3 курс / Фармакология / Фармакология_Чабанова_В_С_2022

Эналаприл (энам, энап, ренитек, берлиприл, энаренал) отличается от каптоприла пролонгированным действием. Представляет собой пролекарство, которое при гидролизе в печени превращается в собственно лекарство эналаприлат. ЛС назначают 1–2 раза в сутки. По сравнению с каптоприлом реже вызывает нежелательные реакции.

Широко применяются пролекарства периндоприл (пре­ стариум, прилам, пренесса), фозиноприл (фозикард), квинаприл (аккупро), рамиприл (полприл, амприлан, рамилонг, рамигамма,

тритаце, пирамил), а также их комбинации с диуретиками: «Коренитек», «Энап-НL», «Нолипрел», «Амприлан НЛ», «Индаприл», «Рамилонг плюс», «Прес­тилол» (периндоприл с бисопрололом), «Амлесса», «Престанс», «Амлотензин» (периндоприл с амлодипи­ ном), «Пирамил экстра», «Хартил Амло» (рамиприл с амлодипи­ ном), «Ко-амлесса», «Трипликсам» (периндоприл с амлодипином и индапамидом).

Эти ЛС широко применяют для лечения АГ, хронической сердечной недостаточности, стенокардии. Кардиопротективные свойства ингибиторов АПФ обусловлены устранением трофического действия ангиотензина II на миокард, уменьшением пре- и постнагрузки на сердце и снижением симпатического влияния на сердце и сосуды.

Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов. Препятствуют взаимодействию ангиотензина II с ангиотензиновыми рецепторами и предотвращают сужение сосудов. ЛС этой группы препятствуют действию ангиотензина II на AT-рецепторы сосудов (расширяют сосуды), коры надпочечников (уменьшают выделение альдостерона) и устраняют другие эффекты ангиотензина­ II. В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы AT-рецепторов не влияют на уровень брадикинина, с накоплением которого связывают такие нежелательные реакции, как кашель и ангио­ невротический отек. ЛС этой группы отличаются хорошей переносимостью. Применяют эти ЛС для длительного лечения АГ и хронической сердечной недостаточности. Лозартан (ло­ риста, сентор, зартан), ирбесартан (ребтазар), валсартан (вал­ сакор, сартвал), телмисартан (микардис, телмиста, тирегис), кандесартан (канверс, касарк), азилсартан (эдарби) являются эффективными гипотензивными средствами, вызывают выраженный и длительный гипотензивный эффект. Назначаются

180

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1 раз в сутки. Выпускаются комбинации этих ЛС с диуретиками:

«Ко-сентор», «Лориста НД», «Валз Н», «Ко-диован», «Лозартан плюс», «Ирбесартан/гидрохлортиазид», «Тирегис Д», «Канверс плюс» и др., а также комбинация «Телмисартан/амлодипин», «Эксфорж», «Валодип», «Валсамлодин», «Лортенза» с амлоди­ пином (рис. 34).

«Юперио» – сочетание валсартана и сакубитрила. Сакубитрил подавляет активность неприлизина и повышается количество натрийуретических пептидов, увеличивается диурез и почечный кровоток. Применяется при ХСН.

А -А а

Рис. 34. Локализация действия гипотензивных средств, влияющих на РААС

181

Средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов

Спазмолитики миотропного действия. Понижают тонус и уменьшают сократительную деятельность гладкой мускулатуры, оказывают сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

Бендазол (дибазол) понижает тонус сосудов и вызывает их расширение, снимает спазм гладкой мускулатуры сосудов и внутренних органов. ЛС обычно хорошо переносится. Можно комбинировать с другими гипотензивными средствами. Чаще всего при гипертензивных кризах его вводят вместе с папаве­ рином, обладающим также миотропным спазмолитическим действием. Для перорального приема используются таблетки с такой же комбинацией «Папазол».

Магния сульфат кроме миотропного спазмолитического действия обладает слабыми ганглиоблокирующими свойствами

испособен угнетать сосудодвигательный центр, что связано с его наркотической активностью. Магния сульфат снижает АД лишь при парентеральном (внутримышечном, внутривенном) введении. Его используют чаще всего при гипертензивных кризах и нефропатии беременных для быстрого снижения АД. Внутривенное введение следует проводить крайне осторожно, поскольку в этом случае особенно отчетливо проявляются наркотические свойства магния сульфата, а так как наркотическая широта ЛС невелика, то легко наступает угнетение дыхания. При передозировке вводят антагонист сульфата магния – каль­ ция хлорид.

Периферические вазодилататоры. Все ЛС этой группы вызывают преимущественное расслабление гладкомышечных волокон артерий и вен, значительно уменьшают общее периферическое сосудистое сопротивление. Их используют для комбинации с другими гипотензивными ЛС. Задержка натрия

иводы при лечении вазодилататорами служит обоснованием для одновременного приема диуретиков.

Гидралазин расширяет преимущественно артериолы и мало влияет на тонус вен, поэтому при его применении не бывает ортостатической гипотензии. Применяется в комбинациях.

Антагонисты кальция. Блокируют кальциевые каналы L-типа

инарушают поступление ионов кальция в волокна сердца и сосуды, способствуют накоплению ионов калия. Угнетают возбудимость, сократимость миокарда, замедляют проводимость,

182

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

расширяют сосуды и снижают их общее периферическое сопротивление. Вызывают снижение АД, улучшают кровоток, уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, расширяют мозговые и коронарные артерии (рис. 35).

Антагонисты кальция различаются не только по химической структуре, но и по местам связывания в каналах и по специфичности в отношении сердца и сосудов. Они делятся на кардиоселективные (производные фенилалкиламина и бензотиазепина) и вазоселективные (производные дигидропиридина).

Антагонисты кальция 1-го типа (производные фенилал­ киламина) – верапамил. У них более выражено влияние на миокард, чем на сосуды. ЛС этой группы обладают антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью, так как снижают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости и урежения частоты сердечных сокращений, уменьшают сердечный выброс. Являются кардио­ селективными.

Применяются чаще при наджелудочковых аритмиях, реже для профилактики приступов стенокардии, лечения АГ. Следует соблюдать осторожность при сочетании этих ЛС с β-адреноблокаторами.

При применении больших доз верапамила возможно возникновение брадикардии, АВ-блокада. Противопоказаны при синдроме слабости синусного узла, тяжелой сердечной недос­ таточности.

Антагонисты кальция 2-го типа (производные дигидропи­ ридина) являются вазоселективными. Нифедипин (кордипин,

кордафлекс) обладает гипотензивной и антиангинальной активностью. Он в большей степени действует на периферическое сопротивление сосудов, чем на клетки миокарда. При сублингвальном приеме 1 таблетки нифедипина гипотензивный эффект наступает через 1–5 мин и длится 2–4 ч. Это позволяет использовать нифедипин (коринфар) для купирования гипертонических кризов.

Нежелательные реакции: отеки, гиперемия кожных покровов, головная боль, сыпь, рефлекторная тахикардия, гипотензия, «синдром обкрадывания».

Существуют ЛС нифедипина с замедленным высвобождением (Нифедипин-ретард, Нифедипин SR, Нифекард XL), у которых нежелательные реакции проявляются в меньшей степени. Их применяют 1 раз в сутки при ИБС, АГ.

183

Амлодипин (норваск, стамло, кардилопин, калчек, нормоди­ пин) – вазоселективное ЛС пролонгированного действия. Длительность его действия – 36 ч. Применяется 1 раз в сутки для лечения АГ, стенокардии. Не вызывает острой гипотензии. Возможны периферические отеки (табл. 19).

Таблица 19. Сравнительная характеристика антагонистов кальция

Примечание. «+» – слабая активность; «++» – умеренная активность; «+++» – выраженная активность; «–» – отсутствие активности; ↓ – ослабление.

Входит в состав комбинированных ЛС «Экватор», «Эква­ прил», «Теночек», «Амлоприн-АТ», «Престанс», «Алотендин», «Арифам», «Валодип», «Бикард АМ» и др.

Аналогичным действием обладает лерканидипин (леркамен, лерка НАН) с длительностью действия до 24 ч. Применяется при эссенциальной АГ. Входит в состав комбинированного ЛС «Корипрен» с эналаприлом.

Антагонисты кальция 3-го типа (производные бензотиазе­ пина) – дилтиазем – оказывают примерно одинаковое действие на миокард и сосуды. Обладают антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью, но в меньшей степени вызывают АВ-блокаду (рис. 36). Применяется при гипертезии, стенокардии, тахикардиях 2–3 раза в сутки в зависимости от дозы.

Купирование гипертензивных кризов. Под гипертензивным кризом понимают внезапное значительное повышение систолического (свыше 180 мм рт. ст.) и диастолического (свыше 100 мм рт. ст.) кровяного давления, отрицательно действующего на функции ЦНС, сердца, почек. Нарушение функций ЦНС сначала проявляется сильной головной болью, затем наступает нарушение сознания, возникают рвота, расстройство дыхания и судороги. Гипертонический криз – это угрожающее жизни состояние. Поэтому кровяное давление необходимо снизить относительно быстро. Согласно приказу №1000 МЗ РБ от

185

08.10.2018 г. для этой цели используется клонидин 0,075–015 мг внутрь или 0,01% раствор 0,5–1мл в/м или в/в, или нифедипин 5–10 мг сублингвально, или каптоприл 25–50 мг внутрь или сублингвально, или пропранолол 40 мг внутрь, нитроглицерин сублинвально, фуросемид в/в, урапидил в/в. (табл. 20).

Таблица 20. Формы выпуска и способы применения гипотензивных ЛС

Контрольные вопросы и задания

1. Какие фармакологические группы используются при АГ? 2. Охарактеризуйте фармакодинамику клонидина, укажите

его нежелательные реакции.

3. В чем заключается принцип гипотензивного действия β-адреноблокаторов, симпатолитиков, α-адреноблокаторов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция?

4. Что такое ренин-ангиотензиновая система? Опишите способы ее блокады. Какие существуют ЛС, блокирующие данную систему?

187

5.Каков механизм действия сульфата магния? Опишите особенности его применения.

6.Охарактеризуйте фармакодинамику различных вазодилататоров.

7.Представители каких фармакологических групп могут вызвать ортостатическую гипотензию?

8.С какой целью при АГ назначают диуретики?

9.Какова фармакотерапия гипертонического криза?

Тесты для закрепления материала

Выберите правильный ответ.

1. Какие из перечисленных ЛС снижают тонус сосудодвигательного центра?

2. Каков механизм гипотензивного действия доксазозина?

а) блокада ангиотензиновых рецепторов; б) блокада кальциевых каналов; в) блокада α1-адренороцепторов; г) блокада β1-адренорецепторов.

3. Какие из перечисленных ЛС снижают активность РААС?

4. В чем состоит принцип действия эналаприла?

а) угнетает секрецию ренина;

б) нарушает переход ангиотензпна I в ангиотензин II; в) блокирует ангиотензиновые рецепторы.

5. Укажите блокатор кальциевых каналов.

188

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6. Укажите группы гипотензивных средств, снижающих влияние симпатической иннервации сердца и сосудов.

7. Укажите диуретики, применяемые при гипертензии.

8. Укажите нежелательные реакции эналаприла.

а) сухой кашель; б) нарушение вкуса;

в) ангионевротический отек; г) анемия; д) бессонница.

Гиполипидемические (антиатеросклеротические) средства

Гиполипидемические средства – вещества, снижающие повышенное содержание липидов в крови и тканях. Такие липиды, как холестерин и триглицериды, в плазме крови связаны с транспортными системами, состоящими из белков и липидов (липопротеины), которые в основном синтезируются в печени. Липопротеины в зависимости от размеров и плотности подразделяются на четыре основные группы:

yyхиломикроны (крупные частицы), транспортирующие триглицериды и холестерин из кишечника в печень и к другим органам (образуются в эпителии тонкого кишечника); из-за больших размеров плохо проникают в стенки сосудов;

yyлипопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), переносящие триглицериды из печени в ткани; состоят главным образом из эндогенных триглицеридов, они небольших размеров и легко проникают в стенки сосудов;

yyлипопротеины низкой плотности (ЛПНП), транспортирующие холестерин из печени на периферию так же, как и ЛПОНП;

yyлипопротеины высокой плотности (ЛПВП), переносящие холестерин обратно – из тканей в печень; ЛПВП принимают избыток холестерина и способны удалять его из стенок артерий.

189