3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРЕПАРОВКА_ГРУДИ_РЕЗЕКЦИЯ_РЕБРА,_ПУНКЦИЯ_
.docМЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 16
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРЕПАРОВКА ГРУДИ. РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА, ПУНКЦИЯ.
Содержание занятия:
Топография передне-боковой и задней стенок груди. Топография молочной железы и диафрагмы.
Операции:
Поднадкостничная резекция ребра. Операции на молочной железе. Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки, с открытым пневмотораксом.
Цель занятия:
Изучить топографию груди, молочной железы и диафрагмы.
Изучить топографию субпекторального пространства, его связь с подмышечной впадиной, распространение флегмон и гнойных затеков.
Привить навыки технического выполнения указанных операций.
Оснащение практического занятия:
Труп, муляжи, таблицы. Специальный инструментарий: распатор Фарабефа, реберные ножницы, реберный распатор Дуайена, кусачки Люэра, лигатурноя игла Дешана, зажимы Холстеда, резекционный нож.
План занятия:
Разбор материала.
Припаровка областей.
Изучить:
Содержимое поверхностных слоев, зоны кожной иннервации, особенности фасциальных листков и отрогов, их отношение к мышцам и связь между ними, используя муляжи и таблицы, найти на трупе сосудисто-нервный пучок под большой грудной мышцей.
Определить границы ключично-грудного треугольника и особенности покрывающей его фасции. Фасцию рассечь по зонду и выделить сосудисто-нервный пучок. Обратить особое внимание на поверхностное расположение подключичной вены, опасность ее повреждения при разрезах и переломах ключицы.
Изучить хирургическую анатомию молочной железы. На препаратах, таблицах, муляжах изучить фасциальную капсулу, ее отроги в междольковые промежутки, дольки железы, особенности лимфооттока, кровоснабжения, иннервации
Изучить топографию диафрагмы (мышечно-фасциальное строение, кровоснабжение иннервацию, наличие слабых мест, треугольники и их практическое значение). Обратить особое внимание на практическое использование пластических свойств диафрагмы в хирургии (диафрагмопексия)
Разбор материала на трупе.
Решение ситуационных задач.
Показать анатомические образования.
Отработка практических навыков.
Подведение итогов занятия.
топография передне-боковой стенки груди |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Наружные ориентиры: вверху – ключицы и яремная вырезка грудины, внизу - VII – X ребра и мечевидный отросток грудины, латерльно – средняя подмышечная линия, медиально – передняя средняя линия груди |
|
Слои грудной клетки: |
|
Кожа |
Подвижна, тонка |
Подкожная клетчатка |
Собирается в складки, за исключением в области грудины Хорошо развита за исключением грудины, содержит густую венозную сеть |
Поверхностная фасция фасция |
Образует ложе для молочной железы |
Собственная |
|
Мышцы: большая и малая грудные, передняя зубчатая, наружная косая живота |
Плотно покрывает большую грудную переднюю зубчатую мышцу и наружную косую мышцу животу, образует в мышцах отроги
|
Сосуды и нервы: артерия и вены грудная латеральная, нерв грудной длинный, артерия, вена и нерв грудные дорсальные |
|
Ребра (I – XII) и наружные межреберные мышцы
|
|
Межреберный сосудисто-нервный пучок: нерв, артерия, вена |
сверху-вниз: вена, артерия, нерв |
Внутренние межреберные мышцы |
сзади грудины образует ложе для внутренной грудной артерии |
Внутренняя грудная фасция |
|
Предплевральна клетчатка |
развита вблизи позвоночника, париетальная плевра здесь легко отслаивается при внеплевральном оперативном доступе к органам заднего средостения ( пищеводу |
Париетальная плевра |
|
Плевральная полость |
|
Грудная молочная железа |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Скелетотопия – III – VII ребра Медиально – стернальная линия Латерально – передняя подмышечная линия |
|
Капсула железы – образована листками поверхностной грудной фасции |
Фасция имеет отроги, делящие железу на 16-20 долек |
Кровоснабжение – ветви внутренней, наружной грудных артерий, межреберных артерий |
|
Иннервация – ветви шейного, плечевого сплетений, межреберных нервов |
|
Лимфоотток – 6 групп лимфоузлов
|
Учитывать при метастазировании раковой опухоли, инфицированного эмбола при гнойном воспалительном процессе Надключичный и подключичный лимфатические коллекторы могут быть не связаны друг с другом |
Диафрагма |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Скелетотопия: спереди реберный хрящ VII ребра, мечевидный отросток грудины, латерально – VII – XII ребра, сзади – I – IV поясничные позвонки |
|
Ножки диафрагмы: |
|
Медиальные |
образуют перекрест, пропускают пищевод, блуждающие нервы, аорту, грудной лимфатический проток |
Средние |
пропускают внутренностные нервы, непарную и полунепарную вены |
Латеральные |
пропускают пограничные симпатические стволы |
Слабые места диафрагмы: |
|
спереди и слева – грудинно-реберный треугольник (щель Ларрея) |
Место пункции перикарда и образования диафрагмальных грыж и распространения гнойных затеков из брюшной полости в грудную и наоборот |
спереди и справа – грудинно-реберный треугольник (щель Морганьи сзади – пояснично-реберные треугольники (щели Бохдалека) отверстие между пищеводом и диафрагмой |
Места образования диафрагмальных грыж и распространения гнойных затеков из брюшной полости в грудную и наоборот |
Кровоснабжение – ветви внутренней грудной, верхних и нижних диафрагмальных, VII – XII межреберных артерий |
Обильное кровоснабжение и богатая иннервация позволяет осуществлять пластикуорганов диафрагмой |
Иннервация – диафрагмальные, межреберные VII –XII нервы, ветви блуждающих и симпатических нервов |
|
Операции на трупе Разрезы при маститых и субпекторальных флегмонах |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Положение трупа |
На боку |
Анестезия |
Р-р Новокаина 0,25% в трех точках, согласно квадрантам железы |
Разрезы при маститах |
Радиальные длиной 4-5см., не заходя на ореоларный кружок |
Разрезы при субпекторальной флегмоне |
По переходной складке кожи, после вскрытия фасции тупое расширение разреза с помощью кровоостанавливающего зажима |
Дренирование |
Резиновым выпускником |
Поднадкостничная резекция ребра |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Положение трупа |
На боку |
Оперативный разрез |
По середине резецируемого ребра длиной 6 см. |
Рассечение мягких тканей |
|
Рассечение и отделение надкостницы |
С помощью распаторов Фарабефа и Дуайена, соблюдать особую осторожность при выделении задней поверхности надкостницы (опасность пневмоторакса и кровотечения) |
Удаление фрагмента ребра |
С помощью реберных ножниц |
Ушивание надкостницы |
Узловые кетгутовые швы |
Ушивание операционной раны наглухо, послойно |
|
Заполнение операционного журнала |
|
Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом |
|
Алгоритм действия и поиска |
Особые замечания |
Цель операции – открытый пневмоторакс перевести в закрытый |
|
Обезболивание – местная новокаиновая блокада в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому |
При необходимости – интратрахеальный наркоз |
Положение больного – приподнятый головной конец стола на 60° |
|
Рассечение и иссечение краев и дна раны |
В пределах здоровых тканей |
Резекция ребра |
При обширных ранах поднадкостничная резекция ребра на протяжении всей раны |
Осмотр плевральной полости и легкого |
Удаление сгустков крови, инородных тел, ушивание раны легкого |
Ушивание раны (плевро-мышечный шов, шов на поверхностные мышцы и фасцию, на кожу)
|
Толстым кетгутом в 2-3 ряда. При плохой герметизации сблизить 2 соседних ребра толстым кетгутом. При обширной ране возможна диафрогмо-пластика |
Дренирование полости плевры |
Перед затягиванием последнего плеврально-мышечного шва ввести катетр в полость плевры |
Контрольные вопросы:
Перечислите артерии кровоснабжающие диафрагму
Нарисуйте разрезы при маститах и субпекторальных флегмонах
Где располагается поверхностное субпекторальное пространство
Где располагается глубокое субпекторальное пространство
Топография межреберного сосудисто-нервного пучка
Перечислить основные этапы операции «резекция ребра»
Места выхода диафрагмальных грыж
Перечислить клетчаточные пространства грудной стенки
Ситуационные задачи и вопросы:
На каком этапе операции резекции ребра могут возникнуть кровотечения и пневмоторакс?
Почему удаляемый фрагмент ребра на должен превышать 4-5см.?
У больной с ретромаммарной флегмоной на 3 день в подмышечной впадине определяется боль, гиперемия и флюктуация. О чем должен думать хирург?
Практические навыки:
Выделение надкостницы распатором Фарабефа и Дуайена.
Шов надкостницы
Показать на трупе:
Поверхностное субпекторальное пространство
Глубокое субпекторальное пространство
Подключичную вену
Аортальное отверстие диафрагмы
Пищеводное отверстие диафрагмы
Ножки диафрагмы
Блуждающий и диафрагмальный нервы
Слабые места диафрагмы
Внутреннюю грудную артерию