3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

3

Рисунок 94. Истмопластика при коарктации аорты:

1-2-рассечение суженного участка аорты; 3-прямая истмопластика.

1

2

ОПЕРАЦИИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ

При митральном стенозе производят катетерную баллонную вальвулопластику (закрытая митральная комиссуротомия).

Катетеризацию левых отделов сердца обычно производят по методу Сельдингера через бедренную артерию.

Катетер с пластиковым баллоном проводят в левую половину сердца. Баллончик устанавливают в левое атриовентрикулярное отверстие и раздувают жидкостью под давлением. Производят закрытую митральную комиссуротомию.

В осложненных случаях показана операция в условиях искусственного кровообращения.

Доступ – срединная стернотомия. После обнажения сердца на основание левого ушка накладывают кисетный шов. Ушко отжимают зажимом Сатинского. (Рис. 95)

Рассекают ушко, вводят палец и расширяют отверстие. Если пальцем расширение не удается, то делают инструментальную комиссуротомию с помощью расширителя Дюбоста, который вводят через левый желудочек.

Все эти операции имеют недостатки, отмечаются рецидивы. В последнее время при недостаточности клапанов применяют пластику или замену клапанов на искусственные.

Рисунок 95. Митральная комиссуротоми:

1-2-ушко отжимают зажимом Сатинского, кисетный шов погружен в турникет Рюмеля;3-в левое ушко вводят палец и расширяют отверстие;4-митральная комиссуротомия с помощью расширителя Дюбоста.

3

4

Операция Фиески

Для реваскуляризации миокарда Фиески предложил перевязывать внутреннюю грудную артерию.

Разрез производят во втором межреберье с двух сторон от грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Раздвигают волокна большой грудной мышцы, и обнажают внутренние межреберные мышцы. Внутренние межреберные мышцы раздвигают и между плеврой и внутренней грудной фасцией обнажают внутреннюю грудную артерию и вену. Под сосуды подводят лигатуры и перевязывают. Артерию перевязывают ниже отхождения перикардодиафрагмальной артерии. Рану зашивают. (Рис. 96)

Маммарно-коронарный анастомоз

Для реваскуляции миокарда при ишемической болезни сердца ленинградский хирург В. И. Колесов впервые в 1964 году применил маммарно-коронарный анастомоз (анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией). (Рис. 97)

После срединной стернотомии выделяют внутреннюю грудную артерию до уровня V-VI межреберья. Артерию выделяют вместе с веной и предплевральной клетчаткой. Боковые ветви перевязывают. Левую внутреннюю грудную артерию используют для наложения анастомоза с левой венечной артерией, а правую для реваскуляризации правой венечной артерии или передней межжелудочковой артерией.

В ряде случаев при мобилизации внутренней грудной артерии выявляется ее малый диаметр. В этих случаях используют ретроградный маммарнокоронарный анастомоз. Мобилизованную артерию пережимают у места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее составляет 2-2,5 мм. Дистальный конец ее сшивают по типу конец в конец или конец в бок с коронарной артерией. Шьют атравматической иглой, используя синтетические нити (полипропилен, пролен). (Рис. 98)

Аорто-коронарное шунтирование

Для лечения ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда проводят аортокоронарное шунтирование. (Рис. 99)

Первое успешное аорто-коронарное шунтирование большой подкожной веной выполнено Де Бейки.

Показания: наличие инфаркта миокарда, сердечная недостаточность вызванная атеросклеротическим поражением венечных артерий.

Операция заключается в создании обходного пути между восходящей аортой и венечной артерией дистальнее места окклюзии с использованием вены го-

лени (v. saphena magna).

В качестве оперативного доступа используют срединную стернотомию.

Забор аутовенозного трансплантата выполняется другой бригадой хирургов, одновременно со стернотомией.

Для подключения искусственного кровообращения производят канюляцию восходящей аорты и полых вен.

Аорту берут на турникет. На область предполагаемой канюляции накладывают 2 кисетных шва, захватывая только наружный слой аорты. В пределах внутреннего кисетного шва ее надсекают. Скальпелем создают отверстие, в которое вставляют канюлю и затягивают турникеты. Аортальная канюля подсоединяется к артериальной магистрали АИК.

Для введения канюли в нижнюю полую вену ушко правого предсердия отжимают зажимом Сатинского и накладывают кисетный шов. Отсекают край ушка открывают зажим Сатинского и проводят канюлю в правое предсердие, а затем в нижнюю полую вену. Затягивают турникет и фиксируют его к канюле. (Рис. 100)

Для канюляции верхней полой вены используют другое отверстие. Накладывают кисетный шов в свободной части правого предсердия. Отжимают зажимом Сатинского и выполняют канюляцию по выше

описанной методике. (Рис. 101)

Аутовену забирают из отдельных разрезов на бедре или голени. После обнажения вены для предупреждения спазма вводят в сосуд раствор папаверина гидрохлорида. Перевязывают все впадающие ветви на расстоянии 1 мм от стенки сосуда. После мобилизации ствол вены пересекают проксимально и дистально. Изолированную вену промывают под давлением 120-150 мм ртутного столба охлажденной гепаринизированной кровью для выявления дефектов и растяжения суженных участков. (Рис. 102)

Проксимальный отдел трансплантата вшивают в коронарную артерию ниже места окклюзии, а дистальный отдел вшивают в аорту, предварительно сделав овальное отверстие в ее стенке.

Одновременно с аорто-коронарным шунтированием производят баллонную коронарную ангиопластику и периаортальную плексэктомию.

Баллонную коронарную ангиопластику выполняют в первые сутки заболевания после диагностической катетеризации и ангиографии сердца.

Нормальный кровоток по сосудам можно восстановить путем коронарной ангиопластики и стентированием.

При коронарной ангиопластике катетер с баллончиком проводится к месту сужения коронарной артерии. При раздувании баллончика раздавливается атеросклеротическая бляшка, создающая препятствие кровотоку. Восстановление нормального кровотока подтверждается коронарографией.

Более надежным способом восстановления нормального кровотока служит стентирование коронарной артерии. (Рис. 103)

Стент представляет собой сетчатый металлический каркас, который смонтирован на баллончике. Баллончик со стентом расширяют до нормального диаметра сосуда и стент прижимается к его стенке. Им-

плантированный стент остается в сосуде постоянно. Этот метод называется коронарным стентированием.

Для лечения больных ишемической болезнью сердца, у которых наблюдается спазм коронарных артерий в сочетании со стенозирующим атеросклерозом одновременно с аортокоронарным шунтированием применяется периаортальная денервация или плексэктомия. Периаортальная нейрэктомия (пересечение преганглионарных парасимпатических нервов) устраняет спазм коронарных артерий, с другой стороны пересечение афферентных симпатических волокон снимает болевой синдром. (Рис. 104)

Операцию выполняют следующим образом.

По левой полуокружности восходящей аорты вертикально надсекают адвентицию и отслаивают циркуляоно в обе стороны. Ее удаляют над всей передней поверхностью восходящей аорты до устья tr. brachiocephalicus.

Продольным разрезом рассекают адвентицию на

1

передней стенке легочного ствола и удаляют вместе с клетчаткой как можно больше по направлению к задней стенке.

До выполнения периаортальной плексэктомии накладывают дистальные анастомозы аутовенозных трансплантантов с коронарными артериями, а после окончания нейроэктомии – проксимальные анастомозы шунтов с аортой. Чтобы не прорезывалась стенка аорты целесообразно местами оставить участки адвентиции где будет накладываться анастомоз.

6

5

4

3

А

Ушивание раны пищевода

Повреждения пищевода могут быть вызваны инородными телами, во время проведения диагностических и лечебных мероприятий (эндоскопия, бужирование, кардиодилатация), при внезапном резком повышении давления в его просвете (рвота после обильного приема пищи при алкогольном опьянении). Повреждения могут возникать и во время интубации трахеи.

Внезапно возникают боли, чувство сдавления за грудиной, одышка. Развивается эмфизема средостения, которая распространяется на шею. При рентгенологическом исследовании отмечается наличие воздуха.

Взависимости от локализации повреждения применяют левостороннюю или правостороннюю чрезплевральную торакотомию. При повреждении абдоминального и нижнегрудного отделов проводят чрезбрюшинный доступ и сагиттальную диафрагмотомию по Савиных-Розанову.

Больным с повреждением грудной части пищевода выполняют три группы операций:

1) операции на перфорированном пищеводе (ушивание перфорированного отверстия, резекция пищевода);

2) операции для выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, эзофагостомия);

3) дренирующие операции (шейная медиастинотомия, задняя внеплевральная медиастинотомия, интраплевральная медиастинотомия, чрездиафрагмальная медиастинотомия).

Обычно применяют сочетания нескольких операций. Основным методом лечения проникающих повреждений пищевода является операция ушивания перфоративного отверстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника

инфекции.

Раны пищевода ушивают только в первые 12 часов после его повреждения.

Взависимости от локализации повреждения используют чрезплевральный или чрезбрюшинный доступы.

Впоздние сроки после травмы, когда имеется гнойник в средостении дренирование средостения сочетают

сотключением пищевода путем гастростомии.

55

После выявления дефекта и мобилизации пищевода края раны экономно иссекают. На рану пищевода накладывают двухрядные узловые швы атравматической иглой в продольном направлении. Первый ряд узловых кетгутовых швов накладывают на слизистую оболочку. Каждый шов завязывают узлом внутрь просвета. Тщательно сопоставляют края слизистой оболочки и избегают чрезмерного затягивания. Наложение швов облегчает введённый предварительно в просвет пищевода зонд. Вторым рядом узловых швов, используя синтетический шовный материал атравматической иглой сшивают края мышечной оболочки и адвентицию, завязывая узлы снаружи. Для укрепления линии швов используют расположенные рядом прочные ткани (диафрагму или прикрывают область медиастинальной плеврой). (Рис. 105)

При больших ранах проводят резекцию пищевода и накладывают эзофагостому и гастростому для питания больного.

Трансплевральный доступ к пищеводу

Для доступа к грудному отделу пищевода делают трансплевральную переднебоковую правостороннюю торакотомию в V или VI межреберье.

Рисунок 106. Резекция грудного отдела пищевода: Культя або-

рального конца пищевода погружена в желудок кисетными швами, ротовой конец выведен на шею. Гастростомия.

Показания к операции: рубцовые сужения пищевода, медиастинит, ранения, инородные тела, перфорация пищевода, опухоли.

После вскрытия плевральной полости отводят легкое (кверху и кпереди) вентрально и рассекают медиастинальную плевру. Непарную вену пересекают между лигатурами. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки.

При опухолях пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Культю пищевода погружают в желудок кисетным швом. Шейный отдел пищевода прошивают и перевязывают и закрывают резиновым колпачком. Резецированный пищевод вместе с опухолью удаляют. Грудную полость зашивают и дренируют. (Рис. 106)

Для обнажения шейного отдела пищевода проводят разрез вдоль переднего края левой грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Выделяют пищевод и выводят его в рану. Формируют свищ-эзофагостому. Затем накладывают гастростому для кормления больного. Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишки и желудок.

Резекция пищевода

Резекция пищевода производится при опухолях, рубцовых изменениях, ранениях. Сегментарная резекция пищевода с соединением его концов наиболее физиологична, но вызывает значительные трудности, чревата осложнениями (расхождение швов анастомоза из-за натяжения пищевода) и развитием некроза пищевода в результате перевязки сосудов в ходе его резекции. Поэтому резецированный участок пищевода может быть заменен трубчатым лоскутом желудка, отрезком толстой или тонкой кишки, который на питающей сосудистой ножке проводится в грудную полость. Трансплантат при эзофагопластике можно расположить под кожей (антеторакально), загрудинно (ребростернально) и внутриплеврально.

Эзофагопластика состоит в образовании трансплантата, формировании подкожного или внутригрудного канала и наложении анастомозов между концами трансплантата с оставшейся частью пищевода, желудком или кишкой, то есть восстанавливают непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Для создания искусственного пищевода из тонкой кишки на первом этапе операции производят мобилизацию тощей кишки для трансплантата. Лигируют 2, 3 и 4 прямые артерии от связки Трейтца ближе к корню брыжейки.

После мобилизации необходимых размеров тощей кишки отступя от flexura duodenojejunalis 10-12 см, меж-

ду 1 и 2 прямыми артериями накладывают 2 кишечных жома и рассекают кишку. Проксимальный конец трансплантата погружают в кисетный шов.

Выделенную петлю кишки вновь пересекают у пятой прямокишковой артерии. Трансплантат на питающей ножке проводят впереди поперечноободочной кишки и накладывают анастомоз по типу конец в бок между передней стенкой желудка и дистальным кон-

56

цом выделенной петли тощей кишки (дистальным концом трансплантата). Затем мобилизованную петлю тощей кишки на сосудистой ножке проводят на шею.

Канал под кожей впереди грудины делают тупым путем с помощью специальных расширителей.

Наверху делают косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и перемещают трансплантат из брюшной полости на шею. Если вывести трансплантат выше ключицы не удается проводят мобилизацию корня брыжейки тонкой кишки по Петрову-Хундадзе. С этой целью слепую кишку вместе с подвздошной подтягивают кверху. Натянутый париетальный листок брюшины рассекают в бессосудистом участке и смещают корень брыжейки вместе со слепой кишкой кверху. Этот прием дает возможность без натяжения переместить вверх трансплантат из тонкой кишки дополнительно на

8-10 см.

Накладывают анастомоз между дуоденальным отрезком и отводящей петлей тощей кишки по типу конец в конец. На этом оканчивается I этап операции. Через 6-7 дней после того, как трансплантат приживется на шее проводят второй этап операции эзофагопластики – накладывают анастомоз между тонкой кишкой и сохранившейся частью пищевода. (Рис. 107)

В настоящее время получила распространение эзофагопластика желудком.

Желудок в силу своих анатомо-физиологических особенностей обладает хорошими пластическими свойствами, обильно кровоснабжается, больших размеров и расположен в непосредственной близости от пищевода.

Указанные достоинства позволяют хирургам использовать желудок для создания искусственного пищевода. Производят одномоментную заднемедиастинальную эзофагопластику трубчатым желудочным трансплантатом.

1

2

3

Рисунок 107. Искусственный пищевод по Ру-Герцену-Юдину: 1-анастомоз кишечного трансплантата с шейным отделом пищевода; 2- анастомоз с желудком; 3-анастомоз между приводящей и отводящей петлей тощей кишки после резекции части кишки.Петля тощей кишки на сосудистой ножке проведена в подкожном туннеле впереди грудины.

Разрез начинают от основания мечевидного отростка и заканчивают на 5-6 см ниже пупка. Рассекают треугольную связку печени, прошивают и перевязывают нижнюю диафрагмальную вену. Выполняют сагиттальную диафрагмотомию по А. Г. Савиных. Следующий этап операции – мобилизация шейного отдела пищевода.

По переднему краю левой кивательной мышцы от рукоятки грудины вверх делают разрез кожи длиной 8-10 см. Выделяют и мобилизуют пищевод до дуги аорты. Затем производят мобилизацию пищевода в заднем средостении.

Следующий этап – мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру для облегчения эвакуации пищевых масс из трансплантата.

Затем производят мобилизацию желудка. Пересекают и перевязывают сальниковые ветви по большой кривизне. Перевязывают левую желудоч- но-сальниковую артерию. Перевязывают короткие желудочные артерии. Правую желудочную артерию перевязывают ниже привратника. Левую желудочную артерию пересекают у чревного ствола. При мобилизации желудка по большой кривизне сохраняют правую желудочно-сальниковую артерию, источник кровоснабжения трансплантата.

Желудочную трубку (трансплантат) начинают формировать выше привратника, используя сшивающий аппарат УО-60 и лазерный скальпель. Серозномышечный слой передней и задней стенок желудка до подслизистой рассекают параллельно большой кри-

1

2

Рисунок 109. Схема кардиодилатации: 1-введение зонда;

2-кардиодилатация.

57

визне. Производят тракцию пищевода по продольной оси. Последовательно прошивают желудок аппаратом УО и формируют трубку, длиной до 50 см, шириной 3- 3,5 см. Через заднее средостение в рану на шее за нитьдержалку извлекают пищевод и верхушку трансплантата. По линии резекции пищевода и трансплантата рассекают серозно-мышечную оболочки органов. На слизи- сто-подслизистый слой накладывают зажимы Кохера, пересекают лазерным скальпелем. Пищевод и излишки трансплантата усекают. Пищеводно-желудочный анастомоз формируют конец в конец.

Операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Пищеводное отверстие в диафрагме укрепляет пищеводно-диафрагмальная связка. При ее ослаблении возникает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом кардиальный отдел желудка смещается выше диафрагмы в плевральную полость, там отрицательное давление. В результате смещения кардии выпрямляется угол Гиса, нарушается замыкательная функция кардии, развивается рефлюксэзофагит. Возникают боли за грудиной на уровне мечевидного отростка, отрыжка, дисфагия. Возможно кровотечение из пептической язвы пищевода.

Диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы производят фундопликацию по Ниссену. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и мобилизируют левую долю печени. Рассекают lig. hepatogastricum и lig. phrenicooesophageum. Извлекают пищевод и кар-

дию желудка из грудной полости в брюшную. Мобилизируют дно желудка, для чего перевязывают короткие артерии желудка в толще lig. gastrolienale. Ушивают ножки диафрагмы (крурорафия). Дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод, захватывая серозно-мышечными швами дно желудка слева, пищевод и дно желудка справа. Для восстановления угла Гисса дно желудка подшивают к диафрагме. (Рис. 108)

Кардиотомия

В результате дегенерации ауэрбаховского сплетения возникает нервно-мышечное заболевание кардиоспазм – ахалазия кардии. Проявляется триадой симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

Основным методом лечения является кардиодилатация с помощью трубки-зонда с баллоном. (Рис. 109)

Рисунок 115. Вправление содержимого грыжевого мешка в

брюшную полость

1

2

Рисунок 116: 1-прошивание шейки грыжевого мешка; 2-отсечение периферической части грыжевого мешка.

СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА

Рисунок 118. Пластика передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому: подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.

1

2

3

Рисунок 117. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару: 1-подшивание внутренней косой и поперечной мышцы живота к паховой связке; 2-подшивание верхнего лоскута апоневроза к паховой связке; 3-подшивание нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему.

Способ Жирара

После обработки грыжевого мешка подшивают узловыми швами нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке впереди семенного канатика. (Рис. 117)

Затем узловыми швами подшивают верхний лоскут апоневроза к паховой связке, а нижний лоскут апоневроза фиксируют узловыми швами к верхнему.

Вновь образованное наружное паховое кольцо должно пропускать кончик указательного пальца.

Способ Спасокукоцкого

Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с нижним краем внутренней косой и поперечной подшивают узловыми швами к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза подшивают поверх верхнего. (Рис. 118)

Способ Мартынова

Создается дубликатура из листков рассеченного апоневроза. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, а нижний подшивают к верхнему. (Рис. 119)

59