3 курс / Фармакология / Артериальная гипертензия 1

Таблица 2. Стратификация риска больных АГ (ВНОК, 2020)

Таблица 3. Факторы, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации

общего ССР

Оценка общего (суммарного) сердечно – сосудистого риска

Величина АД является важнейшим фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сер-

дечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения орга-

нов-мишеней (ПОМ) и наличия ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний (таблица 3).

У пациентов с АГ без ССЗ, ХБП и СД может быть рекомендована стратифи-

кация риска с помощи модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE).

15

Всем пациентам с АГ рекомендуется обследование с целью выявления ПОМ.

ПОМ является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от

SCORE.

Величина АД является важнейшим фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-

сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-

мишеней (ПОМ) и наличия ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний (таблица 3).

Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга,

что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

При определении общего ССР особое внимание уделить состоянию органов-

мишеней, поражение которых способствует дальнейшему прогрессированию,

ССЗ , что существенно увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравне-

нию с пациентами, у которых имеются только ФР.

Уровень риска может быть выше:

при малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирени-

ем

у лиц с низким социальным статусом и представителей этнических мень-

шинств

у пациентов с повышенным уровнем ТГ, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а), СРБ

у пациентов с аутоиммунными и другими воспалительными заболевани-

ями

у пациентов с ФП

у пациентов с психическими заболеваниями

у пациентов с СОАС

16

Таблица: 10-летнего фатального риска ССЗ

Клиника

На начальных этапах развития жалобы могут отсутствовать, эпизодические головные могут быть кратковременными и купироваться спонтанно или прие-

мом анальгина, аспирина и других лекарств (при этом очень редко при голов-

ной боли измеряют АД).

Жалобы на:

Периодические ноющие, ломящие боли в височных, лобных, затылочных областях с иррадиацией в глазницы, иногда самостоятельное ощущение тяжести в глазницах или голове;

Нарушение четкости зрения, мелькание «мушек» или «бликов» перед гла-

зами;

17

Головокружение, тошнота;

Сердцебиение или ощущение сильных ударов сердца без учащения рит-

ма;

Ощущение тяжести в области сердца, ноющие боли, которые могут про-

должаться несколько часов;

Приступы стенокардии;

Слабость;

Снижение работоспособности;

Волнение;

Двигательное беспокойство;

Потливость

Анамнез

Продолжительность АГ и предшествовавшие значения АД, наличие ГК

2. Признаки вторичной АГ а) семейный анамнез заболеваний почек (поликистоз)

б) патология почек, инфекция мочевыводящих путей, гематурия, злоупотреб-

ление анальгетиками (паренхиматозные заболевания)

в) прием оральных контрацептивов, лакрицы, симпатомиметиков, включая назальные капли, кокаина, амфетаминов, стероидов, НПВП, эритрпоэтина, цик-

лоспорина г) эпизоды потливости, головной боли, возбуждения,

сердцебиения (феохромоцитома)

д) эпизоды мышечной слабости, парастезии и судорог (гиперальдостеронизм) 3. Факторы риска а) семейный анамнез или наличие АГ и других сердечно-сосудистых заболе-

ваний б) гиперлипидемия в анамнезе

в) курение г) диетические привычки

18

д) ожирение, уровень физической активности е) личностные особенности пациента

4. Симптомы поражения органов-мишеней а) мозг и глаза: головная боль, нарушение зрения, транзиторные ишемические

атаки, сенсорные и моторные нарушения б) сердце: сердцебиение, боль, одышка, отеки

в) почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки г) периферические артерии: холодные конечности,

перемежающаяся хромота

5. Предшествовавшая антигипертензивная терапия а) используемые препараты, эффективность, побочные эффекты

6. Личные, семейные и прочие факторы

Физикальное обследование

Физикальное обследование проводится у всех пациентов с АГ для оценки общего ССР, выявление ФР, выявление вторичных форм АГ и органных пора-

жений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в

кг/м2 и окружность талии.

Обследование ССС с определением границ относительной и абсолютной сердечной тупости, проводить аускультацию сердце в общепринятых точках, а

также сонных, почечных артерий, пальпацию периферических артерий. Паль-

пировать пульс в покое для измерения ЧСС и выявления аритмий.

Способы измерения АД

Измерение АД проводит врач или медсестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). АД также может регистрироваться самим паци-

ентом или родственниками в домашних условиях - самоконтроль АД (СКАД).

СМАД выполняют медработники амбулаторно или в условиях стационара.

Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обос-

нования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.

19

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагности-

ки АГ, определения степени ее тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

Положение больного

Сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения АД

• исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед ис-

следованием;

•рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;

•отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

•АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15—30 минут.

Оснащение

•размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздува-

емая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12—13 см и длиной 30—35 см

(средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манже-

ты для полных и худых рук, соответственно;

• столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения

• для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице > 5 мм рт.ст. произво-

дят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

• для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение

(2—3 раза) проводится через несколько месяцев;

20