое имеет место при депрессии,

71

снижает клеточный иммунитет и способствует развитию рака. АКТГ, связанный с тревогой и нейротизмом, наоборот, способствует укреплению защитных сил организма. Особо акцентируется внимание на том, что индивидуальные различия и генетические факторы могут оказывать существенное влияние на проявление соответствующих показателей. Меланхолия и депрессия, по мнению P.Revidi, способствуют возникновению злокачественных опухолей. Существует психологическая "подготовленность почвы" рака. По образному выражению автора, рак молочной железы нередко представляет "пассивное самоубийство" в результате чувства вины и депрессии. Сдержанность проявления эмоций, подавление половых инстинктов могут быть отнесены к этиологическим факторам развития рака молочной железы. Анорексия, бессонница, неуверенность в себе, психические травмы могут привести к развитию рака в сроки от 1 до 15 лет. Рак, подчеркивает P.Revidi, можно рассматривать как болезнь адаптации к стрессу и иммунодепрессии. А. Лоуэн (2000) считает, что рак часто развивается после смерти любимого человека, а также стресса, связанного с потерей родительской любви в раннем детстве. Подавленная злость и подсознательное стремление к смерти в течение всей жизни - это феномены, которые чаще других выявляются у онкологических больных (А.

Лоуэн, 2000).

I. Yalom (1977) несколько лет проводил групповую психотерапию у больных раком молочной железы. Поразительные и абсолютно неожиданные данные были получены D. Spiegel (1989), когда несколько лет спустя на катамнестическом этапе обнаружилось, что продолжительность жизни у этой группы больных существенно превысила продолжительность жизни контрольной группы пациентов, не получавших психотерапевтической помощи

(цит. по И.Ялом, 2000 ).

Клинико-психологические особенности и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания. Выделяют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап "поступления в клинику", предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический этап (Гнездилов А.В., 1995). Феноменологически клинические параметры на каждом этапе представлены специфическими синдромами, о чем изложено ниже.

Таким образом, онкологическую клинику по праву можно назвать психосоматической, необходимость участия врачей-психиатров, психотерапевтов и клинических психологов в реабилитации этого контингента больных очевидна.

В структуре психосоматических соотношений выделяют 4 группы состояний:

Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующтеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии).

Реакции по типу симптоматической лабильности - психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании).

Симптоматические психозы, манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу.

72

Психогенные (нозогенные) реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием, которое выступает в качестве психотравмирующего события.

Частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50 %, а среди пациентов первичной практики - от 30 до 57 % (Тиганов А.С., 1999).

По результатам наших исследований, психосоматоичесие расстройства у онкологических больных составляют на диагностическом и лечебном этапах 100 %, в отдаленном от терапии рака периоде - 96 % (Шарова О. Н., 2000).

Каждая из групп психосоматических расстройств характеризуется достаточным разнообразием клинических проявлений, вместе с тем имеет определенные психопатологческие особенности. Кратко их представим.

С о м а т и з и р о в а н н ы е п с и х и ч е с к и е р е а к ц и и. Диагностируются на диагностисческом, лечебном этапах, а также в первые месяцы после выписки из стационара. В клинике внутренних болезней эта группа расстройств известна под названием «вегетативные, висцеровенетативные, системные неврозы, нероциркуляторная, вегетососудистая дистония».

В психическом статусе пациентов с данными расстройствами на первом плане выявляются патологические телесные ощущения, имитирующие ограничение чувствительности (кожные анестезии или парестезии, частичная или полная потеря слуха, зрения, обоняния), нарушения координации и моторики (парезы, параличи, атаксия без объективной неврологической симптоматики), психалгии, телесные фантазии. Жалобы больных нередко носят вычурный характер -ощущения «надувающегося шара в животе», «обруча, охватывающего голову», «ком в горле» и т.д. В качестве облигатных признаков выступают демонстративная выразительность поведения, привлечение внимания к себе с оттенком утрированности и нарочитости. Часто наблюдаются и боли различной локализации, варьирующие по интенсивности от субъективно незначимых до выраженных, острых алгопатических феноменов. Продолжительность подобной симптоматики от 2 до 4 месяцев.

В том случае, если боли с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются неврологической и

венетативной симптоматикой, то говорят о х р о н и ч е с к о м с о м а т о ф о р м н о м б о л е в о м р а с с т р о й с т в е (продолжительность от 6 месяцев и более), которое выявляется в отдаленном от радикального лечения рака периоде. Для этого растройства типичны мучительный, «изнуряющий», «непереносимый» оттенок болей, чувственно описываемый пациентами - «суставы грызет», «кости ломит», «что-то сверлит внутри». Характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям.

Р е а к ц и и п о т и п у с и м п т о м а т и ч е с к о й л а б и л ь н о с т и. В этих случаях речь идет о психогенно спровоцированной манифестации или экзацербации проявлений соматического заболевания, то есть рецидивах злокачественной опухоли и\или метастазировании процесса. Обязательным условием отнесения к болезненных состояний к психосоматическими является наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом распространения опухоли, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств у онкологических больных. Среди таких неблагоприятных

73

воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть родственников, развод и другие), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность по времени.

С и м п т о м а т и ч е с к и е п с и х о з ы в онкологической клинике чаще всего наблюдаются при опухолях головного мозга в пред- и послеоперационном периоде, реже при другой локализации опухоли. По данным литературы (Скворцов А. М., 1961), острые психотические состояния возможны и в терминальных стадиях онкологической болезни. Такие состояния требуют квалифицированной консультации врача-психиатра и, как правило, противопоказаны для онкологического стационара. Клинически острое психотическое состояние характеризуется психомоторным возбуждением, неадекваным поведением, нелепыми высказываниями, резко сниженным настроением, суицидальными мыслями и суицидальным поведением.

П с и х о г е н н ы е р е а к ц и и (нозогении) обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными и биологическими (соматическое заболевание) факторами. Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни (Лурия А. Р., 1977) может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соотвествующих переживаний). Чрезвычайно важную роль в формировании нозогений у онкологических больных играет формулировка диагноза, традиционно воспринимаемого в нашей культуре как смертельно опасного и неизлечимого заболевания, а также возможность влиять на проявления болезни, ограничения в бытовой и профессиональной деятельности.

Выделяют 3 основные группы нозогений - невротические, аффективные и патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- и гипонозогнозии.

К невротическим синдромам относятся тревожно-фобические (гипернозогнозия) и «невротического отрицания» (гипонозогнозия). В структуре тревожно-фобического синдрома выявляются страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации в сочетании с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. При затяжных реакциях на первый план выступают ипохондрические симптомы в виде тщательной регистрации малейших признаков телесного неблагополучия, установления щадящего, «предохраняющего» от возможных осложнений или метастазирования, режима дня и отдыха, жесткая регламентация физических нагрузок, приема лекарств, отказ от «лишнего» контакта с бытовой техникой как проявление «экологических опасений».

Синдром «невротического отрицания», или «прекрасного равнодушия», представлен диссоциацией между проявлениями скрытой соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративнопренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания. В беседе такие пациенты стремятся подчеркнуть идеальное физическое здоровье, «если бы не опухоль, не доставляющая дискомфорта». Однако за фасадом наигранного оптимизма имеется страх нарушения жизненно важных функций

74

организма. Соответственно пациенты охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры и соблюдают рекомендации.

Аффективные синдромы (реактивные депрессии, гипомании) также имеют два варианта. Гипернозогнозический вариант - синдром ипохондрической депрессии. Он определяется подавленным настроением с тревогой и чувством безнадежности в сочетании с астенией, снижением физической активности, алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, истерическими симптомами. На первом плане в клинической картине - пессимистическое восприятие болезни, ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Гипонозогнозический вариант - синдром «эйфорической псевдодеменции» (Смулевич А.Б., 1992), характеризуется повышенным настроением с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. В беседе больные обнаруживают стремление к нивелировке негативных аспектов заболевания, не воспринимают себя в роли «серьезного больного». Игнорируя уговоры родственников и медицинского персонала, нарушают режим, «забывают» о необходимости приема лекарств, строят радужные планы на будущее. Данный синдром встречается у онкологических больных чаще на диагностическом этапе и в предоперационном периоде.

П а т о х а р а к т е р о л о г и ч е с к и е с и н д р о м ы представлены гипернозогнозическим вариантом в виде сверхценных идей (ипохондрия здоровья) и синдромом «патологического отрицания болезни». В клинической картине при «ипохондрии здоровья» на первый план выступает не тревога и страх, а стремление к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Больные постоянно задают себе вопрос, как могла произойти поразившая тело катастрофа, и поглощены мыслями «любой ценой» восстановить свой физический и социальный статус. При этом они ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, «модернизировать» лечебный процесс приемом специальных диет, физических упражнений, нередко вопреки или минуя медицинские рекомендации - «преодолевающий стиль поведения»

(A. Barsky, G. Klerman, 1983).

Синдром «патологического отрицания болезни» занимает приоритетное место в структуре психопатологических феноменов у онкологических больных. Полное отрицание заболевания с убежденностью в абсолютной сохранности функций организма отмечается редко. Чаще же наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода. Пациент знает, что при недуге, которым от страдает, смерть возможна, но убежден, что именно его это не коснется (благодаря «чуду», «волшебному воздействию» нового, неизвестного ранее средства непременно наступит исцеление). Характерно, что вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения деятельности внутренних органов, в то время как акцент ставится на второстепенных, малозначащих симптомах. Иногда обнаруживается склонность к «перенесению» болезненных ощущений с пораженных на здоровые органы. Пациенты избегают говорить и даже думать о болезни, но вместе с тем охотно «эксплуатируют» тему здоровья.

75

Клинические аспекты отрицания болезни изучены еще недостаточно. В психодинамической психиатрии этот феномен рассматривается как механизм психологической защиты (искаженное восприятие реальности и защита своих внутренних структур от чувств тревоги, гнева, вины и других неприятных феноменов) . Поэтому приведем более подробно результаты наших исследований в области психических расстройств у онкологических больных.

На катамнестическом этапе (от 1 года и более с момента перенесенного лечения рака) частота психосоматических расстройств у больных раком молочной железы составляет 96 % (Шарова О.Н., 1999). Они представлены 3 клиническими вариантами психических расстройств: 1. Аффективный вариант объединял тревожный, тревожно-депрессивный и депрессивный синдромы. 2. Ипохондрический вариант включал собственно ипохондрический синдром, дисморфофобический и нозофобический синдромы. 3. Невротическая деперсонализация - вариант был представлен одноименным синдромом.

Изучение личностных особенностей женщин, страдающих раком молочной железы, на диагностическом и лечебном этапах выявило достоверно большее (p<0,05) число акцентуированных личностей по психастеническому и шизоидному типам, а также личностей с сочетанием этих двух радикалов, в сравнении с контролем здоровых лиц.

По клиническим и экспериментально-психологическим данным обнаружено 4 механизма психологической защиты (МПЗ) у больных после радикального лечения рака молочной железы: “Уход в болезнь”, “Уход из реальности”, “Уход в семью”, “Стремление к реституции”.

МПЗ «Уход в болезнь» наблюдался у 30% больных. Круг интересов этой группы больных сводился к предотвращению рецидивов и метастазов рака. Эгоцентрически-инфантильные и демонстративные личности предпочитали данный способ защиты.

МПЗ «Уход из реальности» был выявлен у 22% женщин. Эти пациентки стремились к получению удовольствия и\или релаксации путем употребления психоактивных веществ (алкоголь, транквилизаторы) или путем приобщения к религиозным, неформальным общественным организациям, которого не наблюдалось до лечения рака. В этой группе преобладали лица с аутичными чертами характера, предпочитающие получение удовольствий без учета социальных норм и одобрения.

МПЗ «Уход в семью» наблюдался у 38% пациенток. Интересы семьи были преобладающими в повседневной жизни этих больных, поэтому происходило ограничение их социальных и производственных контактов. «Без семьи - нет меня», «Я - это моя семья», «Мне хорошо, когда у мужа и детей все хорошо» - основные составляющие высказываний этих больных. Личные проблемы и заботы ими вытеснялись и уходили на второй план, в том числе и их болезнь. Данный вариант МПЗ был характерен для женщин с чертами аффективной ригидности и тревожной мнительности.

МПЗ «Стремление к реституции» выявлен у 10% женщин. Его предпочитали женщины гипертимные, стеничные, реально принявшие последствия радикального лечения рака молочной железы и совершившие активные действия по восстановлению утраченной молочной железы в рамках возможного - пластика груди с помощью хирургического вмешательства.

При аффективном варианте психических расстройств и невротической деперсонализации наиболее распространенным способом психологической

76

защиты был «Уход в семью», при ипохондрическом варианте - чаще наблюдалась модель поведения «Уход в болезнь».

Л е ч е н и е и о р г а н и з а ц и я п о м о щ и б о л ь н ы м.

Помощь при психосоматических расстройствах включает проведение различных профилактических и лечебных мероприятий, при которых требуется системный подход с участием врачей различных специальностей - онкологов, хирургов, психиатров и клинических психологов. С психиатрической точки зрения важны как лекарственное лечение, так и психотерапия и психокоррекция.

Фармакотерапия имеет двоякое назначение: устранение и редукция проявлений патологии внутренних органов (назначение соматотропных препаратов), купирование психических нарушений. Используются психотропные средства разных групп - анксиолитики, антидепрессанты, транквилизаторы, реже нейролептики и ноотропы.

Лекарственное лечение психосоматических расстройств проводится строго индивидуально и с учетом сопутствующей соматической патологии и ведущего психопатологического синдрома. При выборе лечения учитываются психосоматические нарушения, соматическое состояние пациентов, а также особенности взаимодействия психотропных препаратов с другими медикаментами. Кроме того, важно учитывать возраст больных, сниженную толерантность к психотропным препаратам из-за сопутствующих заболеваний (поражений) печени, почек, легких.

В связи с изложенным может быть выделено несколько практических рекомендаций.

При использовании психотропных средств целесообразно ограничиться проведением монотерапии, назначением лекарств в малых (амбулаторных) дозах. Для установления индивидуальной переносимости и предотвращения побочных эффектов повышение суточного количества препаратов проводится постепенно.

Психотропные средства показаны в первую очередь при гипернозогнозических состояниях, особенно в тех случаях, когда в клинической картине преобладают тревожно-фобические симптомы.

При гипонозогнозических состояниях в первую очередь проводится психотерапия, облегчающая последующий прием лекарств.

Транквилизаторы (бензодиазепиновые анксиолитики) показаны при нозогених, нарушениях сна, истероипохондрических явлениях.

Антидепрессанты (трициклические, ингибиторы обратного захвата серотонина) показаны при нозогениях, депрессивных реакциях, протекающих с преобладанием тревожных, астенических, вегетативных явлений.

Ноотропы (пирацетам, пантогам, пикамилон) показаны пир нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием астенических расстройств.

Неролептики показаны в первую очередь при лечении нозогенных реакций по типу «эйфорической псевдодеменции», хронического соматоформного болевого расстройства и психозов. Чаще применяются галоперидол, сонапакс, мелерил, реже - аминазин.

Самочувствие больных с психосоматической патологией значительно улучшается при купировании расстройств сна. Агрипния чаще всего наблюдается при нозогенных реакциях, сопряженных с нарастающей к вечеру тревогой (страх умереть во сне, страх повторного приступа). Кроме того, возможна симптоматическая бессонница на фоне соматического заболевания.

77

Для улучшения сна в первую очередь целесообразно устранить болезненные проявления, препятствующие засыпанию, отменить вечерний прием соматотропных средств, провоцирующих бессонницу. Лечение бессонницы чаще проводится производными бензодиазепина (сибазон, феназепам). Однако применение этих препаратов должно быть не более 10-14 дней с учетом сопутствующего соматического состояния.

Психотерапия психосоматических расстройств проводится с несколькими целями. Во-первых, она может носить симптоматический характер, помогая снизить тревожность, отвлечь внимание от болезненных переживаний. Выбор конкретного метода симптоматической психотерапии основывается прежде всего на «субъективной адекватности», т.е. в соответствии с ожиданиями больного , внутренней картины болезни, с интеллектуальными и образовательными возможностями больного. Во-вторых, психотерапия может использоваться и как собственно патогенетический метод. Он основывается на современной концепции психосоматических расстройств, согласно которой источником ряда заболеваний являются неразрешенные интрапсихические конфликты и недостаточность психологических ресурсов у больного для переработки этих конфликтов. Наиболее эффективны аналитическая психотерапия, методы, связанные с различными способами осознания бессознательных конфликтов (психодрама, групповая психотерапия). Для коррекции явлений алекситимии (невозможность выразить вербально свои эмоции) используются гештальттерапия, телесно-ориентированная психотерапия, нейролинвистическое программирование, методы с использованием биологической обратной связи.

Консультант-психиатр, работающий в клинике соматического профиля с онкологическими больными, обязан выявить и диагностировать психическое нарушение, решить дифференциально-диагностические вопросы и определить совместно с лечащим врачом тактику лечения больного, а в дальнейшем при повторных консультациях осуществлять контроль за терапией. При тяжелых психических расстройствах наблюдение и терапию целесообразно осуществлять в специализированных психиатрических отделениях. Пациентам, не нуждающимся в стационарном лечении, специализированную помощь оказывают в условиях психотерапевтического/психиатрического кабинета территориальной поликлиники.

Рак желудка остается одним из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний с высоким уровнем смертности.

Низкие показатели выживаемости больных раком желудка после хирургического лечения послужили основанием для поиска адъювантных методов, которые могли бы повысить эффективность лечения, одним из которых является лучевая терапия.

Вместе с тем облучение долгое время не находило широкого применения при лечении больных со злокачественными опухолями желудка, что объяснялось радиорезистенностью аденогенных новообразований.

78

Внедрение в практику источников высоких энергий, расширение познаний в радиобиологии и клинической радиологии позволило значительно повысить эффективность лучевого воздействия и снизить его токсичность. Новые возможности в лучевой терапии рака желудка большинство авторов связывают с совершенствованием режимов фракционирование, что является наиболее простым и доступным методом радиомодификации.

В литературе появились сообщения об улучшении показателей выживаемости больных раком желудка при комбинированном лечении с предоперационным облучением. Проведение лучевой терапии у больных с нерезектабельными опухолями желудка позволило улучшить качество и, в ряде случаев, продолжительность их жизни.

Тем не менее, ряд вопросов, касающихся топометрии, доз облучения и их фракционирования, определяющих эффективность лучевого лечения, остаются нерешенными.

Анализ исторического опыта и современных представлений в области радиобиологии позволили разработать оригинальную методику лучевой терапии рака желудка с нетрадиционным фракционированием дозы, результаты клинического применения которой представлены в настоящей главе.

4.а. Исторический аспект комбинированного лечения рака желудка.

Рак желудка является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, поэтому совершенствование методов его лечения на сегодняшний день – важная задача клинической и эксперементальной онкологии. Наиболее распространенным методом лечения рака желудка остается хирургическим. Его история насчитывает почти целое столетие. Еще в 1881 году Теодор Бильрот выполнил первую успешную резекцию желудка по поводу рака. Продолжительный период развития позволил разработать и научно обосновать принцип этого метода.

Формирование принципов оперативного лечения основано на следующем:

1.Характеристика опухолевого поражения: локализация патологического очага, биологические свойства опухоли, стадия заболевания.

2.Общесоматическом состоянии больного: наличие сопутствующей патологии, выраженность нарушений жизнедеятельности организма, обусловленных участием опухоли в обменных процессах.

3.Физиологических признаках пациента: возраст, пол.

4.Технических приемах используемых в течении операции, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка.

Основными утвердившимися в онкологической практике операциями при раке желудка являются: субтотальная дистальная резекция желудка, субтотальная проксимальная резекция, гастрэктомия.

Определение целесообразных пределов резекции связано с учетом локализации опухоли. В Международной классификации (1989) желудок разделен на три анатомических отдела: 1 - верхняя треть (субкардиальный, кардиальный отделы, дно желудка): 2 - средняя треть (тело желудка); 3 - нижняя треть (пилороантральный отдел). Опухоль относят к отделу, в котором располагается основная ее часть. Наиболее часто рак желудка локализуется в нижней трети – 65%, в 20% патологический очаг располагается в средней трети, на долю верхней трети приходится 15% опухолей. При поражении пилороантрального отдела выполняется дистальная субтотальная резекция

79