3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

в черепе просверливают путем вращения фрезы,

нием более сложной аппаратуры и совершен­

после чего пилу Джильи проводят между от­

ствованием

хирургического

инструментария.

верстиями по проводнику Поленова. Различают

Так,

появились механизированные

инструменты

фрезы копьевидные и шаровидные. Для удер­

для разъединения тканей: электронож, электро­

жания мозга в полости черепа применяют осо­

трепан, электропила, ультразвуковой и лазерный

бые

крючки-шпатели.

скальпели,

криоскальпель,

ультразвуковые фре­

Инструментарий,

применяемый

при

операци­

зы и пилы.

ях на мочевых путях, разнообразен и специ­

Необходимость

совершенствования

методов

фичен. Сюда относятся различные зеркала, ис­

взятия

крупных

лоскутов

кожи при

пластике

пользуемые при операциях на почках и мочевом

по поводу обширных ожогов привела к созда­

пузыре. Для захватывания почечной ножки

нию

электродерматомов,

пневмодерматомов и

применяются

особые

кровоостанавливающие

механизированных дерматомов с ручным приво­

зажимы Федорова. Для извлечения камней из

дом. Электродерматомы нужны также для заго­

почек и мочевого пузыря и удаления предста­

товки и консервации трупной кожи. Для сов­

тельной железы служат всевозможные щипцы.

ременных полостных операций характерны об­

Для

расширения

мочеиспускательного

канала

ширные доступы, в том числе чрезгрудинные,

применяют расширители — бужи, для рассече­

торакоабдоминальные и др., в связи с чем при­

ния уретры — уретротомы. Для выпускания мочи

менявшиеся ранее простые крючки, лопатки,

пользуются различного рода катетерами: твер­

зеркала уже не могут удовлетворить хирургов.

дыми

металлическими,

полужесткими

синтети­

На смену им пришли различные виды механи­

ческими и мягкими резиновыми. Для осмотра

ческих ранорасширителей. Они не только более

мочевого пузыря употребляют смотровые и

мощные,

но

и

лучше

удерживаются

в

ране,

катетеризационные

цистоскопы,

для

осмотра

в них имеются органоудерживатели, вмон­

мочеиспускательного

канала

—

уретроскоп.

тированные устройства для освещения глубоких

К инструментам для операций на прямой ки­

участков раны, наконечники для отсоса жидкос­

шке относятся различные зеркала, позволяю­

ти из раны. Примерами таких конструкций

щие расширить рану. Для захватывания гемор­

могут служить ранорасширитель мочевого пу­

роидальных узлов применяются окончатые за­

зыря, ранорасширитель с оригинальным съем­

жимы

Люэра,

для

осмотра

прямой кишки —

ным зеркалом для операции на желчных путях,

ректоскопы.

самоудерживающееся

влагалищное

зеркало.

Новое в хирургическом оборудовании. Совер­

Значительным достижением

хирургической тех­

шенствование техники операций и современный

ники является создание сшивающих полуав­

уровень хирургии

неразрывно связаны

с созда-

томатов, соединяющих ткани с помощью танта­

ловых скобок, упрощающих выполнение опера­

тивных

приемов

и

улучшающих

их

исход.

К ним относятся аппараты для наложения гаст-

роэнтероанастомоза

(НЖКА), ушивания

куль­

ти бронха (УКБ), ушивания культи желудка

(УКЖ), наложения пищеводно-кишечного со­

устья

(ПКС).

Применение

сшивающих

аппаратов,

механи­

зирующих

хирургический

шов,

расширило

возможности хирургического лечения, улучшило

исходы операции, позволило создать ряд новых

методов лечения. Первенцем сшивающих аппа­

ратов явился аппарат для циркулярного сши­

вания сосудов конец в конец, разработанный

группой отечественных инженеров и врачей.

Позднее было создано около 25 новых моделей

сшивающих аппаратов для сосудов, нервов, ушка

сердца,

артериального

(боталлова)

протока,

бронха, корня и ткани легкого, пищевода, же­

лудка, кишки, мочевого пузыря, роговицы, твер­

дой мозговой оболочки, костей, аппарата для

механической

перевязки

сосудов.

132.

Среди

сшивающих

аппаратов

наибольшее

распространение получил УКЛ-60. Первона­

Положение иглы в иглодержателе (а) и вдевание

чально аппарат использовался для ушивания

нитки в иглу (б).

корня

легкого

целиком,

но

в настоящее

время

он применяется не только при всех видах

Из специализированных наборов инструмен­

резекций легких, но и для ушивания органов

тов следует отметить создание торакальных

желудочно-кишечного тракта и в хирургии

наборов, куда входят до 60 типоразмеров ин­

сердца

при удалении

аневризм.

струментов, часть из которых новой ориги­

В последнее время разработаны новые модели

нальной конструкции. Для остановки крово­

вальвулотомов и расширителей для сердца. С

течения из сосудов мозга, мягких тканей по­

помощью этих инструментов можно расширить

кровов

черепа существуют

кровоостанавли­

суженное фиброзное кольцо, рассечь створки

вающие зажимы различных типов, ложки-

клапанов сердца и одновременно измерить дав­

кюретки и т. д. Имеются специальный набор

ление в полостях сердца до и после ликвидации

для церебральной ангиографии, аппараты для

порока

без

дополнительных

травматических

стереотаксических операций по типу аппаратов

прокалываний

сердечной

стенки.

Широкое

Купера, Шингеля, Фермана и отечественная

применение нашли в последние годы различные

модель

Поленова.

конструкции

электростимуляторов

сердечной

Для

акушерско-гинекологической

практики

деятельности,

дефибрилляторов.

из новых инструментов нужно отметить созда­

Для сосудистой хирургии наряду со сшиваю­

ние светящихся зеркал, оригинальных щипцов и

щими

аппаратами

созданы

приспособления

скобок Роговина. Кроме того, разработаны са­

Шпунга по типу щипцов, позволяющие накла­

моудерживающиеся операционные влагалищные

дывать швы на сосуды любого диаметра,

зеркала с держателями для пулевых щипцов,

лигатурой

при

восстановленном

кровотоке;

инструменты для биопсий и др.

кольца

Донецкого;

специальные инструменты

В области травматологии созданы поворотная

для извлечения эмболов, венэкстрактор, наборы

кровать для лечения больных с ожогами, пор­

для

транслюмбальной

или

трансторакальной

тативный аппарат для репозиции костных от­

аортографии,

сосудистые

зажимы,

различные

ломков, электрогипсорез для снятия гипсовых

по

форме,

размерам

и

насечкам

на

губах,

повязок,

электропилы и

электродерматомы,

с учетом особенностей строения и расположе­

распылители лекарственных

веществ,

аппараты

ния сосудов. Для гомотрансплантации сосудов

для компрессионно-дистракционного остеосин-

разработаны установки, обеспечивающие лио-

теза, аппарат для механического сшивания

филизацию и быстрое замораживание сосудов,

ключицы, аппараты для сшивания отломков

взятых

от трупа.

трубчатых костей при помощи металлических

Важным

направлением

совершенствования

скобок.

хирургической

аппаратуры

является

создание

Наряду с этим ведутся поиски клеев для

аппаратов с использованием систем искусствен­

склеивания костей и мягких тканей, разрабо­

ного кровообращения. Назначение таких ап­

тан аппарат для ультразвуковой сварки и резки

паратов может быть различным: обеспечение

костей. В ортопедии созданы искусственные

кровообращения

в

организме

при

полностью

суставы (средние и крупные).

или частично выключенном сердце, при выклю­

За последние годы в хирургическую прак­

ченных сердце и легких, для производства опе­

тику все больше начинают внедряться синте­

раций на сухом сердце, для осуществления

тические изделия и изделия из пластмасс. Они

автономного

искусственного кровообращения в

экономичнее, прочнее, удобнее для стерилиза­

конечностях

и

некоторых

внутренних

органах

ции и обработки.

Современные

способы

обезболивания предус­

ное обезболивание, главный принцип которо­

матривают не только устранение боли, но и

го — индивидуальность выбора метода. Аппа­

управление основными функциями организма во

ратный управляемый наркоз с релаксантами

время операции и в ближайшее время после

является наиболее распространенным и одним

нее.

из лучших методов современного обезболи­

Анестезиология располагает

сложнейшими

вания.

методами

управления

функциями организма:

По месту воздействия на нервную систему

гипотермией,

искусственной гибернацией, уп­

различают

следующие виды

обезболивания:

равляемой

гипотензией

и др.

1) местное обезболивание; 2) проводниковую

В настоящее время ни один метод обезбо­

анестезию;

3) спинномозговую

анестезию;

ливания в чистом виде не применяется и ос­

4) перидуральную анестезию; 5) общее обез­

новой анестезиологии

является

комбинирован-

боливание.

Местное

обезболивание

том новокаина позволяет оперировать почти на

Анестезия смазыванием или орошением. В оф­

всех

участках

человеческого

тела.

Расход

0,25 %

раствора

новокаина на

одну

операцию

тальмологии, оториноларингологии

и

урологии

может

достигать

1,5—3,0 л.

Вследствие

выте­

широко

пользуются

этим методом,

применяя

кания части анестезирующего раствора при раз­

1 —10 % раствор солянокислого кокаина, 0,25—

резе

тканей

интоксикации обычно

не

отмечает­

3 %

раствор

дикаина,

1—2 % раствор кси-

ся.

Преимуществом этого

метода

является

каина, 5—10 %

раствор

новокаина.

возможность применения так называемой гид­

Методом

смазывания

достигается

обезболи­

равлической

препаровки

тканей,

осуществляе­

вание при бронхоэзофагоскопии и бронхогра­

мой тугим ползучим инфильтратом, который,

фии; с этой целью применяют 0,5 % раствор

раздвигая и разъединяя ткани, облегчает вы­

дикаина

или,

что

значительно

безопаснее,

деление пораженных органов из окружающих

5—10 % раствор

новокаина.

образований

и

спаек.

В связи с быстрым всасыванием

слизи­

Проводниковая

анестезия.

Метод

проводни­

стыми оболочками кокаина, дикаина, ксикаина

ковой, или регионарной, анестезии основан на

возможны тяжелые осложнения, что требует

перерыве

проводимости

чувствительных

нервов

особой осторожности при использовании этих

на протяжении. Анестезирующий раствор вво­

средств.

дят непосредственно в периневральную клетчат­

Инфильтрационная анестезия. В основе ее ле­

ку. Близость расположения крупных кровенос­

жит

пропитывание обезболивающим раствором

ных сосудов делает эту анестезию опасной в

тканей в области операции. Наиболее часто для

связи с возможностью их повреждения. Во из­

местной анестезии применяют 0,25—0,5 % ра­

бежание

повреждения

кровеносных

сосудов

створ новокаина; 2 % и 1 % растворы ново­

иглу подводят к месту расположения нервного

каина используют для регионарного обезболи­

ствола без шприца: когда игла достигает нерв­

вания.

ного ствола, больной ощущает острую боль. При

Местная анестезия длится 1 — 1 ' / 2

ч. Ново­

эндоневральном введении 1—2 % раствора

каин не обладает кумулятивными свойствами,

новокаина анестезия наступает через 3—5 мин,

быстро распадается в крови и печени, что поз­

а при введении в периневральное

пространст­

воляет при необходимости вводить большие

во — через 10—15 мин. В настоящее время

количества его без вреда для больного.

проводниковую анестезию широко используют в

Инфильтрация

тканей

производится

снаружи

стоматологической практике, в частности при

внутрь послойно. Вначале тонкой иглой внутри-

экстракции зубов, а также при операциях на

кожно создают «лимонную корочку» на всем

пальцах (анестезия по Лукашевич — Оберсту)

протяжении кожного разреза. Через анестези­

и как дополнительный метод при инфильтра­

рованную таким путем кожу послойно инфиль­

ционной анестезии (например,

при

внутригруд-

трируют ткани в процессе операции. Кроме

ных операциях — анестезия симпатического

того, раствором новокаина обязательно пропи­

ствола, блуждающего и чревных нервов). Ва­

тывают и боковые стороны оперируемой облас­

риантом

проводниковой

анестезии

является

ти, чем блокируют все нервные стволы, подхо­

межреберная

анестезия,

применяемая

главным

дящие к операционной ране. Разновидностью

образом при переломах ребер, операциях на

инфильтрационной анестезии является

футляр­

грудной клетке.

ная анестезия (анестезия поперечного сечения

Внутрикостная анестезия. Используется

чаще

конечности), которая с успехом применяется

при операциях на конечностях. Конечности

при ампутации конечности у ослабленных боль­

придают возвышенное положение, >после чего

ных. Инфильтрационный способ анестезии ши­

накладывают жгут, который затягивают до ис­

роко распространен, что объясняется его про­

чезновения пульса в периферических артериях.

стотой, доступностью и эффективностью.

Укороченной

бировской

иглой

с

мандреном

Местная анестезия по А. В. Вишневскому.

прокалывают ткани и вращательными движени­

Введение раствора новокаина в ткани под зна­

ями продвигают иглу через кортикальный слой

чительным

давлением

обеспечивает

непосредст­

кости на 1,0—1,5 см в губчатое вещество.

венный контакт анестезирующего вещества с

Подтянув иглу обратно на 0,3—0,5 см, вводят

рецепторами и нервными стволами. Это осуще­

0,25—1—2 % раствор новокаина. Количество но­

ствляется

применением

большого

количества

вокаина, места вкола иглы и наложения жгута

раствора новокаина, вводимого методом тугого

определяются

анестезируемой

областью.

Так,

послойного ползучего

инфильтрата,

распростра­

для анестезии стопы жгут накладывают на ниж­

няющегося по фасциальным и апоневротиче-

нюю часть голени, а иглу вкалывают в головку

ским футлярам. Хирург попеременно работает

плюсневой кости или в пяточную кость, вводя

шприцем и скальпелем.

50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. Под

Способ анестезии тугим ползучим инфильтра­

этим

видом

обезболивания с

успехом

произ-