Лекции и доклады студентов / Печень

Таблица 14

Дифференциальная характеристика различных типов желтух (Р.

Шахен и Д. Шейх, 1981)

Недостаточность, вызванная поражением печеночных структур

Поражение гепатоцитов. Патология данного типа определяется степенью повреждения и количеством поврежденных печеночных клеток.

При незначительных повреждениях паренхимы печени нарушается проницаемость клеточных мембран («серозный гепатит»). Вследствие этого растворенные в цитозоле вещества поступают в плазму крови. В сыворотке крови находят увеличение содержания железа, ферритина, витамина B12 и,

что особенно важно в практическом отношении, повышение активности цитоплазматических ферментов (лейцинаминопептидаза, глутамат-пируват трансфераза, глутамат оксалоацетат трансфераза).

22

Морфологической основой синдрома является дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией. В

зависимости оттого, какая функция печени страдает больше, в клинической картине будет преобладать те или иные признаки.

1. Печеночно-клеточная (или паренхиматозная, или печеночная)

желтуха. Неповрежденные гепатоциты продолжают функционировать, а в поврежденных, с одной стороны, нарушается захват свободного

(неконъюгированного) билирубина, с другой – продолжается его соединение с глюкуроновой кислотой (то есть идет образование конъюгированного или прямого билирубина), с третьей – после соединения билирубина с глюкуроновой кислотой он возвращается в кровь (проницаемость мембран повышена, а нормальное продвижение по гепатоциту и желчным ходам нарушены), с четвертой – в гепатоцитах нарушается разрушение мезобилиногена, с пятой – желчные кислоты также могут поступать помимо желчи и в кровь. Таким образом, в крови повышается содержание конъюгированного (в основном) и неконъюгированного билирубина,

мезобилиногена, желчных кислот. Выделение стеркобелиногена с мочой и калом несколько уменьшено. Но в моче появляются желчные пигменты

(конъюгированный билирубин, мезобилиноген) и желчные кислоты (см.

табл. 14). Однако нет повышения уровня холестерина, фосфолипидов, бетта-

липопротеидов. Имеется диссоциация желчных кислот за счет увеличения холиевой кислоты. Эти явления связаны с нарушением синтетической функции печени.

2. Преимущественное нарушение белковосинтетической функции. В

основе лежит нарушение образования белков (в частности, альбумина) и

нуклеиновых соединений, играющих роль коферментов и обеспечивающих осуществление нормального обмена веществ в организме. В результате

23

снижается питание (синтезируемые в печени белки выполняют транспортную функцию, доставляя в различные органы вещества,

необходимые для обеспечения нормального обмена веществ, а также пластическую функцию), изменяется тургор кожи, снижается онкотическое давление плазмы и межклеточной жидкости, что наряду со снижением инактивации альдостерона содействует развитию отека и асцита. В крови уменьшается содержание альбуминов, повышается содержание свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия, изменяется аминокислотный состав сыворотки крови с повышением содержания аланина, тирозина, цистина, аргинина, аспарагиновой кислоты и снижением лизина, глутаминовой кислоты, таурина, валина.

3. Геморрагический диатез. В основе геморрагических расстройств лежат нарушения синтеза свертывающих факторов крови, развитие внутрисосудистого свертывания с уменьшением количества свертывающих факторов в циркулирующей крови и тромбоцитопения. Определенную роль играет недостаточная инактивация печеночных активаторов плазмина, что приводит к усиленному образованию плазмина из плазминогена и действию его на фибрин. Клинически у больных определяются кровоподтеки и кровоизлияния, различного рода кровотечения. В крови снижено количество протромбина, проакцелирина, проконвертина, фибриногена, плазминогена,

повышено содержание плазмина, удлинено время свертывания и время кровотечения, снижено время рекальцификации, усилена фибринолитическая активность.

В том случае, когда нарушается подавляющее большинство функции печени, говорят о субтотальной печеночной недостаточности.

Прогрессирование патологического процесса в печени приводит к развитию новой клинической симптоматики, выражающейся в появлении комплекса психических и неврологических расстройств, потери сознания с

24

развитием коматозных состояний. В этом случае говорят о гепатоцеребральной (или печеночно-мозговой) недостаточности. Таким образом, для данной патологии характерно сочетание симптомов печеночной недостаточности с психоневрологическими расстройствами и нарушением сознания. При этом можно выделить эндогенную,

обусловленную в основном сбросом богатой аммиаком портальной крови в общий круг кровообращения (тоже имеет место при циррозе печени, с

выраженной портальной гипертензией, когда большая часть портальной крови, минуя печень, сбрасывается в системный венозный кровоток и аммиак, концентрация которого в портальной крови резко повышена,

оказывает токсическое действие на головной мозг, то есть имеет место

«аммиачная интоксикация»).

Клеточной стадией гепатоцеребральной недостаточности является печеночная кома. Механизм развития печеночной комы носит сложный характер и изучен далеко не полностью. Общепризнанно, что клиническая картина комы определяется токсическим повреждением головного мозга.

Однако какие именно химические вещества – церебротоксины – обуславливают это повреждение и образуются ли они экстрацеребрально и проникают в спинномозговую жидкость или возникают в самом мозгу,

остается не ясным.

Большинство гипотез обсуждают нарушения метаболизма аммиака в патогенезе комы. Он образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, аминокислоты и мочевина,

поступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помощью ферментов – уреаз и аминоацидооксидаз кишечной микрофлоры и

25

слизистой кишечника. Наибольшее их количество образуется в толстом кишечнике за счет гидролиза мочевины. 80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в мочевину путем включения в орнитиновый цикл, четвертая часть образующейся мочевины экскретируется в кишечник, остальное количество выводится почками.

Аммиак, не прошедший через орнитиновый цикл, в присутствии глутаминсинтетазы и АТФ превращается в глутаминовую кислоту и затем в глутамин. Последний в печени и почках гидролизируется с помощью глутаминазы до свободного аммиака, превращающегося затем в мочевину или выделяющегося с мочой.

Таким образом, нарастание уровня аммиака в крови больных заболеваниями печени может быть следствием:

−повышенного его образования в результате накопления белков в просвете кишечника;

−стимуляции образования аммиака в почках (особенно при гипокалиемии);

−собственно заболевания печени, обусловливающего нарушение синтеза мочевины из аммиака.

Синтез мочевины из аммиака нарушается в случае повреждения не менее 80% паренхимы печени. При циррозах печени поступление аммиака в общий кровоток может осуществляться через портокавальные анастомозы.

Помимо аммиака при печеночной коме наблюдается увеличение содержания в крови других веществ, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их окисления (фенолов, производных индола, аминов). При печеночной коме возникают дефицит коэнзима-А, в

результате чего распад белков преобладает над их синтезом, что приводит к дисбалансу аминокислот, приводящему к появлению в крови патологических

26

продуктов белкового обмена и накоплению нормальных метаболитов в концентрациях, токсичных для центральной нервной системы.

При коме наблюдается накопление в крови пировиноградной и молочной кислот, свидетельствующее о нарушении процесса биологического окисления. Производные пировиноградной кислоты – ацетон и 2,3-бутиленгликоль – обладают церебротоксическим действием.

У больных печеночной комой отмечается значительное повышение содержания низкомолекулярных жирных кислот – масляной, валерьяновой,

капроновой, также относимых к церебротоксическим субстанциям.

Обладают токсическим действием конъюгированные и неконъюгированные желчные кислоты и билирубин.

Вторым важным звеном патогенеза печеночной комы является нарушение обмена электролитов и кислотно-щелочного баланса. С одной стороны, эти нарушения могут быть обусловлены потерей внеклеточного калия (в результате поносов, потерь с мочой и с асцитической жидкостью),

что приводит к выходу калия из клеток (в том числе и ганглионарных клеток мозга) в обмен на ионы водорода и натрия, и возникает

«гипокалиемический внеклеточный алкалоз» в сочетании с внутриклеточным ацидозом (экзогенная кома). С другой стороны, внутриклеточный ацидоз может носить метаболический характер в связи с нарушением цикла Кребса в клетках печени и мозга. При выходе кислот формируется внеклеточный ацидоз, который компенсируется газовым алкалозом, то есть имеет место

«алкалитическая реакция» (эндогенная кома). Сдвиги в кислотно-основном балансе усиливают токсическое действие аммиака.

Мозговые нарушения при печеночной коме объясняются тремя теориями:

1. Теория ложных мозговых переносчиков – в качестве ложных мозговых переносчиков выступают биогенные амины (октопамин, бетта-

27

фенилэтиламин), некоторые низкомолекулярные жирные кислоты

(капроновая, валерьяновая, масляная), аминокислоты (фенилаланин,

триптофан), которые могут аккумулироваться в центральной нервной системе, заменяя нормальные адренергические медиаторы – норадреналин

идопамин.

2.Теория сниженного энергометаболизма – в связи с перенапряжением процесса инактивации аммиака в головном мозге происходит истощение альфа-кетоглутаровой кислоты, что ведет к снижению синтеза АТФ, а увеличение активности АТФ-азы – к усиленному его гидролизу.

3.Теория прямого мембранного некроэффекта – церебротоксины изменяют активность мембранной К+-, Na+- стимулированной АТФ-азы, в

результате нарушается проницаемость (перенос) К+ и Na+ через мембраны пораженных нервных клеток, нарушается формирование трансмембранного потенциала.

Все вышеизложенное свидетельствует, что при печеночной коме прежде всего нарушается функция печени по обезвреживанию разнообразных веществ, поступающих из кишечника в кровь, которые в случае функциональной несостоятельности органа, наступающей при гибели паренхимы или при наличии портокавальных анастомозов, поступают в общий кровоток.

Поражение купферовских клеток. При заболеваниях печени функции купферовских клеток могут нарушаться вследствие расстройств внутрипеченочной гемодинамики (портокавальные анастомозы), а также действием этиологических факторов (алкоголь, вирусы и т.д.) на клетки Купфера и снижения их поглотительной и обезвреживающей функции.

Проявления патологии купферовских клеток определяется свойствами этих клеток, их способностью: 1) поглощать и обезвреживать эндотоксины

28

кишечной микрофлоры; 2) секретировать коллагеназы и эластазы, через которые клетки Купфера могут влиять на функции фибробластов и процессы коллагенообразования в печени; 3) взаимодействовать с другими мезенхимальными элементами (полинуклеарами, лимфоцитами), от чего зависит выраженность инфильтрации при воспалении.

Эндотоксины обладают чрезвычайно высокой биологической активностью: пирогенное действие, активация свертывания крови и внутрисосудистого тромбообразования, нарушения гемодинамики, усиление гуморального иммунного ответа (адъювантный эффект), активизация системы комплемента, гемолиз эритроцитов, расстройства функций почек и другие. Поражение купферовских клеток способствует развитию токсемии, а

значит и всех перечисленных нарушений.

В печени, как и в других паренхиматозных органах, постоянно поддерживается гомеостаз по коллагену, то есть существует динамическое равновесие между синтезом коллагена и его распадом. В разрушении коллагена определенную роль играет коллагенолитическая функция клеток Купфера. При снижении коллагенолитической активности клеток гомеостаз по коллагену может смещаться в сторону его избыточного образования.

Вероятно, такая ситуация складывается при циррозах.

От взаимодействия с купферовскими клетками полинуклеаров и лимфоцитов во многом зависит течение воспаления в органе.

Кроме того, клетки Купфера выделяют факторы, влияющие на регенерацию гепатоцитов, поэтому при патологии этих клеток регенерация печени при ее повреждении значительно нарушается.

При поражении купферовских клеток отмечаются и другие нарушения,

хотя и менее выраженные в результате их компенсации другими механизмами.

29

В купферовских клетках вырабатываются в определенном количестве стимуляторы гемопоэза – эритропоэтин, колониестимулирующий фактор.

Купферовские клетки принимают участие в клиренсе крови от продуктов распада аутологических клеток и тканей и от веществ, которые являются конечными продуктами физиологических процессов (фибрина,

патологических форм эритроцитов, железа), принимают участие в липидном обмене, в иммунных реакциях.

Однако, поскольку все эти функции не являются монополией купферовских клеток, то при патологии последних нарушения перечисленных функций организма не столь выражены, а наиболее ярко проявляются лишь при предъявлении к организму дополнительных требований в условиях экстремальных факторов.

Поражение желчевыводящих путей. Патология проявляется в виде

холестаза. Холестаз разделяют на первичный (внутрипеченочный),

связанный с нарушением ее оттока в желчных капиллярах, и вторичный

(внепеченочный, внутриканальцевый), вызванный механическими факторами (желчекаменная болезнь, опухоль желчных путей, фатерового соска, головки поджелудочной железы и других факторов).

Для холестаза характерен застой желчи в желчных ходах,

пролиферация клеток желчных капилляров (как компенсаторная реакция на застой).

Первичный холестаз обусловлен нарушением образования желчи, в

первую очередь изменением обмена холестерина в гепатоците. Выделяемая желчь очень вязкая; в желчных канальцах она частично находится в виде желчных цилиндров. Возникает главным образом после приема некоторых лекарств, особенно стероидов и аминозиновых препаратов, и проявляется в виде так называемой идиопатической желтухи.

30