6 курс / Эндокринология / Бирюкова_М_С_Эндокринные_заболевания_и_синдромы_Вирилизм

Степень выраженности гирсутизма может быть разной. Для распознавания гирсутизма и его количественной оценки применяют различные

Рис. 6.1. Зоны тела женщин по Ferriman и Gallway

При этом по количеству растущих волос каждая область может быть оценена по 5-балльной шкале от 0 до 4-х (0 — отсутствие роста, 1 — минимальный , 4 — максимально возможный рост в данной области) (Рис.6.2),

(Табл.6.1).

При осмотре больной степени поражения всех областей суммируются. Все состояния, превышающие в сумме 8 баллов, расцениваются как гирсутизм.

Некоторые авторы считают целесообразным отдельно подсчитывать так называемые «гормональное число» — сумму показателей роста волос

134

на всех областях тела, кроме предплечья и голени, и «индифферентное число» — сумму показателей роста волос на предплечье и голени. При этом общее «гирсутное число» составляет сумму «индифферентного» и «гормонального» чисел (17).

Рис. 6.2. Схема, отражающая степень оволосения от минимального(1 балл) до выраженного (4 балла) в разных областях тела(R. Hatch, R. L.Roseufeldet al., 1981)

мональнонезависимых составляющих в структуре гирсутизма у той или иной пациентки. Такой подход весьма целесообразен, если учесть, что рост волос на нижних конечностях и предплечьях не имеет прямой корреляции с гиперпродукцией андрогенов. Очень часто избыточное оволосенение этих областей связано с генетическими и экологическими факторами.

В предыдущих главах речь шла о гирсутизме при заболеваниях надпочечников, яичников, при поражениях гипоталамо-гипофизарной области. Такой гирсутизм развивается на фоне гиперандрогении надпочечнико-вого

или яичникового генеза в результате стимулирующего воздействия андрогенов на волосяные фолликулы. При этом гирсутизм лишь одно из проявлений сложного симптомокомплекса, каким является вирильный синдром.

135

Таблица 6.1 Определение степени оволосения в каждой из 11 областей тела

Необходимо отметить, что некоторые авторы обратили внимание на разную выраженность гирсутизма при гиперандрогениях надпочечникового и яичникового генеза. Так, если среднее гирсутное число у больных со СКЯ, по данным Долян и соавторов(1), равнялось 27 (больных не разделяли на группы по формам СКЯ), то, согласно другим источникам (2), при СКЯ без вовлечения надпочечников гирсутное число составляло в среднем14,5; при надпочечниковой форме СКЯ— 22,7, а при СКЯ с выраженным диэнцефальным компонентом — 18,2. Причины указанных различий остаются невыясненными, хотя анализ литературы и собственные исследования(7,8) позволяют сделать вывод о приоритетном значении избыточной продукции ДГЭА и его сульфата, как субстрата для образования андростендиона и тестостерона в коже женщин с гирсутным синдромом. Однако не всегда гирсутизм сочетается с другими проявлениями вирилизации и связан с той или иной нейроэндокринной патологией. Выделяют следующие формы гирсутизма, не коррелирующие с патологией яичников или надпочечников:

1)конституциональный;

2)экзогенный;

3)при поражениях центральной нервной системы;

4)идиопатический;

5)связанный с изменениями рецепции и метаболизма тестостерона в коже.

Конституциональная форма гирсутизма

Нередко на основании тщательно собранного анамнеза можно -уста новить, что гирсутизм у больной носит наследственный характер. При наследственной (конституциональной) форме гирсутизма отмечается весьма умеренное оволосение по изосексуальному , типуотсутствуют существенные изменения нейроэндокринной системы, продукция андрогенов (уровень тестостерона и других С19-стероидов в крови), экскреция 17-КС и их фракций в пределах нормы. Основное значение для распознавания конституциональной формы гирсутизма имеет анамнез, под-

137

тверждающий наличие гирсутизма у родителей, сопоставление его с данными клинического обследования женщин, свидетельствующими об отсутствии других причин вирилизации. Фактически конституциональная форма гирсутизма является гирсутизмом здоровых женщин. К этой форме

гирсутизма относится избыточное оволосение у женщин отдельных национальностей, связанное с генетически детерминированными особенностями развития волосяных фолликулов. Так, отмечено, что минимальное количество волос на теле характерно для жительниц стран Востока и максимальное для стран Средиземноморья. При проведении осмотра необходимо помнить о наследственной предрасположенности к усиленному росту волос у женщин армянской, еврейской и других национальностей. Вариантом нормы является также некоторое усиление роста волос на лице у женщин в климатический период, когда в связи с наступающими сложными перестройками в системе гипоталамус-гипофиз-яичники

происходит сдвиг в эстроген/андрогенном соотношении в сторону относительного преобладания последних.

Экзогенная форма гирсутизма

Поскольку андрогены оказывают определенное антибластическое действие, тестостерон и его синтетические аналоги получили широкое применение при лечении некоторых гормональнозависимых опухолей(рак молочной железы, рак матки, яичников, злокачественные новообразования других локализаций). Длительное введение андрогенов таким больным вызывает явления вирилизации, которые выражаются в изменении тембра голоса, усилении развития мышц, нарушении менструального цикла, гирсутизме. После прекращения приема андрогенов эти явления постепенно исчезают.

Вследствие приема андрогенов матерью во время беременности, возможно рождение ребенка с интерсексуальным строением половых органов и гирсутизмом. Прогестерон, использующийся для предупреждения самопроизвольных абортов, преодолевая плацентарный барьер, также может вызывать вирилизирующие эффекты у зародыша. Клинические наблюдения показывают, что при длительном применении в больших дозах анаболических стероидов у женщин часто наблюдаются явления вирилизации, в том числе и гирсутизм.

Гирсутизм может развиваться и при применении таких лекарственных препаратов, как кортикостероиды, АКТГ, стрептомицин, гериатрические витаминные препараты.

Во всех описанных случаях гирсутизм можно рассматривать как экзогенную форму.

Необходимо помнить и о том, что хронический стресс, а также изнуряющие голодовки (часто с целью потери лишнего веса) могут провоцировать развитие волосяного покрова на теле женщин.

138

Сходные эффекты оказывает длительная избыточная инсоляция, работа на ряде химических и биофармацевтических производств.

Экзогенный характер гирсутизма устанавливают с помощью анамнеза. Лечение андрогенами, их аналогами или другими препаратами, оказывающими стимулирующее влияние на рост волос у женщин по мужскому типу, продолжают или отменяют, исходя из показаний в связи с основным заболеванием.

На фоне поражений центральной нервной системы

Гирсутизм на фоне поражений центральной нервной системы (опухолей мозга, энцефалитов, эпилепсии и др.) развивается довольно часто. При этом, несмотря на то, что очаг поражения затрагивает центры нейроэндокринной регуляции, патологии эндокринных органов не наблюдается. Гирсутизм является как бы единственным и, возможно, первым признаком

щего фактора, т.к. такой гирсутизм представляет собой коррелятивную патологию и исчезает при лечении основного заболевания.

Идиопатический гирсутизм

Идиопатический гирсутизм не сочетается с другими признаками вирилизации, не связан с той или иной нейроэндокринной патологией и не относится к вышеописанным формам"простого" гирсутизма. Предположение об идиопатической форме гирсутизма возникает в тех случаях, когда

идиопатическом гирсутизме может возрастать более, чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы.

Вопрос об источнике и причинах повышения уровня тестостерона при идиопатическом гирсутизме остается открытым. По мнению ряда авторов, идиопатический гирсутизм является следствием и признаком

139

гиперандрогении яичникового происхождения. У таких больных менструальная функция чаще не нарушена, и в анамнезе имеются беременности. Результаты бимануального исследования нормальные. Гирсутизм возникает в начале полового созревания (в первые годы становления менструального цикла), отличается стабильностью или медленным прогрессированием. Введения эстрогенов в течение нескольких месяцев может привести к нормализации тестостерона в плазме.

A. Kirschner с соавторами (26), обследовавшие 83 женщины, на основании катетеризации надпочечниковых и яичниковых вен пришли к выводу, что при идиопатическом гирсутизме основным источником андрогенов являются яичники.

В ряде случаев при сохраненном менструальном цикле и отсутствии явной патологии яичников детальное гинекологическое и гормональное обследование больных дает возможность выявить симптомы, указывающие на функциональные изменения яичников.

Наряду с этим, существует мнение, что часто наблюдаемое у больных с идиопатической формой гирсутизма повышение выделения с мочой ДГЭА-

сявляется показателем гиперандрогении надпочечникового происхождения. Наблюдая 90 больных с идиопатическим гирсутизмом в возрасте16-46 лет, Abraham и соавторы (10) отметили у части из них повышенную экскрецию

смочой тестостерона и эпитестостерона, причем именно у этих больных оволосение было значительно более выражено, чем у остальных. Авторы указывают также на то, что с возрастом количество женщин с повышенной экскрецией тестостерона и эпитестостерона увеличивается.

На основании изучения базального уровня экскреции с мочой тестостерона у 28 женщин с гирсутизмом и повышения секреции этого гормона в ответ на стимуляцию АКТГ, Fleedtwood с соавторами (1974) также полагают, что в основе возникновения идиопатического гирсутизма в большинстве случаев лежит патология надпочечников. Это подтверждается и данными других авторов(32), которые обнаружили, что у женщин с гирсутизмом концентрация ДГЭА в крови, оттекающей от надпочечников,

в110 раз, а от яичников—всего в 6 раз больше, чем в периферической крови. При определении в плазме крови больных с идиопатическим гирсу-

тизмом уровня андростендиона, 5а-ДГТ, тестостерона и ДГЭА не было найдено различий в этих показателях у больных молодого возраста, по сравнению с контролем того же возраста, в то время как в группе пожилых больных это различие было существенным (33).

На основании анализа обширного массива научной информации по определению концентрации андрогенов в крови женщин с идиопатическим гирсутизмом, London D. (27) пришёл к выводу, что источником гиперандрогенемии могут быть как яичники, так и надпочечники, но основным патогенетическим звеном в развитии гирсутизма следует считать нарушения процессов периферического превращения андрогенов.

140

Опыт собственных многолетних наблюдений в сопоставлении с -дан ными литературы позволяет нам утверждать, что выделить единый или/ и ведущий источник повышения уровня андрогенов при идиопатическом гирсутизме, используя рутинный набор клинико-лабораторных методов

ционный метаболизм андрогенов, но и приводят к повышению свободного тестостерона за счёт нарушения синтеза тестостерон--эстрадиол связывающего глобулина и альбуминов.

Установлено, что почти у 85% больных с идиопатическим гирсутизмом содержание свободной фракции мужского полового гормона повышено, в то время как повышения уровня общего тестостерона часто не наблюдается. По данным Л. В. Тарасенко и соавторов (9), содержание свободного тестостерона при идиопатическом гирсутизме может возрастать более чем

в2 раза по сравнению с пулом свободного гормона у здоровых женщин. Многими исследователями отмечена прямая корреляция между уровнем

свободного тестостерона в плазме крови и концентрацией данного гормона в слюне, на остовании чего в настоящее время для обнаружения скрытой гипертестостеронемии определяют гормон в слюне(11) или производят забор крови с интервалом в три часа, и получают усреднённый показатель содержания мужского полового гормона в плазме крови(21). Ряд авторов обратили внимание не только на заболевания печени, но и почек, часто имеющие место у гирсутных больных, а также на отрицательный баланс эстрогенов и тиреоидных гормонов, как факторов, стимулирующих синтез тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (30, 18).

С нашей точки зрения, все вышесказанное свидетельствует о том, что так называемый идиопатический гирсутизм во многих случаях является ранним и единственным симптомом дисфункции каких(-ого)-либо из звеньев в цепи органов и систем, обеспечивающих синтез, транспорт и метаболизм мужского полового гормона. Именно по этому больные с

идиопатическим гирсутизмом нуждаются в длительном наблюдении и

1) сбор подробного анамнеза жизни и заболевания(обращается внимание на национальность, место жительства, условия работы, наличие

141

гирсутизма и бесплодия у ближайших родственников, ремя появления оволосения и его динамику);

2) наружный осмотр больной(обращается внимание на наличие или отсутствие признаков врожденного АГС и синдрома Иценко-Кушинга, характер распространенности и выраженности оволосения — по принятым методикам определяется «гирсутное число»; проводится наружный осмотр гениталиев);

3) пальпаторное исследование органов малого таза и брюшной полости;

4) забор крови для определения уровня тестостерона и его свободной фракции, ДГЭА-с, других андрогенов — андростендиона, андро-стендиола, 5а-ДГТ.

Если у больной определяется высокий уровень андроге, нов их источник остается невыясненным, проводят ультразвуковые и рентгенологические исследования надпочечников и яичников, а при отсутствии четких результатов переходят к функциональным пробам. При этом процедурой выбора является большой дексаметазоновый тест. Как показано на рис. 6.3, иностранные авторы рекомендуют вводить дексаметазон по 0.5 мг четыре раза в день в течение7 дней, после чего опять исследовать уровень андрогенов. Согласно мнению Hatch и соавторов (21), снижение уровня

тестостерона до нормальных величин или незначительное падение этого показателя связано с тем, каким органом и насколько активно продуцируется тестостерон. Трактовку полученных результатов следует проводить, учитывая связи, отраженные на рис. 6.3. Там же показано, что в определенном числе случаев для уточнения диагноза опухоли яичников или надпочечников проводят лапаротомию и катетеризацию соответствующих вен с целью определения концентрации андрогенов в оттекающей крови.

В комплекс обследования гирсутных больных входит также определение АКТГ, ПРЛ, проведение дексаметазоновой пробы с еще большей дозой препарата (до 8 мг/день) при подозрении на Кушинг-синдром.

Обращает на себя внимание тот факт, что иностранные исследователи (21) считают неинформативным и нецелесообразным определение 17-КС и не вводят эти исследования в схему обследования больного.

В подавляющем большинстве случаев при тщательном обследовании больных с гирсутизмом удается установить наличие гиперандрогенемии, т.е. повышенного содержания андрогенов в крови, хотя не всегда представляется четким источник ее происхождения.

Необходимо помнить, что гирсутизм практически всегда является проявлением абсолютной или относительной гиперандрогенемии, в то время как гиперандрогенемия не всегда сочетается с гирсутизмом (8).

На рис. 6.4 в виде схемы представлены соотношения между гиперандрогенемией (почти 100% поле окружности), гирсутизмом, бесплодием и ожирением (три сектора на фоне гиперандрогенемии).

142

Рис. 6.3. Алгоритм диагностического подхода к больным с гирсутиз-

мом (Hatch et al, 1981)

Рис. 6.4. Схематическое изображение соотношения гирсутизма с бесплодием при гиперандрогенемии у женщин

143