09_10_10

«острая межуточная пневмония» — «острый пневмонит». Последний термин предпочтитель нее, он важен для практического врача, поскольку подчёркивает отличие данной группы болезней от острых пневмоний, что определяет использо вание и других методов терапии. Применение антибиотиков при межуточных пневмониях не рекомендуется и может способствовать усугуб лению иммунопатологических процессов и про грессированию заболевания.

Патогенез острых межуточных пневмоний свя зан с первичным поражением возбудителями элементов альвеолярной стенки — пневмоци тов 1 го порядка, пневмоцитов 2 го порядка, эндотелия капилляров, что сопровождается развитием на этой территории острого воспа ления. Нередко в процессе участвуют иммуно патологические механизмы по типу реакций как ГНТ, так и ГЗТ.

Морфологические проявления в значительной степени стереотипны и характеризуются по вреждением и регенерацией альвеолярного эпителия, полнокровием альвеолярных капил ляров, воспалительной инфильтрацией альве олярной стенки, скоплением белковой жидко сти в просветах альвеол (нередко с формированием гиалиновых мембран), часто с примесью ПЯЛ и макрофагов, иногда с ха рактерными включениями. В исходе нередко развивается интерстициальный фиброз.

Острые межуточные пневмонии, вызываемые вирусами

(МКБ: J12 Вирусная пневмония, не классифициро ванная в других рубриках). Разнообразные вирусные заболевания (грипп, парагрипп, аденовирусные ин фекции и др.) сопровождаются равитием как пнев моний вирусной, так и вирусно бактериальной при роды (гриппозная пневмония). Нередко вирусные пневмонии возникают и при детских вирусных ин фекциях. Особенностью вирусных межуточных пнев моний является преобладание лимфогистиоцитарных элементов в воспалительном инфильтрате интерсти ция, что обусловлено реакциями клеточного имму нитета, а также обнаружением в ряде случаев харак терных внутриклеточных включений (аденовирусы, цитомегаловирусы) и многоядерных клеток (вирус кори). Верификация этиологического фактора про водится при иммунолюминесцентном исследовании с АТ к Аг вирусов.

Микоплазменная межуточная пневмония (МКБ: B96.0 Mycoplasma pneumoniae [M.pneumoniae] как причи на болезней, классифицированных в других рубри ках). Mycoplasma pneumoniae является частым воз будителем инфекционных поражений верхних дыхательных путей. В городах 15–25% пневмоний вызывает этот микроорганизм. Болеют в основном дети и подростки, а также взрослые старше 45 лет. Поражение, как правило, одностороннее, распрост ранено на определённой территории. Возможна ге нерализация инфекции с поражением других орга

Болезни органов дыхания 265

нов и систем. При микроскопическом исследовании выявляется картина острой интерстициальной пнев монии с бронхиолитом и характерным мононукле арным инфильтратом. При ШИК реакции и при ок раске по Романовскому–Гимзе в макрофагах можно увидеть характерные ШИК положительные включе ния, являющиеся косвенным подтверждением при сутствия микоплазмы. Методом верификации возбу дителя является иммуногистохимическое исследование с АТ к Аг микоплазмы.

Пневмоцистная межуточная пневмония (МКБ: B59 Пневмоцистоз). Выявляется у иммуносупрессивных больных с лекарственной и вирусной иммунодепрес сией. При ВИЧ инфекции развивается примерно в 75% случаев. Возбудитель — Pneumocystis carinii. Ха рактерно развитие диффузного, двухстороннего ин терстициального процесса с выраженной дыхатель ной недостаточностью. При микроскопическом исследовании — диффузная инфильтрация альвео лярных перегородок со скоплением в просвете аль веол пенистого ШИК положительного эозинофиль ного материала с тяжами неокрашенных цист (в некоторых видны базофильные спорозонты). Спе цифической является окраска по Грокотту.

Острая межуточная пневмония, вызываемая Legionella pneumophila (болезнь легионеров, МКБ: A48.1 Бо лезнь легионеров). Заболевание описано впервые в 1970 г., когда была зарегистрирована эпидемия свое образной пневмонии у американских легионеров в Филадельфии. Из 182 заболевших погибли 29 чело век. Заболевание начинается с головной боли, болей в мышцах, сухого кашля. Возбудитель не окрашива ется по Граму, АТ усиливают фагоцитоз бактерий мак рофагами, но в связи с их способностью к эндоцито биозу в фагоцитах инфект может персистировать в организме длительное время. В лёгких развивается бронхопневмония с вовлечением нескольких долей. В ряде случаев макроскопически поражение может напоминать крупозную пневмонию в стадии серого опеченения с развитием фибринозного плеврита. При микроскопическом исследовании характерны гемор рагический отёк, инфильтрация альвеолярных пере городок макрофагами и ПЯЛ.

ХРОНИЧЕСКИЕ ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Хронические диффузные заболевания лёгких (в соответствии с функциональными и морфологи ческими особенностями поражения воздухопро водящих или респираторных отделов лёгких) подразделены на 3 группы: обструктивные, рес триктивные, смешанные — обструктивные с ре стриктивными нарушениями или рестриктивные с обструктивными нарушениями. Сочетание ре стрикции с обструкцией наблюдается на поздних стадиях практически всех хронических диффуз ных заболеваний лёгких.

266 ПАТОЛОГИЯ Глава 10

Хронические обструктивные заболевания лёг ких — болезни воздухопроводящих путей, ха рактеризующиеся увеличением сопротивления прохождению воздуха за счёт частичной или полной обструкции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол), отличные от бронхиальной астмы. К обструктивным за болеваниям относят следующие заболевания: хроническую обструктивную эмфизему лёгких, хронический обструктивный бронхит, бронхо эктатическую болезнь, хронические бронхио литы. В основе обструктивных болезней лёг ких лежит нарушение дренажной функции бронхов, что является основной причиной их обструкции. В последние годы применитель но к группе хронических обструктивных болез ней широко используется групповое понятие «обструктивная болезнь лёгких».

Рестриктивные болезни лёгких характеризуют ся уменьшением объёма лёгочной паренхимы с уменьшением жизненной ёмкости лёгких. В эту группу входят интерстициальные болезни лёгких. В основе рестриктивных лёгочных за болеваний лежит развитие воспаления и фиб роза в интерстиции респираторных отделов лёгких (нередко на иммунной основе), ведущее к интерстициальному фиброзу и блоку аэроге матического барьера, что сопровождается кли ническими симптомами прогрессирующей дыхательной недостаточности. Большинство лёгочных заболеваний на поздних стадиях раз вития имеют, как правило, одновременно об структивный и рестриктивный компоненты.

В литературе по отношению к хроническим диффуз ным заболеваниям лёгких до сих пор используется так же термин «хронические неспецифические заболева ния лёгких» (ХНЗЛ), предложенный на симпозиуме, организованном фармакологической фирмой CIBA в 1962 г. Тогда было окончательно сформировано груп повое понятие ХНЗЛ как группы болезней лёгких раз личной этиологии, патогенеза и морфологии, для ко торых характерно развитие хронического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или посто янным затруднением дыхания, что не связано со спе цифическими инфекционными заболеваниями, преж де всего туберкулёзом лёгких.

До 1980 х годов выделяли такую нозологическую еди ницу как хроническая пневмония, подчёркивая, что данный вид хронического заболевания лёгких харак теризуется сочетанием многих патологических процес сов в лёгких — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладанием поражений респираторных от делов лёгких. В подобных случаях вопрос решается пу тём выяснения преобладающей патологии, истории за болевания, с тем чтобы установить первопричину патологического процесса в лёгких — хронический аб сцесс, бронхоэктатическую болезнь или хронический

бронхит. Хроническая пневмония как нозологическая форма признаётся не всеми.

Этиология и эпидемиология. Отмечается высо кая зависимость развития хронических диффуз ных заболеваний лёгких от неблагоприятных факторов внешней среды (выброса в атмосферу поллютантов), курения, профессиональных фак торов (контакта с органической и минеральной пылью, токсическими газами, изоцианатами и др.), острых инфекций дыхательных путей (прежде всего, вирусных), состояния иммунной системы, наличия генетической предрасполо женности (фенотипы PiZZ, PiSS).

Взаимосвязь между хроническими диффузными забо леваниями лёгких и неблагоприятными экологически ми факторами может быть объяснена морфо функци ональными особенностями лёгких. Лёгкие образуют самую большую по площади мембрану между внутрен ней средой организма и внешним миром. Поэтому по давляющее большинство хронических диффузных за болеваний лёгких можно назвать «экологическими заболеваниями», а их профилактика должна включать обязательные мероприятия по оздоровлению окружа ющей среды.

В странах бывшего Советского Союза рост заболевае мости ХНЗЛ составляет в среднем 6–7% в год для го родского и 2–3% для сельского населения. Число боль ных ХНЗЛ каждые 10–12 лет практически удваивается: если в 1959 г. в Ленинграде число больных ХНЗЛ со ставляло 181 на 10 000 жителей, то в 1970 г. оно воз росло до 334, при этом фактор постарения населения составляет в этом росте не более 10%. Наибольший удельный вес в структуре ХНЗЛ приходится на хрони ческий бронхит — 65–90% больных. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости бронхиальной астмой, эпидемические вспышки которой были описаны в го родах России (Кириши, Ангарск).

Морфогенез хронических диффузных заболева ний лёгких развивается по одному из трёх мор фогенетических путей: бронхитогенному, пнев мониогенному и пневмонитогенному. Развитие хронических диффузных заболеваний лёгких по бронхитогенному механизму обусловлено нару шением дренажной функции лёгких и бронхи альной проходимости и приводит к развитию таких обструктивных заболеваний лёгких, как хронический бронхит, бронхоэктатическая бо лезнь, хроническая обструктивная эмфизема лёг ких. Пневмониогенный механизм связан с брон хопневмониями, крупозной пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом и карнифи кацией. Развивающиеся в исходе данных ослож нений хронический абсцесс и хроническая пнев мония имеют выраженный рестриктивный компонент. Пневмонитогенный механизм опре деляет развитие хронического воспаления и фиб

роза на территории интерстиция респираторных отделов лёгких и встречается при интерстици альных заболеваниях лёгких. В финале все три механизма хронических диффузных заболеваний лёгких ведут к развитию пневмосклероза (пнев моцирроза), вторичной лёгочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца и лёгоч но сердечной недостаточности. Хронические диффузные заболевания лёгких являются фоно выми заболеваниями для развития рака лёгкого.

Хронические обструктивные заболевания легких

К обструктивным заболеваниям (МКБ: J44 Дру гая хроническая обструктивная лёгочная бо лезнь) относят хроническую обструктивную эм физему лёгких, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическую болезнь, хрони ческие бронхиолиты.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит (МКБ: J41 Простой и сли зисто гнойный хронический бронхит, J42 Хро нический бронхит неуточнённый) может быть простым и обструктивным. Простой хроничес кий бронхит — заболевание, характеризующее ся гиперплазией и избыточной продукцией сли зи бронхиальными железами, приводящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 мес ежегодно на протяжении 2 лет. Обструктивный хронический бронхит отли чается от простого обструкцией периферических отделов бронхиального дерева в результате вос паления бронхиол (бронхиолита). Морфологи ческий субстрат хронического бронхита — хро ническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией продуцирующих слизь бокаловид ных клеток и слизистых желёз, что в клинике выражается симптомом выделения мокроты.

Эпидемиология. Хронический бронхит — самое распространённое из хронических заболеваний лёгких. Примерно 20% мужского населения страдают хроническим бронхитом. Однако всё большее пристрастие женщин к табакокурению отражается и на росте показателей заболеваемо сти хроническим бронхитом среди женщин. В России отмечается рост смертности от хроничес кого бронхита, которая равна показателям смер тности от рака лёгкого.

Болезни органов дыхания 267

Этиология и факторы риска. Курение — наибо лее важный этиологический фактор хроническо го бронхита. В эксперименте установлено влия ние табачного дыма на активность движения ресничек бронхиального эпителия, что приво дит к нарушению мукоцилиарного клиренса, по вреждению бронхиального покровного эпителия с его плоскоклеточной метаплазией, а затем дис плазией и развитием рака. Кроме того, табако курение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофагов, повреж дая тем самым механизмы местной лёгочной за щиты. Вторично гиперплазируются клетки, про дуцирующие слизь, принимая на себя основные защитные функции. При этом в одинаковой мере страдают как сами курильщики, так и некуря щие люди, их окружающие (пассивное курение).

Атмосферные поллютанты имеют наибольшее значение в развитии хронического бронхита в индустриально развитых, урбанизированных ре гионах. Обострения хронического бронхита от чётливо связаны с выбросами в атмосферу SO2 и NO2. Высокая частота хронического бронхита у рабочих, имеющих по роду своей профессиональ ной деятельности контакты с органической, ми неральной пылью и токсическими газами, дока зывает этиологическую роль этих факторов. Обсуждается также этиологическая роль респи раторных вирусных инфекций и генетических факторов. Развитие хронического бронхита при наследственных заболеваниях может быть про иллюстрировано синдромом «неподвижных рес ничек», а также хроническим бронхитом у лю дей, страдающих муковисцидозом.

Пато и морфогенез хронического бронхита

(рис. 10 4) основывается на нарушении дренаж ной функции (прежде всего, мелких бронхов) в результате длительного воздействия различных этиологических факторов. При этом в стенке бронхов развиваются следующие патологические процессы в ответ на повреждение покровного бронхиального эпителия: хроническое воспале ние, патологическая регенерация (метаплазия), адаптивная гиперпродукция слизи бокаловидны ми клетками и слизистыми железами. В бронхах развивается хроническое катаральное воспале ние — слизистый или гнойный катар. Описан ные изменения могут ассоциироваться с брон хообструктивными изменениями и астматическим компонентом.

Классификация хронического бронхита основы вается на 3 критериях: наличии бронхиальной обструкции, виде катарального воспаления и распространённости процесса. По распростра нённости хронический бронхит может быть ло кальным и диффузным. Локальный хронический бронхит чаще развивается в бронхах сегментов 2, 4, 8, 9, 10, особенно правого лёгкого.

Патологическая анатомия хронического бронхита

Макроскопически стенки бронхов становятся утолщёнными, окружаются прослойками соеди нительной ткани, иногда отмечается деформа ция бронхов. При длительном течении хрони ческого бронхита могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расширения просветов бронхов. Микроскопические измене ния связаны с развитием в бронхах хроническо го слизистого или гнойного катарального воспа ления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желёз и бокаловидных клеток. При этом в стенке бронха выражены кле точная воспалительная инфильтрация, разраста ние грануляционной ткани, которая может при

водить к формированию воспалительных поли пов слизистой оболочки бронха, склероз и атро фия мышечного слоя.

Гиперплазия слизистых желёз является одним из ос новных морфологических признаков хронического бронхита и оценивается обычно с помощью индекса Рейда, равного отношению толщины желёз подслизи стой оболочки к толщине всей стенки бронха. В норме этот индекс равен 0,44±0,09, при хроническом брон хите — 0,52±0,08. На уровне мелких бронхов имеет значение оценка гиперплазии бокаловидных клеток бронхиальной выстилки. Следует подчеркнуть, что при хроническом бронхите наиболее выраженные измене ния наблюдаются именно в этих отделах.

Осложнения: бронхопневмонии, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфиземы лёг ких, пневмофиброза.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь (МКБ: J47 Брон хоэктатическая болезнь) — заболевание, харак теризующееся определённым комплексом лёгоч ных и внелёгочных изменений при наличии в бронхах эктазий. Термин «бронхоэктаз» принят для обозначения стойкой патологической дила тации одного или нескольких бронхов, содержа

щих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластического и мышечного слоёв бронхиальной стенки.

Классификация бронхоэктазов. Бронхоэктазии могут быть врождёнными (2–3% всех диффузных заболеваний лёгких) и приобретёнными. При обрётенные бронхоэктазы развиваются при бронхоэктатической болезни и хроническом бронхите. Различия между этими двумя лёгоч ными заболеваниями определяются по характер ному для бронхоэктатической болезни внелёгоч ному симптомокомплексу и степени выраженности дилатации бронхов. На основа нии макроскопических особенностей выделяют мешотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы. Мешотчатые (кистовидные) брон хоэктазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая брон хи 4 го порядка, и имеют форму мешка. Цилин дрические бронхоэктазы (фузиформные) лока лизуются на уровне бронхов 6–10 го порядка, имеют вид последовательно соединённых между собой полых бусинок цилиндрической формы, образованных бронхиальной стенкой. Варикоз ные бронхоэктазы напоминают варикозно рас ширенные вены.

Патогенез бронхоэктазов. Пато и морфогенез врождённых и приобретённых бронхоэктазов имеет некоторые особенности. Врождённые бронхоэктазы формируются у детей с различны ми пре и постнатальными дефектами развития трахеобронхиального дерева, что приводит к за стою бронхиального секрета и инфицированию. Нарушения качества секрета при муковисцидо зе и функциональной активности ресничек при синдроме Картагенера являются благоприятным фоном для повторных эпизодов бронхолёгочно го воспаления. Присоединение бактериальной инфекции приводит к деструкции эластическо го каркаса и мышечной оболочки стенки брон хов, последующему склерозу и дилатации их про светов. В развитии приобретённых бронхоэктазов большое значение имеет меха низм обструкции бронхов в сочетании с вторич ной бактериальной инфекцией. Поскольку брон хиальная обструкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то приобретённые бронхоэктазы, как правило, имеют локальный характер (в отличие от врождённых бронхоэкта зов, имеющих диффузный характер). Исключе ние составляют больные с диффузной бронхи альной обструкцией и распространёнными приобретёнными бронхоэктазами. Особое мес то занимают бронхоэктазы, патогенез которых

Болезни органов дыхания 269

связан с предшествующими им бронхопневмо ниями с выраженной деструкцией лёгочной тка ни, что наблюдается при осложнённой кори, дифтерии, аденовирусной инфекции, гриппе. Иногда бронхоэктазы могут развиваться вслед ствие попадания в бронхи какого либо инород ного тела, казеозных масс при туберкулёзе, сдав ления бронхов опухолью.

Патологическая анатомия бронхоэктатической болезни складывается из сочетания выраженных бронхоэктазов и внелёгочного симптомокомп лекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, при обретённый характер, связаны с бронхообструк тивным синдромом, предшествующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела. Поэтому они носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого лёгкого.

При микроскопическом исследовании в полости брон хоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержа щий микробные тела и слущенный эпителий. Покров ный эпителий представлен оголёнными базальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной мета плазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофрированный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофия и разрушения мышечного и эластического слоёв, скле роз и диффузная гистиолимфоцитарная воспалитель ная инфильтрация всех слоёв стенки бронхоэктаза с примесью ПЯЛ. В прилежащей лёгочной паренхиме — поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы лёгких (рис. 10 5 на вклейке).

Внелёгочный симптомокомплекс при бронхоэктатичес кой болезни обусловлен выраженной дыхательной ги поксией и развитием гипертензии малого круга крово обращения. У больных обнаруживаются симптомы «барабанных палочек», «часовых стёкол», «тёплый» ци аноз. Гипертензия в малом круге кровообращения ве дёт к гипертрофии правого желудочка и развитию лё

гочного сердца.

Осложнения бронхоэктатической болезни свя заны с возможностью развития лёгочного кро вотечения, абсцессов лёгкого, эмпиемы плевры, хронической лёгочно сердечной недостаточно сти. Амилоидоз (вторичный — АА амилоид) и абсцессы головного мозга — частые осложнения в прошлые годы — в настоящее время встреча ются значительно реже. Каждое из названных осложнений может стать причиной смерти боль ного бронхоэктатической болезнью.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная эмфизема лёгких (МКБ: J43 Эмфизема, J44 Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь) — заболевание,

270 ПАТОЛОГИЯ Глава 10

характеризующееся формированием хроничес кой обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы лёгких. Эмфизема лёгких — синдромное понятие, свя занное со стойким расширением воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхи ол (от греч. emphysio — вздуваю), как правило, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перегородок. Помимо хроничес кой обструктивной эмфиземы лёгких, встреча ются и другие виды эмфиземы лёгких: хроничес кая очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточ ная. По данным вскрытий, примерно у 2/3 муж чин и 1/4 женщин выявляются различные виды эмфиземы лёгких.

Этиология приобретённой хронической об структивной эмфиземы лёгких та же, что и хро нического бронхита, который в большинстве случаев ей и предшествует. Имеется определён ная генетическая предрасположенность к разви тию данной патологии. У больных хронической

обструктивной эмфиземой лёгких описаны два патологических фенотипа — PiZZ и PiSS, что обусловливает низкий уровень сывороточного α 1 антитрипсина — ингибитора протеаз, разруша ющих соединительнотканный каркас альвеоляр ных перегородок. Основной источник α 1 антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара терминальных бронхиол.

Пато и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы лёгких связан с относительной или аб солютной недостаточностью α 1 антитрипсина (рис. 10 6). Абсолютная недостаточность может носить врождённый или приобретённый харак тер. При врождённой недостаточности ингиби тора протеаз даже незначительная воспалитель ная инфильтрация лёгочной ткани гистиоцитами, ПЯЛ, плазмоцитами и другими клетками, выделяющими эластазу и другие про теазы, локализованными на уровне респиратор ных отделов лёгкого, заканчивается лизисом эла стических волокон альвеолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретённая недоста

точность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метапла зии и бокаловидноклеточной трансформации бронхиального эпителия резко снижается коли чество клеток Клара, синтезирующих α 1 анти трипсин и осуществляющих местную защиту альвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может воз никать при чрезмерно высокой несбалансиро ванной активности клеток воспалительного ин фильтрата. Вентильный (клапанный) механизм патогенеза имеет место при выраженной брон хиальной обструкции.

Патологическая анатомия. Лёгкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спа даются, режутся с хрустом. Из просветов брон хов выдавливается слизисто гнойный экссудат.

При микроскопическом исследовании характерно со четание признаков хронического обструктивного брон хита/бронхиолита и эмфиземы лёгких. При этом мож но выделить два основных морфологических варианта эмфиземы — центроацинарную и панацинарную.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобла данием расширения респираторных бронхиол и аль веолярных ходов, тогда как периферические отде лы долек остаются относительно сохранными. Поскольку лёгкие обладают большими компенса торными возможностями, то лишь вовлечение в па тологический процесс абсолютного большинства долек лёгочной паренхимы сопровождается разви тием вентиляционной недостаточности.

При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом развивается блок аэрогемати ческого барьера за счёт спадения альвеолярных ка пилляров и склероза альвеолярных перегородок с

Болезни органов дыхания 271

быстрым развитием тяжёлой вентиляционной не достаточности.

При микроскопическом исследовании отмечаются рас ширение и уплощение альвеол, истончение альвеоляр ных перегородок с лизисом и фрагментацией эластики, гипертрофия и гиперэластоз замыкательных пластинок, редукция альвеолярно капиллярного кровотока с раз витием его блока и склероз (рис. 10 7 на вклейке). На рушения микроциркуляции в малом круге кровообра щения являются причиной лёгочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития лёгочного сердца.

Осложнения: прогрессирующая лёгочно сердеч ная недостаточность, быстро приводящая боль ного к смерти при отсутствии оксигенотерапии и других методов лечения.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (МКБ: J45 Астма) — хро ническое рецидивирующее воспалительное за болевание, характеризующееся повышенной воз будимостью трахеобронхиального дерева в ответ на различные стимулы и приводящее к пароксиз мальной констрикции воздухопроводящих пу тей.

Бронхиальная астма не относится к обструктив ным заболеваниям лёгких и имеет чёткие кли нико морфологические отличия, но в 10% слу чаев имеются сочетания признаков обеих нозологий (рис. 10 8).

Выделяют 2 основных вида заболевания:

экзогенная, атопическая (аллергическая, реагин обус ловленная) бронхиальная астма;

эндогенная нереагиновая (идиопатическая) или инду цированная различными факторами.

272 ПАТОЛОГИЯ Глава 10

Этиология экзогенной, атопической бронхиаль ной астмы связана с аллергенами окружающей среды: пылевыми частицами, пыльцой растений, пищевыми факторами и др. Нередко имеется се мейная предрасположенность.

Патогенез обусловлен IgЕ опосредованной реак цией гиперчувствительности типа I. Ранние из менения в бронхиальном дереве инициируются связыванием Аг тучными клетками, покрытыми IgЕ, что приводит к высвобождению из них пер вичных медиаторов (лейкотриенов и др.), а за тем и вторичных (цитокинов, нейропептидов и др.). Эти медиаторы, выбрасываемые в острую фазу, индуцируют бронхоспазм, отёк слизистой оболочки, секрецию слизи и инфильтрацию лей коцитами.

Поздние изменения инициируются лейкоцита ми инфильтрата (эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами). Морфологически при этом наблю даются бронхоспазм, отёк, лейкоцитарная ин фильтрация и слущивание бронхиального эпите лия.

Нереагиновая бронхиальная астма может вызы ваться самыми разными факторами, и прежде всего инфекционными, химическими агентами, ЛС. Семейный анамнез отсутствует в большин стве случаев. Редко в патогенезе принимает учас тие IgE опосредованная гиперчувствительность. Причина гиперреактивности бронхов остаётся неизвестной.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Интерстициальные болезни лёгких (МКБ: J80– J84 Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань) — ге терогенная группа заболеваний, характеризую щихся преобладанием диффузного и обычно хро нического поражения лёгочного интерстиция респираторных отделов лёгких, прежде всего аль веол и бронхиол.

История изучения интерстициальных болезней лёгких связана с именами американских врачей Хаммена и Рича, впервые описавших в 1935 г., а затем в 1944 г. в «Бюлле тене» Госпиталя Джонса Хопкинса особый вариант тя жёлого, быстропрогрессирующего поражения лёгких с интерстициальным фиброзом и тяжёлой дыхательной недостаточностью, который они наблюдали у 6 боль ных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом. В последние годы достигнут определённый успех в изучении интерстициальных болезней лёгких, но вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.

ПРОБЛЕМА ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА

Сложность проблемы фиброзирующего альвео лита связана с отсутствием чёткого определения данного понятия и употреблением множества си нонимов для его обозначения: склерозирующий альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, диффузный интерстициальный фиб роз, интерстициальный пневмонит, болезнь Хам мена–Рича (острый и первичный варианты), синдром Скеддинга, болезнь Ослера–Шарко, фиброзная дисплазия лёгких. Ситуация усугуб ляется ещё и тем, что часто перечисленными тер минами одновременно называют патологический процесс, синдром и заболевание — идиопатичес кий фиброзирующий альвеолит.

На самом деле термином «фиброзирующий аль веолит» (МКБ: J84.1 Другие интерстициальные лёгочные болезни с упоминанием о фиброзе) сле дует обозначать патологический процесс, харак теризующийся диффузным или очаговым, ост рым или хроническим негнойным воспалением с исходом в фиброз, развивающимся на террито рии интерстиция респираторных отделов лёгких: альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. Фиброзирующий альвеолит является характерным морфологическим проявлением большинства интерстициальных болезней лёг ких, в первую очередь таких, как идиопатичес кий фиброзирующий альвеолит, вторичных фиб розирующих альвеолитов при ревматических заболеваниях, аллергических экзогенных альве олитов и пневмокониозов. Фиброзирующий аль веолит формируется не только при интерстици альных болезнях лёгких с диффузным поражением интерстиция, но и при гранулема тозном воспалении. В последней группе заболе ваний фиброзирующий альвеолит обнаруживает ся в предгранулематозную стадию (пневмокониозы, саркоидоз), а также в лёгочной ткани, прилежащей к гранулёме.

Стереотипным для всех интерстициальных бо лезней лёгких является развитие в начале забо левания альвеолита и интерстициального фиб роза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формиро вание «сотового лёгкого», характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кис тозной трансформацией терминальных и респи раторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной лёгочной гипертензии, гипертрофии правого же лудочка и лёгочного сердца.

Клинические особенности интерстициальных болезней лёгких связаны с рестриктивным характером измене ний, резким прогрессирующим снижением жизненной ёмкости лёгких, диффузионной способности кислоро да, развитием одышки, тахипноэ, цианоза.

Фиброзирующие альвеолиты могут быть вызва ны разными причинами, к ним относятся виру сы, бактерии, грибы, органическая и неоргани ческая пыль, радионуклиды, гипероксия в условиях гипербарической оксигенации, токси ческие факторы, ЛС и др. Однако для большин ства интерстициальных болезней лёгких этиоло гия остаётся невыясненной, среди них — идиопатический фиброзирующий альвеолит и синдром Гудпасчера, развитие которых может быть связано и с вирусной инфекцией (МКБ: J60–J70 Болезни лёгкого, вызванные внешними агентами, J80–J84 Другие респираторные болез ни, поражающие главным образом интерстици альную ткань).

Среди ЛС наибольшую опасность представляют цито статики (блеомицин, бусульфан, кармустин, циклофос фамид, метотрексат, прокарбозид, митомицин) и неко торые другие ЛС (амиодарон, амитриптилин, нитрофурантоин).

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ЛЕГКИХ

Существует несколько принципов классифика ции интерстициальных болезней лёгких, основ ными из них являются этиология и характер про дуктивного воспаления. По этиологии интерстициальные болезни лёгких подразделя ют на заболевания с установленной и неустанов ленной этиологией.

Среди основных интерстициальных болезней лёгких с установленной этиологией следует назвать: пневмоко ниозы, вызванные органической и неорганической пылью, острые межуточные пневмонии (вирусные, гриб ковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический аль веолит).

Подавляющее большинство интерстициальных болез ней лёгких относятся к болезням с неустановленной этиологией. Важнейшими из них являются идиопати ческий фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена– Рича), вторичный фиброзирующий альвеолит при рев матических болезнях, вторичный фиброзирующий альвеолит при вирусной инфекции, лёгочные васкули ты, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит при синдро ме Гудпасчера и других лёгочно почечных синдромах, идиопатический гемосидероз лёгких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз Х, альвеолярный протеиноз, десквамативная интерстициальная пневмония и др.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит также не является единой нозологией. Как пола гают в настоящее время, идиопатический фиб розирующий альвеолит — группа заболеваний,

Болезни органов дыхания 273

включающая классическую интерстициальную пневмонию, «неспецифическую» интерстициаль ную пневмонию, десквамативную пневмонию, облитерирующий бронхиолит с организующей ся пневмонией и гигантоклеточную интерстици альную пневмонию. Патогенез идиопатическо го фиброзирующего альвеолита сложен и складывается из процессов повреждения, воспа ления и склероза интерстиция респираторных отделов лёгкого (рис. 10 9).

ПАТО И МОРФОГЕНЕЗ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ЛЁГКИХ

Пато и морфогенез интерстициальных болезней лёгких различен в зависимости от характера ини циального воспаления на территории респира торных отделов лёгкого. Воспаление может быть иммунным (например, при идиопатическом фиброзирующем альвеолите или саркоидозе) или неиммунным (при большинстве пневмоконио зов). Однако вне зависимости от природы воспа лительной реакции и вида этиологического фак тора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфогенез инициального по вреждения может быть связан с попаданием эти ологического фактора с воздухом и первоначаль ным повреждением альвеолоцитов 1 го порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может идти об иммунных комплексах. Возможно также сочетание описанных путей попадания в лёгкие повреждающего агента.

Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится аль веолярным макрофагам и ПЯЛ, появляющимся первы ми в альвеолах и призванные оказывать защитное дей ствие. Однако в активированном состоянии эти клетки генерируют большие количества активных форм кис лорода, протеаз, а также цитокинов, вызывающих по вреждение и склероз лёгочной паренхимы (рис. 10 9).

Как показали результаты проведённого нами комплек сного клинико морфологического исследования боль шой группы больных различными интерстициальными болезнями лёгких, а также данные литературы, имеют ся как стереотипные морфологические признаки, по вторяющиеся при разных заболеваниях, так и нозоло гические особенности, отличающие их между собой. К стереотипным изменениям относится развитие фибро зирующего альвеолита и интерстициального фиброза с формированием «сотового лёгкого», развивающиеся в поздние стадии заболеваний. Нозологические же осо бенности проявляются преимущественно на ранних стадиях интерстициальных болезней лёгких.

В лаважной жидкости иммуногистохимическим, имму ноферментным и хемилюминесцентным методами оп ределяли содержание фибронектина, ФНОα и генера цию активных форм кислорода альвеолярными макрофагами. Ранняя стадия фиброзирующего альвео лита выявлена у больных с длительностью заболева ния до одного года. В лаважной жидкости отмечался

выраженный цитоз. Клеточный состав лаважной жид кости варьирует в зависимости от типа альвеолита и нозологии: при идиопатическом фиброзирующем аль веолите чаще, чем при других интерстициальных бо лезнях лёгких, встречается нейтрофильный и нейтро фильно лимфоцитарный инфильтрат, при саркоидозе

— лимфоцитарный, при экзогенных аллергических аль веолитах — лимфоцитарный и смешанный с примесью эозинофилов. Макроскопические изменения лёгких в начальную стадию фиброзирующего альвеолита опи сывают, как правило, основываясь на данных откры тых и торакоскопических биопсий. Лёгкие могут быть изменены незначительно, быть неравномерно воздуш ными, полнокровными, с увеличенной плотностью.

Микроскопические проявления начальных из менений при фиброзирующем альвеолите укла дываются в картину экссудативного и экссуда

тивно продуктивного воспаления. В альвеоляр ных перегородках — явления отёка, воспалитель ная инфильтрация и начальные проявления склероза (рис. 10 10 на вклейке). Нарушение проницаемости сосудов приводит к скоплению экссудата в просветах альвеол, протеинозу, деск вамации эпителия, выпадению фибрина, вплоть до образования гиалиновых мембран. Нередко обнаруживаются деструктивные, продуктивные и деструктивно продуктивные капилляриты.

Наличие склеротических процессов в раннюю стадию фиброзирующего альвеолита сопровож дается усиленной секрецией различных цитоки нов разными клетками, но прежде всего — аль веолярными макрофагами: факторов роста (ТФРβ , bFGF), фибронектина, онкопротеинов, стимулирующих пролиферацию фибробластов и