6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_андрологии_Часть_1_Мужское_бесплодие

Таблица 27

Результаты лазерной терапии мужчин с левосторонним варикоцеле в сравнении с комбинированным лечением – операции по Иваниссевичу + ЛТ

(Силуянов К.А., 2007)

Анализируя данные лечения группы мужчин с гипергонадотропным гипогонадизмом, можно сделать вывод об увеличении количества морфологически нормальныхсперматозоидов(р< 0,05) идостоверномсниженииуровняФСГ(р< 0,01) (табл. 28). Стоит отметить, что в некоторых клинических случаях удавалось добиться динамики роста показателей спермограммы. В группе больных с вторичным гипогонадизмом значимо возросла подвижность сперматозоидов (р < 0,05) и отмечалась тенденция к росту числа морфологически нормальных форм сперматозоидов (р < 0,05) (табл. 29).

Следует отметить, что ЛТ пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом проводилась в комплексе с гормональной стимуляцией препаратом (хорионический гонадотропин) внутримышечно, один раз в 5 дней в течение месяца.

В группе больных с идиопатическим бесплодием ЛТ применялась только как монотерапия, при этом наблюдали достоверное повышение подвижности

130

Клинические исследования

Таблица 29

Результаты лазерной терапии и гормональной стимуляции мужчин с гипогонадотропным или вторичным гипогонадизмом (Силуянов К.А., 2007)

Гормоны

(р < 0,01), увеличение количества морфологически нормальных форм (р < 0,01) сперматозоидов, показатели гормонального профиля оставались без значимых изменений (табл. 30) [Силуянов К.А., 2009].

Эти данные подтверждаются другими авторами, в исследованиях которых воздействие проводилось с использованием аналогичной методики (аппарат «Матрикс») [Асадов Х.Д., 2009; Ваисов И.А. и др., 2012; Гладкова А.И., Коробов А.М., 2017], а также при освечивании проекции предстательной железы с целью повышения функционально-метаболического статуса сперматозоидов у пациентов с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта [Гизингер О.А. и др., 2015]. Выводы этих работ, в том числе, легли в основу рекомендации обязательного освечивания сперматозоидов НИЛИ перед ЭКО. Анализ гормонального профиля выявил тенденцию к снижению уровня ФСГ у больных с выраженной олигоастенотератозооспермией с 11,5 до 8,0 МЕ/мл, что косвенно свидетельствовало облаготворном влиянии НИЛИ на клетки Сертоли [Мазо Е.Б.

и др., 2002; Муфагед М.Л. и др., 2004].

Таблица 30

Результаты лазерной терапии мужчин с идиопатическим бесплодием (Силуянов К.А., 2007)

131

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтверждают значительное влияние НИЛИ на усиление кинетических возможностей сперматозоидов и функционально-метаболического статуса нейтрофилов эякулята у пациентов с хламидийной инфекцией, что может быть использовано в соответствующей клинической ситуации [Гизингер О.А. и др., 2014, 2014(1), 2015; Гизингер О.А., Францева О.В., 2016].

В работе Г.И. Маврова (1995) показана ведущая роль лазерной терапии в сохранении репродуктивной функции у больных мочеполовым хламидиозом и микоплазмозом, причём показано, что метод может использоваться не только в комплексном лечении пациентов, но и для профилактики возможных негативных последствий основного заболевания. Поскольку мочеполовой хламидиоз и микоплазмоз приводят к нарушению детородной и половой функции у мужчин и женщин, установлена причинно-следственная связь между мочеполовым хламидиозом, снижениемсперматозоидовитрубнымбесплодием, эффективныеметоды этиотропной и патогенетической терапии обязательно необходимо задействовать приналичиихламидиозаимикоплазмозаубесплодныхсупружескихпар. Методы комбинированнойфизиотерапиивключают: непрерывноеНИЛИкрасногоспектра(длинаволны633 нм) местно, УФОК, сантиметровыеволны, ультрафонофорез.

При оценке хирургического лечения больных крипторхизмом следует обращать внимание не только на «анатомические» результаты орхипексии, но и проводить тщательное изучение иммунологического статуса больных и функционального состояния яичек. Местное освечивание ГНЛ (длина волны 633 нм, непрерывныйрежим, мощность12 мВт, наяичкипо2 минна4 поля) всочетании с хорионическим гонадотропином (по 1000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 недель) непосредственно после орхипексии в детском и препубертатном периоде при наличии гипоплазии ретенционного яичка стимулирует в нём регенеративно-восстановительные процессы, стабилизирует аутоиммунные реакциииспособствуетболеебыстройиуспешнойреабилитациибольныхкрипторхизмом. У лиц половозрелого возраста с нарушенным сперматогенезомпосле ранееперенесеннойорхипексиисочетанноеприменениеизлучениягелий-неоно- вого лазера и хорионического гонадотропина приводит к увеличению плотности сперматозоидов в эякуляте, увеличению их подвижности, снижению процента дегенеративных и патологических форм [Симодейко А.А., 1994].

Инфертильным мужчинам репродуктивного возраста, состоящим в браке в течение 1 года и более, с симптомами простатитов, везикулитов, эпидидимоорхитов, а также их половым партнёрам следует обязательно проводить до начала лечения клинико-микробиологическое обследование для исключения скрытых урогенитальных инфекций, передающихся половым путём (хламидия, трихомониада, микоплазма гениталиум, уреаплазма, вирус простого герпеса и др.). Лазерная терапия больных простатитами и везикулитами позволяет устранять инфильтративно-экссудативные изменения в предстательной железе, а назначение процедуры зависит от стадии воспалительного процесса. Трансректальное воздействие НИЛИ на проекцию предстательной железы способствует улучшению оттока секрета из воспалённых желёз, повышению местного иммунитета,

132

Клинические исследования

ликвидации болевого и дизурического симптомов, улучшению репродуктивной и копулятивной функций [Калинина С.Н., 2003; Медведев С.В., 2001].

Приналичиирепродуктивныхнарушений, какосложнениехроническогоурогенитального трихомониаза, наиболее целесообразной является «усиленная» схема лечения: этиотропная терапия + иммуномодуляция + антибиотики широкого спектра + ингибиторы ПОЛ + трансректальное и транскутанное лазерное воздействие. Для лазернойтерапиииспользуетсякомбинированнолазерныйсвет красного спектра (длина волны 635 нм, непрерывный режим, мощность 20 мВт)

иимпульсное ИК НИЛИ (длина волны 890 нм) [Медведев С.В., 2001]. При этом Р.П. ОгурцовиЛ.Л. Резников(1990) уверены, чтоповышениеиммунологической резистентности у больных острым неспецифическим эпидидимитом на фоне лазерной терапии является одной из причин её высокой эффективности при воспалении придатка яичка.

Вкомплексное лечение больных эпидидимитом и эпидидимоорхитом исключительно важно включать лазерную терапию, поскольку это позволяет не только существенно повысить шансы на выздоровление, но и эффективно восстановить нарушенную фертильность у мужчин [Соловьев А.А., 2002; Шорманов И.С. и др., 2012]. Используются различные варианты лазерного освечивания у больных серозным эпидидимитом и гнойным эпидидимитом после проведения хирургического пособия: придатка и яичка импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, частота80–3000 Гц) [Абунимех Б.Х., 2006], дополнительно на проекцию элементов семенного канатика и паховые лимфатические узлы [Сафаров Ш.А., 2007], ректально непрерывным НИЛИ красного спектра (635 нм) [Резников Л.Л., 1990].

После лазерной терапии наблюдается ускоренное купирование воспалительного процесса, сроки пребывания больных острым эпидидимитом в стационаре уменьшаются в среднем на 2,8 койко-дня, сокращается в 2 раза число рецидивов, улучшаются основные показатели спермограммы [Сафаров Ш.А., 2007].

Лечение инфертильных мужчин с хроническим бактериальным простатитом

иперенесших острый орхоэпидидимит рекомендуется проводить в два этапа, возможно, в качестве подготовки к ЭКО. Первый этап направлен на уменьшение отёкатубуло-альвеолярныхжелезпростаты, навосстановлениедренажапростаты, потенцирование действия антибиотиков и стимуляции сперматогенеза, включает назначение общего режима и парентеральное введение антибиотиков широкого спектрадействиявтечение5–7 дней. Дляулучшениямикроциркуляции, оказания антикогестивного действия и создания благоприятных фармакокинетических условийдлякумуляциилекарственныхпрепаратовантибиотикотерапиюнеобходимо обязательно проводить на фоне лазерной терапии, проводя освечивание предстательной железы ректально и проекции тестикул наружно. Второй этап лечения направленнанормализациюпроцессовреваскуляризациипредстательнойжелезы

ииндуцированиесперматогенеза. Вспомогательныерепродуктивныетехнологии: искусственная инсеминация спермой мужа и ЭКО, женщинам при подготовке к ЭКО проводится гормональная суперовуляция. Наступление беременности за периоднаблюденияпроизошлоу36,5% жёнпациентов, прошедшихполныйкурс лечения, а в контрольной группе только у 10% [Алжикеев С.Ж. и др., 2008].

133

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазернаятерапияимеетдостовернобольшуютерапевтическуюэффективность и стойкость позитивных результатов комплексного лечения инфертильных мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями органов репродукции по сравнениюстрадиционноймедикаментознойтерапией. МестноеосвечиваниеИК НИЛИ проекции половых желёз позволяет увеличить число активно-подвижных форм сперматозоидов в эякуляте на 45–50%, снимая воспалительный процесс и восстанавливаямикроциркуляциюв половых железах. Лазернаяакупунктура (на точки поясничной области) способствует дополнительному увеличению концентрациинормальныхиснижениюпроцентапатологическихформсперматозоидов в эякуляте на 10–15%, улучшая эндокринную регуляцию сперматогенеза [Пат. 2185211 RU]. При этом достаточный терапевтический эффект достигается уже после 5 процедур. Дополнительный курс ЛТ проводится через 6–9 мес. после основного [Юршин В.В., 1998, 2003, 2006; Юршин В.В. и др., 2003].

В урологическомотделенииамбулаторно было проведено лечение188 инфертильныхпациентов, страдающиххроническимпростатитом. Изних95 мужчинам (1-я группа) проводилась традиционная медикаментозная терапия, 93 больным (2-я группа) кроме традиционного лечения проводилось освечивание ИК НИЛИ (экспозиция на 1 зону 2 мин, на курс 10 ежедневных сеансов) местно, последовательно на областькрестца и промежности), в III группе (94 пациента) применяли лазернуюакупунктурупоточкампоясничнойобласти. Долечениявсемпациентам проведенокомплексноеобследованиесосмотромполовыхорганов, клиническим, биохимическим и бактериологическим исследованиями секрета предстательной железы, семенныхпузырьковиэякулята. Дляконтроляэффективноститерапииу всех пациентов обеих групп исследовалась спермограмма сразу после лечения, а также через 1, 3 и 6 мес. после него. В развернутую спермограмму входило определение объёма, цвета, запаха, вязкости, pH спермы, концентрации сперматозоидов, содержания подвижных, слабо-подвижных и неподвижных форм спермиев, числадегенеративныхихформ, клетоксперматогенеза, лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зёрен, содержания фруктозы и лимонной кислоты. Микроскопия секретапредстательнойжелезыпроводиласьмногократнодо, в процессеи после леченияувсехобследуемых. Всембольнымвгруппахпроводилисьдинамические исследованияполовыхигипофизарныхгормонов: тестостерона(ТС), эстрадиола (Е2), ФСГ, ЛГ, пролактина (ПРЛ). Уровень их определялся после 2, 5 и 10 процедур, а также через 1 мес. [Юршин В.В., 2003, 2006; Юршин В.В. и др., 2003].

Методикалазернойтерапииразрабатывалась, исходяизпредполагаемогоэтиопатогенеза нарушений фертильности на фоне хронических воспалительных заболеваний органов репродукции у мужчин (рис. 30) [Юршин В.В., 2006].

Наружное лазерное освечивание (II группа) по сравнению с традиционной медикаментозной терапией (I группа) позволяет в более короткие сроки увеличить концентрацию сперматозоидов до нормальных цифр у больных олигозооспермией (рис. 31), повысить содержание подвижных сперматозоидов при астенозооспермии(рис. 32) иснизитьколичествопатологическихсперматозоидов при тератозооспермии (рис. 33). Также имело место значительное увеличение содержания фруктозы в эякуляте (рис. 34), стабильно сохраняющееся в течение

134

Клинические исследования

Изменение морфологических параметров и функционального состояния мужских половых желёз малого таза (предрасполагающие и сопутствующие факторы: застойные явления, их первичная ишемия, сексуальная дизритмия, уретропростатические рефлюксы, хроническая инфекция)

Повышение активности перекисного окисления липидов, накопление продуктов перекисного окисления в половых железах

Активация нейтрофильных гранулоцитов

Нарушение микроциркуляции в половых железах

Усиление ишемии половых желёз, присоединение или активация патогенной микрофлоры

Хронический простатит, простатовезикулит, уретропростатит

Неблагоприятное влияние на инкреторную функцию яичек. Снижение продукции тестостерона (андрогенный дефицит)

Корреляционный гипогонадизм

Нарушение показателей фертильности эякулята

Астенозооспермия Олигозооспермия Тератозооспермия

Сочетанная

патоспермия

Рис. 30. Этиопатогенез нарушений фертильности на фоне хронических воспалительных заболеваний органов репродукции у мужчин (Юршин В.В., 2006)

длительного времени. Нормализовались биохимические показатели: содержание в эякуляте лимонной кислоты, цинка, простатическойкислой фосфатазы, лактатдегидрогеназы, церулоплазмина. Длительность курса антибиотикотерапии при инфекционных формах экскреторно-токсического бесплодия у мужчин сократилась с 12–14 до 7–9 дней (в 1,5–2 раза) на фоне благоприятной динамики нормализации местного иммунитета. Качественно близкие результаты были получены и в группе III (лазерная акупунктура) [Юршин В.В., 2006].

135

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 33. Снижение содержания патологических сперматозоидов на фоне стандартного лечения и лазерной терапии больных тератозооспермией (Юршин В.В., 2006)

136

Рис. 34. Повышение уровня фруктозы в эякуляте на фоне стандартного лечения

илазерной терапии больных бесплодием (Юршин В.В., 2006)

Впроцессе лечения (II группа) наблюдалось изменение содержания половых

игонадотропных гормонов в сыворотке крови больных экскреторно-воспали- тельной формой бесплодия с максимумом в середине 10-дневного курса лечения (рис. 35, 36). Уровень лактотропного гормона в те же сроки, наоборот, снижался,

Рис. 35. Динамика изменения уровня тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови после лазерного воздействия (местно). Обозначения здесь и на рис. 36, 37:

а– до лечения; б – после 2 процедур; в – после 5 процедур; г – после 10 процедур;

д– через 1 мес. после лечения (Юршин В.В., 2003)

Рис. 36. Динамика изменения концентрации гипофизарных гормонов в сыворотке крови после лазерного воздействия (местно) (Юршин В.В., 2003)

137

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а через 1 мес. после лечения наблюдается тенденция к нормализации всех показателей (рис. 37) [Юршин В.В., 2006].

Рис. 37. Динамика изменения концентрации пролактина в сыворотке крови после лазерного воздействия (местно) (Юршин В.В., 2003)

Различия в направленности ответа гонадотропных и лактотропных гормонов гипофиза обусловлены, по мнению В.В. Юршина (2003), воздействием НИЛИ на гипофиз опосредованно, через гипоталамус, в котором «сцеплена» продукция гонадолиберина и пролактостатина, вызывающих, в свою очередь, усиление выработки ФСГ и ЛГ при подавлении образования пролактина. Возрастание уровней половых гормонов связано как с гипофизарной стимуляцией эндокринной функции яичек, так и с рефлекторным воздействием на гонады через ВНС, при этом лазерное воздействие активирует линию «лютеинизирующий гормон – тестостерон», и её следует применять при астенозооспермии и олигозооспермии с выраженным нарушением подвижности сперматозоидов.

Частотавозникновениябеременностейужёнэтихбольныхсоставиладляпервой группы (медикаментозное лечение) 41,7% и для второй группы (лазерная терапия) – 55,4%, причёмбеременностизавершилисьродамисоответственнов35,8

и49,7% случаев. В ходе лечения больных экскреторно-воспалительной формой бесплодиясприменениемЛТположительныйтерапевтическийэффектполученв 95% случаев, ремиссияболее1 годаотмеченау85% обследованных[ЮршинВ.В., 2003, 2006; ЮршинВ.В. идр., 2003]. Необходимоотметить, чтовсеэтирезультаты былиполученыприиспользованиинепрерывногоИКНИЛИ(длинаволны830 нм, мощность 40 мВт) – самого неэффективного варианта лазерного воздействия.

А.Б. Ихаев (2013) применил сочетанно-комбинированный метод лазерной терапиибольныххроническимнеспецифическимпростатитомсинфертильностью при сильной и сильно-средней половой конституции. Сравнивали результаты двух вариантов лазерной терапии. В 1-й группе пациентам (n = 40) проводился вибромагнитолазерныймассаж(ВМЛМ) предстательнойжелезы[ИванченкоЛ.П.

идр., 2009] ректальной лазерной излучающей головкой ВМЛГ10 к лазерномуте- рапевтическомуаппарату«Матрикс-Уролог» (длинаволны635 нм, частотамодуляциилазерногоизлучения10 Гц), экспозиция5 мин, атакжелокальноелазерное отрицательноедавление(ЛОДЛТ) [МосквинС.В., ИванченкоЛ.П., 2014, 2014(1)], экспозиция 12 мин, 15 циклов на курс, 15 процедур через день. Во 2-й группе (40 больных) – только ЛОДЛТ.

138

Клинические исследования

В1-й и 2-й группах после лечения нормативные значения спермограммы выявлены у 67,5 и 42,5% больных соответственно. В 1-й группе в течение 6 мес. в 93,5% случаев наблюдалась сохранность объёма эякулята, который начинал снижаться у 13% через 9 мес. после лечения; у больных 2-й группы объём эякулята начинал снижаться у 22,7% больных через 6 мес. после лечения, доходя до 54,5% больных с нормативными значениями эякулята через 12 мес. после лечения. В 1-й группе вязкость эякулята через 6, 9 и 12 мес. после лечения была нормативной у 93,5, 83,9 и 74,2% больных соответственно, что было на 15,2–18,7% больше по сравнению со 2-й группой. Следовательно, ВМЛМ и ЛОДЛТ является специфически адекватным терапевтическим методом лечения при олигозооспермии (ОЗС) I–II ст. у больных ХП. Нормальное количество спермиев в 1 мл эякулята в 1-й группе через 6 мес. после лечения наблюдается у 91,3% больных, через 9 мес. – у 82,6%, через 12 мес. –

у69,6%, что на 12,4, 19,4 и 27,5% соответственно больше по сравнению со 2-й группой. Полученные данные показывают выраженный пролонгированный терапевтический эффект нормального количества спермиев в 1 мл эякулята комбинированного использования ВМЛМ и ЛОДЛТ ОЗС I–II ст. у больных ХП

[Ихаев А.Б., 2013].

Втечение 6 и 9 мес. после лечения у 1-й группы нормокинезоспермия была у 89,5 и 84,2% соответственно, через 12 мес. после лечения – у 73,7%, т. е. на 9,5, 14,2 и 18,7% соответственно больше по сравнению со 2-й группой. Следовательно, сочетанно-комбинированная ЛТ является специфическим методом терапии при астенозооспермии (АЗС) I–II ст. у больных ХП.

В1-й группе процент морфологически нормальных спермиев сохранялся до 6 мес. после лечения у 92,9% больных и только к 9 и 12 мес. после лечения процент больных с морфологически нормальными спермиями снижался до 82,1 и 64,3 соответственно, что на 11,9; 29,7 и 31% меньше по сравнению со 2-й группой. Это показывает вазотропное, повышающее рецептивную активность тканевых структур к андрогенам и стимулирующее гормонопоэз действие сочетанной лазеротерапии. Таким образом, ВМЛМ и ЛОДЛТ является эффективным терапевтическим методом лечения при тератозооспермии (ТЗС) I–II ст. и пролонгирует процент сохранности морфологически нормальных спермиев в 1 мл после лечения в течение 6 мес. Через 6 мес. после лечения процент отсутствия агглютинации сперматозоидов в 1-й группе составил 95,2% больных, через 9 и 12 мес. – 81 и 66,7% больных соответственно. Через 6, 9 и 12 мес. после лечения во 2-й группе отсутствие агглютинации сперматозоидов наблюдалось у 86,4, 72,7 и 54,5% больных соответственно. ВМЛМ и ЛОДЛТ, обладая вазотропным действием, по-видимому, формирует новые коллатеральные артериоло-венозные связи, обладаяантигипоксическимэффектом, пролонгируетотсутствиефеномена агглютинации спермиев [Ихаев А.Б., 2013].

В1-й группе через 6, 9 и 12 мес. после лечения нормативные концентрации фруктозы в эякуляте были у 92,3; 80,8 и 69,2% больных, что на 15,8; 16,1 и 28% больше по сравнению со 2-й группой. Следовательно, комбинированное использование ВМЛМ и ЛОДЛТ в 1,7 раза чаще восстанавливает нормативную

139

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/