3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

стной костью, латерально — медиальный меж­ мышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопостав­ ляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti mini­ mi brevis. Клетчаточная щель этого ложа приле­ жит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края hypothenar поверх соб­ ственной фасции проходят ветви локтевых арте­ рий и нерва, направляющиеся к локтевому краю V пальца.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, лате­ рально и медиально — соответствующими меж­ мышечными перегородками. В нем располагают­ ся сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапоневротической ще­ ли наиболее поверхностно располагается поверх­ ностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхност­ ной ветвью a. radialis (рис. 24). От нее начинают­ ся общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на соб­ ственные ладонные пальцевые артерии, аа. digita­ les palmares propriae, в комиссуральных отвер­ стиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. Три из них происходят из п. medianus сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные паль­ цевые нервы, nn. digitales palmares proprii, кото­ рые иннервируют кожу I—III и лучевой поверх­ ности IV пальцев. В медиальном отделе распола­ гается IV общий пальцевой нерв, отходящий от п. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой по­ верхности IV пальцев. В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артери­ альная дуга, arcus palmaris profundus, образован­ ная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической та­ бакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От нее отходят ладонные пястные артерии, аа. mеtacarpeae palmares, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комис­ суральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова, а дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль аа. metacarpeae palmares с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить пу­ тями распространения гнойных процессов.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в синовиальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendi­ nis т. flexoris pollicis longi, проксимальный сле­ пой конец которого находится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно про­ должается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухожилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец подни­ мается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а ди­ стально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно достигает середины пястных костей. Вдоль су­ хожилия V пальца общее синовиальное влагали­ ще сгибателей в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно пере­

щаются между собой, что обусловливает при воспалении одного из них развитие так называ­ емой перекрестной, или V-образной, флегмоны. Синовиальные влагалища сухожилий II— IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются изолированными. Прокси­ мально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ла­ донного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

На пальцах синовиальные влагалища сухожи­ лий располагаются в костно-фиброзных кана­ лах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольце­ вых связок фиброзные каналы сужены, а в об­ ласти крестовидных — расширены. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожи­ лие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольце­ вая связка находится на уровне пястно-фалан- гового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных каналов.

Синовиальная оболочка синовиального влага­ лища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

39

На уровне головки основной фаланги сухожи­ лие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым по­ верхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибате­ ля, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

Синовиальное влагалище, окружающее сухо-

й--

40

жилия пальца, состоит из двух листков: наруж­ ного — перитендиния (peritendineum) и внут­ реннего — эпитендиния. Наружный является па­ риетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутрен­ ний, как бы висцеральный, покрывает все сухо­ жилие, за исключением небольшого участка по­ зади него — места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется сухо-

24.

1 — a., v. et n. ulnares; 2 — m. flexor digitorum

profundus и m. flexor digitorum superficialis; 3 — vagina synovialis communis mm. flexorum; 4 — n. medianus; 5 — m. abductor digiti mini­ mi; 6, 9 — nn. digitales palmares proprii n. ulnaris; 7 — m. flexor digiti minimi brevis; 8 — arcus palmaris superficialis; 10 — aa. digitales palma­ res communes; 11 — mm. lumbricales; 12 — mesotenon; 13 — vaginae synoviales tendinum digi­ torum; 14 — vagina fibrosa digiti manus; 15 — aa. digitales palmares propriae; 16 — m. interosseus dorsalis I; 17 — vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi; 18 — m. adductor pollicis (caput transversum); 19 — nn. digitales pal­ mares proprii (n. mediani); 20 — r. superficia­ lis a. radialis; 21 — m. abductor pollicis brevis; 22 — m. flexor pollicis brevis; 23 — nn. digitales palmares communes (n. mediani); 24 — r. muscularis n. mediani; 25 — a. et v. radialis.

жильная брыжейка (mesotendineum). В ее тол­ ще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие при­ лежит к кости, а в области межфаланговых су­ ставов она отсутствует. При ее повреждении мо­ жет возникнуть некроз сухожилия (рис. 26).

Область тыла кисти, regio dorsi manus

П р о е к ц и и . При отведении I пальца у осно­ вания I пястной кости определяется анатомиче­

25.

Топография глубокой ладонной артериальной дуги и глубокой ветви локтевого нерва.

1 — m. pronator quadratus; 2 — a. et v. ulnaris; 3 — tendo т. flexoris carpi ulnaris; 4 — os pisiforme; 5 — r. profundus n. ulnaris; 6 — r. palmaris profundus a. ul­ naris; 7 — arcus palmaris profundus; 8 — aa. et vv. di­ gitales palmares communes; 9 — a. digitalis palmaris proprius digiti minimi; 10 — mesotenon; 11 — vagina synovialis digiti minimi; 12 — aa. et nn. digitales palmares proprii; 13 — tendines m. flexoris digitorum superficialis; 14 — tendines m. flexoris digitorum profundi; 15 — mm. lumbricales; 16 — a. nfetacarpea palmaris; 17 — aponeurosis palmaris; 18 — arcus palmaris superficialis.

ская табакерка, ограниченная с лучевой сторо­ ны сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, а с локтевой — сухо­ жилием m. extensor pollicis longus. На ее дне можно прощупать пульсацию лучевой артерии и ладьевидную кость, к которой артерию при­ жимают при кровотечении. У верхушки шило­ видного отростка локтевой кости проецируется г. dorsalis n. ulnaris, от которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке

41

шиловидного отростка лучевой кости соответст­ вует положение г. superficial n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов, образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция ще­ лей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2— 3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Для определения щели межфаланговых сочленений используется также продолжение линии, прохо­ дящей по середине ширины боковой поверхно­

сти проксимальной фаланги. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже голо­ вок пястных костей.

К о ж а тонкая, подвижная, содержит воло­ сяные мешочки и сальные железы, которые мо­ гут быть источником развития фурункулов. Подкожная клетчатка рыхлая и допускает зна­ чительное скопление отечной жидкости, чем объясняется нередкое развитие выраженного отека тыла кисти при воспалительных процес­ сах на ладони. В подкожном слое располагают­ ся венозные истоки: с лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними

образуются многочисленные анастомозы, пред­ ставляющие венозную сеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает г. superficialis п. radialis, v. basilica — г. dorsalis n. ulnaris (рис. 27).

Ф а с ц и я хорошо выражена. На уровне лучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum.

Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов за счет отхождения от retinaculum extensorum фасциальных перегородок, прикрепляю­ щихся к костям запястья. В каналах располага­ ются сухожилия разгибателей кисти и паль­ цев (рис. 28). Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и т. ex­ tensor indicis, заключенных в треугольное сино­ виальное влагалище с основанием, обращенным

всторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а прок­ симально простирается на 10 мм выше retinacu­ lum extensorum. Медиальнее располагаются ка­ налы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti mini­ mi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ни­ же середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Дистальнее гребешка лучевой кости сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном сино­ виальном влагалище, vagina tendinis m. extenso­ ris pollicis longi, поворачивает под острым углом

влатеральную сторону и пересекает глубжележащие сухожилия лучевых разгибателей кисти,

mm. extensores carpi radiales longus et brevis. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти находится латеральнее и глубже преды­ дущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum ex­ tensorum, а ниже они располагаются в отдель­ ных влагалищах, продолжающихся до мест при­ крепления сухожилий. Сухожильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагали­ ще, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis, начинается на 20— 30 мм выше retinaculum extensorum и продолжа­ ется до ладьевидной кости. Тендовагиниты этих мышц сопровождаются резкой болезнен­ ностью по ходу сухожильных влагалищ.

Поверхностные вены и нервы тыла кисти. ,

1 — п. cutaneus antebrachii lateralis; 2 — v. cephalica; 3 — r. superficialis n. radialis; 4 — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 5 — m. extensor pollicis longus; 6 — retinaculum extensorum; 7 — tendo m. extensoris indicis; 8 — n. digitalis palmaris proprius (I); 9 — nn. digitales dorsales; 10 — a., v. et n. digitales dorsales; 11 — mm. interossei dorsales; 12 — v. basilica; 13 — r. dorsalis n. ulnaris; 14 — m. ex­ tensor carpi ulnaris; 15 — m. extensor digitorum; 16 — m. ex­ tensor digiti minimi; 17 — n. cutaneus antebrachii posterior.

43

гибателей кисти и пальцев.

1 — vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis; 2 — rete carpi dorsale; 3 — vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium; 4 — vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 — a. radialis; 6 — m. interosseus dorsalis I; 7 — aa. digitales dorsales; 8 — nn. digitales dorsales; 9 — arcus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis; 10 — arcus arteriosus unguicularis dorsalis distalis; 11 — connexus intertendineus; 12 — aa. metacarpeae dorsales; 13 — mm. interossei dorsales; 14 — vagina tendinis m. extensoris digiti minimi; 15 — vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 16 — r. dorsalis n. ulnaris; 17 — retinaculum extensorum; 18 — vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

44

В области пясти между собственной и глубо­ кой фасциями, покрывающими тыльную поверх­ ность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. В нем проходят сухожилия раз­ гибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожиль­ ные соединения, connexi intertendinei, ограничи­ вающие движения трех последних пальцев. Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные ка­ налы. Из сосудистых подфасциальных образо­ ваний практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. По выходе из нее a. radialis находит­ ся в первом межпястном промежутке на I тыль­ ной межкостной мышце. Здесь артерия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между анатомической табакеркой и глубокой ладонной дугой имеет значение как независи­ мый источник кровоснабжения I пальца, не по­ лучающего ветвей от поверхностной артериаль­ ной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя со­ стоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основа­ нию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое рас­ тяжение, в края которого вплетаются сухожи­ лия червеобразных и межкостных мышц. Черве­ образные и межкостные мышцы, прикрепляясь к апоневротическому растяжению, производят сгибание основных фаланг и являются антаго­ нистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и сред­ ней фаланг. При параличе локтевого нерва, ко­ торый иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: прокси­ мальные фаланги находятся в положении раз­ гибания, а дистальные и средние — в положе­ нии сгибания. Межфаланговые суставы укреп­ лены боковыми связками. При длительной фик­ сации пальцев в положении разгибания (5— 7 дней) связки сморщиваются, что ведет к разгибательной контрактуре пальцев.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea

Articulatio radiocarpea образован лучевой ко­ стью, discus articularis, и тремя костями за­ пястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и этот недостаток восполняется fibrocartilago triangularis, который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от ди-

На нижней конечности выделяют следующие области: 1) ягодичную, regio glutea; 2) перед­ нюю и заднюю области бедра, regiones femoris anterior et posterior; 3) переднюю и заднюю обла­ сти колена, regiones genu anterior et posterior; 4) переднюю и заднюю области голени, regiones

cruris anterior et posterior; 5) переднюю, зад­ нюю, наружную и внутреннюю области голено­

вертикальная линия, проведенная книзу от пе­ редней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Место выхода в ягодичную область верхней ягодичной артерии проецируется на границе между верхней и средней третями линии, прове­ денной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижней ягодичной артерии — книзу и кнаружи от сере­ дины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра. Седалищ­ ный нерв проецируется по линии, проведенной вертикально вниз через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вер­ тела.

К о ж а вблизи межъягодичной складки по­ крыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединитель­ нотканными перемычками, идущими через под­ кожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а в верхнена­ ружной части ягодичной области отрогом по­ верхностной фасции разделена на два слоя — поверхностный и глубокий; глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutealis. В подкожной клетчатке над серединой под­ вздошного гребня идут кнаружи и книзу пп. clunium superiores. У нижней границы области из-под середины края большой ягодичной мыш­ цы направляются вверх nn. clunium inferiores.

Nn. clunium medii проходят в подкожную клет­ чатку через толщу большой ягодичной мышцы бли­ же к месту ее прикрепления на крестце.

В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен (рис. 29).

Ф а с ц и я вверху и медиально прикрепляет­ ся к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. В верхне­ наружном отделе ягодичной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. gluteus maximus; в среднем сверху вниз лежат средняя яго­ дичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, т. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, верхняя и нижняя близнецо­ вые мышцы, т т . gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мышца, т. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети под­ вздошного гребня, направляются кнаружи и кни­ зу — к ягодичной бугристости бедренной кости. Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi, а поверх сухожилия располага­ ется подкожная вертельная синовиальная сум­ ка, bursa subcutanea trochanterica.

Средняя ягодичная мышца выступает из-под верхнего края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наруж­ ной стороне большого вертела. К нижнему краю

ство сообщается через над- и подгрушевидное отверстие с полостью малого таза, через малое седалищное отверстие — с седалищно-прямо- кишечной ямкой, по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра, через щель под про­ ксимальной частью сухожилия большой ягодич­ ной мышцы — с наружной и передней областя­ ми бедра.

С о с у д ы и н е р в ы ягодичной области выходят из полости таза через большое седа­ лищное отверстие, причем грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок от нижнего ягодичного, внутренних поло­ вых сосудов, полового и седалищного нервов и заднего кожного нерва бедра.

В е р х н яя ягодичная артерия,

a. glutea superior, нередко на уровне костного края большого седалищного отверстия разделя­ ется на ветви, из которых верхняя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кости; короткие ветви идут в толщу груше­ видной мышцы, где анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии; поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии разветвляется на внутренней поверхности большой ягодичной мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в клетчатке между средней и малой ягодичными мышцами (рис. 30).

В надгрушевидном отверстии ствол верхней ягодичной артерии лежит непосредственно на надкостнице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки