4 курс / Фак. Терапия / Воинов_Эфферентная_терапия_5_редакция

21

Процесс же накопления патологических ингредиентов более постепенный, занимает недели и месяцы. Поэтому, если не ликвидированы этиологические факторы заболеваний, то, на примере аутоиммунных (или так называемых иммунокомплексных) болезней, проводя повторные курсы плазмафереза два раза в год, можно удерживать пациентов на достаточно управляемом уровне ремиссии с сохранением приемлемого «качества жизни» и даже трудоспособности, своевременно предупреждая кризы тяжёлых обострений, что достаточно чётко иллюстрирует таблица 2.

Таблица 2.

Количество циркулирующих иммунных комплексов при последовательных курсах плазмафереза (n=28)

Таблица 2 показывает, что через 6 месяцев, конечно, происходит подъём содержания ЦИК, однако это не достигает предшествующего уровня. Такая же тенденция сохраняется и через следующие 6 месяцев. Всё это позволяет

значительно увеличить продолжительность жизни таких больных при даже меньшем уровне медикаментозной поддержки.

Используются и более селективные методы плазмафереза, когда полученная плазма подвергается охлаждению, что способствует преципитации некоторых белков и иммунных комплексов, липопротеидов и триглицеридов, фибриногена и других «острофазовых» белков, которые в дальнейшем (после размораживания) могут быть удалены повторным центрифугированием или сорбцией, а оставшиеся компоненты плазмы могут быть возвращены пациенту. Этот метод получил названия «криопреципитация», «криосорбция» или «криосорбционная модификация аутоплазмы» [Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1991]. Холодовая преципитация усиливается в присутствии гепарина, поэтому один из таких методов получил название гепарин-индуцированной экстракорпоральной преципитации холестерина (Heparin-induced extracorporeal LDL precipitation – HELP-аферез). Возможно и ещё более селективное связывание липопротеидов, в том числе липопротеида-а (ЛПа) с помощью специальных иммуносорбционных колонок С.Н.Покровского ПОКАРД [Коновалов Г.А., 2004]. Однако в Техническом Руководстве американской ассоциации банков крови (2000) подчёркивается, что с

помощью адсорбции или криофереза удаётся удалить лишь часть патологического компонента, вследствие чего ожидаемая эффективность этих методов ниже, чем тех, при которых плазма удаляется полностью.

22

Другим методом селективного плазмафереза является каскадная плазмофильтрация, когда полученная одним из методов плазма повторно проходит через особый микропористый фильтр, который пропускает лишь низкомолекулярные белки (альбумины) и задерживает крупномолекулярные, в

том числе и атерогенные липопротеиды [Bruni R. et al., 1999; Valbonesi M. et al., 2001; Коновалов Г.А., 2004; Петухова Е.В., Коновалов Г.А., 2004; Matsuda Y et al., 2004; Stegmayr B.G., 2005; Hanafusa N. et al., 2006]. Впервые каскадную плазмофильтрацию провели T. Agishi и соавт. в 1980 году [Agishi T. et al., 2000]. В качестве вторичных каскадных плазмофильтров используются Albusave (Dideco,

Италия), EVA-Flux EVAL 2-5A (Kawasumi, Япония), EC-20W (Asahi, Япония), Kuraray Evaflux 4 (Kuraray, Япония) и др.

Тем не менее, при всей её значимости, эфферентная терапия, направленная на удаление патологических продуктов внутренней среды, является только первым шагом коррекции её нарушений. Вторым является ликвидация вторичных последствий этих нарушений - восстановление естественных защитных систем, главным образом, иммунитета.

В настоящей книге мы используем несколько расширительное понятие эфферентной терапии, включая в него не только собственно удаление из организма вредных веществ, но и иные способы коррекции нарушений состава внутренней среды путём физико-химического воздействия на отдельные её компоненты (кровь, плазму, лимфу) вне организма (экстракорпорально) или даже внутри него.

Основой экстракорпоральных методов иммунокоррекции является

квантовая терапия (фотомодификация крови) - облучение крови ультрафиолетовыми или лазерными лучами. Имеется немало сообщений о благоприятном эффекте такой терапии: у больных с иммунодепрессией выявляется эффект иммуностимуляции, а при различных аллергиях - иммунокоррекции, то есть ослабления патологических аллергических реакций. У

больных с воспалительными заболеваниями лёгких после УФО крови при электронной микроскопии отмечается восстановление внутриклеточных специфических органелл в нейтрофильных лейкоцитах, что говорит об увеличении их фагоцитарной способности [Втюрин Б.В. и др., 1999]. Возрастает количество иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов, снижается лейкоцитарный индекс интоксикации [Александрова И.В. и др., 1999; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002].

Среди методов лазерного облучения крови наибольшее распространение имеет использование гелий-неонового (He-Ne) лазера как источника излучения красного света (λ=0,633 мкм). При совпадении спектра поглощения ферментов в

клетке или её мембране с энергетическим спектром лазерного излучения

23

происходит их активация. В частности активируется каталаза, имеющая тот же спектр (0,633 мкм), что и He-Ne лазер. Акцепторами могут быть и медьсодержащие окислительно-восстановительные ферменты - цитохромоксидаза и церулоплазмин. Активация этих ферментов усиливается в присутствии синглетного кислорода, что подчёркивает сочетание этого метода с добавлением сред, содержащих свободный кислород. При этом возможно

избирательное поглощение квантов красного цвета кислородом с переходом его в синглетное состояние. В таких случаях оправдано и добавление сред, содержащих синглетный кислород, к примеру – натрия гипохлорита.

Акцепторами такого излучения могут быть и такие ферменты, как супероксиддисмутаза, лактатдегидрогеназа, фосфатаза. Красный свет He-Ne

лазера воздействует и на молекулы гемоглобина с уменьшением его сродства с кислородом, что усиливает его отдачу тканям при гипоксии. Это излучение

оказывает благоприятное воздействие и на липидный состав мембран эритроцитов, нормализуя их агрегационные свойства, деформируемость, что улучшает реологические свойства и кислород-транспортную функцию крови [Лосев Р.З., Царёв О.А., 1998].

Наиболее распространённым аппаратом УФО крови является "Изольда" (НПО "Медиатор", Санкт-Петербург). Для лазерного облучения используются различные аппараты гелий-неонового излучения (ЛГ-75-01, "ШАТЛ", АЛОК-1) или с ртутно- кварцевой лампой (ОВК-3). Облучение может проводиться по световодам внутрисосудисто или экстракорпорально. Следует отметить, что в первом случае

далеко не всегда можно обеспечить постоянные и воспроизводимые условия прохождения крови по вене, часть просвета которой занята световодом, а после

снятия жгута сосуды предплечья вновь спадаются и даже спазмируются в ответ на травму. При сочетании же с эфферентной терапией можно всегда

воспользоваться экстракорпоральным контуром перфузии и более дозированно проводить облучение. Облегчает положение хорошая проницаемость для лазерных лучей стенок кровопроводящих магистралей из поливинилхлорида. Определённый участок такой трубки можно поместить внутри зеркальной сферы, в которой тангенциально поданный луч создаёт эффект "внутреннего сияния" и облучение со всех сторон проходящей в нём крови. Специальная приставка ПЭЛОК к аппарату "ШАТЛ" (ЗАО "Медлаз", Санкт-Петербург) как раз и содержит в

себе такую сферу и даёт возможность дозировать облучение с учётом скорости потока крови и массы тела пациента. В.В.Комов и сосавт. (2009) считают, что

комбинированное применение лазерного облучения крови с гемосорбцией и плазмаферезом значительно потенцирует их иммуно- и реотропное воздействие, существенно повыщает эффективность лечения ИБС и гипертонической болезни.

Возможно и наружное облучение отдельных участков кожи He-Ne лазером,

однако проникновение этих лучей ограничивается лишь несколькими

24

миллиметрами, что позволяет облучать поверхностные раны или трофические язвы. Более глубоко (до 8 см) проникает излучение инфракрасных лазеров со спектром излучения 0,89 мкм, что позволяет их использовать при облучении как неглубоко проходящих крупных сосудов, так и некоторых внутренних органов (печень, почки, сердце, суставы). Среди таких полупроводниковых портативных лазеров известны «Рубин» и «Узор».

Однако в любом случае, плазмаферез сопряжён с временной, восполнимой, но всё же потерей известной части иммуноглобулинов, комплемента, опсонинов, что, несомненно, на какое-то время ослабляет защитные возможности пациента. Таким образом, практически каждая операция плазмафереза (как и гемосорбции) должна сопровождаться квантовой иммунокоррекцией. С другой стороны, почти во всех случаях, когда квантовая терапия предпринимается с целью иммунокоррекции, бессмысленно её проведение без параллельной эфферентной терапии. Более того, в таких случаях изолированного применения как УФО, так и лазерного облучения крови возможно развитие ряда осложнений, вплоть до летального исхода [Бахтеева Т.Д. и др., 2002]. Кстати, то же можно сказать и о различных видах медикаментозной иммуномодуляции - без эфферентной терапии эффект её не будет стабильным и достаточно продолжительным. После же плазмафереза возможно, а в ряде случаев и необходимо, проведение различных видов как медикаментозной поддержки, так и немедикаментозных методов лечения - иглорефлексотерапии, физио- и бальнеотерапии и т.п.

Эфферентная терапия может сочетаться также и с методами "окислительной детоксикации" - малопоточной мембранной оксигенацией и непрямым электрохимическим окислением и озонированием крови.

В случае отсутствия специального малогабаритного мембранного оксигенатора оксигенация крови может быть осуществлена с помощью диализатора ДИП-02 или более современных половолоконных диализаторов.

Для электрохимического окисления используется эффект электролитического разложения обычного изотонического раствора натрия хлорида с помощью аппарата ЭДО-4 с образованием упомянутого выше натрия гипохлорита (NaClO). Активный радикал ("синглетный кислород") последнего, помимо бактерицидного действия, обладает способностью интенсивно окислять гидрофобные токсичные вещества, такие как билирубин, креатинин, мочевину, жирные кислоты и другие вещества в крови, что потенцирует процесс детоксикации [Александрова И.В. и др., 1999]. Предварительная обработка

гемосорбентов натрия гипохлоритом увеличивает их сорбционную ёмкость [Баталова М.И., Левин Г.Я., 1999; Петросян Э.А., Сухинин А.А., 1999].

Озонирование крови может осуществляться с помощью её пропускания через специальные мембранные оксигенаторы, через газовые камеры которых

25

пропускается кислород с добавлением озона. Чаще всего используется озонирование растворов с последующей их внутривенной инфузией. При таком озонировании крови достигаются эффекты иммуномодулирующие, противовоспалительные, антиаллергические. Возможно также снижение концентраций липопротеидов и триглицеридов, а также глюкозы. Действие на

иммунную систему проявляется активацией лимфоцитов и макрофагов с усилением выработки цитокинов (интерлейкин-2), γ-интерферона, β2- микроглобулина [Соколов А.А., Бельских А.Н., 2003]. Кроме того, обнаружен и

чёткий эффект улучшения микроциркуляции при введении озонированных растворов [Шихрагимов В.А., 2009].

Нельзя обойти вниманием и аэроионотерапию с помощью сконструированной А.Л.Чижевским специальной электроэффлювиальной люстры,

позволяющей получать достаточное количество отрицательно заряженных аэроионов - до 10.000 в 1 см3 воздуха, что соответствует условиям лучших горных курортов. Effluvio означает стекать, а в люстре Чижевского специальный

генератор обеспечивает такое стекание из многочисленных иголочек потока электронов, которые, соединяясь с молекулами кислорода, обеспечивают их превращение в отрицательно заряженные аэроионы кислорода.

Эксперименты на животных показали значительное увеличение их двигательной и половой активности, сопротивляемости к инфекциям и увеличение на 40% продолжительности жизни при обеспечении вентиляции их помещений воздухом, обогащённым отрицательными аэроионами. Положительные

результаты получены и при использовании аэроионотерапии в клинической практике лечения многих заболеваний человека.

Благотворный эффект вдыхания воздуха с отрицательно заряженными аэроионами может ощутить любой человек, выйдя на улицу сразу после грозы.

Если до того он в течение нескольких часов испытывал ощущение духоты и нехватки воздуха вследствие почти полного исчезновения отрицательных ионов в атмосфере, то после грозы дышится необыкновенно свободно и легко, хотя содержание кислорода остаётся на одном и том же уровне, но концентрация отрицательных аэроионов доходит до 100.000 в 1 см3 воздуха.

После определённого забвения, вызванного необоснованным арестом и длительным заключением А.Л.Чижевского, в последние годы удалось

восстановить производство электроэффлювиальных люстр с использованием всех параметров генератора аэроионов, разработанного им ещё в 30-е годы. Однако привлекательность идеи привела к появлению массы «аналогов» - ионизаторов и озонаторов воздуха, которые производят либо слишком много, либо слишком мало аэроионов, и, главное, допускают примесь озона в воздушной

26

среде, который, являясь также отрицательно заряженным кислородом, тем не менее, далеко не безвреден для организма.

В частности, отмечена связь уровня озона в атмосфере с частотой и тяжестью приступов бронхиальной астмы. В природе озон образуется в результате фотохимической реакции оксидов азота и кислорода, катализируемых солнечным светом. Описано отрицательное воздействие озона на бронхиальный эпителий с падением скорости выдоха за 1с, жизненной и общей ёмкости лёгких, возрастанием сопротивления дыхательных путей при концентрации О3 в пределах 0,24 - 0,8 частей на миллион. Даже 0,08 частей на миллион достаточно для возбуждения воспаления в дыхательных путях [Krishna M.T., 1995]. При

экспозиции культуры клеток слизистой носа от больных аллергическим ринитом в атмосфере, содержащей озон, в течение 24 часов зарегистрировано возрастание выделения гистамина и развитие воспалительной реакции [Schierhorn K. et al., 1999].

Cодержание озона в окружающем воздухе не постоянно и составляет в норме от 40 до 100 мкг/м3. В некоторые дни эта концентрация возрастает до 200 мкг/м3. В Лос-Анджелесе в 1985 году она доходила до 400-700 мкг/м3. Как это ни парадоксально, но концентрация озона на окраинах городов и в сельской местности выше, чем в центре городов за счёт его инактивации оксидом азота (NO), хотя он и выделяется с выхлопными газами транспортных средств. И внутри жилищ озон также быстро инактивируется при контакте с предметами обстановки. ВОЗ рекомендует не превышать максимальные концентрации озона выше 150200 мкг/м3 (0,076 - 0,1 частей на миллион) при контакте в течение 1 часа, а при 8- часовой экспозиции - не выше 100-120 мкг/м3 (0,05-0,06 частей на миллион). Следует учитывать, что 10% населения «чувствительны» к озону и могут реагировать и на меньшие дозы. При этом повышенная чувствительность к озону более часта у астматиков и детей, нежели у здоровых взрослых [Mühlendahl K.E., 1997]. Специальные исследования показали, что превышение уровня концентрации озона свыше 0,22 частей на миллион в течение 4 часов приводило к

возрастанию количества полиморфноядерных лейкоцитов в дыхательных путях в 6 раз, а таких цитокинов, как IL-6 и IL-8 в 10 раз, а в более позднем периоде возрастало количество лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток. Всё это сопровождалось развитием бронхоконстрикции [Krishna M.T. et al., 1997; Torres A. et al., 1997].

Поэтому хочется предостеречь от использования ионизаторов воздуха, допускающих примесь озона, а люстра, произведенная по чертежам самого А.Л.Чижевского в Институте проблем управления РАН, полностью лишена такой примеси.

27

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Респираторный дистресс-синдром

Острые поражения респираторной паренхимы лёгких являются нередким и тяжёлым осложнением целого ряда заболеваний. В первую очередь речь идёт о вирусно-бактериальной пневмонии, которая порой принимает злокачественное течение и сопровождается массивным, иногда тотальным, двусторонним

поражением респираторной паренхимы с тяжёлой труднокорригируемой дыхательной недостаточностью, которая в течение нескольких дней, а иногда и часов, может привести к летальному исходу. На таком фоне могут развиваться деструктивные процессы и даже гангрена лёгких.

Следующую группу представляют острые поражения лёгких, объединённые термином "шоковые лёгкие", развивающиеся у больных с тяжёлой травмой, перенесших оперативные вмешательства, в том числе и с искусственным кровообращением на открытом сердце (постперфузионный лёгочный синдром), геморрагический, септический или анафилактический шок, массивные гемотрансфузии (синдром "гомологичной крови").

Кроме того, лёгкие поражаются при различных экзогенных интоксикациях и отравлениях. В акушерской практике поражения лёгких развиваются при эклампсии, эмболии околоплодными водами, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). Многие виды эндогенных интоксикаций, особенно такие, как развивающиеся при остром панкреатите, также сопровождаются поражением лёгких.

Все эти виды острых поражений респираторной паренхимы лёгких обычно объединяются общим термином - респираторный дистресс-синдром (РДС). В

зарубежной литературе его обычно называли "респираторный дистресс-синдром взрослых", или ARDS, где первая буква соответствовала слову adult (взрослых), что удовлетворяло далеко не всех, поскольку аналогичное осложнение характерно не только для взрослых, но и детей. Поэтому в 1994 году Согласительная Комиссия (Consensus) учёных, занимающихся этой проблемой, из стран Европы и Америки пересмотрела эту терминологию и, оставив ту же аббревиатуру ARDS, внесла в неё новое и более близкое к реальности понятие -

острый респираторный дистресс-синдром, и первая буква в аббревиатуре стала от слова acute (острый) [Bernard G.R. et al., 1994].

28

В нашей литературе чаще всего использовался термин просто

"респираторный дистресс-синдром" - РДС, и мы далее также будем придерживаться его, поскольку этот синдром кроме как острым и быть не может.

Ввиду столь обширной группы заболеваний, сопровождающихся РДС, практически отсутствуют сводные статистические сведения о его частоте, хотя в 1980 году приводились такие данные по США - около 150.000 больных РДС в год. Интересно, что в материалах упомянутой Согласительной Комиссии приводятся точно такие же цифры по США за 1994 год. Учитывая трудности лечения этого осложнения, сопровождающегося высокой летальностью (от 10 до 90% в зависимости от тяжести поражения), эта проблема представляется чрезвычайно актуальной.

Поскольку в решениях той же Согласительной Комиссии, несмотря на признание существенной роли эндотоксемии в генезе этого осложнения,

полностью отсутствовали упоминания о возможности проведения эфферентной терапии и детоксикации при РДС, мы вынуждены привести более подробные обоснования такого подхода к его лечению и профилактике.

Патогенез респираторного дистресс-синдрома

Из приведенного выше перечня заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся РДС, можно сделать вывод о полиэтиологичности этого осложнения, тем не менее патогенетические механизмы являются общими для всех видов РДС. Они заключаются в развитии токсического интерстициального, а

затем и альвеолярного отёка лёгких вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран на почве эндотоксемии.

Чтобы убедиться в этом, во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР были проведены

исследования токсичности крови у больных с острой пневмонией с использованием теста "времени выживания простейших" [Костянец Е.Ю., 1992]. В качестве последних были использованы тетрахимены. Если в крови здоровых людей (а также и животных) это время выживания составляет около 20 минут, то, в зависимости от тяжести состояния больных с острой пневмонией, это время сокращалось до 10, 5 и даже 2 минут. Однако такое возрастание токсичности

крови могло бы быть только одним из последствий острой пневмонии и не иметь самостоятельного значения в дальнейшем развитии поражений лёгких, которое

могло происходить просто от прогрессирования основного патологического процесса в этом же органе.

В клинических условиях местный патологический процесс и сопровождающая его интоксикация неотделимы друг от друга, поэтому невозможно выделить те изменения в лёгких, которые являются непосредственным следствием местного патологического процесса, и те, которые развиваются вследствие воздействия

29

циркулирующих в крови токсичных продуктов. В одном случае процесс должен бы идти в направлении "эпителий альвеол - интерстиций - эндотелий сосудов", в

другом - в обратном направлении, то есть со стороны крови. Пролить свет на этот вопрос могли бы только исследования в эксперименте.

Первые же наши эксперименты на кроликах с интратрахеальным введением культуры патогенных (выделенных от реальных больных) пневмококков дали достаточно удивительные результаты - уже через 5 - 10 мин из крови и внутренних органов (печень, почки, селезёнка) стал высеваться данный возбудитель, а токсичность крови нарастала до такого же уровня, как и у больных с острой пневмонией [Костянец Е.Ю., 1992]. По всей вероятности, такая же бактериемия имеет место и у больных, и лишь раннее начало антибактериальной терапии не даёт возможности выявлять этот феномен чаще, чем у 30% из них.

При гистологическом исследовании лёгких этих животных выявлялась картина интерстициального и альвеолярного отёка на фоне воспаления - расширение

межальвеолярных перегородок с инфильтрацией интерстиция лимфоидными клетками; в альвеолах находилась жидкость, богатая белком. Масса лёгких возрастала на 32%.

При воспроизведении аналогичного уровня эндотоксемии внутривенным введением живой или убитой культуры пневмококков также наблюдались проявления отёка лёгких, подобные вышеописанным, но несколько меньшего масштаба. Масса лёгких возрастала на 25%.

Интересно, что как при интратрахеальном, так и внутривенном введении

возбудителя наблюдалась картина отёка и нарастания объёма внесосудистой жидкости также и в печени, почках, селезёнке [Воинов В.А., Вишнякова Л.А. и др., 1991].

В экспериментах на собаках проводилась торакотомия и прижизненная контактная биомикроскопия лёгких. Уже через 15 мин после внутривенного введения как живой, так и убитой культуры пневмококков, на поверхности лёгких

отмечалось расширение межальвеолярных перегородок с накоплением пенистой жидкости в просвете альвеол. К ЗО-й минуте изменения в лёгких нарастали и достигали максимума к 180-й минуте.

Для другой серии опытов на собаках предварительно получали ультрафильтрат крови при гемодиафильтрации её под давлением через диализную мембрану у больных с тяжёлыми поражениями лёгких и сопутствующей почечной недостаточностью [Семкичёв В.А., 1989]. Полученная жидкость была богата среднемолекулярными продуктами. Образовавшийся после

лиофилизации порошок вновь растворяли для внутривенного введения собакам с таким расчётом, чтобы концентрация средних молекул в крови собак соответствовала таковой у больных, от которых был получен ультрафильтрат.

30

После внутривенного введения такого раствора на поверхности лёгких собак при контактной биомикроскопии также можно было отметить быстрое развитие интерстициального и альвеолярного отёка лёгких. При электронной микроскопии выявлялась картина деструктивных процессов в альвеоло-капиллярной мембране, начинающееся со стороны эндотелия капилляров. Аналогичные

результаты были получены и на модели изолированных перфузируемых лёгких собак [Леванович В.В. и др., 1989]. Подобная картина острых поражений лёгких на

почве нарушенной проницаемости эндотелия сосудов обнаружена и при добавлении эндотоксинов (липополисахарид) грам-отрицательных бактерий и экзотоксина Escherichia coli [Schütte H. еt al., 1997]. Причём, именно липополисахаридам грам-отрицательных энтеробактерий и выделяемым ими цитокинам (TNF-α) принадлежит ведущая роль в развитии септического шока,

сопровождающегося рефрактерной гипотензией с нарушением тканевой перфузии и последующей полиорганной недостаточностью [Zhang H. et al., 1997].

Проведенные эксперименты показали, что в развитии поражений респираторной паренхимы лёгких, возникающих на фоне острой пневмонии,

ведущее значение имеет не столько распространение первичного патологического процесса по воздухоносным путям, а эндотоксемия вследствие выхода в циркуляцию как живых микробов, так и продуктов воспаления, приводящих к

нарушению проницаемости клеточных мембран эндотелия с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка. Об этом свидетельствовала значительная гипопротеинемия при развитии эндотоксемии - общий белок у экспериментальных животных снижался в течение часа с 67,0 до 51,9 г/л, главным образом за счёт альбуминов (альбумино-глобулиновый коэффициент снижался с 1,3 до 0,7). Эти наблюдения подтверждают, что наблюдаемая у больных гипопротеинемия, достигающая уровня белка 40 г/л, также является следствием

ухода белков в интерстиций через более порозные мембраны эндотелия капилляров. Это коррелирует с нарастанием концентрации белка в лимфе, также приближающейся к уровню 40 г/л, вместо обычных 20 г/л.

Таким образом, у больных с острой пневмонией развивается двоякий тип поражения лёгких - первичный, зависящий от распространения возбудителей по дыхательным путям, и вторичный, возникающий вследствие проникновения

микробов и продуктов воспаления из первичного очага в кровь с развитием токсемии. При этом опасность для лёгочной паренхимы грозит уже не со стороны эпителия дыхательных путей, а со стороны крови через эндотелий сосудов

[Воинов В.А., 1992].

Характер токсемии также многокомпонентный. Помимо собственно бактериальных токсинов (для пневмококка это гиалуронидаза, нейроаминидаза), живых и погибших микробных тел, в кровь поступают продукты тканевого распада, медиаторы воспаления, целый комплекс биологически активных веществ (БАВ) -