6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

Ацидоз приводит к нарушению углеводного обмена и расстройству микроциркуляции, что вызывает функциональные, а затем морфологические изменения внутренних органов.

Остеогенез. Вымывание солей кальция и фосфатов из костей приводит к остеопорозу и остеомаляции. Процесс минерализации костей замедлен, нарушена резорбция хряща, утолщение костной ткани в точках роста (гиперплазия остеоидной ткани). Возникает искривление костей и замедление их роста.

КЛАССИФИКАЦИИ РАХИТА

По периоду заболевания: начальный, разгара болезни, реконвалесценции, остаточных явлений.

По тяжести процесса: лѐгкая, средняя и тяжѐлая формы.

Лѐгкая (I степень) — вегетативные расстройства, минимальные расстройства костеобразования (краниотабес, уплощение затылка, податливость краѐв большого родничка).

Средней тяжести (II степень) — костно-деструктивные изменения.

Тяжѐлая (III степень) — присоединение нарушений функций внутренних органов.

По характеру течения:

Острое — на первом году жизни, протекает с выраженной клинической картиной

Подострое — болеют недоношенные и ослабленные дети. Клиническая картина развивается на втором полугодии жизни, симптомы выражены слабо.

Рецидивирующее — возникновение рецидивов не зависит от возраста ребѐнка. Рецидив заболевания провоцируют отсутствие инсоляции в холодное время года, соматические заболевания ребѐнка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для каждого из периодов заболевания характерны свои клинические проявления.

Начальный период характеризуется началом заболевания на 2–3 мес жизни и продолжается до 4–6 нед при остром течении, до 2–3 мес при подостром. Характерны изменения поведения ребѐнка (беспокойство, лѐгкая возбудимость, тревожный сон), вегетативные нарушения (повышенное потоотделение), мышечная дистония, податливость швов и краѐв большого родничка и незначительный остеопороз при рентгенографии запястий.

Период разгара развивается на втором полугодии жизни. Характерны отставание в психомоторном развитии, резкая потливость, характерные костные изменения, неправильное прорезывание зубов, функциональные и морфологические изменения внутренних органов при III степени — гепатоспленомегалия, приглушение сердечных тонов, тахикардия, жѐсткое

71

дыхание, тахипноэ, парез кишечника. Наиболее характерными изменениями являются костные.

Костные изменения вследствие остеомаляции при остром течении

Краниотабес — размягчение чешуи затылочной кости с последующим утолщением затылка.

Грудь сапожника — податливость и деформация грудной клетки с вдавлением в нижней трети грудины.

Куриная грудь — выбухание грудины.

Гаррисонова борозда — втяжение рѐбер по ходу прикрепления диафрагмы.

Искривление трубчатых костей (вальгусная и варусная деформация голеней).

Сужение таза.

Костные изменения вследствие гиперплазии остеоидной ткани при подостром течении

Олимпийский лоб — выраженные лобные и теменные бугры.

Рахитические чѐтки — утолщение рѐбер в местах перехода костной части ребра в хрящевую.

Рахитические браслетки — утолщение в области запястья.

Нити жемчуга — утолщение фаланг в области межфаланговых суставов.

Период реконвалесценции характеризуется улучшением самочувствия, регрессией неврологических и вегетативных расстройств, длительным восстановлением мышечного тонуса и костеобразования, а на рентгенограммах — неравномерным уплотнением зон роста.

Период остаточных явлений характеризуется мышечной гипотонией и остаточными изменениями скелета.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Изменения лабораторных данных в значительной степени зависят от периода заболевания.

Начальный период. В крови определяют нормальное или несколько повышенное содержание кальция, снижение концентрации фосфатов, повышение уровня щелочной фосфатазы; метаболический ацидоз. В моче

— гиперфосфатурия, гипераминоацидурия.

Период разгара. В крови более выражена гипофосфатемия и умеренная гипокальциемия.

Период реконвалесценции. В крови гипокальциемия, нормальный уровень фосфатов, щелочной фосфатазы, нормальный pH.

Период остаточных явлений — нормализация всех биохимических показателей.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологические изменения обычно появляются на поздних стадиях заболевания. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки остеомаляции, остеопороза, бокаловидные расширения метафизов,

72

размытость зон предварительного обызвествления и гиперплазию остеоидной ткани (рис. 2–3).

Рис. 2–3. Костные изменения при рахите. Рентгенография позволяет выявить характерные изменения эпифизов бедра и большеберцовой кости с деформацией эпифиза бедра вследствие остеомаляции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз следует проводить с рахитоподобными заболеваниями (фосфат-диабет, почечный канальцевый ацидоз, почечный синдром ФанкЏни), врождѐнным вывихом бедра и хондродистрофией.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия должна быть направлена на коррекцию гипокальциемии (см. раздел «Гипокальциемия» в главе 7) и недостатка активных метаболитов витамина D путѐм назначения солей кальция и препаратов витамина D. Большое значение в лечении и профилактике рахита играет соблюдение диеты (см. раздел «Диетотерпия» в главе 1).

Препараты витамина D (масляный или спиртовой растворы) — базовое лечение. Выбор препарата и его доза зависят от степени заболевания.

I степень — 1 000–1 500 МЕ/сут, длительность курса 30 дней II степень — 2 000–3 500 МЕ/сут, длительность курса 30 дней III степень — 3 500–5 000 МЕ/сут, длительность курса 45 дней

Другие препараты. При непереносимости витамина D назначают УФО (до 20 сеансов в течение 1–2 мес) и аналоги витамина D (например, видеин, оксицитрит). При мышечной гипотонии показаны прозерин, АТФ, массаж, ЛФК. Независимо от стадии, проводят симптоматическую терапию (препараты кальция, калия, магния).

ПРОФИЛАКТИКА

Антенатальная профилактика проводится в период от момента образования зиготы до начала родов и заключается в соблюдении правил личной гигиены беременной, занятиях лечебной физкультурой, прогулках на воздухе не менее 2–4 ч/сут, полноценной диете. Зимой и весной, начиная с 32 нед беременности, назначают по 400–500 МЕ витамина D в течение 8 нед.

Постнатальная профилактика проводится уже после рождения ребѐнка и заключается в естественном вскармливании, добавлении яичного желтка в пищевой рацион, достаточной инсоляции. Обычно назначают 400 МЕ витамина D в сутки в виде препарата или в составе молочной смеси. При развившемся рахите после завершения курса лечения профилактическая доза составляет 400–500 МЕ/сут и назначается в течение 1 года.

ОСЛОЖНЕНИЯ

73

•Стойкие деформации костей

•Патологические переломы

•Остеомиелит

•Почечная недостаточность

•Почечно-канальцевый ацидоз

•Судорожный синдром

ПРОГНОЗ

•При I и II степени тяжести — благоприятный при своевременном лечении.

•При III степени — возможны множественные переломы, отставание в физическом развитии, формирование дисметаболических нефропатий, необратимые морфологические изменения внутренних органов.

Недостаточность витамина Е

Витамины Е (токоферолы) — группа жирорастворимых витаминов, содержащихся во многих растительных маслах; защищают ненасыщенные липиды клеточных мембран от окисления. Содержание витамина Е в плазме крови — 5–18 мкг/мл (11,6–46,4 мкмоль/л).

Источники витамина — проростки злаковых, зелѐные части растений, растительные масла (подсолнечное, хлопковое, кукурузное, арахисовое, соевое, облепиховое), мясо, жир, яйца, молоко.

Физиологическая роль витамина Е не ясна. Считают, что токоферол выполняет роль антиоксиданта, тормозит перекисное свободнорадикальное окисление липидов, участвует в биосинтезе гема и белков, в тканевом дыхании.

Суточная потребность. У детей до 1 года жизни — 0,5 мг/кг (обычно полностью получают с молоком матери), у взрослых — 0,3 мг/кг.

Клиническая картина проявляется в гемолизе эритроцитов, креатинурии, отложениях сфинголипидов в мышцах, демиелинизации аксонов ЦНС и на периферии, обусловливающей мозжечковую атаксию, периферические невропатии, нарушения проприоцептивной чувствительности.

Лечение и профилактика. При невропатиях, абеталипопротеинемии, миокардиодистрофии назначают до 100 мг/сут витамина Е внутрь дробно. При мальабсорбции витамина Е токоферола ацетат назначают внутримышечно. Для профилактики гиповитаминоза Е витамин Е назначают взрослым по 8–10 мг/сут, а детям — по 3–7 мг/сут.

Недостаточность витамина K

Витамин К — общее название жирорастворимых термостабильных соединений, обладающих биологической активностью филлохинина; важны для образования нормальных количеств протромбина. Гиповитаминоз K типичен для новорождѐнных. У взрослых возникает на фоне основного заболевания.

74

Случаи дефицита витамина К вследствие недостаточного его поступления с пищей не описаны. Поскольку витамин К синтезируется микрофлорой кишечника, большое значение в его возникновении играет пероральный приѐм антибиотиков и сульфаниламидов. У новорождѐнных в возрасте от 3 до 5 сут кишечник ещѐ не заселѐн микрофлорой, способной синтезировать витамин К в достаточном количестве. Поэтому у детей первых дней жизни часто возникает геморрагический синдром.

Источники витамина. Основной источник — микрофлора кишечника. Дополнительные источники — листья люцерны, свиная печень, рыбная мука и растительные масла, шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, зелѐные томаты.

Физиологическая роль заключается в активации факторов свѐртывания крови (II [протромбин], VII [проконвертин], IX [фактор КрЋстмаса], X [фактор Стюарта-ПрЊуэр]) в печени путѐм €-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты.

Суточная потребность — 0,2–0,4 мг.

Клиническая картина. Основное проявление — геморрагический синдром (носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из дѐсен, внутрикожные и подкожные кровоизлияния), обычно сопровождающий основное заболевание. При механической желтухе геморрагический синдром обычно появляется на 4–5-ый день. У новорождѐнных детей, находящихся на грудном вскармливании (грудное молоко содержит мало витамина К) и не получающих адекватные дозы витамина, могут возникать внутричерепные кровоизлияния или другие проявления геморрагического синдрома

Диагноз основан на снижении уровня протромбина менее 30–35%, дефиците VII, IX и Х факторов свѐртывания. Протромбиновое время увеличено на 25% (патогномоничный признак дефицита витамина К при исключении другой патологии).

Дифференциальный диагноз проводят с поражениями печени, состоянием после терапии антикоагулянтами или салицилатами, а также другими заболеваниями, сопровождающимися кровоточивостью (цинга, аллергическая пурпура, лейкозы, тромбоцитопения).

Лечение. Лечение гиповитаминоза К следует проводить в стационаре в связи с необходимостью контроля свѐртываемости крови. Обычно назначают препарат витамина К1 фитоменадион по 10 мг (доза для взрослых) подкожно или внутримышечно или при острой гипопротромбинемии внутривенно (в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре хлорида натрия со скоростью, не превышающей 1 мг/мин); внутрь назначают по 5–20 мг 3– 4 раза/сут. Показано назначение викасола по 15–30 мг/сут внутрь или по 10–15 мг/сут внутримышечно. Дозы и длительность лечения зависят от показателей свѐртываемости крови, главным образом, коагулограммы и протромбинового времени (ПВ). Для международной стандартизации контроля антикоагулянтной терапии ВОЗ был предложен показатель INR (от англ. international normalized ratio, международное стандартизованное отношение), поскольку измерение протромбинового времени

75

(традиционного показателя) в значительной степени зависит от тромбопластина, используемого в той или иной лаборатории. Этот показатель характеризует отношение ПВ пациента/контрольное ПВ (среднее значение в здоровой популяции), умноженное на международный индекс чувствительности.

Профилактика. Необходимо послеоперационное назначение витамина К при парентеральном питании. Новорождѐнным с целью профилактики геморрагической болезни рекомендовано назначение витамина К1 (фитоменадиона) по 0,5–1 мг внутримышечно или подкожно сразу после рождения, при необходимости (например, если роженица получала лечение дифенином) инъекцию можно повторить через 6–8 ч. Беременным не рекомендовано профилактическое применение перед родами ввиду возможного токсического влияния на плод.

Недостаточность витамина PP (пеллагра, болезнь астурийская розовая, болезнь розовая, пеллагра ломбардская, скорбут альпийский)

Витамин PP (витамин B3, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) — водорастворимый витамин, содержащийся в мясных и рыбных продуктах. Найден в большинстве продуктов, содержащих витамин В1. При выраженной недостаточности в пище развивается пеллагра — заболевание, эндемичное для некоторых районов Африки и Азии, спорадически отмечаемое повсеместно. Первичный гиповитаминоз РР часто возникает при преобладании в рационе кукурузы, поскольку витамин РР, хотя и содержится в ней, находится в связанном состоянии и не ассимилируется в ЖКТ. Кроме того, белки кукурузы бедны триптофаном, используемого в организме для синтеза эндогенного витамина РР. Вторичный гиповитаминоз обусловлен нарушением всасывания или усвоения витамина РР, а также увеличением потребности в нѐм. Вторичный гиповитаминоз отмечают при длительной диарее, заболеваниях печени (чаще всего к недостаточности приводит цирроз), алкоголизме, парентеральном питании без достаточного возмещения витаминов, злокачественных карциноидных опухолях (при которых увеличивается потребность в триптофане), сахарном диабете и болезни ХЊртнапа (см. раздел «Аминоацидемии и аминоацидурии» в главе 5).

Источники витамина — мясо, печень, почки, молоко, рыба, дрожжи, овощи, фрукты, гречневая крупа.

Физиологическая роль. Амид никотиновой кислоты — простетическая группа, входящая в состав НАД и НАДФ. НАД и НАДФ — акцепторы водорода и электронов, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, т.е. принимают участие в клеточном дыхании.

Суточная потребность для взрослых составляет 18–24 мг, для детей от 6 мес до года — 6 мг, от 1 до 1,5 лет — 9 мг, от 1,5 до 2 лет — 10 мг, от 3 до 4 лет

— 12 мг, от 5 до 6 лет — 13 мг, от 7 до 10 лет — 15 мг, от 11 до 13 лет —

19 мг.

76

Клиническая картина. При недостаточности витамина РР возникают нарушения функций кожи, слизистых оболочек, ЖКТ и ЦНС. Характерно наличие «трѐх Д» (дерматит, диарея, деменция) и поражение слизистых оболочек. На стадии прегиповитаминоза отмечают неспецифические нарушения (слабость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.). Специфические изменения возникают на стадии гипо- и авитаминоза.

Дерматит. Поражение кожи может быть нескольких типов. Чаще всего оно симметрично и возникает на участках кожи, подвергающихся солнечному облучению или травматизации (давлению). Остро возникают кожные проявления в виде пеллагрической эритемы с последующим образованием пузырьков, пузырей, корочек. Часто присоединяется вторичная инфекция. Происходит поражение кожных складок в виде их покраснения, мацерации, эрозирования и присоединения вторичной инфекции. Хронические гипертрофические изменения проявляются утолщением кожи, потерей еѐ эластичности, появлением складчатости. Отмечают выраженную пигментацию на открытых участках тела и в местах, подвергающихся давлению. Очаги поражения имеют чѐткую границу и окружены бордюром восстанавливающегося эпителия. Для длительно текущих форм пеллагры характерны хронические атрофические изменения кожи с потерей эластичности и шелушением.

Поражение слизистых оболочек первично затрагивает ротовую полость, хотя возможно вовлечение слизистых оболочек влагалища и уретры. Для острой недостаточности характерны глоссит и стоматит, причѐм язык приобретает ярко-красную окраску. Первоначально в процесс вовлекаются кончик и края языка, а также участки слизистой оболочки, окружающие выходное отверстие стенЏнова протока. Постепенно вовлекается вся слизистая оболочка, язык становится болезненным и отѐчным, возникает гиперсаливация На поздних стадиях заболевания возникает характерная картина лакового языка (ярко-красный язык с гладкой поверхностью вследствие атрофии сосочков). Возможно появление язв на слизистой оболочке дна полости рта, нижней губы, а также напротив моляров.

Диарея — самый характерный признак нарушения функций пищеварительной системы. Поражение ЖКТ возникает на поздних стадиях заболевания. Характеризуется появлением чувства жжения слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода; возникает желудочная диспепсия в виде тошноты, реже рвоты, что обусловлено атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и возникновением ахилии. Возможен понос, чередующийся с запорами. О тяжѐлом течении свидетельствует диарея с прожилками крови в результате образования эрозий и язв слизистой оболочки кишечника.

Деменция — самый яркий признак поражения ЦНС; может сопровождаться органическим психозом и/или энцефалопатическим синдромом. На ранних стадиях появляется раздражительность, возможны признаки полиневрита. Органический психоз проявляется галлюцинаторно-параноидной, аффективной симптоматикой, психо-

77

моторным возбуждением. Энцефалопатический синдром, характеризующийся затемнением сознания, гипертонусом мышц конечностей, появлением неконтролируемых сосательного и хватательного рефлексов.

Другие изменения проявляются на поздних стадиях различными нарушениями функций эндокринной системы и возникновением гипопротеинемии.

Диагноз основан на выделении N’-метилникотинамида с мочой менее 4 мг/сут, снижении содержания никотиновой кислоты, а также снижении содержания в крови и моче других витаминов группы В.

Дифференциальный диагноз проводят с другими причинами стоматитов, глосситов, диареи, деменции. При появлении признаков нарушений ЦНС необходимо проводить дифференциальную диагностику с гиповитаминозом В1.

Лечение. Госпитализация необходима в среднетяжѐлых и тяжѐлых случаях. Показано полноценное дробное питание с постепенным увеличением его калорийности. Назначают никотиновую кислоту (или никотинамид) в дозе от 300 до 1000 мг/сут внутрь в начале лечения при выраженном снижении содержания витамина РР в плазме крови, затем по 300–500 мг. При заболеваниях ЖКТ никотиновую кислоту (или никотинамид) вводят парентерально (50–100 мг в/м 2–5 р/сут или 25–100 мг в/в). Одновременно назначают по 5 мг тиамина, рибофлавина и пиридоксина. Следует соблюдать осторожность при применении никотиновой кислоты при сопутствующей глаукоме (возможно обострение), подагре (большие дозы вызывают гиперурикемию), патологии печени (большие дозы могут оказать гепатотоксическое действие), гипотензии (в связи с сосудорасширяющим действием препарата), пептической язве (возможно обострение). Для уменьшения побочных эффектов никотиновой кислоты (покраснение лица и верхней половины туловища, головокружение, сыпь) рекомендовано начать лечение с низких доз препарата с постепенным их повышением и/или принимать никотиновую кислоту внутрь после еды или запивать молоком. Толерантность к сосудорасширяющему действию никотиновой кислоты обычно развивается в течение первых 2 нед. Никотинамид (в отличие от никотиновой кислоты) не оказывает сосудорасширяющего действия.

Профилактика заключается в питании с достаточным содержанием в пищевом рационе продуктов, богатых никотиновой кислотой. При эндогенной форме необходимы своевременная диагностика и лечение заболеваний, нарушающих всасывание и усвоение витамина РР, профилактическое введение препаратов никотиновой кислоты; дополнительное введение витамина РР лицам с увеличенной в нѐм потребностью.

78

ДЕФИЦИТ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ

Микроэлементы — обширная группа химических веществ, присутствующих в организме человека в крайне низких концентрациях. В данной главе рассмотрены только эссенциальные микроэлементы — незаменимые компоненты пищевого рациона, необходимые для нормального функционирования организма. Дефицит эссенциальных микроэлементов (как и недостаточность витаминов) приводит к развитию характерной клинической картины, корригируемой введением недостающего микроэлемента.

Дефицит йода

. В организме взрослого человека содержится в среднем 20–50 мг йода. Это количество снижается при снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе) и повышается при повышении еѐ функции (гипертиреозе), см. главу 12.

Основные источники — морские продукты (300–3000 мкг/100 г продукта). В мясе, молоке и молочных продуктах его содержание составляет 7– 16 мкг/100 мг продукта. Содержание йода в одних и тех же продуктах в сильной степени зависит от уровня в почве и воде данной местности. Более половины населения России проживает в условиях хронического некорригируемого йодного дефицита.

Физиологическая роль связана с построением гормона щитовидной железы

— тироксина. Йод — единственный известный микроэлемент, участвующий в построении гормонов. На долю тироксина приходится 90% циркулирующего в крови органического йода. Механизм образования тироксина связан с захватом щитовидной железой из крови неорганических йодидов, их окислением до молекулярной йода, связываемого с тирозином, образованием моно- и дийодтирозина и их последующим превращением в тироксин (см. главу 12). Синтезированный тироксин связывается с белком с образованием тироглобулина, накапливаемого в фолликулах щитовидной железы. При необходимости тироксин высвобождается из тироглобулина и поступает в кровь, где он циркулирует в связанном виде со специфическим транспортным белком — тироксин-связывающим глобулином.

Суточная потребность — 100–150 мкг, у беременных — 180 мкг, у

кормящих женщин — 200 мкг.

Клиническая картина

Влияние на щитовидную железу. Умеренный дефицит йода приводит к развитию эндемического зоба (см. раздел «Эндемический зоб» в главе 12). Практически вся территория России эндемична по зобу. Вследствие дефицита йода в щитовидной железе происходит увеличение числа еѐ клеток (гиперплазия) и одновременно размера отдельных клеток (гипертрофия).

Влияние на ЦНС. Выраженный дефицит приводит к эндемическому кретинизму, проявляющемуся 2 синдромами — гипотиреоидным (корригируемым назначением тиреоидных гормонов) и неврологическим,

79

протекающим с глухонемотой и резистентным к заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Влияние на плод. Выраженный дефицит йода у беременной женщины может обусловливать выраженную задержку физического и умственного развития у плода.

Дефицит йода как фактор риска. У детей в 1,5–2 раза более высок риск развития хронических заболеваний. Этот риск прямо пропорционален увеличению щитовидной железы. Некорригируемый дефицит йода способствует прогрессированию морфологических нарушений в тиреоидной ткани с развитием инвалидизирующих заболеваний щитовидной железы (тиреоидиты, узловые образования, диффузный токсический зоб, рак щитовидной железы).

Профилактика. Различают индивидуальную, групповую и массовую йодную профилактику.

Индивидуальная профилактика предполагает использование продуктов питания с повышенным содержанием йода, а также профилактических лекарственных препаратов, обеспечивающих физиологическое суточное количество йода. Как правило, используют антиструмин, содержащий 0,001 г калия йодида, или калия йодид 200.

Групповая профилактика подразумевает те же мероприятия, что и индивидуальная, но под контролем специалистов в группах наибольшего риска развития йод-дефицитных заболеваний (дети, беременные, кормящие женщины) либо в организованных контингентах жителей в йод-дефицитных регионах (детские сады, школы или предприятия).

Массовая профилактика наиболее эффективна. Подразумевает внесение солей йода в поваренную соль.

Дефицит фтора

Большая часть фтора в организме содержится в костях (200–500 мг/кг) и зубах

(250–550 мг/кг).

Основной источник — питьевая вода (1 мг фтора на 1 л). Фторирование воды с содержанием фтора менее 1 мг/л значительно снижает риск развития кариеса и остеопороза в общей популяции. Большое количество фтора содержат также рыба (особенно треска и сом), орехи и печень, в меньшей степени — баранина, телятина и овсяная крупа.

Физиологическая роль связана с участием фтора в костеообразовании и процессах образования дентина и зубной эмали.

Суточная потребность точно не установлена.

Дефицит цинка

В организме в норме содержится 1–2,5 г цинка, обнаруживаемого главным образом в костной ткани, волосах, коже, печени, мышцах и тестикулах. 1/3 цинка обратимо связана с альбуминами плазмы, а 2/3 — практически необратимо с глобулинами. Цинк также содержится в карбоангидразе эритроцитов, в лейкоцитах и тромбоцитах.

80