4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2

В целом предлагается различать следующие функциональные нарушения кишечника:

−СРК;

−функциональный метеоризм;

−функциональный запор;

−функциональная диарея;

−неклассифицированные функциональные нарушения кишки;

−функциональный абдоминальный болевой синдром.

Клиника

В клинической картине СРК можно выделить три основных группы симптомов:

−кишечные (абдоминальная боль, метеоризм, диарея, запор);

−относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (обусловлены функциональной патологией пищеварительного тракта);

−негастроэнтерологические.

Диагностические критерии СРК

Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующаяся с 2 или более признаками из следующих:

1.Улучшение после дефекации

2.Начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула

3.Начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой

Дискомфорт означает неудобства, которые нельзя описать как боль. В патофизиологических исследованиях и клинических испытаниях частота боли/дискомфорта по крайней мере 2 дня в неделю в течение скрининговой оценки приемлемости данного метода

Подтверждающие критерии

не являются частью диагностических критериев, включают:

1.Ненормальную частоту стула:

−≤ 3 испражнения в неделю или

−> 3 испражнений в день.

2.Неправильную форму стула:

−шероховатый / твердый стул или

−расслабленный / водянистый стул

−натуживание при дефекации

151

−безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Абдоминальная боль

Характер: от легкого дискомфорта, ноющей боли до интенсивной схваткообразной боли и острой боли, имитирующей кишечную псевдообструкцию

−характерно появление боли сразу после еды.

−непрерывно рецидивирующий характер,

−периоды обострения чаще связаны с нарушениями диеты, стрессовыми факторами, переутомлением и т.д.

Локализация внизу живота, чаще в левой подвздошной области. На фоне появления боли отмечаются:

−вздутие живота, метеоризм,

−усиление перистальтики кишечника, диарея или урежение стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и не беспокоят

по ночам.

Диарея

Стул: жидкий или кашицеобразный, обычно отсутствует в ночное время и наблюдается в основном утром, сразу после завтрака.

Частота стула обычно не превышает 2–4 раза в день. При этом акты дефекации повторяются в течение короткого времени (через 30 мин – 1 ч) и сопровождаются ощущением неполного опорожнения кишечника.

Объем стула в каждой порции бывает небольшим (общий суточный объем, как правило, не превышает 200 г), а его консистенция может изменяться от вполне оформленной (при первом акте дефекации) до кашицеобразной и жидкой (при последующих актах дефекации).

Запор

Стул: «овечий» кал, в виде «карандаша», а также «пробкообразный» стул, характеризующийся выделением плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, а в дальнейшем – кашицеобразного или даже водянистого кала.

Стул не содержит крови и гноя.

Возможно выделение слизи с каловыми массами. Бристольская шкала распределения кала по форме.

Тип 1 Отдельные плотные комки, как орехи; труднопроходящие Тип 2 Колбасовидный, но комковатый Тип 3 Колбасовидный, но с трещинами Тип 4 Колбасовидный,гладкий,мягкий Тип 5 Мягкие кусочки с ровными краями Тип 6 Мягкие рваные кусочки, пористый Тип 7 Водянистый, нет плотных кусочков

152

Негастроэнтерологические проявления

Нередко играют главную роль в снижении качества жизни. Примерно половина больных имеют симптомы чаще неврологиче-

ского и вегетативного характера – головная боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость, бессонница, частое мочеиспускание, никтурия и другие дизурии, дисменорея, импотенция, быстрая утомляемость и т.п.

Еще больше больных (более 80%) предъявляют жалобы, обусловленные сочетанной функциональной патологией ЖКТ (неязвенной или билиарной диспепсией, дискинезией пищевода и пр.), – на чувство тяжести в эпигастрии, на тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, на тяжесть

иболи в правом подреберье, горечь во рту и др.

У15-20% больных, чаще представителей группы "пациенты" с СРК, наблюдается яркая симптоматика психоневрологических расстройств – депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия, синдром соматизации.

Психологические нарушения, особенно у предрасположенных пациентов, включают:

−психиатрические расстройства (в т. ч. панические атаки, генерализованные тревожные расстройства, расстройства настроения и посттравматические стрессовые расстройства),

−нарушение сна и

−нарушение психологической адаптации.

Особенности клинического обследования

−Диагноз зависит от осторожной интерпретации временных соотношений боли/дискомфорта, особенностей кишечника и характеристики стула.

−Боль/дискомфорт, связанная с дефекацией, будет иметь кишечное происхождение, ассоциация с физическими упражнениями, движением, мочеиспусканием или менструацией обычно имеет другие причины.

−У женщин так называемая тазовая боль, ухудшение симптомов СРК во время менструации, половые расстройства или другие гинекологические признаки могут затенить диагноз.

−Неправильное толкование симптома может привести к госпитализации и оперативному вмешательству, особенно холецистэктомии, аппендэктомии и гистерэктомии.

−Распознавание и оценка кишечной дисфункции у пациентов с «тазовыми» или абдоминальными болями может уменьшить число ненужных оперативных вмешательств.

153

−Лихорадка, желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса, анемия, пальпируемое образование и другие «тревожные» признаки не возникают из-за СРК, но могут сопровождать его.

Симптомы исключающие диагноз СРК

−Постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации.

−Боли, поносы или другие симптомы нарушают ночной сон.

−Немотивированная потеря массы тела.

−Первое появление симптомов у лиц старше 50 лет.

−Онкологические болезни кишечника у ближайших родственников.

−Повышение температуры до 37,4° С и выше.

−Отклонения в статусе увеличение печени, селезенки.

−Анемия.

−Лейкоцитоз, повышение СОЭ.

−Кровь в кале.

−Отклонения в биохимических анализах крови.

Дополнительные методы исследования

1.Клинический анализ крови

2.Копрограмма

3.ФГДС

4.УЗИ внутренних органов

5.Ирригоскопия или колоноскопия у пациентов в возрасте старше 45

– 50 лет.

6.Обзорный снимок органов брюшной полости при обострении болевой формы СРК и выраженном метеоризме сделать для исключения механической обструкции кишечника.

7.Тест толерантности к лактозе либо лактозный дыхательный тест при диарейной форме.

Лечение

1.Общие мероприятия, включающие в себя разъяснительную работу с больными, «снятие напряжения», диетические рекомендации и ведение пищевого дневника.

−Необходимо обучать здоровому образу жизни, поведению, убеждать, что симптомы происходят не от опасной для жизни болезни, и тогда пациенты ожидают больше пользы от модификации образа жизни, чем от лекарств. Ведение пищевого дневника: что ел – самочувствие. Эффективно индивидуальное или групповое общение.

−Пациенты должны избегать ограничительных диет и питаться

154

регулярно и неторопливо. Ограничение лактозы обычно не в состоянии улучшить симптомы, а диетическое ограничение кальция может быть вредно (раньше исключались продукты, вызывающие чрезмерное газообразование – молоко, кисломолочные продукты).

−Чрезмерное количество фруктозы и искусственные подсластители типа сорбитола или маннитола могут быть причиной диареи, вздутия, спазмов или газообразования.

−Больным с преобладающими запорами вводить в рацион сырые овощи и фрукты 500-700г/сут; балластные вещества (пшеничные или ржаные отруби).

−Пищевые волокна для СРК – безопасная рекомендация, но плохо обоснованная клиническими испытаниями (пациенты полагают, что отруби усиливают их симптомы; существует единственное рандомизированное контролируемое исследование отрубей, которое показало, что отруби усиливали газообразование и не уменьшали боль).

2.Симптоматическая медикаментозная терапия. Она строится с учетом наличия у пациента того или иного клинического варианта заболевания.

Лечение больных с преобладанием абдоминальной боли

−Спазмолитики. Мебеверина гидрохлорида (200мг 2 р\сут) оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. В результате предотвращается поступление в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина, и – как следствие этого – не происходит сокращения мышечных клеток. Вторым компонентом механизма действия является блокада Са2+ депо, ограничение выхода К+ из клетки и предотвращение развития гипотонии. (двойной механизм действия – устранение спазма и препятствие развитию атонии гладкой мускулатуры ЖКТ за счёт селективного действия на двигательную функцию кишечника ). При выраженном метеоризме – метеоспазмил (миотропный спазмолитик альверин и пеногаситель симетикон) по 1 капсуле 2–3 р\сут. Альверин не только обладает спазмолитическим действием, но и уменьшает висцеральную болевую чувствительность, а также оказывает регулирующее действие на моторику ЖКТ. Симетикон уменьшает поверхностное натяжение и препятствует вспениванию газов в кишечнике, устраняется метеоризм– 3 нед в 90% случаев уходят боли в животе, уменьшается метеоризм. При купировании интенсивной абдоминальной боли (исключить острый живот) назначают спазмолитики парентерально (гиосцин бутилбромид10-20мг 3- 4р\сут, дротаверин, платифиллин гидрохлорид)

155

Лечение больных с преобладанием диареи

−Механически и химически щадящая диета (4в): рис, овощи и фрукты отварные,

−Регуляторы моторики: лоперамид гидрохлорид 4мг\сут (имодиум; имодиум лингвал; плюс + симетикон). Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Кроме того, препарат повышает тонус анального сфинктера, снижая частоту и выраженность позывов к дефекации.

−При незначительном увеличении частоты стула применяют адсорбенты, вяжущие и обволакивающие: смекта 3,0 (1 пакетик) 3 р\сут до еды;

−Пробиотики: бифидумбактерин 50 доз 3 р\сут – 10 дней; лактобактерин 5 доз 2 раза–4 нед; или пребиотики (дюфалак-лактулоза)

Лечение больных с преобладанием запоров

−Обогащение рациона питания балластными веществами (пшеничные отруби, семя льна); морская капуста, инжир, чернослив, жидкости до2-2,5 л/сут

−осмотические слабительные: лактулоза (дюфалак) 20-60 мл\сут; макроголь 10-20г/сут утром Следует избегать, назначения сурфактантных слабительных, осо-

бенно солевых средств, могут усилить болевой синдром. Необходимо учитывать, что при сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли!

3.Психотерапевтические методы лечения.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 6,25-25 мг 1-3

раза, азафен 12,5-25 мг 2-3 раза). Показания: субдепрессия и депрессия, тоскливо-тревожный аффект

Нейролептики (этаперазин 4 мг 2-3 раза, сонапакс 5-10 мг 1-3 раза). Показания: навязчивые страхи, бессонница, рвота, икота, раздражительность, злобность, расстройство сна.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных СРК.

2.Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных СРК.

3.Демонстрация методики постановки диагноза СРК на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

156

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи СРК. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работыфиксируются в дневнике курации.

Клиническая задача 1

Больная Р., 28 лет, предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, уменьшающиеся после дефекации, на учащение стула до 4 – 5 раз в день, стул кашецеобразный, светлокоричневого цвета, без примесей крови и слизи.

Больной себя считает в течение 6 месяцев, когда после перенесенного нервного стресса (сократили на работе) стала отмечать учащение стула и изменение его характера. За врачебной помощью не обращалась, не обследовалась. Иногда по рекомендации подруги принимала «смекту». В дальнейшем стул участился до 4 – 5 раз в сутки, стали беспокоить боли в нижних отделах живота, уменьшающиеся после дефекации. Данные симптомы в ночное время не беспокоили.

Семейный анамнез без особенностей. По специальности экономист, проф. Вредности отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Проживает в благоустроенной квартире. Не замужем. Питание регулярное. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4 дня, через 28 дней, необильные, безболезненные; беременностей – 1, мед. аборт – 1.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые не изменены. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отсутствуют.

При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 74 уд/мин. АД – 120/85 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Общий анализ крови: НЬ – 128 г/л, лейкоциты – 5,4 х 109/л, формула без особенностей.

157

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, уд. вес – 1018, лейкоцитов 1-2 в п/зр., эпит. клеток 2-3 в п/зр.

Копрограмма: неоформ., коричневый, лейкоцитов 1-2 в п/зр., непер. мыш. волокна – 1-2 в п/зр., раст. Клетчатка непереваренная +.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какое обследование следует провести для подтверждения диагноза?

3.Какие причины имеются у больной для развития данного заболевания?

4.Назначьте лечение.

Клиническая задача 2

Больная Н., 45 лет, предъявляет жалобы на головную боль по типу мигрени, зябкость рук, учащенное мочеиспускание, расстройство сна, задержку стула до 3-4 дней, стул по типу «овечьего» кала, периодический дискомфорт в животе, исчезающий после дефекации.

Больной себя считает в течение 8 месяцев, когда после перенесенного нервного стресса (развод с мужем) стала отмечать частые головные боли, расстройство сна, задержку стула до 2-3 дней, изменение характера стула. За врачебной помощью не обращалась. Самостоятельно принимала по 2 таб. Валерианы на ночь – длительно, ситуационно – темпальгин, при задержке стула – ела курагу, чернослив или принимала таб. «сенаде». Так как улучшения состояния не было, в течение 3х последних месяцев стала отмечать дискомфорт в нижних отделах живота, исчезающий после дефекации, задержка стула стала более длительной, прием растительных слабительных стал не эффективным, обратилась в поликлинику по месту жительства.

Из анамнеза: Страдает хр. тонзиллитом. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, пневмония в детском возрасте. Наличие перенесенных кишечных инфекций в анамнезе отрицает. Работает бухгалтером в частном предприятии, отмечает, что работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Аллергоанамнез не отягощен. Проживает в благоустроенной квартире. Питание регулярное. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, необильные, в последнее время болезненные; беременность – 1, роды

– 1.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, слизистые не изменены. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отсутствуют.

158

При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 уд/мин, шумов нет. Дефицита пульса нет. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации – небольшой дискомфорт при пальпации сигмовидной кишки. Печень по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Общий анализ крови: НЬ – 130 г/л, лейкоциты – 6,1 х 109/л, формула без особенностей.

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, уд. вес – 1016, лейкоцитов 1-2 в п/зр., эпит. клеток 0-1 в п/зр.

Копрограмма: оформ., коричневый, лейкоцитов 1-2 в п/зр., непер. мыш. волокна – 1-2 в п/зр., раст. клетчатка непереваренная +.

Биохимический анализ крови: 0бщ. билирубин – 16,3 мкмоль/л,

общ. белок – 72 г/л, АсТ – 0,45 ммоль/л, АлТ – 0,48 ммоль/л, К – 4,2 ммоль/л, Nа – 143 ммоль/л, фибриноген – 2,2 г/л.

УЗИ вн. органов: без патологии.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.На основании каких клинических признаков можно предположить данный диагноз?

3.Что является этиологическим фактором развития заболевания у данной пациентки?

4.Какие еще дополнительные обследования необходимо провести данной больной?

5.Назначьте лечение.

Клиническая задача 3

Больной П., 70 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, потерю аппетита, похудение на 15 кг за последние 4 месяца, запоры, постоянные ноющие боли в левой подвздошной области.

Считает себя больным около 6-7 месяцев, когда стали беспокоить запоры с задержкой стула до 3-4 дней, появилась слабость. Позднее стал отмечать периодические ноющие боли в левой подвздошной области, не проходящие и не уменьшающиеся после дефекации, отметил снижение аппетита, резко похудел. К врачу не обращался, не обследовался. В течение последней недели усилилась общая слабость, болевой

159

синдром стал постоянным, из-за болей стал отмечать нарушение ночного сна. Обратился к терапевту по месту жительства.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, очаговая пневмония в 50 лет. Больной на пенсии, работал инженером, профессиональных вредностей не имел. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, умерла в 80 лет – ОНМК, у отца – гипертоническая болезнь, умер в 75 лет от острого инфаркта миокарда. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 36,8 ° С. Конституция нормостеническая. Пониженного питания (ИМТ – 18). Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, сухие. Грудная клетка конической формы, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких без патологии. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД –

130/80 мм рт. ст.

Живот округлой формы, не вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко слепая кишка, восходящая, поперечная, нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные, сигмовидная – болезненная, плотная. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Селезенка не увеличена.

Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Общий анализ крови: уровень Нb – 111 г/л, количество эритроцитов

– 4,1 х 1012/л, цветной показатель – 0,87, количество лейкоцитов – 6,8 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 76%, эозинофилы – 2%, моноциты – 2%, лимфоциты – 15%, СОЭ – 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – отр., лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

160