09_10_08
.pdf200 ПАТОЛОГИЯ Глава 8
Недостаточность адгезии, связанная с нарушением взаи модействия тромбоцитов с субэндотелиальным кол лагеном, демонстративно проявляется при синдро ме Бернара–Сулье, характеризующимся изменением гликопротеина мембраны тромбоцита и, соответ ственно этому, нарушением взаимодействия с колла геном, что и обусловливает повышенную кровото чивость.
Нарушение агрегации тромбоцитов, чаще известное под названием тромбастения, также является аутосом но рецессивным синдромом и проявляется снижен ной агрегацией тромбоцитов с АДФ, коллагеном, ад реналином или тромбином вследствие нарушения двух мембранных гликопротеинов тромбоцитов, уча ствующих во взаимодействии с фибриногеном. От сутствие агрегации и служит причиной кровоточиво сти, особенно опасной при массивных хирургических вмешательствах. Нормальная начальная агрегация тромбоцитов с коллагеном и АДФ с последующей отсроченной секрецией простагландина и отсутстви ем высвобождения из тромбоцитов АДФ — биохи мический дефект реакции высвобождения тромбо цитов, лежащий в основе кровоточивости при этом типе неполноценности клеток.
Все перечисленные тромбоцитопатии являются врож дёнными. Среди приобретённых тромбоцитопатий следует отметить нарушенное взаимодействие тром боцитов с аспирином, ингибирующим циклооксиге назу и синтез Пг, которые принимают участие в агре гации тромбоцитов. Патологическое влияние аспирин приобретает обычно при длительных его приёмах в качестве анальгетика. При этом имевшиеся незначи тельные дефекты в биохимических характеристиках тромбоцитов существенно усугубляются, что приво дит к повышенной кровоточивости. Изменения в ко стном мозге при тромбастенических синдромах мо гут не развиваться, их развитие определяется выраженностью клинических проявлений.
•Дополнительные материалы: статьи «Тромбоциты», «Синдром Бернара–Сулье», «Тромбоцитопении», «Тромбоцитопатии».
НАРУШЕНИЯ В СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЕ
Среди геморрагических синдромов, связанных с нарушением факторов свёртывания крови (вита мин К, протеин С и факторы свёртывания II, VII, VIII, IX и X), наиболее часто встречается врож дённый дефицит факторов VIII, IX, фон Виллеб ранда.
Дефицит фактора VIII (ФVIII; МКБ: D66 Наследствен ный дефицит фактора VIII) — гемофилия А — врож дённое заболевание, сцепленное с Х хромосомой, которым страдают мужчины. Клинические проявле ния выраженной кровоточивости развиваются при снижении <1% от нормы ФVIII в плазме. При содер жании ФVIII 1–25% отмечают умеренную кровото чивость тканей. У больных гемофилией А развива ются массивные кровотечения, особенно после травм или оперативного вмешательства, часты и спонтан ные геморрагии, особенно внутрисуставные, с обра зованием гемартрозов, иногда приводящих к дефор мациям суставов и анкилозам. Морфологически в
суставах выявляют признаки хронического синовиита и массивные отложения гемосидерина. Успешно ис пользуемая заместительная терапия концентратов ФVIII таит высокую опасность трансмиссии гепатита, CПИДа, особенно от серонегативных доноров. В пос ледние годы используют антенатальную диагностику гемофилии А и клонирование гена ФVIII.
Дефицит фактора IX. Заболевание, обусловленное де фицитом фактора IX (МКБ: D67 Наследственный де фицит фактора IX), — гемофилия В. Также связанное с Х хромосомой рецессивное заболевание, характе ризуется повышенной кровоточивостью, удлинением времени свёртывания и нормальным временем крово течения и курируется заместительной терапией. Иног да гемофилия В может протекать бессимптомно.
Болезнь фон Виллебранда. При болезни фон Вилле бранда (МКБ: D68.0 Болезнь Виллебранда) имеют ме сто спонтанные кровотечения из слизистых, менор рагии, повышенная кровоточивость ран при нормальном числе тромбоцитов в периферической крови. Синтез фактора фон Виллебранда, осуществ ляемый клетками эндотелия и мегакариоцитами, как правило, не нарушен, а высвобождение его ингибиру ется не установленными пока причинами. Основная функция фактора — способствовать адгезии тромбо цитов к сосудистой стенке. Нередко фактор фон Вил лебранда образует комплекс с фактором VIII. При этом фактор фон Виллебранда предотвращает деградацию фактора VIII. Таким образом, при болезни фон Вил лебранда имеет место дефектная функция тромбоци тов и факторов свёртывания.
•Дополнительные материалы: статьи «Факторы свёр тывания», «Гемофилия», «Болезнь фон Виллебранда»; рис. п16 «Гемокоагуляционный каскад» к статье «Фак торы свёртывания».
КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ
Cиндром ДВС (МКБ: D65 Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание [синдром дефиб ринации]) является следствием комбинирован ного нарушения в системе коагуляции, числе тромбоцитов и нередко сосудистой стенке. Син дром ДВС может иметь острое, подострое или хроническое течение и обычно носит генерали зованный характер.
Формирование тромбов связано с повышенным потреб лением тромбоцитов, фибрина и факторов коагуля ции и нарушением фибринолитической активности плазмы; с последней, в первую очередь, связывают повышенную кровоточивость. Понятно, что ДВС не является самостоятельной нозологической формой и осложняет многие, разные по своей природе заболе вания. Начало тромбирования сосудов может быть связано с внешними воздействиями, прежде всего, высвобождением такого тканевого фактора, как тром бопластин, который в большом количестве содержится в ткани лёгких и матке, и внутренним — активацией фактора XII путём контакта с коллагеном сосудистой стенки. В результате их взаимодействия происходит генерация тромбина, который способствует превра щению фибриногена в фибрин. Этот процесс инак
тивируется фибринолитической системой путём ге нерации плазмина, активации системы мононукле арных фагоцитов или выработки антисвёртывающих факторов печенью. Таким образом, для развития ДВС необходимы нарушения в тканевых и плазменных факторах свёртывания и изменение стенки сосуда.
К причинам, способствующим формированию ДВС, от носят осложнения, связанные с беременностью (от слойка плаценты, внутриутробная гибель плода, сеп тические аборты, эмболия околоплодными водами, септицемия), различные виды инфекций (вирусы, бактерии, грибковая флора), неопластические про цессы, включая острый промиелоцитарный лейкоз, синдромы массивного размозжения тканей (краш синдром) и ряд других заболеваний, в частности про текающих с выраженным внутрисосудистым гемоли зом. ДВС нередко является основной причиной смерти больных.
Заболевания крови 201
При микроскопическом исследовании выявляют тром бы в артериальных, реже венозных сосудах мелкого калибра, однако в части случаев ДВС может иниции ровать формирование тромбов в крупных сосудах. По частоте выявления синдрома ДВС при микроскопи ческом исследовании секционного материала орга ны располагаются в таком порядке: головной мозг, сердце, лёгкие, почки, надпочечники, селезёнка и пе чень. Иногда ДВС имеет место в одном или несколь ких органах и не сопровождается существенными на рушениями гемодинамики. В почках тромбы зачастую локализуются в сосудистых петлях клубоч ков, в лёгких — в альвеолярных капиллярах, нередко в сочетании с отёком, экcсудацией фибрина, образо ванием гиалиновых мембран. Наличие микротром бов в миокарде крайне редко приводит к инфарктам сердечной мышцы, а в ЦНС сопровождается разви тием небольших, преимущественно периваскулярных кровоизлияний.