6 курс / Эндокринология / ENDOKRINOLOGIYa_V_SOVREMENNOM_MIRE
.pdf
ADA 2013
«Стандарты лечения больных сахарным диабетом»
Критерии скрининга СД у бессимптомных пациентов
Скрининг показан всем взрослым с ИМТ ≥ 25 kg/m2 и имеющим 1 и более факторов из ниже перечисленных:
-Малая физическая активность
-Наличие родственников первой линии с СД
-Женщины, родившие ребенка весом > 4.1 kg или имевшие гестационный СД
-Гипертензия ≥ 140/90 mmHg или гипотензивная терапия
-Холестерин ЛПВП<35 mg/dl (0.9 mmol/l) и/или ТГ >250 mg/dl (2.82 mmol/l)
-СПКЯ
-HbA1C ≥ 5.7%, НТГ, НГН
-Признаки выраженной инсулинорезистентности (выраженное ожирение, acanthosis nigricans)
-сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе
При отсутствии представленных критериев, всем в возрасте
старше 45 лет
В случае получения нормальных результатов, повторный скрининг не реже, чем раз в 3 года
ADA Standars of mediccal care. Diabetes Care. 2013; 36(suppl1): S5 S10
ADA (2013)
«Стандартылечения больных сахарным диабетом»
Цель терапии для большинства пациентов HbA1c < 7%
Цели терапии д.б. индивидуализированы:
•Длительность СД
•Возраст \ ожидаемая продолжительность жизни
•Сопутствующие заболевания
•Наличие значимых ССЗ или микрососудистых осложнений СД
•Hypoglycemia unawareness
•Индивидуальные особенности пациента
ADA Standars of mediccal care. Diabetes Care. 2013; 36(suppl1): S5 S10
120
ADA
«Стандарты лечения больных сахарным диабетом» 2013
Профилактика СД 2
A1C 5.7-6.4%
НГН, НТГ, «предиабет»
Модификация образа жизни
Цель:
Снижение веса на 7% и физическая активность >150 мин/нед
Для пациентов высокого риска
+метформин
Висследовании DPP* метформин был более эффективен, чем модификация образа жизни у пациентов с ИМТ ≥ 35 kg/m2 и возрастом < 60 лет
*Diabetes Prevention Program
ADA Standars of mediccal care. Diabetes Care. 2013; 36(suppl1): S5 S10
Профилактика развития СД 2 типа
Diabetes Prevention Program (DPP)
Оценка эффективности профилактики развития СД2 у пациентов с НТГ
Частота развития СД2%
40 |
Плацебо |
|
|
|
|
30 |
Метформин |
RR |
|
|
58 % |
|
|
RR |
20 |
Модиф. |
39 % |
|
||
|
образа |
|
|
жизни |
|
10 |
|
|
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
годы |
|
0.5 |
1.0 |
1.5 |
2.0 |
2.5 |
3.0 |
3.5 |
4.0 |
|||
|
|
Метформинмалоэффективен у пожилыхпациентов(возраст ≥60 лет) и больныхс ИМТ <30 kg/m2.
Метформин сравним поэффективности с модификацией образа жизниу молодыхпациентов ввозрасте 24–44 лети ИМТ≥35 kg/m2.
DPP N Engl J Med. 2002; 346: 393-403
121
Предиабет и метформин
•НТГ и/или НГН и наличие дополнительных факторов риска (возраст
<60 лет, ИМТ ≥35 кг/м2, семейный анамнез СД,
гипертриглицеридемия, снижение уровня ЛПВП, HbA1c >6.0%):
показано назначение метформина в сочетании с модификацией образа жизни (снижение веса
и физическая активность)
•96% лиц с НТГ и/или НГН – показан метформин
•Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, Zinman B. Diabetes Care 30:753 759, 2007.
• Mary K. Rhee et al. Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. 1 49 54
Профилактика развития СД 2 типа
Клинические данные подтверждают целесообразность раннего назначения метформина при НТГ и НГН:
•В исследовании DPP1 продемонстрировано снижение частоты конверсии НТГ в СД2 на 31%
•В исследовании Indian DPP2 метформин снижал частоту перехода НТГв СД2 на 26%
•Только в консенсусе 2007 (Nathan, 2007), обсуждалась возможность применения акарбозы при предиабете
•ADA (2011) рекомендуеттерапиюметформиномв сочетании
с модификациейобраза жизниу пациентов с высоким риском (HbA1c >6.0%, ИМТ >35 кг/м2, возраст<60 лет) и НТГ и/или НГН
NB! : профилактика СД2 не является официально одобренным показанием для назначения меформина
1.DPP N Engl J Med. 2002; 346: 393-403 2.IDPP-1. Ramachandran A et al., Diabetologia. 2006;49:289–297 3.Nathan DM et al., Diabetes Care 2007;30:753–759
122
Снижение HbA1c на фоне |
||
сахароснижающей терапии* |
||
Препарат |
Снижение HgbA1c % на |
|
фоне монотерапии |
||
|
||
Инсулин |
≥2.5 |
|
ПСМ |
1.5 |
|
Глиниды |
1.0 1.5 |
|
Метформин |
1.5 |
|
Ингибиторы α глюкозидаз |
0.5 0.8 |
|
Тиазолидиндионы |
0.8 1.0 |
|
Аналоги ГПП |
0.9 |
|
Ингибиторы ДПП4 |
0.5 0.8 |
|
*Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», под редакцией Дедова И.И.,Шестаковой М.В., Москва, 2011 г.
|
|
|
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ |
|
|
|
|||||
|
A1C 6.5-7.5% |
A1C 7.6-9.0% |
|
|
A1C >9% |
|
|
||||
|
Монотерапия |
Терапия 2 препаратами |
Без лечения, |
|
|||||||
MET |
DPP4 |
|
GLP1 TZD |
AGI |
|
|
GLP1 or |
Нет симптомов |
|
||
|
|
|
DPP4 or |
Терапия 3 препаратами |
|||||||
|
|
|
|
MET |
|
+ |
TZD |
|
|
GLP1 |
|
Терапия 2 препаратами |
|
SU or |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
or |
+SU |
|||||
|
|
|
Glinides |
|
|
||||||
|
|
|
GLP-1 or DPP4 |
|
|
|
|
|
DPP4 |
||
|
|
|
|
|
|
|
MET |
+ |
TZD |
|
|
|
MET |
+ |
TZD |
|
|
|
|
|
|||
|
Терапия 3 препаратами |
|
|
GLP1 |
|
||||||
|
|
|
Glinide or SU |
|
|
+TZD |
|||||
|
TZD |
+ |
GLP-1 or DPP4 |
|
|
GLP1 |
|
|
|
or |
|
|
|
|
|
|
|
DPP4 |
|
||||
|
MET |
+ |
Colesevelam |
|
|
or |
+TZD |
|
|
|
|
|
AGI |
|
|
DPP4 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Симптомы |
|
|
||
|
|
|
|
MET |
+ |
GLP1 |
|
|
|
||
Терапия 3 препаратами |
|
|
or |
+SU |
декомпенсации или |
|
|||||
|
|
DPP4 |
|
||||||||
MET + |
+ |
TZD |
|
|
TZD |
|
отсутствие результата |
||||
GLP1 or |
Glinides |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Adapted from AACE |
|||||
DPP4 |
|
or SU |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
December 2009 update |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
with permission |
|
|
|
|
|
Инсулин + другие препараты |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
123 |
|
|
|
|
|
|
Agency for Health care Research and guality (AHRQ): Обзор сравнительной эффективности
и безопасности ПССП
Ряд выводов относительно метформина:
•Метформин более эффективен, чем ингибиторы ДПП-4.
•Вес пациентов на метформине в среднем на 2,5 кг меньше, чем на сульфонилмочевине или тиазолидиндионах.
•Терапия метформином сопровождается благоприятным воздействием на липидный спектр (снижение уровня ХС ЛПНП) в отличии от пиоглитазона, производных СМ и ингибиторов ДПП-4.
Bennett WL et al Rockville (MD) Agency for Healthcare Research and Quality (US) 2011
Bennett WL et al., Ann Intern Med. 2011;154(9):602-13
Снижение сердечно сосудистогориска, сравнимое скардиологическими препаратами
Снижение риска (%) (первичный сердечно-сосудистый исход)
0 |
|
|
|
10 |
|
|
|
20 |
|
|
16% |
30 |
24% 23% |
25% 24% |
|
27% |
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
39% |
|
42% |
42% |
|
50 |
|
||
|
51% |
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
Гиполипидемические |
Антигипертензивные |
Сахароснижающие |
a4S; bCARE; cVA-HIT; dDAIS; eHOT; fHOPE; gLIFE; hBIP; iUKPDS 34; jUKPDS 33
Libby P. Diabetes Metab 2003;29:6S117 20; Libby P, Plutzky J. Circulation 2002;106:2760 3
124
Данные UKPDS
«Эффект метаболической памяти» при раннем старте терапии метформином
UKPDS |
|
|
Последующее |
|
|
|
|
наблюдение |
|
1977-1997 |
Смертность связанная с СД |
1997-2007 |
||
|
42% |
30% |
|
|
|
|
Общая смертность |
|
|
|
36% |
27% |
|
|
|
Инфаркты миокарда |
|
||
|
39% |
33% |
|
|
Снижение риска СС |
|
|||
Снижение риска СС |
||||
|
|
|||
событий и общей |
|
|
событий и общей |
|
смертности в |
|
|
смертности в |
|
сравнениис другой |
|
|
сравнениис другой |
|
терапией |
|
|
терапией |
|
|
|
|
|
|
UKPDS 24. Lancet 1998; 352: 854-65, UKPDS 80. NEJM 2008; 359: 1577-89
Селективное снижение массы висцерального жира
Изменения композиционного состава тела
Среднееснижение, по сравнению с исходным уровнем (%)
|
Масса тела |
Подкожная |
Висцеральная |
|
|
|
жировая ткань |
жировая ткань |
|
||
0 |
|
|
|||
|
|
|
|
||
-2 |
- 4.1 % |
- 5.8 % |
- 15.7 % |
n = 7 |
|
-4 |
p < 0.008 |
|
|
||
p = 0.11 |
p = 0.025 |
ИМТ исходно: |
|||
-6 |
|
||||
|
|
|
28.9 ± 3.5 кг/м2 |
||
-8 |
|
|
|
Терапия: |
|
-10 |
|
|
|
максимальная |
|
|
|
|
переносимая доза |
||
-12 |
|
|
|
||
|
|
|
метформина, в |
||
-14 |
|
|
|
среднем, 1200 |
|
|
|
|
мг/сут |
||
-16 |
|
|
|
||
|
|
|
Длительность: |
||
|
|
|
|
||
-18 |
|
|
|
6 месяцев |
Kurukulasuriya R et al. Diabetes 1999;48:A315
125
Данные RESEARCH
Registry_ADA
•Терапия метформином способствует вторичной профилактике СС событий
•Субанализ: 20.000 пациентов с СД2 и умеренным риском СС событий
(%) |
10 |
|
смертей |
||
8 |
||
|
||
частота |
6 |
|
4 |
||
|
||
Общая |
2 |
|
0 |
||
|
||
|
0 |
Количество пациентов риска
7.397 7.234 6.848
12.156 11.805 10.979
Общая смертность
6 |
12 |
18 |
24 |
Период наблюдения (месяцы) |
|
||
6.119 |
3.340 |
на метформине |
|
9.769 |
5.808 |
без метформина |
|
www.reachregistry.org; Roussel R oral presentation 70th ADA Symposium. 2011
Влияние терапии метформином на уровни HbA1c и инсулина
HbA1C |
Уровеньинсулина |
|
натощак |
10 |
|
|
|
9.8 |
* |
8 |
|
|
6 |
|
7.7 |
|
|
|
% |
|
|
4 |
|
|
2
0
*p < 0.05 по сравнению с исходным уровнем
моль/л
120
100
80
60
40
20
0
115
*
79
*p < 0.01 по сравнению с исходным уровнем
Исходно |
После 3 месяцев лечения метформином |
DeFronzo RA et al. Clin Endocrinol Metab 1991;73:1294 301
126
Смертность от рака на фоне метформина и без него
Ретроспективное исследование, 3685 пациентов с СД2, период наблюдения 4.5 года
Результаты: Общая и ассоциированная с раком смертность: 9.2% 1.6% на метформине
13.1% 3.0% на СМ
26.8% 4.8% на инсулине
Прием метформина сопровождался снижением риска онкологической смертности на 44% (HR=0.56) , в то время как,
инсулинотерапия ассоциировалась с повышением риска на 56% (HR=1.56)
Bo S et al.; Diabetes, Obesity and Metabolism, published online; DOI: 10.1111/j.1463-1326.2011.01480.x
Метформин и рак
•Метформин относится к числу активаторов аденозинмонофосфаткиназы (AMPK) – ключевого регулятора клеточного метаболизма
•Активация АМРК ведет к угнетению клеточной пролиферации
•+ влияние на инсулинорезистентность
•+ влияние на гипергликемию
127
МЕТФОРМИН – препарат 1 й линии терапии СД2
•Эффективный, с благоприятным профилем безопасности, доступный, дешевый
•Рекомендован всеми ведущими ассоциациями
вкачестве препарата 1-й линии терапии СД2*
–Предиабет
–Впервые выявленный диабет
•Препарат выбора при СД2 и сопутствующей патологии
•Снижение риска: рака, СН
•Способствует снижению/Нейтрален к весу пациентов
*ADA/EASD 2009; IDF 2012
Метформин пролонгированноговысвобождения (ER) в сравнении с обычной формой (IR)
Эффективность Переносимость
Эффективность и переносимость сопоставимы
Schwartz S et al., DiabetesCare. 2006; 29:759-764
128
Метформин αГПП 1 миметик?
Метформин воздействует на систему инкретинов (ГПП 1 и ГИП) аддитивно и аналогично ингибитору ДПП 4 ситаглиптину.
Increase in active GLP-1
Ситаглиптин Комбинация
Метформин Плацебо
Повышение уровня ГПП-1 в 1.8 раз на фоне приема ситаглиптина в сравнении
с плацебо
Повышение уровня ГПП-1 в 1.95 раз на фоне приема метформина в сравнении с плацебо
Повышение уровня ГПП-1 в 4,12 раз на фоне приема метформина и ситаглиптина в сравнении с плацебо
Рандомизированное плацебо контролируемое двойное слепое перекрестное исследование n=16 здоровых добровольцев
Ситаглиптин: 100 мг/сут. Метформин: 500 мг 2 р/д../1000 мг/сут.
Повышение уровня ГПП-1 на фоне приема метформина и ситаглиптина идентично, при комбинированном приеме отмечается суммация эффекта
Migoya EM et al. Clin Pharmacol Ther. 2010;88:801 8.
•Глибенкламид входит в список Жизненно Важных Лекарственных Средств ВОЗ (17-я редакция списка от марта 2011 г.)
•Гипогликемияне типичное нежелательное
явление,а «результат не адекватной дозировки»
•Не превышать средние терапевтические
дозировки
•Необходимо обучение пациентов
•С осторожностью применять у пожилых
пациентов
•Высокий риск гипогликемий у одиноких, пожилых пациентов, у больных с ХПН
http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/a95053_eng.pf
129