4 курс / Фак. Терапия / ВБ пульмонология

Приэкзогенной астме легкого теченияреже средней степени тяжести в случае верифицированного аллергена при IgE обусловленном варианте проводится специфическая иммунотерапия (СИТ) в условиях аллергологического отделения или кабинета. При эффективности СИТ охватываются все патогенетические звенья аллергического процесса. Этот метод обладает длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов. При этом: снижается тканевая чувствительность к аллергенной экспозиции, уменьшается тканевая гиперактивность, происходит угнетение признаков аллергическоговоспаления.

Показания к СИТ: наличие четко доказанной связи между клиникой заболевания и индуктором - аллергеном при невозможности его элиминации.

Противопоказания к СИТ: хронические заболевания в стадии декомпенсации, эндо-кринные заболевания, злокачественные и доброкачественные новообразования, заболевания крови, психические заболевания, хронический вирусный гепатит, туберкулез, диффузные заболевания соединительнойткани.

Относительные противопоказания: острый период любых заболеваний, беременность и период лактации, возраст более 50 лет, наличие паразитоза, астматическая триада с клиническими проявлениями бытовой сенсибилизации.

Поматериалам взрослогоаллергологического отделенияККБ были полученыотличныеихорошиерезультатыпослепроведенияСИТубольныхсАБАболеечемв80% случаев. Подобныерезультаты полученыаллергологами идругихрегионовстраны. ПрилегкойБА вслучаеневозможностипроведенияСИТилисцельюпотенцированияееэффектаназначаются противоастматические нестероидныепротивовоспалительные препараты (интал, тайлед).

При обострении БА наиболее рациональный способ доставки лекарственных веществ– ингаляции через небулайзер. Преимущества этого способа: не требуется координации вдоха с ингаляцией; техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и тяжело больных; возможность введения высоких доз лекарственных веществ и включение его в контур ИВЛ; отсутствие фреона и других пропелентов. Простота и удобство небулайзерной технологии позволяет быстро купировать приступы удушья в госпитальных и амбулаторных условиях, в том числе на скорой помощи Для ингаляции через небулайзер используются препараты специального назначения: растворы беродуала, беротека, атровента, лазолвана; небулывентолина, пульмикорта.

Адекватность медикаментозной терапии оценивается по клиническим симптомам астмы и результатам ежедневной пикфлоуметрии, которая учитывает показатель "% от должного", суточный и недельный разброс. С помощью пикфлоуметра проводится также индивидуальный подбор бронхолитиков. Необходимо добиться наиболее максимально достижимых показаний ПСВиприблизитьсуточныйинедельныйразброскнулю.

51

Помимо медикаментозной терапии при обострении заболевания применяется плазмаферез, гемосорбция, галотерапия, лазеротерапия, вспомогательная искусственная вентиляция легких, интратрахеальные инстилляции, аэрозольтерапия, физиолечение, иглорефлексотерапия, психотерапия, массаж, ЛФК.

Принципы неотложной терапии при астматическом состоянии: восстановление бронхиальной проходимости, кортикостероиды, бронхолитики через небулайзер и внутривенно, активная санационная терапия, инфузионная терапия, улучшение микроциркуляции, борьба с сердечной недостаточностью, коррекция ацидоза под контролем рН, ликвидация гипертензии, коррекция гипоксемии, гиперкапнии. Лечениеначинаетсяс оксигенотерапии и проводится под контролем ПСВ. «Хорошим» считается ответ на терапию, еслиПСВ увеличивается на60 л/мин.

I стадия

Небулайзернаятерапия:

1.β2-агонисты (беротек 10кап или сальбутамол 2,5мг или беродуал 20кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через1 час, затемчерез 4 часа.

2.Пульмикорт1-2мгх2 разав сутки.

3.Лазолван 2,0 х2 разавсутки.

Инфузионнаятерапия(до2 л) подконтролемдиуреза: Преднизолон60мгх2 разав/вкапельно.

Эуфиллин2,4% -10,0 х2 раза в/вкапельно.

II стадия

Небулайзернаятерапия:

1.β2-агонисты в той же дозе. Кратность ингаляции (через 1-4 часа) зависитотдостижимогоприростаПСВ(неменее60 л/мин)

2.Пульмикорт2-4мгх2 разавсутки.

3.Лазолван 2,0 х2 разавсутки.

Инфузионнаятерапия(2-2,5л) подконтролемдиуреза:

1.Преднизолон60мгх3-4 разавсуткив/вкапельно.

2.Эуфиллин2,4% -10,0 х2 разав/вкапельно.

3.Гепарин10тыс. х2 разав/вкапельно.

4.При нарастании признаков гипоксии (прекома) кордиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия25%-10,0 в/в.

III стадия

I. ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзернаятерапиявтомжеобъемечерез контурИВЛ.

II. УвеличениедозыГКСвдвое.

III. Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кордиамина, сердечных гликозидов по показаниям. Проведение коррекции метаболическихнарушений. (р-рсоды, препараты калияидр.)

При плохом ответе на терапию (уменьшение ПСВ) в I и II стадии добавляютСГКС вдозе30мгпопреднизолону.

52

При стероидозависимой бронхиальной астме поддерживающая доза ГКС сразуувеличивается вдвое.

При отсутствии небулайзера β2-агонисты назначают по 4 ингаляции через ДАИ со спейсером 3 раза в течение 1 часа, затем по 2 ингаляции через 1 час, а далее через 4 часа. Преднизолон в/в капельно и в/м: в I ст. – 240360мг/сутки, воII ст. – 360-720мг/сут., вIII ст. – до1000мг/сутиболее.

Профилактика и реабилитация БА может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика включает в себя проведение мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития заболевания, таких как курение, загрязнение атмосферы, аллергизация. Лицам с признаками угрозы возникновения БАнеобходимо соблюдать определенные условия быта, рационального трудоустройства, заниматься закаливанием и физической культурой. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, проводимые в межприступный период и направленные на предупреждение обострения заболевания. Этому способствует соблюдение врачебных рекомендаций по применению лекарственных препаратов, своевременное изменение режима дозирования базисных препаратов, соблюдение элиминационной диеты, гипоаллергенногобыта, вакцинацияпротивгриппа.

Реабилитация больных БА заключается в поддержании достигнутого контроля над симптомами астмы, способность больных к полноценному существованиюв подобранныхпроизводственных условияхивбыту.

Приобретению навыков жить с астмой помогают занятия в астмашколе, использование популярной литературы. На продолжительность ремиссии влияет адекватная базисная терапия, рациональное питание, санация очагов инфекции при их наличии, рациональная психотерапия, спелеотера- пияисанаторно-курортноелечение.

6. Заданиядляуяснениятемызанятия, методикивидадеятельности.

53

54

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1. Больная - медицинская сестра в процедурном кабинете стационара. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле, заложенность носа, затем присоединился приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Аллергических и легочных заболеваний в анамнезе нет. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов нет. По другиморганамбезособенностей.

1.Какоценитьприступыудушья?

2.Можно лиэтозаболеваниеотнестикразрядупрофессиональных?

3.Какподтвердитьэтопредположение?

4.Какая документация необходима для подтверждения диагноза профессиональногозаболевания?

Задача №2. Студент жалуется на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с

55

исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1.5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма. Объективно и рентгенологически патологии в межприступномпериоденеобнаружено. Ванализекрови: эозинофилы. - 6%.

1.Какаяформабронхиальной астмыипочему?

2.КакоепредупредительноелечениеВы рекомендуете?

3.Какоелечениеприочередномприступеудушья?

4.Патофизиологияприступаудушья.

Задача №3. Больной 30 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождаются обильными выделениями из носа, чиханием, слезотечением. В зимнее время приступов нет, но часто бывает крапивница. При аллергологическомобследованиивыявленааллергиякберезе.

1.Сформулируйтедиагноз.

2.Чемможнообъяснитькрапивницу?

3.Назначьтелечение.

4.Дайтерекомендации.

Задача №4. Больная поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6 - 8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: беспокойна, возбуждена, обильный пот, цианоз. ЧД 30 в минуту, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД

120/70. Пульс - 120. Температура 38°С. PaCO2 58 мм рт. ст.; PaO2 47 мм рт.

ст.; pH артериальной крови 7,21; HCO3 30 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейкоциты13,0 х109 нейтрофилов85%.

1. Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайтехарактеристику газовкровииКЩС, гематокрита.

2.Назначьтетерапиюнапервыесутки.

3.Чтоделатьпринеэффективности лечения?

4.Какова дальнейшая тактика после выведения больной из астматическогосостояния?

Задача №5. Больная, 38 лет, поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты, обострения в весенне - осенний период года. На протяжении последних 5 летприступы удушья с затрудненным выдохом, до 5 – 6 раз днем и ночью, купируются ингаляциями сальбутамола. Состояние средней степени тяжести. ЧД 20. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие хрипы. Пульс 90. АД - 140/90.

1.Перечислитепризнакибронхиальнойобструкции.

2.Какаяформабронхиальнойастмы, определитестепеньтяжести?

56

3.Какиеисследованиянеобходимыдляоценкисостояниябольной?

4.Лечебнаятактика.

Задача №6. Больная, 32 лет, поступила в клинику по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета - стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6 - 8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойна, обильный пот, цианоз. ЧД 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Груд-ная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70. Пульс 120 в минуту. Температура 38°С. PaCO2 58 мм рт. ст. PaO2 47 мм рт. ст. pH артериальной крови 7,21. HCO3 30 ммоль/л. Гематокрит55%. Лейкоциты13,0 х109.

1.Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайтехарактеристику газовкрови, КЩС, гематокрита.

2.Назначьте основную терапию на первые сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения) и дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

3.Назначьтеантибактериальнуютерапию.

4.Чтоделатьпринеэффективностилечения?

Задача №7. Больной, 30 лет, доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе эндогенная бронхиальная астма в течение 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечился в реанимации. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводится. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 120 в минуту. АД 80/40. Рефлексы не определяются. PaCO2 58 мм рт. ст.; PaO2 47 мм рт. ст.; pH артериальной крови 7,21; HCO3 30 ммоль/л. Гематокрит55%.

1.Определитестадиюастматического состояния?

2.Дайтехарактеристику газовкровииКЩС, гематокрита?

3.Какиеосложненияожидаются состоронысердца?

4.Назначьте терапию на сутки. Что необходимо контролировать в процессе лечения?

Задача №8. Больной, 30 лет, страдает бронхиальной астмой 3 года. Приступы удушья ежедневные 4-5 раз в сутки, купируются сальбутамолом.

Вдоме живет собака. Отчетливый эффект элиминации. После физической нагрузки развился приступ удушья. Ингаляция сальбутамола не принесла облегчения.

1.Контролируется лиастмауданногобольного?

2.Вчемсутьэффектаэлиминации?

3.Каккупироватьприступудушья?

4.Назначьтеплановуютерапию.

Задача №9. Больной, 48 лет, доставлен СМП с некупирующимся удушьем. Страдает бронхиальной астмой более 10 лет. В последние 5 лет

57

периодически принималингаляционныеГКС. Около недели назад поповоду ОРВИ принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Приступы удушья участились, а в последнюю ночь удушье стало постоянным. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, цианоз. ЧД 26. В легких выдох удлинен, массасухиххрипов, пульс110 вминуту, АД120/60 мм.

1.Оценитесостояние.

2.Какова предположительная причинатяжелогоудушья?

3.Какиеисследованиянадосделать?

4.Неотложнаяпомощь.

7.СписоктемпоУИРС, предлагаемыйкафедрой.

1.Классификацияиклинико– патогенетическиевариантыБА.

2.Диагностикаобструктивногосиндромаприбронхиальнойастме.

3.Варианты базиснойтерапииприбронхиальнойастме.

4.Небулайзерная терапия при лечении обструктивных заболеваний

легких

5.Бронхолегочный аспергилез

6.Астматическоесостояние. Причины, патогенез, клиника, лечение

1.Тема4. Дифференциальнаядиагностика илечениебронхиальной обструкции. Принципы лечениявзависимостиот нозологическойформызаболевания.

2.Значениетемы:

Необходимость изучения бронхообструктивного синдрома для студентов обусловлена ростом распространенности его среди населения; трудностью диагностики на первом этапе развития; упорством течения и тяжестью осложнений, а также неблагоприятным трудовым прогнозом при данном заболевании.

Профессиональное значение темы: подготовка специалиста, ориен-

тирующегосяввопросахдиагностики, лечениябольныхсБОС. Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо

обратить внимание студентов на факторы риска развития процесса и необходимости проведения профилактической санитарно – просветительной работысрединаселенияибольных.

3. Цельзанятия.

На основе знаний патофизиологических механизмов бронхообструктивного синдрома овладеть принципами дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции и лечения в зависимости от причин ее возникновения. Клиническая и функциональная оценка обратимости обструктивного синдрома. Изучение особенностей обструктивного синдрома при бронхиальной астме. Изучение особенностей обструктивного синдрома при хроническом обструктивном бронхите. Лечение обструктивного синдрома, обусловленного различными заболеваниями. Для этого надо знать: классифика-

58

цию бронхообструктивного синдрома, диагностические критерии основных заболеваний органов дыхания, сопровождающиеся обструкцией (бронхиальная астма, хронический обструктивый бронхит, трахеобронхиальная дисфункция бронхолегочный аспергиллез и др.), лечение обструктивного синдрома при различных заболеваниях. Уметь: диагностировать обструктивный синдром. Оценить результаты аллергологического обследования. Определить тактику лечения с учетом причин бронхообструктивного синдрома. Иметь представление: о механизмах формирования бронхиальной обструкции, о возможных причинах обструкции бронхов, о значимости фармакологических тестов при определении ФВД. Иметь навыки: сбора анамнеза, пикфлоуметрического мониторинга.

4.Планизучениятемы:

4.1.Самостоятельнаяработа:

-впалате упостели курируемогобольного

-систориейболезникурируемогопациента

-демонстрациякураторомпрактических навыковпоосмотрубольного

-беседа сбольным30 минут

4.2.Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный устныйилиписьменныйопрос, фронтальныйопрос20 минут

4.3.Семинар на тему «Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции». Повторить со студентами клинические синдромы, которые встретились у обсуждаемых больных, обратив внимание на их общность. Затем сравнить дополнительные данные у этих больных и выделить принципиальную разницу. Остановиться теретически на патогенезе БА

иХОБЛ. По ходу семинара студенты должны вспомнить фрагменты рефератов и повторить список заболеваний, при которых встречаются клинические синдромы70 минут

4.4.Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подведениеитогов30 минут

5. Переченьпрактическихзнанийиумений.

Знания

-рентгенографическая картинаприпневмонияхиплеврите;

-особенности анализов мокроты при хроническом бронхите и бронхиальнойастме;

-рентгенологическая картина при эмфиземе, пневмосклерозе и легочномсердце;

-характер измененийфункциивнешнегодыханияприХОБЛиБА;

-рентгенкартина при инфильтративных и диссеминированных процессах с решением вопросов дифференциальной диагностики (туберкулез, онкопатология, интерстициальныезаболевания легких).

Умения

-выполнение пальпации, перкуссиииаускультациигруднойклетки;

-методика выполнения и оценка кожных и провокационных тестов с аллергенами;

59

- оценка функции внешнего дыхания с использованием фармакологическихпробдлядифференциальнойдиагностики обструктивногосиндрома.

6. Основныепонятияиположениятемы.

Бронхообструктивный синдром (БОС) – симптомокомплекс нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, который проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья. В нстоящее время существует классификация БОС, отражающая его распространенность: локализованный БОС, обусловленный нарушением бронхиальной проходимости на ограниченном участке респираторного тракта (парез голосовых связок, опухоли гортани, трахеи, бронхов, инородное тело, бронхолегочная дисплазия); генерализованный БОС при ХОБЛ, бронхиальной астме (БА), облитерирующем бронхите, муковисцидозе, бронхоэктазиях. Наряду с этим, имеется клинико -

патогенетическая классификация БОС (Даниляк И.Г., 1996 г.). По пато-

генезу: аллергический, иммунный, инфекционно-воспалительный, обтурационный, ирритативный, гемодинамический, эндокринно - гуморальный, неврогенный, токсико - химический; по клиническим проявлениям: протекающий латентно, протекающий с выраженной клинической картиной; по течению: острый (внезапно возникший), хронический (постоянный); по тяжести: легкий, среднейтяжести, тяжелый.

Патогенез. Механизмы формирования бронхообструктивного синдрома условно можно разделить на функциональные (обратимые), включающие бронхоспазм, нарушение секреторной функции слизистой бронхов, нарушение мукоцилиарного транспорта, воспалительной или иной природы отек слизистой бронхов и морфологические (необратимые) - структурные изменения, включающие врожденные и поствоспалительные стенозы бронхов, облитерацию, экспираторный стеноз, эмфизему и т.д.). Бронхоспастический механизм обструкции бронхов диагностируется с помощью функционально - фармакологического исследования. Наиболее информативным является метод общей бодиплетизмографии тела, позволяющий одновременно оценить бронхиальное сопротивление и внутригрудной объем газа. Поэтому для выявления обратимого бронхоспазма используют тесты с бронхолитиками (β2- агонистами, холинолитиками), для выявления скрытого бронхоспазма - с препаратами, провоцирующими бронхоспазм (ацетилхолин, гистамин, бета-блокаторы и т. д.). Относительный прирост мощности выдоха оцениваетсяпоформуле:

Прирост показателей ОФВ1 более, чем на 12% свидетельствует о наличиибронхоспастического (обратимого) механизмаобструкциибронхов.

Нарушение слизеобразования и мукоцилиарного транспорта нередко имеет значение, а иногда ведущее (муковисцидоз, астматическое состояние идр.).

60