6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физические_методы_в_медицине_Кожин_А_А_

облучения попадают обнаженные здоровые ткани. Анестезию можно осуществлять новокаином.

Важной задачей при проведении лазерного облучения опухолей является защита окружающих тканей от воздействия излучения лазера. Для этого используются кварцевые пластины толщиной 2–3 мм с отверстием в центре, несколько превышающим диаметр опухоли. При облучении кварц нагревается, поэтому для предупреждения ожогов между пластинами и кожей помещают салфетки, смоченные физраствором.

Лазер устанавливают строго над облучаемым объектом. Для плоскоклеточного рака кожи наиболее оптимальным является режим облучения 2,5 Вт/см2, при дозе облучения 500 Дж/см2. Опухоли диаметром до 2 см, как правило, разрушаются полностью при однократном облучении. Если диаметр опухоли больше, то одного сеанса недостаточно. Глубина поражения при однократном воздействии не превышает 2–3 см, поэтому при большой глубине поражения, после отторжения некротических масс, проводится повторное облучение с интервалом не более 4–5 дней. Отторжение некротических масс начинается с 3-х суток и продолжается до 10 дней. После отторжения струпа появляется грануляционная ткань. Эпителизация раневой поверхности заканчивается в сроки от 15 до 30 дней, в зависимости от площади поражения. При медленном заживлении, после изучения биопсийного материала, можно производить пластику кожи.

В дальнейшем эффективность проведенного лечения проводят путем взятия мазков-отпечатков для цитологического исследования.

Помимо облучения разработан способ разрушения опухолей умеренно сфокусированным лучом лазера – лазерокоагуляция. В экспериментах было показано, что луч, сфокусированный до диаметра 1–2 мм при мощности излучения на выходе манипулятора 10–12 Вт, способен за короткое время разрушить опухолевую ткань. Создающаяся при этом на поверхности объекта облучения плотность мощности 200– 300 Вт/см2 позволяет разрушить опухоль на необходимую глубину.

181

Лазерокоагуляция применяется для разрушения небольших по размеру (диаметром менее 3 см) ограниченных опухолей кожи и слизистых, метастазов в лимфоузлах, небольшого размера опухолей матки, мочевого пузыря. Лазерокоагуляция распространена при первичном ограниченном очаге базалиомы. Этот метод позволяет воздействовать на опухоль, расположенную в труднодоступных местах (ушная раковина, нос). Перед процедурой поле обрабатывают спиртом. Обязательным условием является разрушение опухоли в пределах здоровых тканей. Для обезболивания окружающие опухоль ткани инфильтрируют новокаином. После анестезии лазерокоагуляцию следует осуществлять как можно быстрее, чтобы предотвратить распространение клеточных элементов опухоли при рассасывании введенного новокаина. После подготовки больного, определения основных параметров излучения

ивыбора необходимого режима сфокусированным лучом лазера производят круговой разрез кожи вокруг опухоли, отступая на 2 см от ее края. Этот разрез представляет собой своего рода биологический барьер, препятствующий возможному попаданию опухолевых элементов в здоровые ткани во время коагуляции самой опухоли. Затем всю внутреннюю зону, окаймленную разрезом, коагулируют от периферии к центру. Глубина коагуляции зависит от характера опухоли

истепени инфильтрации ею подлежащих тканей.

Как правило, лазерокоагуляция протекает бескровно. В результате коагуляции образуется дефект ткани округлой формы, покрытый коричневой или черной сухой пленкой, состоящей из коагулированных масс. После коагуляции окружающие кожные покровы обрабатывают спиртом, а раневую поверхность перманганатом калия, после чего на рану накладывают сухую повязку. Смена повязок 2 раза в неделю.

Заживление раны и ее эпителизация завершаются к концу 3-й недели со дня операции. На длительность заживления может влиять изменение трофики тканей, наступившее вследствие ранее проводимого лечения лучевыми методами. Метод лазерокоагуляции не требует госпитализации и применяется амбулаторно. В случае обнаружения в соскобах или отпечатках клеточных элементов, подозрительных по принадлежности к злокачественному росту, коагуляцию

182

повторяют через несколько месяцев после эпителизации раны. В послеоперационный период необходимо проводить общеукрепляющую терапию. Лазерокоагуляция эффективна только при свежих, поверхностно расположенных кожных опухолях.

Для лечения онкологических заболеваний применяется также лазерная хирургия, т. е. иссечение опухоли с окружающими тканями сфокусированным лазерным излучением. Она стала возможной, когда стали создавать лазеры, которые могли концентрировать значительную плотность энергии в точке диаметром несколько микрон. Такая фокусировка позволила проводить разрезы не только поверхностных, но и глубокорасположенных тканей. Для этих целей применяют лазеры на углекислом газе с непрерывным режимом работы. Воздействие непрерывного излучения, в отличие от кратковременного импульсного, всегда протекает болезненно, и поэтому при проведении тех или иных вмешательств требуется местная анестезия. При операциях нельзя применять эфирный наркоз из-за опасности возгорания. Проведенные исследования по изучению воздействий лазерного излучения на различные ткани (кожа, мышцы, органы) показали, что рассечение происходит легко и быстро, с минимальной кровопотерей.

Если в разрез попадают сосуды диаметром более 2 мм, то требуется наложение зажимов. На 2–3-и сутки на ране образуется плотный струп, отторжение которого происходит на 15–18-е сутки с оставлением после себя слабого белесоватого рубца. Заживление раны проходит в асептических условиях. Деструкция кровеносных сосудов в зоне оперативного вмешательства, произведенного лазерным лучом, ограничивается узкой полосой, не превышающей 1000 мкм. Из всех режущих инструментов луч лазера обеспечивает наиболее благоприятные условия при восстановлении сосудов.

При лазерном рассечении ширина разреза, его глубина, степень поражения окружающих тканей зависит от мощности излучения на выходе, диаметра луча в фокусе, скорости перемещения луча по линии разреза, вида рассекаемых тканей. Чем меньше диаметр луча, тем легче рассекаются ткани, и степень поражения окружающих тканей уменьшает-

183

ся. При значительной фокусировке луча для осуществления разреза не требуется больших мощностей излучения. Угроза распространения опухолевых клеток при лазерной хирургии отсутствует. Лазерное излучение в онкологии может применяться в различных комбинациях с другими методами лечения – лучевым, химиотерапевтическим.

Помимо хирургических лазеров в онкологии используют низкоэнергетические лазерные излучения. Лазерное излучение малой мощности способно разрушать химические связи внутри молекул, изменяя тем самым их активность, стимулировать химические реакции, а также влиять на иммунологический статус. Наибольшим проникающим действием обладает излучение с длиной волны 0,63 мкм наименьшим – излучение с длиной волны 0,44 мкм, что связано с увеличением поглощения на этой длине волны в клеточных структурах. При однократном облучении усиливается активность клеток эпидермиса, митотическая активность базального слоя кожи. При воздействии излучением синего спектра деструктивные изменения более выражены, наблюдается расширение сосудов, длительность реакции регистрируется несколько дней.

Установлено, что малые дозы излучения ГНЛ ускоряют, а излучение гелий-кадмиевого лазера тормозит рост опухоли разных типов. В связи с этим, если есть признаки атипических клеток, ГНЛ не применяют.

Крупным достижением лазерного лечения является разработка методов фотодинамической терапии. Она представляет собой метод локальной активации накопившегося в опухоли фотосенсибилизатора видимым красным светом, что в присутствии кислорода тканей приводит к развитию фотохимической реакции, разрушающей опухолевые клетки. Прообразом современной фотодинамической терапии (ФДТ) считают попытки египтян применять светопоглощающие препараты при кожных заболеваниях. Они применяли растительные препараты, вызывающие фотореакцию в тканях. Этими препаратами лечили депигментированные участки кожи (витилиго), которые принимали за проявления проказы. Использовали природные фотосенсибилизаторы (псоралены), содержащиеся в таких растениях как петрушка, зверобой,

184

активация которых происходит при помощи солнечного света. После аппликации порошка из этих растений на депигментированные участки кожи и последующей инсоляцией солнечным светом на них появлялась пигментация по типу солнечного загара.

Солнечный свет способствует активации псораленов. Фотодинамическая реакция в лейкодерме приводит к везикуляции (образование пузырей), которая сопровождается репигментацией.

Содержащиеся в растении соединения фурокумаринов обладают свойством сенсибилизировать кожу к действию света и стимулировать образование в ней пигмента меланина, что способствует восстановлению пигментации кожи. Фотосенсибилизация и фотохимические реакции при использовании псораленов протекают без участия кислорода.

Кислородозависимую фотодинамическую реакцию открыл Рааб в 1898 г. Он заметил, что парамеции двигались в растворе красителя – акридинового кислого в темноте или при инкубации под солнечным светом без красителя. Комбинация раствора акридинового красителя и экспозиция под солнечным светом убивала парамеции. Специфическими свойствами этого красителя является абсорбция и флюоресценция. Флюоресценция была расценена как главный повреждающий параметр в механизме гибели парамеций. Следовательно, флюоресцирующие субстраты, наподобие указанного красителя, трансформируют энергию света в активную химическую энергию, которая лежит в основе фотодинамической терапии. В связи с этим еще в 1903 г. стали проводить первые сеансы ФДТ при раке кожи. В этих случаях в качестве красителя применяли эозин, а затем длительно облучали искусственным светом дуговой лампы. Был получен положительный эффект и введен термин «фотодинамическое действие».

Одним из ведущих красителей в настоящее время является гематопорфирин. Его вводят внутривенно за 12 ч до операции. Красная флюоресценция, вызываемая УФ-светом, обусловлена накоплением экзогенного гематопорфирина. Он имеет свойство накапливаться в ткани опухоли. Этот феномен используют при флюоресцентной диагностике опухолей.

185

В настоящее время в этих целях применяют препараты «Фотосенс», «Фотофрин» и др.

Фотодинамическая терапия – двухкомпонентный метод. Первый компонент – это фотосенсибилизатор, второй – свет. Фотосенсибилизатор вводят внутривенно. Он избирательно аккумулируется и задерживается в опухолевой ткани и значительно меньше – в нормальной ткани. Через 24–40 ч на опухоль воздействуют лучом лазера с длиной волны, соответствующей пику поглощения. Фотосенсибилизатор, поглощая энергию света лазера в присутствии кислорода, вызывает фотохимическую реакцию с образованием синглетного кислорода, который цитотоксически действует на опухолевые клетки. В течение 4–6 недель после лечения происходит резорбция опухоли и замещение ее соединительной тканью.

Для ФДТ используют установку «Яхрома-2», которая представляет собой кюветный лазер на красителе (родамин) с накачкой на парах меди, работающий в непрерывном режиме. Его параметры: частота 10–11 кГц, средняя мощность до 20 Вт. Кроме того, существует терапевтическая установка «Ксенон», в качестве источника излучения она имеет газоразрядную ксеноновую трубку мощностью 1 кВт, с узкополосным фильтром от 620 до 630 нм. Для подведения светового (некогерентного) излучения используется поливолоконный кварцевый световод диаметром 10 мм.

С целью оптимизации режимов фотодинамического воздействия используется флюоресцентная спектрофотометрия. Этот метод обеспечивает коррекцию клинических данных эффективности ФДТ, позволяет отслеживать кинетику накопления и разрушения фотосенсибилизатора в опухоли и его выведение из нормальной ткани (контроль за кожной фоточувствительностью).

Использование спектрофотометрии позволяет определять оптимальное время воздействия, показания к повторным сеансам облучения и их параметры при сохранении высоких уровней флюоресценции в опухоли.

Не менее распространенным способом в онкологии в лечении поверхностно расположенных опухолей является криотерапия. Она основана на кристаллизации воды в тканях, с образованием растущих вне- и внутриклеточных кристал-

186

лов, разрушающих клеточные структуры и нарушающих микроциркуляцию. Как следствие этих изменений наступает крионекроз, формирующийся в течение 1–3 суток. Зона некроза, как в глубь ткани, так и по поверхности, всегда меньше зоны промерзания.

Важным достоинством метода является безболезненность вмешательства, объясняемая быстрым разрушением чувствительных нервных окончаний под влиянием охлаждения, бескровность манипуляции, возможность применения в амбулаторных условиях.

К недостаткам относится незначительная глубина воздействия, невозможность локального удаления патологического участка с минимальной травматизацией подлежащих тканей, относительно высокая частота рецидивов опухолевого процесса после проведения терапии (около 15 %).

Хорошо известно обезболивающее действие криотерапии. Его объясняют снижением чувствительности рецепторов кожи, уменьшением проводимости нервных волокон, нормализацией антидромной возбудимости нейронов спинного мозга. В этом процессе участвуют также эндогенные опиоиды. Обезболивающий эффект криотерапии усиливается при действии хладагента на точки акупунктуры.

Криотерапия уменьшает признаки воспаления. В основе этого эффекта лежит снижение активности медиаторов воспаления, ингибирование лизосом, а также бактериостатическое действие фактора.

С помощью криотерапии можно регулировать мышечный тонус. Релаксацию мышц отмечают при длительном действии криотерапии. Спазмолитические эффекты криотермии реализуются через экстрарецепторный аппарат кожи и гам- ма-мотонейронную систему.

Холод при локальном воздействии активизирует различные сегментно-рефлекторные реакции, предотвращает угнетение гуморальных факторов иммунитета. Кроме того, при гипотермии в организме могут изменяться процессы антителообразования. Таким образом, при ней может развиваться десенсибилизирующее действие.

В физиотерапии в основном используется криотерапия при умеренно низких температурах. С этой целью использу-

187

ют ледяные аппликации, аппликации криопакетами, хлорэтиловые блокады. При локальной гипотермии используют специальные устройства «Гипотерм», «Ятрань», «Термомед» и др. При этом используют легко испаряющиеся жидкости – жидкий азот, хлорэтил. Известен также и такой метод криотерапии как общая криотерапия в криокамерах – воздействие углекислым аэрозолем.

В медицине, практически во всех областях, получила распространение криохирургия. Ее развитие стало возможным вследствие развития криобиологии. Установлено, что живые клетки замерзают полностью при –20 °С. При этом происходят разрывы клеточных мембран кристаллами льда, прекращение кровообращения в зоне замораживания, ведущее к ишемическому некрозу. Однако стенки крупных артерий после оттаивания сохраняют анатомическую структуру. Криовоздействие позволяет полностью разрушать объем нормальной или патологической ткани, заданной для воздействия, расположенной как на поверхности, так и в глубине любого органа. Доступ к глубоколежащим тканям может быть совершен тонким криохирургическим инструментом. Воздействие безболезненно, бескровно. Очаг криодеструкции быстро заживает, не вызывая грубых рубцов. Локальное замораживание не приводит к разрушению окружающих тканей.

Криохирургия начиная с средины ХХ в. применяется и в онкологии. Стремятся к радикальной криодеструкции опухоли в тех случаях, когда криометод более надежен, чем хирургический. Кроме того, ее применяют в неоперабельных случаях, с целью уменьшить боль или временно восстановить проходимость полых органов.

Аппараты для криохирургии представляют собой технические устройства, содержащие охлаждаемые различными хладагентами наконечники для осуществления деструкции и удаления тканей. В конце ХХ в. был предложен аппарат локального криовоздействия автономного типа с парожидкостной циркуляцией азота для лор-клиник, а также для челюстно-лицевой хирургии. Конструкции аппаратов локального криовоздействия получили различные названия, в которых отражено их назначение: криокаутер, криоманипулятор, криоаппликатор, криоэкстрактор.

188

Для криохирургических аппаратов применяются следующие хладагенты: «Фреон-12» (температура кипения –30 °С при давлении 1 атм.) и «Фреон-22» (температура кипения –40 °С при давлении 1 атм.). Вещества хранятся и транспортируются в жидком состоянии в стальных баллонах под давлением 6 и 9 атм. Кроме того, применяют закись азота (температура кипения –89 °С при давлении 1 атм.).

В зависимости от хладопроизводительности аппарата глубина максимального промораживания ткани под воздействием температуры от –10 до –18 °С варьирует в широких пределах от 4 мм до 5 см.

Криохирургию применяют тво время операций на глаза, при удалении хрусталика, также способ используется в косметологии для удаления бородавок и пятен. Для этого аппликатор прикладывают к удаляемому элементу, с экспозицией 20–30 сек. В первую минуту после замораживания появляются гиперемия и небольшой отек, а через 24 ч образуется эпидермальный пузырь с геморрагическим содержимым. На 3–7-й день пузырь подсыхает и превращается в плотную коробочку, которая через 7–8 дней отторгается, оставляя розовое пятно. При воздействии жидкого азота отмечается легкое жжение, покалывание.

Для локального криовоздействия на открытые объекты применяют непосредственно хладагенты (жидкий азот) или аппараты с канюлями без термоизоляции, или с частичной термоизоляцией. Для обработки объектов, расположенных внутри органов или в полостях применяют аппликаторы с полной термоизоляцией, исключающей холодовое воздействие на окружающие ткани.

В лечении онкологических процессов, которые имеют метастатический характер, используют химиотерапию, т. е. введение препаратов, которые обладают способностью подавлять гиперпластические процессы. Эти вещества относятся к группе цитостатиков, их пероральное применение сопровождается негативными побочными эффектами на организм в целом. Для снижения осложнений этого процесса применяют лекарственный электрофорез цитостатиков. Параметры постоянного тока обычные как при гальванизации, т. е. ток не более 2 мА, напряжение 50–60 В.

189

Вводимые цитостатики тормозят дифференцировку опухолевых клеток и вызывают их лизис. Сочетанное воздействие электрического тока и цитостатиков тормозит развитие опухоли. Этот способ применяют при поверхностно расположенных опухолях.

Лекарственный электрофорез осуществляют после предварительного перорального приема цитостатиков (цисплатин, интерферон, интерлейкин и др.) или введения их в область опухоли с последующей гальванизацией по продольной методике. В опухоль или окружающие ткани вводят два или более игольчатых электрода, через которые пропускают постоянный ток силой 10–100 мА в течение 30–100 мин.

Препараты используют до предела максимально переносимых доз с целью поражения всех опухолевых клеток. Противоопухолевые препараты выбирают только тогда, когда диагноз опухоли подтвержден гистологией. Лечебный эффект оценивают по показателям, которые отражают реакцию опухоли на вводимый препарат. Не назначают электрофорез, если отсутствуют условия для соответствующего обследования и лечения возможных побочных эффектов. На качество лечения влияет возраст, состояние иммунной системы, чувствительность опухоли.

Таким образом, немедикаментозные методы активно применяются в онкологии как в начальный период развития процесса, так и при его тотальном распространении в виде метастазов в регионарные лимфоузлы и клетки внутренних органов.

Вопросы для самоконтроля

1.Понятие о канцерогенезе. Его виды.

2.Стадии канцерогенеза, их характеристика.

3.Факторы, способствующие и препятствующие росту опухоли.

4.Основные методы лечения опухолей, показания к применению.

5.Понятие о радиотерапевтическом интервале.

6.Виды лучевой терапии, типы источников ионизирующего излучения.

190