3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

■ выбрать основные препараты для гипотензивной терапии и спо

Стратегия в случае неосложненного гипертоническогопредупреждениекриза возникновения ПОМ.

Тактика лечения:

■в большинстве случаев госпитализациябуется; не тре

■постепенное снижение -20%АД науровня15 давления в кризе. Горизонт управления гипертоническим- 12-24кризомч;

■пероральный способ введения препаратов. Стратегия в случае гипертоническогопредотвращениекриза прогрессированияМ. ПО

Тактические мероприятия:

■госпитализация в профильное отделение;

■немедленное снижение -АД25%наисходного20 в течение-120первыхмин,30но

не ниже 160/100 мм рт.ст. Далее-6 ч вуровеньтечениеАД2 160/100 мм рт.ст ■ оправдан парентеральныйбвведенияспосо препаратов.

Фармакотерапия гипертонических кризов

Неосложненный гипертонический криз может быть купирован с п одного из лекарственных препаратов, начало действия которых мин после приема:

клонидин внутрь или сублингвально 0,075-0,15 мг или каптоприл внутрь или сублингвально 12,5-25,0 мг (при любом типе криза) или метопролол/карведилол внутрь

50 мг/внутрь 12,5 мг (при тахикардии) или нифедипин/амлодипин внутрь

10 мг/внутрь 5-10 мг (при гипокинетическом варианте криза) или фуросемид внутрь 40-80 мг (при признаках задержки жидкости). При осложненном гипертоническо

кризе применяют лекарственные препараты, начало действия кот до 10-20 мин после введения:

натрия нитропруссид в/в инфузия 0,25-10 мкг/кг/мин (при острой левожелудочковой недостаточности) или нитроглицерин в/в инфузия

5-100 мкг/мин (при ИМ, острой левожелудочковой недостаточности)

или

лабеталол в/в болюсно 20-80 мг или в/в инфузия 0,5-2 мг/мин (все гипертонические кризы, в том числе при эклампсии, кроме острой левожелудочковой недостаточности) или

эсмолол в/в инфузия 250-500 мкг в течение 1 мин, затем 50-100 мкг/кг/мин (при расслаивающейся аневризме аорты, пароксиз-мальной наджелудочковой аритмии, ОКС) или

эналаприлат в/в в течение 5 мин 1,25 мг с увеличением дозы до 5 мг каждые 6 ч (при острой левожелудочковой недостаточности, ОНМК по ишеми-ческому типу, ОКС; противопоказан при стенозе ПА) или

магния сульфат в/в медленно 1000-2500 мг (судорожный синдром

при эклампсии, желудочковая аритмия, алкогольная интоксикация) или фуросемид в/в болюсно 40-100 мг (при острой левожелудочковой недостаточности). При оказании неотложной помощиажен вправильный выбор препаратов для гипотенз

151

Источник KingMed.info

терапии. Поскольку уровень АД зависит от объема циркулирующ сократимости миокарда и общего периферического сопротивлени неотложная гипотензивная терапия должна быть направленауказанных на механизма регуляции АД с акцентом на ведущую причину его по основное и сопутствующие заболевания, предшествующую терапи применение гипотензивных препаратов в прошлом.

Литература

1. Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом. Общероссийская

общественная организация содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная лига». СПб., 2015 (Электронный ресурс).

URL: http://www.scardio.ru/content/ activities/2015/Algorythms_GK.pdf.

2.Подольская А.А., Ким З.Ф., Пальмова Л.Ю. Гипертонический криз: дифференцированный подход к терапии // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8, прил. 1. С. 142-146.

3.Потешкина Н.Г. Дифференцированный подход к терапии гипертонических кризов // Медицинский совет. 2013. № 4. С. 48-54.

4.Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // European Heart Journal. September 2018. Vol. 39, Issue 33. P. 3021-3104.

4. Varounis, Christos et al. Cardiovascular Hypertensive Crisis: Recent Evidence and Review of the Literature // Frontiers in cardiovascular medicine. Jan. 2017.Vol. 3, N 51.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезньрдца се(ИБС)- патологическое состояние, характери абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миок поражения КА.

Эпидемиология

В Российской Федерации около 10 млн человек трудоспособного ИБС, при этом такоечастое проявление как стабильная стенокарди каждого третьего человека. ИБС является ведущей причиной ле 1,8 млн смертей отмечается ежегодно, что составляет 20% все Европейском регионе. Ожидается,к 2020 гчто.ИБС станет причиной летал исхода у 11 млн человек ежегодно в мире.

Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения ИБС является атеросклероз к Развитию атеросклероза способствуютнарушениедва факторафункции и целостности эндотелия и повышенный уровень липидов крови. Пр этих факторов в стенке КА формируется атеросклеротическая б как к постоянному снижению кровотока, так и к невозможности ситуациях, требующихышенногопов потребления миокардом кислорода ( нагрузка, повышение активности симпатоадреналовой системы). постоянного снижения кровотока нарушаются основныефункции сократимость, проводимость и возбудимость,звитиючто ХСНприводитНР.к р Неспособность КА обеспечить адекватный кровоток в условиях потребности миокарда в кислороде приводит к развитию острой проявляющейся приступом стенокардии.

152

Источник KingMed.info

Кроме того,ри длительномп существованииросклеротичатеской бляшки происход процесс ее кальцификации. При нарушении целостности атероск бляшки на ее поверхности начинает формироваться тромб, что частой причиной развития ИМ.

Более редкими причинами развития ИМ можеткоронарныхстатьосудов,спаз не пораженных атеросклерозом, или нарушение кровоснабжения на уровне микроциркуляции.

Классификация

1. Стенокардия напряжения.

1.1.Стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2.Стабильная стенокардия напряжения [с указаниемального классафункцион(ФК

I-IV].

1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.

1.4.Спонтанная стенокардия.

2. ИМ.

2.1.Крупноочаговый (трансмуральый)- первичный, повторный (дата).

2.2.Мелкоочаговыйпервичный, повторный.

3.Кардиосклероз постинфарктный.

4.Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

5.СН (с указанием формы и стадии).

6.Безболевая форма ИБС.

7.Внезапная коронарная смерть.

Клиническая картина

Симптоматика ИБС может быть разнообразной, в зависимости от клинический вариантиваетсяразв у пациента.

Могут возникать приступы болей как типичной загрудинной лок атипичного характера, НР и нарушения проводимости, проявлен возможна бессимптомнаябезболеваяформа ишемия.

Более подробно клиническая огокартинавариантакажд ИБС описана в соответствующих разделах руководства.

Диагностика

Диагноз ИБС складывается из анамнеза, физикальных данных, о риска и инструментальной верификации ишемии миокарда.

Основные методы диагностики ишемии представленыабл.2.11. в т

Таблица 2.11. Методы диагностики ишемической болезни сердца

Источник KingMed.info

Дифференциальная диагностика

При симптоматике стенокардии дифференциальную диагностику п заболеваниями, проявляющимися болями в грудной клетке.

У пациентов с НР или ХСН необходимо провести дифференциальн некоронарогенными заболеваниямииокарда,мпатологией ЩЖ, анемиями. Б подробно этот материал представлен в соответствующих главах руководства.

Лечение

Немедикаментозная терапия

Диетические рекомендации.

1.Увеличение в рационе продуктов, содержащих ненасыщенные жи (растительные масла, морская рыба).

2.Увеличение объема грубой клетчатки.

3.Увеличение продуктов, содержащихйод(продукты моря).

4.Снижение уровня животныхрови жилегкоусвояемых углеводов.

Оптимизация физической активности.

Регулярные динамические нагрузки в соответствии с ФК стенок

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия пациента с ИБС складывается из двух о направлений.

1.Терапия,улучшающая прогноз.

2.Симптоматическая теПрогностическаяапия. терапия должна

быть назначена всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.

Симптоматическая терапия назначается только при наличии клинических проявлений стенокардии, НР или ХСН.

154

Источник KingMed.info

Основные принципы медикаментозной профилактики прогрессирования ИБС.

1.Предотвращение тромбообразования.

2.Замедление прогрессирования атеросклероза.

3.Кардиопротективное воздействие.

К препаратам, улучшающим прогноз пациента с ИБС, относятся:

■антиагреганты;

■холестеринснижающие средства;

■блокаторы РААСАнтитромбоцитарные. препараты (антиагреганты) должны быть назначенывсем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.

Общие противопоказания к приему антиагрегантов.

■Геморрагический синдром.

■Беременность, лактация.

В табл. 2.12 указаны антитромбоцитар-ные препараты, механизм их действи противопоказания к применению.

Таблица 2.12. Антиагреганты

Препаратом выборатсяявляеацетилсалициловая .кислотаПрепараты ацетилсалициловой кислоты, применяемые в качестве антиагрег кишечнорастворимой форме, что ульцерогенногоснижаетриск действия препа При противопоказаниях к применениюацетилсалициловой кислоты назначаютклопидог.релПрепараты должны приниматься одноежедневно,и то жев время.

Перерывы в лечении, курсовой прием, уменьшение дозы недопустимы!

Тикагрелорипрасугрелприменяют в составе двойной антиагрегантной сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Двойная антиагрегантнаяацетилсалициловаятерапия: кислота + клопидогрел(тикагре,лорпрасугрел) назначается в течение 1 года после коронароангиопластики. Через год переходят на прием одного всего, ацетилсалициловой кислоты.

При необходимости постоянного применения антикоагулянтов (ф предсердий, тромбоэмболическиесложненияо в анамнезе) антиагрегантную не назначают. Только в первый год после коронароангиопласти тройная терапия (антикоагулянт и 2 антиагреганта). При этом

155

Источник KingMed.info

тщательное наблюдение за пациентом, чтобы неатикипропустить сим геморрагического синдрома.

Холестеринснижающая терапия назначается всем пациентам с ИБС, если показатели липидного обмена выше целевого уровня, и всем па ИМ, независимо от уровня ХС и ЛПНП.

Блокаторы РААС (ИАПФ, АРАII) назначаютсяпациентам с ИБС при наличии у сопутствующих заболеваний: АГ, СД,-3-й стадииХСН,ХБП. 1

Осложнения и побочные эффекты

Основным побочным действием-агрегантнойанти терапии являются кровот различной локализации. Однако данные нежелательныевозникают,явлениякак правило, при наличии факторов риска кровотечений (язвенные расширенные вены, -цитопатиитромбо и т.п.). При наличии подобных п необходимо тщательно взвесить соотношение польза/риск для д пациентаВозможные. побочные эффекты каждого препарата из класс антиагрегантов представлены в табл. 2.13.

Таблица 2.13. Побочные эффекты антиагрегантов

Стенокардия

Стенокардияэто клинический синдром, характеризующийся наличие приступов, возникающих евследсразвитвиия ишемии миокарда.

Этиология и патогенез

В основе развития стенокардии лежит атеросклероз коронарных Склерозированные сосуды не способны дилатироваться в тех си необходимо увеличить доставку кислорода к клеткамтомупримиокарда. повышении потребности миокарда в кислороде (тахикардия, выз нагрузкой или активацией симпатической системы) возникает и миокарда, который-набжаетсякровос пораженной артерией. Ишемия миок клинически проявляетсявымибощущениями. Данный механизм ишемии характерен для наиболее распространенной формыстабильнойстенокардии стенокардии напряжения.

Более редкими вариантами являются вазоспастическая и микров стенокардия. При этих патологияхитиепроисходишемити развмиокарда на фон интактных коронарных сосудовстическая.Вазоспа стенокардия (спонтанная, вариантная, Принцметала) возникает-за спазма изкоронарных сосудов, обусловленного гиперреактивностью мышечных клеток КА и эндо дисфункцией. инойПрич микроваскулярной стенокардии является дисф эндотелия сосудов микроциркуляторного русла.

Классификация

В МКБ-10 стенокардия имеет код I20.

I20.0 Нестабильная стенокардия.

156

Источник KingMed.info

К нестабильной стенокардии относится впервые возникшая и пр Также в эту рубрику включен и ОКС.

Диагноз впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии выс 1 мес с начала появления симптоматики.

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом (вариантная, спонтанная, Принцметала).

I20.8 Другие формы стенокардии. К этой рубрике относится стабильная сте напряжения 4 ФК.

ФК -Iстенокардия возникает только при значительной физическо быстрый подъем по лестнице, ношение тяжестей).

ФК IIнебольшое снижение физическойивностиакт.Стенокардия возникает п быстрой ходьбе или умеренной физической нагрузке.

ФК IIIвыраженное снижение физической активности. Стенокардия ходьбе в обычном темпе на небольшие расстояния, небольшой б

ФК IVневозможность любой физической активности без возникновен дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.

I20.9 Стенокардия неуточненная.

Этот диагноз является предварительным и выставляется при на картины стенокардии,вержденнойне подт инструментально.

Клиническая картина

Типичный приступ стенокардии характеризуется следующими при

1.Боль локализуется за грудиной или в левой половине грудной

2.Боль иррадиирует в левую руку, нижнюю челюсть, левую лопат

3.Боль давящая, сжимающая, жгучая.

4.Продолжительность приступа не более 15 -мин,5минкак. правило, 2

5.Боль возникает при физической нагрузке, психоэмоциональном выходе на холодный воздух, после обильной еды.

6.Боль проходит в покоеекращения(после првоздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.

Реже наблюдается атипичная картина стенокардии, что значите постановку диагноза.

Стенокардитическая боль может иметь нехарактерную ьсялокализац больным в правой половине грудной клетки, эпигастрии, левом плече, кисти, челюсти и т.д. Также приступ стенокардииболи, аможес так называемыми эквивалентами стенокардии. К ним относятся НР, головокружения.

Диагностика

Диагноз стенокардии основывается на данных анамнеза (характ приступа, условия возникновения и купирования) и результата обследования. Основным диагностическим признаком ишемии мио депрессияи илподъем сегмеSTната ЭКГ в момент возникновения ишемии Возникновение ишемии можно зафиксировать с помощью холтеров мониторирова-ния ЭКГ. Вторым направлением диагностики являются

157

Источник KingMed.info

провокационные пробы. Ишемию миокарда можно вызвать с приме физических нагрузок (велоэргометрия, тредмил) или чреспищево электростимуляции. Помимо ЭКГ, эпизоды ишемии миокарда можн зарегистрировать с помощью-ЭхоКГстресс.В момент возникновения ишемии УЗИ определяются зоны гипокинезии миокарда.

Дифференциальная диагностика

Стенокардию необходимо дифференцировать с заболеваниями, пр болевым синдромом в грудной клетке. Наиболее часто встречаю представлены в табл. 2.14.

Лечение

Немедикаментозная терапия

Диетические рекомендации.

1.Увеличение в рационе продуктов, содержащих ненасыщенные жи (растительные масла, морская рыба).

2.Увеличение объема грубой клетчатки.

3.Увеличение продуктов, содержащихйод(продукты моря).

4.Снижение уровня животных жиров и легкоусвояемых углеводов.

Таблица 2.14. Заболевания, проявляющиеся болью в грудной клетке

Тревожно-депрессивный синдром

Оптимизация физической активности.

Регулярные динамические нагрузки в соответствииокардии. с ФК стен

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия пациента со стенокардией складывается направлений.

1.Терапия, улучшающая прогноз.

2.Симптоматическая (антиангинальная) терапия.

158

Источник KingMed.info

К прогностической терапии относятся холестеринснижаюантиагрегантные-щие и препараты. Принципы их назначения описаны в соответствующих руководства.

Прогностическая терапия должна быть назначена всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.

Антиишемическая терапия назначается только при наличии клинических проявлений стенокардии.

Объем медикаментозной терапии зависит от ФК стенокардии. Пр класса, то есть возникновении приступов при значительных фи необходимости в постояннойантиан

гинальной терапиитим.пациентамЭ рекомендована терапия «потребов применение короткодействующих нитратов в момент возникновен перед предполагаемой нагрузкой. При-IV стенокардииФКнеобходимоII назначен плановой антиангинальной терапии.

Принципы медикаментозной терапии стенокардии.

■Монотерапия препаратами первой линии.

■При отсутствии эффектакомбинация препаратов и назначение препар линии.

Антиишемические препараты, относящиеся к средствам первой и представлены в табл15. . 2.

Антиишемическое действиевенныхлекарстпрепаратов можетвыватьсяреализо путем нескольких механизмов. К ним относятся:

■снижение ЧСС;

■венозная вазодилатация (снижение преднагрузки);

■артериальная вазодилатация (снижение постнагрузки);

■расслабленмиеокарда;

■рационализация потребления кислорода.

Таблица 2.15. Антиишемические препараты

Никорандил

В табл. 2.16 представлены-ангинальныхклассыантиаратов,преп механизмы их действия и противопоказания к применению.

Выбор антиишемического препарата зависит прежде всего от со гемодинамики пациентауровня АД и ЧСС. Алгоритм подбора терапии п табл. 2.17.

Назначая плановую антиангинтеральнуюпию,нужно учитывать следующие моменты.

159

Источник KingMed.info

1.При постоянном назначении нитратов достаточно быстро может толерантность. Поэтому назначать их желательно на короткое что за этот срок будут скорректированы провоцируюприводящие фактор приступам стенокардии. При необходимости постоянного приема случае недостаточной эффективности других классов антиангин нужно добиваться «безнитратного» периода. Наиболее вероятно концентрации препарата ночью. Поэтому-паратнитропренужно назначать однократно с утра. Если же приступы стенокардии возникают и физической нагрузки, необходимо оценить параметры гемодинам СМАД и ЧСС и скорректировать арушенияимеющиеся. н

2.Разные классы препаратов реализуют свой антиишемический эф неодинаковой скоростью.

Быстрее всего результат будет получен при применении препар ЧСС и оказывающих вазодилатирующее действие. Эффект данного оценивать через несколько дней, -ае нередкосуткипримененияв 1 препарата

Никорандможетил оказать частичный эффект достаточно быстро, о оценитьо егантиишемическое действие возможно-4 нед черезотначала3 приема

Триметазидиниранолаздействуютин не на уровне гемодинамики, а на клеточного метаболизма. Поэтому их эффект нужно оценивать н нед от начала приема, хотя у части пациентов улучшение може достаточно быстро.

При неэффективности монотерапии назначаетсяпациенту комбинация 2 антиангинальных препаратов.

Наиболееоптимальной комбинацией является применение:

■ дигидропиридиновых БКК + ББ.

К возможным лекарственным комбинациям относятся:

■ББ +ивабрадин(под контролем ЧСС);

■дигидропиридиновые БКК + нитраты (под контролем АД);

■дигидропиридиновые БКК дил+ никоран(под контролем АД).

Триметазидиниранолазможноин комбинировать с любым антиишемически препаратом.

Запрещенными комбинациями являются:

■ББ +верапам;ил

■верапамил+ ивабрад.ин

На рис. 2.4 представлена тактика назначения антиангинальной верифицированной стенокардией-IV ФК. II

Неотложные состояния

При возникновении приступа стенокардииняютбыстродействующиеприме нитропрепараты. К ним относятся препараты нитроглицерина в форме или в виде спрея и изосорбидади

Таблица 2.16. Классы антиангинальных препаратов

Препараты первой линии

ББ

160