Методическая разработка № 23 для самостоятельной работы студентов операции на печени и желчных путях.
Тема: Топография органов верхнего этажа брюшной полости: печени, желчного пузыря, селезенки.
Операции: Лапароцентез, ушивание ран печени. Холецистэктомия, холецистостомия, шов селезенки, спленэктомия.
Цель занятия: Изучить топографию указанных органов.
Инструментарии: Общехирургический, фиксатор желчного пузыря, марлевые шарики, салфетки, шелк, кетгут.
Продолжительность занятия 2 часа
План занятия:
Разработка материала. /15 мин/
Вскрыть брюшную полость, определить положение органов верхнего этажа полости, отношение органов к брюшине, проэкцию органов на брюшную стенку. /20 мин/
Определить этажи брюшной полости, каналы, синусы. Расмотреть стенки сальниковой, печеночной, поджелудочной сумок, сообщение их с соседними областями. /20 мин/
Изучить топографию печени: синтопию, голотопию, скелетотопию, кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток, венозный сброс, связки печени. Выделить в печеночно-двенадцатиперстной связке общий желчный проток, воротную вену, печеночную артерию. Определить взаимоотношения этих элементов. Выделить пузырную артерию (в треугольнике Калё). /40 мин/
Изучить топографию желчного пузыря, его отношение к брюшине, к печени. Величину, форму, пузырный проток, варианты его впадения. /15 мин/
Изучить хирургическую анатомию селезенки: голотопию, синтопию, величину, форму, фиксирующие связки, отношение к брюшине, кровоснабжение, лимфооток, ворота селезенки. /10 мин/
Обзорная топографическая анатомия брюшной полости |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Этажи: А) верхний Б) нижний |
Условную границу составляет корень брыжейки поперечноободочной кишки. |
Сумки и их стенки: А) печеночная (печень, диафрагма, передняя брюшная стенка) Б) преджелудочная ( желудок, диафрагма, передняя брюшная стенка) В) сальниковая (желудок и печеночно-желудочная связка, диафрагма, корень брыжейки поперчноободочной кишки) |
А и Б – сообщаются впереди малого сальника
А, Б, В – составляют внутрибрюшин-ное поддиафрагмальное пространство |
Каналы: А) правый боковой канал (восходящая ободочная кишка и боковая стенка живота) Б) левый боковой канал (нисходящая ободочная кишка и боковая стенка живота) |
Сообщается с печеночной сумкой и малым сальником через Винслово отверстие, с полостью малого таза. Сообщается с преджелудочной сумкой и полостью малого таза |
Пазухи и их границы: А) правая брыжеечная пазуха (восходящая ободочная кишка, корни брыжеек поперечноободочной и тонкой кишок) Б) левая брыжеечная пазуха (нисходящая ободочная кишка, корни брыжеек поперечноободочной и тонкой кишкой) |
Практически замкнута
Имеет сообщение с полостью малого таза. Обе пазухи сообщаются через щель между начальным отрезком тонкой кишки и брыжейкой поперечноободоч-ной кишки. |
Топография печени |
|
Алгоритмы поиска |
Особые замечания |
Местонахождение: Большей частью в правом подреберье, меньшей частью в собственно надчревной области и левом подреберье. |
|
Скелетотопия: верхняя граница – 10 грудной позвонок, нижняя граница – 1 поясничный позвонок ( 4-10 ребра справа, 5-7 ребра слева) |
|
Синтопия: вверху – купол диафрагмы, спереди – диафрагма и передняя брюшная стенка, сзади – 10-11 грудные позвонки, ножки диафрагмы, брюшной отдел пищевода, аорта, нижняя полая вена, правый надпочечник, снизу – желудок, горизонтальная часть 12-перстной кишки, печеночная кривизна поперечноободочной кишки, верхний полюс правой почки. |
|
Отношение к брюшин: мезоперитониально |
Печень покрыта фиброзной капсулой (глиссонова капсула) |
Связочный аппарат печени: А) круглая связка печени Б) серповидные связки печени, переходящие в треугольные В) печеночно-двенадцатиперстная Г) печеночно-почечная Д) печеночно-пищеводная Е) печеночно-желудочная Ж) печеночно-толстокишечная |
В) содержит в себе холедох печеноч-ную артерию и воротную вену В) и Г) образуют сальниковое отверстие В), Д), Е) образуют малые сальники Ж) не постоянная |
Сектора и сегменты печени: А) левый парамедианный сектор (3-4 сегменты) Б) левый латеральный сектор (2 сегмент) В) правый парамедианный сектор (5 и 8 сегменты) Г) правый латеральный сектор (6 и 7 сегменты) Д) Дорсальный сегмент (1 сегмент) |
Каждому сектору и сегменту соответ-ствует доступная для хирургии нежка: ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока. Отводящие вены расположены независимо от сегментарных приносящих сосудов. |
Кровоснабжение: А) внеорганная сеть: желудочно-двенадцатиперстная и правая желудочная артерии. Б) внутриорганная сеть: собственно печеночная артерия, воротная вена Венозный отток – по 2-5печеночным венам. |
Впадают в нижнюю полую вену сразу под диафрагмой. |
Инервация: Ветви солнечного сплетения, блуж-дающие нервы, правый диафрагмаль-ный нерв |
Солнечное сплетение образуют переднее и заднее печеночные нервные сплетения |
Лимфооток: В лимфатические узлы грудной и брюшной полостей |
|
Топографическая анатомия желчного пузыря |
|
Алгоритм поиска |
Особые замечания |
Местонахождение: На нижней поверхности печени |
Может быть внутрипеченочно или вовсе отсутствовать |
Голотопия: точка, полученная от пересечения латерального края прямой мышцы живота и реберной дуги |
|
Скелетотопия: 1 поясничный позвонок |
|
Синтопия: сверху и спереди – печень, слева – привратник, справа и снизу – печеноч-ный изгиб поперечноободочной киш-ки, поперечноободочная кишка. К дну пузыря – передняя брюшная стенка К шейке пузыря – луковица 12-перст- ной кишки |
Это обстоятельство используется при холецистостомии |
Отношение к брюшине: мезопериотенально Пузырный проток – интраперитонеально |
|
Кровоснабжение: пузырная артерия |
Из системы собственно печеночной артерии |
Инервация: Переднее печеночное сплетение |
|
Внепеченочные желчные пути: А) правый и левый печеночные протоки Б) общий печеночный проток В) пузырный проток Г) общий желчный проток |
|
Топографическая анатомия селезенки |
|
Алгоритм поиска |
Особые замечания |
Местонахождение: В левом подреберье |
Самый подвижный орган верхнего этажа брюшной полости |
Скелетотопия: 10 грудной – 1,2 поясничные позвонки ( 9-11 ребра ) |
|
Синтопия: Спереди и медиально – дно и большая кривизна желудка Сзади – поясничная часть диафрагмы, левая почка, левый надпочечник Снизу – хвост поджелудочной железы, селезеночная кривизна ободочной кишки |
|
Отношение к брюшине: интраперитениально |
|
Связочный аппарат селезенки: А) желудочно-селезеночная Б) селезеночно-диафрагмальная В) ободочно-диафрагмальная (поддерживающая) |
|
Кровоснабжение: А) селезеночная артерия Б) короткие желудочные артерии В) левая желудочно-сальниковая артерия |
|
Инервация: селезеночное сплетение |
|
Лимфооток: в чревные лимфатические узлы |
|
Операции |
|
Алгоритм действия |
Особенности выполнения Особые замечания |
Лапароценез: точки пункции: 1) по белой линии на середине между пупком и ленным сочленением, 2) по латеральному краю прямой мышцы живота и другие точки в зависимости от расположения патологического очага. |
|
Последовательность действий операционной бригад:
|
Вращающими движениями |
Ушивание раны печени:
А) наложить кетгутовые швы одиночные на рану печени Б) пластика сальником свободным или взятым на ножке с наложением П-образного шва В) при резекции участка печени гирляндный шов или Кузнецова-Пенского |
Затягивать до сведения краёв раны |
Холицистэктомия Последовательность выполнения действий операционной бригады: Обработка операционного поля
А) От дна 1. рассечь двумя овальными разрезами брюшину пузыря 2. выделить пузырь до устья пузырного протока 3. перевязать и пересечь пузырный проток Б) От шейки:
|
|
Холицестостомия Последовательность действий операционной бригады:
|
|
Спленэктомия
|
Разрез брюшной стенки параллельно реберной дуге
Сначала перевязывать артерию |
|
При операции на печени и желчном пузыре обязательно дренирование брюшной полости При остром холецистите в пожилом возрасте делают холицестостомию Подшивать стенку желчного пузыря к париетальной брюшине при холецисостомии |