4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara

–массивных ожогах;

–шоке.

Кроме изменения количества могут наблюдаться патологические дегенеративные эритроцитов.

Анизоцитоз изменение размеров эритроцитов. В норме диаметр эритроцита составляет 7,2-8,0 мкм. Микроцитоз (эритроцит менее 7,0 мкм в диаметре) наблюдается при железодефицитных анемиях, гемоглобинопатиях. Макроцитоз (более 8,0 мкм в диаметре) выявляется при анемии беременных, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, а также при заболеваниях печени, алкоголизме и злокачественных новообразованиях, мегалоцитоз (более 11 мкм в диаметре) – при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, анемиях беременных, глистных инвазиях.

Пойкилоцитоз – наличие в периферической крови эритроцитов различной формы, что встречается при многих анемиях и лейкозах. При этом форма эритроцитов может быть шаровидная, серповидной, овальной формы, грушевидной.

Анизохромия – присутствие эритроцитов с различной степенью окраски вследствие неодинакового содержания гемоглобина. Гипохромия (уменьшение интенсивности окраски эритроцитов) характерна для многочисленных железодефицитных анемий, талассемии, свинцового отравления. Гиперхромия (повышение насыщения эритроцитов гемоглобином) встречается при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты.

В крови могут встречаться и регенеративные формы эритроцитов, что характерно для тяжелых анемий:

1.Нормобласты (предшественники эритроцитов, содержащие в отличие от них ядро, имеющие больший размер и окраску), встречаются при гемолитических анемиях и метастазах в костный мозг.

2.Мегалобласты (качественно измененные эритробласты, характерные для эмбрионального типа кроветворения) появляются при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты.

261

3. Эритроциты с остатками ядерной субстанции тельца Жолли и кольца Кебота выявляются при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты.

Цветовой показатель отражает среднее содержание гемоглобина в эритроците и определяется по формуле:

Норма цветового показателя составляет 0,82-1,05. По величине цветового показателя анемии делят на гипохромные (0,82 и ниже), нормохромные (0,82-1,05) и гиперхромные (1,1 и выше).

Величина гематокрита дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов (главным образом эритроцитов), полученным после центрифугирования крови.

Показатель гематокрита может меняться как в сторону повышения, такипонижения. Повышениенаблюдаетсяпри: обезвоживанииорганизма, уменьшенииОЦП(массивныеожоги, шок), при первичных и вторичных эритроцитозах. Снижение может быть при гипергидратации организма, увеличении ОЦП, анемиях.

Ретикулоциты – молодые формы эритроцитов, образовавшиеся из нормобластов после потери ими ядра. Количество ретикулоцитоввпериферическойкровиотражаетэритропоэтическую активность костного мозга. Увеличение числа ретикулоцитов наблюдаетсяприусиленнойрегенерациикостногомозга, например, приостройкровопотере, гемолитическойанемии, ауменьшение– при гипо- и апластических анемиях, В12-дефицитной анемии, метастазах в костный мозг, указывая на снижение регенераторной функции костного мозга.

Гемоглобин– дыхательныйпигмент, содержащийсявэритроцитах, с помощью которого осуществляется транспорт молекулы кислорода к тканям. Молекула гемоглобина здорового человека неоднородна. Основная фракция Нв – гемоглобин А – составляет

262

около 95% всего Нв, 5% приходится на малые фракции (из них 3,5% - Нв А2 и 1-1,5% - Нв F). Они все отличаются друг от друга аминокислотным составом. НвF имеет больше сродства к кислороду, чем НвА, его больше у плода.

В патологии помимо изменения количества гемоглобина могут наблюдаться и гемоглобинопатии – присутствие в эритроцитах аномальных форм гемоглобина. К настоящему времени установлено более 200 аномальных гемоглобинов – S, C, D, E и т.д. Заболевания данной группы широко распространены в странах экваториальной Африки, Средиземноморья. Наиболее распространенной формой является серповидноклеточная анемия или гемоглобинопатиях S.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяется в нашей стране с помощью метода Т.П. Панченко. Форменные элементы находятсявкровиввидесуспензии, свойствакоторойпреимущественно зависят от белкового состава плазмы и количественного отношенияплазмыиэритроцитов. Методоснованнасвойствеэритроцитов осаждаться на дне сосуда под воздействием силы тяжести. Тест не является специфичным. Причины повышения СОЭ: уменьшение вязкости крови, анемии, заболевания, сопровождающиеся диспротеинемией (любые воспалительные процессы и инфекции; заболеваниясоединительнойткани, печени, почек, гемобластозы), опухоли различной локализации. Уменьшение СОЭ является следствием повышения вязкости крови при заболеваниях и синдромах, сопровождающихсяувеличениемчислаэритроцитовиобезвоживанием.

Лейкоциты – клетки, которые отличает высокая и сложная структурнаяорганизацияиспециализация. Определениеколичества лейкоцитовпроводитсяспомощьюанализатораиливкамереГоряева. Нормальноеколичестволейкоцитовсоставляет4,0-8,0×109/л.

Лейкоциты благодаря фагоцитарной активности, участию в клеточном и гуморальном иммунитете реализуют антителообразующие, антимикробные и другие защитные функции. Каждый вид лейкоцитов имеет свои характерные особенности и свою уникальную роль в этой защите:

263

1)фагоцитоз характерен для зрелых нейтрофилов и моноцитов;

2)моноциты осуществляют функцию макрофагов, устраняют безжизненные клетки и клеточные детриты;

3)эозинофилы оказывают детоксицирующее действие, адсорбируя на себе иммунные комплексы, фибрин, гистамин;

4)базофилы участвуют в процессе воспаления, выделяя гистамин, гепарин, серотонин;

5)лимфоциты осуществляют клеточный (Т-лимфоциты) и

гуморальный (В-лимфоциты) иммунитет.

Лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов менее 4,0×109/л. Причинами лейкопении являются:

–инфекционные заболевания (вирусные, брюшной тиф, туберкулез);

–заболевания крови, сопровождающиеся угнетением лейкопоэза (лейкозы, гипо- и апластические анемии);

–заболевания, сопровождающиеся гиперспленизмом;

–системные заболевания соединительной ткани;

–медикаментозные интоксикации (цитостатические препараты, противоопухолевые средства, препараты золота, антибиотики, сульфаниламиды и др.);

–облучение рентгеновскими лучами и ионизирующей радиацией.

Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов более 8×109/л. Лейкоцитоз может быть:

1)физиологический – у новорожденных (первые сутки), пищеварительный (спустя 2-3 часа после приема пищи), при тяжелой физической работе;

2)патологический – острые инфекции, любые острые или хронические воспалительные заболевания, заболевания, сопровождающиеся распадом тканей (инфаркт миокарда, инсульт, панкреонекроз и др.), патологические состояния, для которых характерна выраженная гипоксемия (острая кровопотеря), злокачественные новообразования, острые и хронические лейкозы.

264

Лейкоцитарная формула – это процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови. При различных заболеваниях может происходить изменение лейкоцитарной формулы за счет увеличения или уменьшения какого-либо вида лейкоцитов.

Нейтрофильный лейкоцитоз – увеличение количества ней-

трофилов больше 6,0×109/л – наблюдаетсяпри острых и хронических воспалительных заболеваниях, нагноительных процессах, травмах черепа, инфаркте миокарда и т.д., как правило, сочетается с лейкоцитозом.

При оценке нейтрофилии необходимо учитывать ядерный сдвиг в лейкоформуле. Различают:

–простой сдвиг формулы влево – это увеличение в периферической крови палочкоядерных нейтрофилов;

–регенеративный сдвиг влево – омоложение клеток нейтрофильного ряда и появление кроме палочкоядерных юных форм;

–гиперрегенеративный сдвиг влево – кроме названных клеток могут появляться и миелоциты (тяжелые инфекционные и гнойно-септические процессы).

При некоторых заболеваниях (тяжелые инфекции, сепсис) может появляться дегенеративный сдвиг – гиперсегментация нейтрофилов, токсическая зернистость.

Нейтропения – снижение содержания нейтрофилов ниже 1,5×109/л, как правило, свидетельствует о функциональном или органическом угнетении костномозгового кроветворения или об интенсивном разрушении нейтрофилов. Обычно сочетается с лейкопенией.

Эозинофилия – увеличение количества эозинофилов в периферической крови более 5%. Чаще всего встречается при аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, крапивница, сывороточная и лекарственная болезни), паразитарных инвазиях, заболеваниях соединительной ткани, кожи, неспецифическом язвенном колите, заболеваниях крови (лимфогранулематоз, эритремия, хронический миелолейкоз). Эозинопения – уменьшение

265

количества эозинофилов встречается, как правило, при инфекционных и гнойно-воспалительных процессах.

Базофилия – увеличение числа базофилов встречается редко, например, при хроническом миелолейкозе, полицитемии, миелофиброзе, гипотиреозе, лимфогранулематозе. Базопения диагностического значения не имеет.

Лимфоцитоз – увеличение числа лимфоцитов в периферической крови. Это увеличение может быть абсолютное (больше 3,5×109/л) приострыхинфекциях, туберкулезе, гипертиреозе, лимфолейкозе и лимфосаркоме. Но чаще встречается относительный лимфоцитоз (увеличение процента лимфоцитов при нормальном или пониженном абсолютном их количестве). Такое состояние встречается при вирусных инфекциях, гнойно-восполительных процессах, протекающих при пониженной сопротивляемости организма, брюшном тифе, агранулоцитозе.

Лимфоцитопения – уменьшение числа лимфоцитов в периферической крови. Абсолютная лимфоцитопения (количество клеток менее 1,2×109/л) может указывать на иммунодефицит, а также характерна для милиарного туберкулеза, лимфомы, острой

ихронической лучевой болезни, миеломной болезни. Относительная лимфоцитопения самостоятельного значения не имеет.

Моноцитоз – увеличение числа моноцитов в периферической крови. Встречается в виде абсолютного моноцитоза при некоторых инфекциях (инфекционный мононуклеоз, подострый септический эндокардит, вирусные, грибковые, риккетсиозные

ипротозойные инфекции), длительно протекающих гнойновоспалительных заболеваниях, заболеваниях крови: острый моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, апластическая анемия.

Моноцитопения – снижение или отсутствие моноцитов в периферической крови развивается при тяжелых инфекционных процессах (сепсис).

Лейкемоидные реакции – это патологические реакции кроветворной системы, характеризующиеся появлением в перифе-

266

рической крови молодых и незрелых форм лейкоцитов. Чаще лейкемоидные реакции сочетаются с лейкоцитозом, реже с нормальным или даже пониженным содержанием лейкоцитов. Кровь при лейкемоидной реакции не имеет системной гиперплазии, метаплазии и нормализуется после ликвидации причины. Различают лейкемоидные реакции:

1)миелоидного типа (острые воспалительные и инфекционные заболевания, эндогенные и экзогенные интоксикации, злокачественные новообразования, выход из агранулоцитоза);

2)эозинофильного типа (паразитарные заболевания, болезни соединительной ткани, злокачественные опухоли, сидром Лёффлера);

3)лимфатическогоимоноцитарноготипа(инфекционныезаболевания вирусного генеза).

Тромбоциты играют важную роль в поддержании баланса между свертывающей и противосвертывающей системами крови, являясь важным звеном тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза.

В клинической практике могут наблюдаться состояния, характеризующиеся как увеличением количества тромбоцитов (тромбоцитоз), так и уменьшением (тромбоцитопения), а также нарушением адгезивных, агрегационных и коагуляционных функций тромбоцитов (тромбоцитопатии).

Тромбоцитозы делятся на первичные (при гемобластозах) и вторичные(например, прикровопотерях, спленэктомии, ревматоидном артрите, опухолевом росте).

Тромбоцитопении также бывают первичными (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) и вторичными (воздействие ионизирующей радиации, заболевания, сопровождающиеся гиперспленизмом, лейкозы, малярия).

Пункционная диагностика. Морфологический состав периферической крови не всегда отражает изменения, возникающие

вкроветворных органах. С целью верификации диагноза, качественной и количественной оценки костномозгового кроветво-

267

рения больным проводят цитологическое и гистологическое исследование костного мозга. Обычно практикуется стернальная пункция, предложеннаяв1928 годуМ.А. Аринкиным. Послеанестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы специальной иглой Кассирского со щитком прокалывают наружную пластинку грудины и забирают небольшое количество костного мозга для цитологического анализа.

Для гистологического исследования, оценки тканевого соотношения в костном мозге, выявление гипоплазии, гиперплазии тех или иных клеточных серий проводят трепанобиопсию. Трепан вводят в гребешок подвздошной кости и вырезают её столбик с костномозговой тканью.

Миелограмма – процентное соотношение клеточных элементов, подсчитанных в мазках, приготовленных из пунктатов костного мозга. Средние показатели представлены в таблице 4.

268

Таблица 4 (продожение)

Клеточный состав костного мозга в норме

Биопсию лимфатического узла проводят хирурги с соблюдением правил операционной техники. Для большой информативности узел разрезают и готовят отпечатки, которые отправляют на цитологическое исследование. В гистологическую лабораторию направляют всю ткань удаленного лимфатического узла. Биопсия имеет важное значение для определения гистологического типа лимфопролиферативных заболеваний. Цитологическое исследование пунктата селезёнки имеет большое значение для диагностики лимфогранулематоза, лимфом.

Исследование системы гемостаза. Система гемостаза представляет собой сложную многофакторную биологическую систему. Гемостаз реализуется в основном тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами – стенками кровеносных сосудов (в первую очередь их интимой), клетками крови и плазменными ферментными системами.

269

При повреждении сосудов запускаются два основных механизма остановки кровотечения:

1.Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов с образованием «белого тромба».

2.Вторичный, или коагуляционный гемостаз, протекающий

сиспользованием многочисленных факторов свертывания крови и обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).

Применяют следующие методы для исследования системы гемостаза.

Определение резистентности капилляров. Из методов оцен-

ки ломкости капилляров чаще всего используется манжеточная проба Румпель-Лееде-Кончаловского. Через 5 минут после наложения манжеты для измерения АД на плечо и создание в ней давления равного 100 мм рт. ст., ниже манжеты появляется определенное количество петехий. Нормой является образование в этой зоне менее 10 петехий. При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба). Гораздо реже используется баночная проба, основанная на создании отрицательного давления присасывающей банки, соединенной с манометром; симптом щипка, при котором образуется геморрагическое пятно.

Время кровотечения. Данный тест основан на изучении длительности кровотечения из участка поверхности (3,5-4,0 мм) прокола кожи. Нормативные показатели длительности кровотечения при определении по методу Дьюке – не выше 4 минут. Увеличение длительности кровотечения наблюдается при тромбоцитопениях или/и тромбоцитопатиях.

Ретракция сгустка крови. Для оценки чаще всего используют непрямой метод: измеряют объем сыворотки, выделяемой из сгустка крови при ретракции, по отношению к объему плазмы в исследуемой крови. В норме показатель равен 40-95%. Его уменьшение наблюдается при тромбоцитопениях.

270