4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

линии – X ребро с обеих сторон, по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка с обеих сторон. Подвижность нижних краев легких по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарно 4 см; по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарно 6 см с обеих сторон; по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарно 4 см с обеих сторон. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, а в нижних – слабее.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок увеличенный, смещенный вниз и влево в VI межреберье по передней подмышечной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы сердца: левая – 1,5 см кнутри от передней подмышечной линии в VI межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см. При аускультации выявляется ослабление I тона на верхушке. Акцент второго тома на легочной артерии. Тоны сердца ритмичные. На аорте и в точке Боткина– Эрба выслушивается мягкий, дующий, протодиастолический шум. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный, ритмичный, 95 уд/мин. Дефицита пульса нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс на тыльной артерии стопы определяется. На бедренной артерии двойной тон Траубе, шум Виноградова– Дюрозье, АД – 150/40 мм рт. ст.

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка бледно-розовой окраски, достаточной влажности. Язык нормальной величины и формы, достаточно влажный, обложен бело-желтым налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины выступают за небные дужки.

Живот нормальной формы (лежа и стоя) и величины, симметричен. Стул нормальный. Характер перкуторного звука тимпанический. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методичной пальпации живота по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной третьей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого плотноватого безболезненного цилиндра толщиной в указательный палец. Остальные отделы кишечника без особенностей.

261

При осмотре области печени выбухания, пульсации в области проекции печени, правого подреберья, эпигастральной области не отмечается. Кожные венозные коллатерали, подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки, асцит отсутствуют. Размеры печени по Курлову

– 14x12x11 см. При пальпации нижний край печени выступает из правого подреберья на 3–4 см, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность печени ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Грекова-Ортнера, Захарьина, Василенко, Образцова– Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Керра отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует. Симптом МейоРобсона отрицательный.

При осмотре области почек патологии не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не высту-

пает над лонным сочленением. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин – 123 г/л, эритроциты – 3,5, лейкоциты – 15, сегментоядерные – 61, палочкоядерные – 3, эозинофилы – 3, лимфоциты – 21, моноциты – 5, СОЭ – 14, СРБ отрицательный, титр антигиалуронидазы –190 ( норма – до 300), титр антистреп-

толизина-0 – 170 ( норма – до 250).

Общий анализ мочи: уд. вес –1016, глюкозы, белка нет, лейкоциты – 1– 2 в поле зрения, эритроциты – 0–1 в поле зрения.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка: высокий зубец R в V5-6, глубокий S в V1-2, депрессия сегмента ST в V5-6, двухфазный Т в

V5-6.

Рентгенография органов грудной клетки: тень сердца с под-

черкнутой талией, увеличенным левым желудочком, закругленной верхушкой напоминает сидящую утку или башмак.

ЭхоКГ: дилатация левого желудочка, усиленное систолическое движение стенки левого желудочка, отсутствие фазы смыкания створок аортального клапана в диастолу. При допплер-исследовании определяется аортальная регургитация II ст.

Вопросы к задаче

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Какими диагностическими исследованиями он может быть подтвержден?

3.План лечения.

262

Тема 16. Нарушение сердечного ритма:

экстрасистолии, фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия

Мотивационная характеристика темы

Знание темы необходимо для диагностики и лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, асистолии и профилактики жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, внезапной сердечной смерти

Цель: знать этиологию, классификацию, клинические проявления, ЭКГ-признаки и лечение указанных видов нарушения ритма сердца.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Определение, этиология и патогенез, электрофизиологические механизмы формирования различных нарушений ритма сердца.

2.Классификация желудочковой экстрасистолии по В. Lown и N. Wolff (1971).

3.Прогностически неблагоприятные факторы риска развития желудочковых тахикардий.

4.Клинические проявления при желудочковой экстрасистолии высокой градации.

5.ЭКГ-признаки наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

6.ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии, трепетания, мерцания и асистолии желудочков

7.Лечение наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

8.Современная классификация фибрилляции предсердий и клинические проявления при разных формах фибрилляции предсердий.

9.План обследования больных с фибрилляцией предсердий.

10.ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий.

11.Лечение фибрилляции предсердий, профилактика тромбоэмболических осложнений.

12.ЭКГ-признаки и клинические проявления при трепетании предсердий.

Оснащение занятия

1.Электрокардиограммы с наджелудочковыми и желудочковыми экстра-систолиями, желудочковой тахикардией, фибрилляцией и асистолией желудочков, фибрилляцией и трепетанием предсердий.

2.Демонстрация больных с патологией сердечно-сосудистой систе-

263

мы, наджелудочковыми и желудочковыми экстрасистолиями, демонстрация больных с высоким риском развития желудочковых тахикардии, демонстрация больных с различными формами фибрилляции предсердий.

3.Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи.

План проведения занятия

1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин

2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин

3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин

4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин

5.Разбор клинического случая – 20 мин

6.Перерыв – 10 мин

7.Курация тематических больных – 50 мин

8.Обсуждение результатов курации – 30 мин

9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин

10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин.

Определение и общие вопросы темы

Экстрасистолия – нарушение ритма сердца, характеризующееся возникновением одиночных или парных преждевременных (внеочередных) сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда, исходящим, как правило, не из физиологического источника сердечного ритма (синусноатриального узла).

Три и более следующих одна за другой экстрасистолы обычно рассматривают как пароксизм тахикардии. Экстрасистолия относится к наиболее частым нарушениям сердечного ритма.

В зависимости от места расположения очага эктопической активности экстрасистолы делятся:

−предсердные,

−атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые, узловые),

−желудочковые.

Наджелудочковые экстрасистолы (предсердная и атриовентри-

кулярная) диагностируют у 43–63% практически здоровых людей. Среди ее причин выделяют эмоциональное возбуждение, страх; курение, алкоголь, крепкий кофе, чай; переедание, острую пищу; вегета- тивно-сосудистую дистонию; любую патологию сердца; рефлекторные влияния при патологии органов брюшной полости и малого таза; нарушения электролитного баланса; острую и хроническую интоксика-

264

цию любого происхождения; лекарственные препараты. Клинические проявления наджелудочковой экстрасистолии могут отсутствовать, редко возможны ощущения перебоев и замираний в области сердца, чувство волнения. Наджелудочковая экстрасистолия практически не ухудшает гемодинамических показателей.

Предсердная экстрасистолия характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

−преждевременное возникновение и деформация предсердного зубца Р;

−продолжительность интервала Р – Q более 0,12 с;

−желудочковый комплекс экстрасистолы, по конфигурации и продолжительности не отличающийся от желудочковых комплексов основного ритма, если он исходит от синусно-предсердного узла или миокарда предсердий;

−неполная компенсаторная пауза.

Атриовентрикулярная экстрасистолия электрокардиографиче-

ски по изменениям QRS соответствует предсердной (поэтому их объединяют под общим названием наджелудочковых, или суправентрикулярных, экстрасистолии), но отличается от последней изменениями зубца Р.

−Зубец Р всегда инвертирован и занимает по отношению к желудочковому комплексу различное положение в зависимости от того, из какой части атриовентрикулярного соединения (верхней или нижней) исходят экстрасистолы.

−При экстрасистоле, исходящей из верхней части атриовентрикулярного соединения, инвертированный зубец Р предшествует QRS, при этом интервал Р – Q меньше 0,12 с.

−При экстрасистоле из нижней части атриовентрикулярного соединения, примыкающей к узлу, зубец Р может наслаиваться на ее желудочковый комплекс, несколько деформируя последний или

регистрироваться сразу вслед за экстрасистолическим желудочковым комплексном .

Желудочковая экстрасистолия возникает вследствие повышения эктопической активности одного или нескольких (мультифокальные) патологических очагов. Неблагопритное прогностическое значение желудочковой экстрасистолии увеличивается с возрастом и при развитии тяжелых заболеваний сердца, когда она рассматривается в качестве предвестника желудочковых тахиаритмий и возможной гибели больного. Особенно это касается больных инфарктом миокарда, а также больных, имеющих дилатацию сердца и значительное снижение фракции выброса левого желудочка < 30%.

265

Желудочковая экстрасистолия характеризуется следующими признаками:

−отсутствием предшествующего экстрасистоле предсердного зубца Р;

−резким различием формы желудочкового комплекса экстрасистолы и желудочковых комплексов основного ритма;

−удлинением продолжительности желудочкового комплекса QRS (свыше 0,12 с);

−наличием полной компенсаторной паузы.

Желудочковые экстрасистолы могут быть монотонными (возбу-

ждение возникает в одном эктопическом очаге); в этом случае все экстрасистолические комплексы одинаковы по форме и все интервалы сцепления имеют равную величину. Непостоянство как интервала сцепления, так и формы экстрасистолического комплекса, свидетельствует о том, что экстрасистолы исходят из разных эктопических очагов

(политопная экстрасистолия).

Клинические проявления ЖЭ при тяжелой патологии сердца проявляются перебоями, ощущениями замирания сердца, нерегулярным ритмом сердца или пульсом, волнением, появлением страха смерти, слабостью, головокружением, предобморочным и обморочным состоянием, появлением или усилением одышки. При осмотре больных обращают на себя внимание утомленное и тревожное выражение лица, застывшая поза, появление или усиление бледности лица и цианоза губ, нерегулярный пульс с одиночными, частыми или групповыми экстрасистолами, при аускультации сердца чередование правильного синусового ритма с экстрасистолами, при которых изменяется громкость тонов, изменения АД.

Классификация желудочковой экстрасистолии

по В. Lown и N. Wolff (1971):

класс 0 – экстрасистолия отсутствует;

класс I – редкие, одиночные экстрасистолы, менее 30 экстрасистол в час, до одной в мин;

класс II – более 30 экстрасистол в час, свыше одной в мин; класс Ш а – политопные, б – бигеминия

класс IV а – парные экстрасистолы; б – желудочковая тахикардия (три и более экстрасистол подряд);

класс V – ранние экстрасистолы (феномен типа R на Т).

Классы III–V считаются экстрасистолами высоких градаций и

чаще предшествуют желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

266

Прогностическая классификация желудочковых нарушений ритма (Т. Вigger и J. Моnganroth, 1990):

1.Доброкачественные желудочковые аритмии (ЖА) – к ним относят ЖЭ любой градации (в том числе политопные, парные, групповые, ранние ЖЭ и даже короткие “ пробежки” ЖТ), которые регистрируют у пациентов, не имеющих признаков органических заболеваний сердца (так называемая “ идиопатическая” ЖЭ) и объективных признаков дисфункции ЛЖ.. У пациентов с доброкачественной ЖА риск внезапной сердечной смерти минимален..

2.Потенциально злокачественные ЖА – это ЖЭ любых града-

ций по В. Lown, которые возникают у больных с органическими заболеваниями сердца и снижением систолической функции ЛЖ (ФВ – от 50% до 30%). Эти больные имеют повышенный риск внезапной сердечной смерти.

3.Злокачественные ЖА – эпизоды устойчивой ЖТ и/или ФЖ, которые появляются у больных с тяжелыми органическими поражениями сердца и выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 30%). Естественно, у этих же больных могут регистрироваться ЖЭ любых градаций. Больные со злокачественными ЖА имеют максимальный риск внезапной смерти.

Лечение

Лечение наджелудочковой экстрасистолии включает лечение основного заболевания и соблюдение рекомендаций по здоровому образу жизни.

Лечение желудочковой эестрасистолии:

−Пациенты с идиопатическими (доброкачественными) нарушениями ритма, не имеющие признаков органических заболеваний сердца, как правило, не нуждаются в назначении антиаритмических ЛС. В этих случаях речь идет о так называемых функциональных ЭС, которые, как известно, чаще бывают желудочковыми. Лечение этих пациентов должно быть направлено на устранение вегетативной или гормональной дисфункции, нормализацию функции ЦНС, устранение патологических висцеровисцеральных рефлексов, хронической эндогенной или экзогенной интоксикации и т.п. (психотропные, вегетотропные средства, рациональная психотерапия, лечение гормональных дисфункций и т.д.).

−Исключение составляют пациенты, активно предъявляющие жалобы на тягостное ощущение перебоев и “ замираний” ( остановок) в работе сердца, связанные с ЖЭ. В этих случаях, помимо общих лечебных мероприятий, целесообразно назначение β-адреноблокаторов или, наоборот, антихолинергических средств в зависимости от преобладания признаков симпатической или парасимпатической активности.

267

−Тактика ведения больных со злокачественными ЖА и тяжелыми органическими заболеваниями сердца – обязательный подбор адекватной антиаритмической терапии или хирургическое лечение. Как правило, это происходит в отделениях интенсивной терапии с использованием всех возможных средств объективизации желудочковых нарушений ритма и оценки эффективности ЛС (холтеровское мониторирование ЭКГ, тесты с физической нагрузкой, исследование ППЖ, внутрисердечное ЭФИ и др.). Более эффективным является подбор антиаритмических ЛС при проведении острых лекарственных тестов. Для лечения больных со злокачественными ЖА могут использоваться любые ЛС I и III классов. Препаратами выбора являются амиодарон и соталол.

−Критериями эффективности антиаритмической терапии являются

(по B. Lown):

1.Уменьшение на 70–80% общего количества ЖЭ за сутки.

2.Уменьшение на 90% и более количества парных ЖЭ.

3.Подавление на 100% “ пробежек” ЖТ и ранних ЖЭ типа R на Т.

−Антиаритмическая терапии у больных с потенциально злокачественными ЖЭ и наличием органического заболевания сердца назначается лишь в следующих случаях:

1.При наличии субъективных неприятных ощущений, связанных с ЖЭ.

2.При выявлении ЖЭ высоких градаций (политопных, полиморфных, парных, групповых и ранних ЖЭ).

Фибрилляция предсердий (ФП) – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции.

Этиология

1.Различные заболеваниях миокарда:

−ИБС,

−приобретенных и врожденных пороках сердца, пролапсе митрального клапана,

−АГ,

−гипертрофической, рестриктивной и дилатационной кардиомиопатии,

−констриктивном перикардите,

−ХСН,

−кальцификации митрального кольца и идиопатическом расширении правого предсердия.

268

2.Некардиальные причины:

−тиреотоксикоз,

−хронические обструктивные заболевания легких,

−инфекции,

−алкоголь и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

3.Осложнение хирургических операций – шунтирование коронарных артерий, митральной коммисуротомии, протезирование клапанов, при диагностических процедурах.

4.Нейрогенная ФП. Выделяют вагусную и адренэргическую формы ФП. ФП может иметь генетическую предрасположенность, Известно,

что мутации в 10 хромосоме (g22–24), а также генетический полиморфизм α- и β-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев ФП.

Классификация ФП

Впервые выявленный эпизод ФП.

Рецидивирующая – если у пациента было 2 или более приступов. Пароксизмальная форма ФП – если приступ купируется самостоятельно, то его повторение рассматривается как проявление паро-

ксизма.

Персистирующая – приступ сохраняется в течение 7 суток. Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной ФП.

Постоянная ФП – случаи длительно существующей ФП (например >1 года), при которых кардиоверсия была неэффективна или не

проводилась.

Вторичная ФП: при ОИМ, операций на сердце, перикардите, миокардите, гипертиреозе,

ТЭЛА, пневмонии или другом остром заболевании легких. «Идиопатическая ФП» возникает у людей в возрасте <60 лет без

клинических или ЭхоКГ признаков сердечно-легочного заболевания.

Патогенез

Патогенез ФП обусловлен двумя процессами: повышением автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации и/или феноменом множественных re-entry. В ряде случаев у пациента могут быть выявлены несколько фокусов быстрой деполяризации с наиболее частой локализацией в устье верхних легочных вен, ушке правого предсердия, значительно реже в верхней полой вене или коронарном синусе. Наличие фокусов электрической активности наиболее часто встречается у больных с пароксизмальной формой ФП, проведение абляции таких очагов сопровождается исчезновением аритмии.

269

Клинические проявления ФП разнообразны и зависят от частоты желудочковых сокращений, функционального состояния организма, длительности ФП и индивидуальных ощущений пациента. Большинство больных с ФП жалуются на ощущение сердцебиения, боли в грудной клетке, одышку, слабость, головокружение или полуобморочное состояние. Появление ФП сопровождается частым развитием тромбоэмболических осложнений или быстрым прогрессированием хронической сердечной недостаточности.

ЭКГ-признаки ФП:

отсутствие зубца Р

−полиморфные волны мерцания предсердий f различной амплитуды, ширины, высоты с изменяющейся частотой от 350 до 700 в мин;

−изоэлектрическая линия из-за волн f имеет волнообразный вид, иногда с малозаметными колебаниями, более выраженными в правых грудных отведениях V1–V 3;

−нерегулярный сердечный ритм (разные по продолжительности интервалы R-R)

−комплексы QRS могут быть нормальными или расширенными при

синдроме WPW, полных блокадах ножек пучка Гиса.

Минимальное диагностическое обследование пациента с ФП включает:

−сбор анамнеза и физикальное обследование,

−регистрацию ЭКГ,

−Rg органов грудной клетки,

−эхокардиографию,

−определение функции щитовидной железы.

Кдополнительным методам обследования относят суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, определение толерантности к физическим нагрузкам, электрофизиологическое исследование и чреспищеводную эхокардиографию (для определения тромбов в полости предсердий при подготовке к кардиоверсии).

Лечение ФП

Основные направления терапии ФП – лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений.

Существуют два основных пути лечения аритмии: восстановление и поддержание синусового ритма; и контроль частоты желудочковых сокращений при сохранении ФП (рисунок 2).

Восстановление синусового ритма

1. Электрическая кардиоверсия представляет собой нанесение электрического разряда (начинать следует, по меньшей мере, с 200 Дж,

270