09_10_14

404 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

•В начальной (шоковой) стадии наблюдаются венозное полнокровие пирамид и ишемия коры (капилляры клубочков спавшиеся, про свет артериол сужен). Имеются отёк и лим фостаз интерстиция интермедиарной зоны. В эпителии канальцев — дистрофия (гиали ново капельная, гидропическая, жировая), просветы расширены, содержат цилиндры.

•В олиго анурической стадии ишемические из менения сводятся к следующему: поражение тубулярного аппарата — некроз эпителиальных клеток (повреждение канальцев отмечают на всём их протяжении или же между зонами по вреждения наблюдают участки интактные) и разрывы базальной мембраны (преимуществен но дистальных канальцев — тубулорексис); в месте разрушения базальной мембраны воз никает обычно выраженный воспалительный процесс — лейкоцитарная инфильтрация, кро воизлияния, отёк интерстиция, который уси ливается вследствие застоя клубочкового ульт рафильтрата из за скопления цилиндров в просвете канальцев (в дистальных канальцах почек). Цилиндры могут иметь различный вид [гиалиновые, эпителиальные, зернистые, бурые (гемоглобиновые) — при гемолизе или рабдо миолизе]. Проксимальные канальцы расшире ны, эпителий в них уплощён, щёточная каём ка разрушена. Поэтому трудно отличить проксимальные канальцы от дистальных [«ди стализация» (упрощение) проксимальных ка нальцев].

Ишемический острый канальцевый некроз. Его характерной чертой является то, что (вопреки на званию) значительный некроз эпителия каналь цев не развивается. Некробиотические измене ния и некроз отдельных эпителиальных клеток обнаруживаются в некоторых проксимальных и дистальных канальцах. Эти единичные некроти зированные эпителиальные клетки слущивают ся в просвет канальцев, что приводит к оголе нию канальцевой базальной мембраны.

Токсический острый канальцевый некроз отли чается от ишемического тем, что при нём фор мируются обширные некрозы канальцевого эпителия. Однако в большинстве случаев не кроз ограничен определёнными участками ка нальцев (проксимальный отдел или его отдель ные части), которые наиболее чувствительны к действию токсинов (как функционально наи более отягощённый отдел нефрона).

Инфаркт почки и диффузный кортикальный не кроз отличаются от токсического острого ка

нальцевого некроза тем, что некротические из менения возникают в любых частях нефрона и имеются поражения кровеносных сосудов (на пример, тромбоз).

В стадию восстановления диуреза при остром ка нальцевом некрозе клубочки становятся полно кровными, воспалительная инфильтрация и отёк интерстиция уменьшаются. Эпителий канальцев регенерирует, что сопровождается появлением новых клеток, увеличением размеров клеток и их ядер, а также появлением скоплений клеток в канальцах (клеточные пролифераты). В участках с сохранившейся базальной мембраной проис ходит полная регенерация, при разрушении ба зальной мембраны образуются очаги склероза.

ЭМ подтверждает разрушение щёточной каём ки в проксимальных канальцах, а также обна руживает складчатость клеточных мембран эпи телиальных клеток.

Морфологическая картина при воздействии раз личных факторов сходная, но может быть неко торая специфика. Так, в случаях отравления су лемой наблюдается очаговый нефрокальциноз («сулемовая почка») — отложение солей каль ция в участках некроза; для «гемолитической почки» характерны скопления в просвете каналь цев Hb в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров; при отравлении антифризом — кри сталлы оксалата кальция, сульфаниламидами — сульфаниламидные кристаллы.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от ос новного заболевания. Смерть чаще всего насту пает от уремической комы, нарушений гемоди намики. Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии — 26%. Напри мер, при остром канальцевом некрозе, обуслов ленном хирургическим вмешательством или трав мой, летальность составляет 60%, в случае развития некронефроза в качестве осложнения лекарственной болезни — 30%, при беременно сти — 10–15%. Исход — благоприятный (при неосложнённом течении вероятность полного восстановления функции почек составляет 90% в течение последующих 6 нед). Осложнения — сегментарный или тотальный некроз коркового вещества, ОПН — могут привести к летальному исходу в острый период. Иногда через много лет развиваются нефросклероз и ХПН.

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕ

Множественная миелома — опухоль из плаз матических клеток (дифференцированные B

лимфоциты), секретирующих моноклональный патологический Ig (парапротеин). Заболева ние может приводить к развитию любого из 3 типов почечных повреждений: 1) амилоидоз; 2) гломерулопатии, связанные с отложениями лёгких цепей Ig; 3) тубулоинтерстициальные изменения. Последние представляют собой наиболее частую форму поражений почек, свя занных с множественной миеломой. Для этой патологии применяется термин «миеломная почка» (МКБ: N16.1* Тубулоинтерстициальное поражение почек при новообразованиях), хотя более корректный термин — «нефропатия ци линдров из лёгких цепей».

Этиология и патогенез

Специфические факторы возникновения ми еломы не выявлены. Предрасполагающие факторы: истощение иммунокомпетентных органов при иммунодефицитах, аутоиммунной патологии, сенсибилизации, генетическая пред расположенность, продолжительное лучевое воздействие, длительные контакты с нефтепро дуктами, асбестом.

•Иммуногистохимия: цилиндры содержат ма териал лёгких цепей, особенно κ лёгкие цепи.

Исходы и осложнения. Нефропатия цилиндров из лёгких цепей может сопровождаться разви тием ОПН или ХПН.

УРАТНАЯ НЕФРОПАТИЯ

Уратная нефропатия (острая и хроническая; МКБ: N16.3* Тубулоинтерстициальное пораже ние почек при нарушениях обмена веществ) — заболевание, развивающееся в результате отло жения кристаллов солей мочевой кислоты в просветах канальцев или в интерстиции. Урат ная нефропатия обычно клинически проявля ется в 2 видах: ОПН или хроническое интер стициальное заболевание.

Этиология и патогенез. К уратной нефропатии могут привести любые состояния, связанные с повышением уровня мочевой кислоты в крови.

•Первичная подагра, при которой биохимические основы гиперурикемии не вполне понятны, связана с дефекта ми ферментативной системы синтеза мочевой кислоты.

Циркулирующие лёгкие цепи Ig фильтруются в клубочках и приводят к развитию нефропа тии цилиндров из лёгких цепей. Кислая реак ция мочи способствует преципитации в про светах канальцев лёгких цепей Ig, а также других белков, вызывающих канальцевые по вреждения и обструкцию.

Клинически: характерны протеинурия (белок Бенс–Джонса), цилиндрурия, азотемия.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Поражение почек возникает вследствие мие ломной инфильтрации, гиперкальциемии, ток сических воздействий на эпителий канальцев Ig, отложений амилоида, повышенного содер жания в крови мочевой кислоты.

•СМ. Характерные изменения в канальцах при миеломе — множественные плотные, плас тинчатые, раздробленные цилиндры в дис тальных канальцах и собирательных трубоч ках. Эти цилиндры светло эозинофильные, преломляют лучи света и иногда бывают ок ружены гигантскими многоядерными клет ками. Постоянно встречаются межуточная инфильтрация мононуклеарными клетками и интерстициальный отёк. При длительном те чении заболевания развиваются фиброз ин терстиция, атрофия канальцев и очаговые отложения кальция (нефрокальциноз).

•Вторичная подагра развивается при повышенном рас паде клеток (алкоголизм, заболевания крови, хрони ческий гемолиз или проведение противоопухолевой химиотерапии, а также в случаях хронической инток сикации свинцом, при этом нарушается секреция мочевой кислоты в проксимальных канальцах). Кро ме того, она может быть связана с действием диуре тиков, алкоголя, малых доз аспирина, а также с забо леваниями почек (ХПН).

•Острая уратная нефропатия часто связана с лечением злокачественных опухолей цитостатическими агента ми. Повышенный печёночный катаболизм пуринов, освобождающихся из ДНК некротизированных кле ток, приводит к гиперурикемии. ОПН отражает об струкцию собирательных трубочек кристаллами мо чевой кислоты. Образование кристаллов усиливается при кислой реакции мочи и повышении концентра ции мочевой кислоты.

•Хроническая тубулоинтерстициальная уратная нефро патия вызвана отложением в канальцах и в интерсти ции урата натрия.

Клиническая картина. Уратная нефропатия мо жет протекать бессимптомно. Асимптоматичес кая гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови без клинических при знаков отложения кристаллов [т.е. без артрита, тофусов (очаговых скоплений уратов), нефро патии или уратных камней], а также с пора жением суставов и почек с выраженным бо левым синдромом. Хотя изменения почек имеются у большинства страдающих хрони ческой подагрой, значительные изменения

406 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

функции почек наблюдаются менее чем у по ловины.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

•Макроскопически: при острой уратной нефро патии обнаруживают жёлтые полоски в со сочках почек в результате отложения кристал лов мочевой кислоты в собирательных трубочках.

•Микроскопически: в собирательных трубочках определяются аморфные отложения, но при ис следовании замороженных срезов можно об наружить и кристаллические структуры. Ка нальцы проксимальнее места обструкции расширены. Вокруг отдельных канальцев, за полненных кристаллами мочевой кислоты, мож но увидеть гигантские клетки инородных тел.

При хронической уратной нефропатии длитель ное течение приводит к тому, что образуются значительные отложения кристаллов мочевой кислоты в интерстиции, вследствие поврежде ния ими ткани почки и хронического воспале ния развиваются интерстициальный фиброз и кортикальная атрофия. Образуются также оча говые скопления уратов, окружённые клетка ми воспаления, — тофусы.

•Хронические заболевания почек сами по себе могут приводить к развитию гиперурикемии и возникновению вторичной подагры.

•Уратные камни обнаруживаются у 20% боль ных хронической подагрой и у 40% больных с острой гиперурикемией. Они обнаружива ются приблизительно в каждом десятом слу чае уролитиаза.

Исходы и осложнения. Наиболее частое ослож нение — вторичные инфекции (например, пи елонефрит). Прогноз при раннем начале лече ния благоприятный, при длительном течении развиваются нефросклероз и почечная недо статочность.

НЕФРОКАЛЬЦИНОЗ

Нефрокальциноз (МКБ: N16.3* Тубулоинтер стициальное поражение почек при нарушени ях обмена веществ) — состояние, характеризу ющееся преципитацией фосфата кальция в почечных канальцах. Отложение кальция в почках представляет собой обычное явление — оно обнаруживается в почках более чем в 20% аутопсий и во многих почечных биопсиях, осо бенно у детей. Эти случайные отложения не связаны с какими либо функциональными по вреждениями.

Этиология и патогенез

Значительная степень кальцификации наблю дается при состояниях, связанных с гиперкаль циемией и с повреждениями в почках. Со стояния, проявляющиеся гиперкальциемией, наблюдаются при увеличении резорбции каль ция из костей или повышении его всасывания в кишечнике (например, при эндокринных расстройствах — гиперпаратиреозе).

•Гиперкальциемия и сопровождающий её нефрокаль циноз отражают увеличение фильтрации кальция и повышение его концентрации в почках (метастати ческое обызвествление или инкрустации).

•Кальцификация, наблюдаемая после некроза, вызван ного ЛС или нарушениями кровоснабжения, — дист рофическое обызвествление мёртвых тканей.

•Степень кальцификации бывает различной: от незна чительной, определяемой микроскопически, до вы раженной, видимой на глаз и определяемой рентге нологически.

Клинически: проявления зависят от причины гиперкальциемии.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: внешний вид почек мало из меняется, в случаях тяжёлой гиперкальцие мии обнаруживаются типичные клиновидные участки склероза и плотные белесоватые ча стицы, примыкающие к нормальной почеч ной ткани.

СМ. Обнаруживается резкая кальцификация ба зальных мембран канальцев почек, особенно в области проксимальных извитых канальцев. Ин терстициальная ткань, окружающая канальцы, также содержит отложения кальция, вокруг ко торых наблюдается развитие воспаления и об разуются гранулёмы инородных тел с последу ющим развитием склероза. Этот склероз не является результатом обструкции сосудов, он отражает канальцевую атрофию и дилатацию с интерстициальным фиброзом (развиваются в связи с обструкцией кальциевыми конкремен тами крупных собирательных трубочек). В клу бочках и в стенках внутрипочечных артерий обнаруживаются отложения кальция (кальци фикация капсул Боумена), которые гематокси лином окрашиваются базофильно, а специфи ческим методом Коссы — в чёрный цвет.

ЭМ. Митохондрии и фаголизосомы эпители альных клеток почечных канальцев содержат обильные депозиты кальция.

Исходы и осложнения зависят от степени пора жения, причины и длительности гиперкальци

емии. В тяжёлых случаях развиваются нефро склероз и почечная недостаточность.

ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Гипокалиемическая нефропатия (МКБ: N16.3* Тубулоинтерстициальное поражение почек при нарушениях обмена веществ) — поражение почек при гипокалиемических состояниях.

Этиология и патогенез. См. раздел «Гипокалие мия» в главе 2 и статью «Гипокалиемия».

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: характерных изменений нет.

СМ. Наиболее часто появляются большие, про зрачные вакуоли в эпителии проксимальных канальцев.

ЭМ. Вакуоли расположены между клетками.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный, все морфологические и функциональные из менения обратимы и снимаются введением калия.

ПИЕЛОНЕФРИТ И ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Пиелонефрит — сочетание воспалительных из менений в почечной лоханке, чашечках и стро ме. Воспаление стромы почек часто обознача ют как межуточный нефрит. Часто бывает двухсторонним. Может протекать в 2 формах: острой или хронической. Острый пиелонеф рит — результат бактериальной инфекции по чек. Хронический пиелонефрит патогенетичес ки связан с хронической инфекцией мочевых путей, при наличии обструкции мочевых пу тей или без неё.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит (МКБ: N10 Острый ту булоинтерстициальный нефрит) — острое вос паление лоханки, чашечек и почечной парен химы (преимущественно интерстициальной ткани). Регистрируют чаще у женщин. Разви тию пиелонефрита у женщин пожилого возра ста способствуют плохое опорожнение моче вого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин пожилого возраста пиелонеф рит часто возникает вследствие нарушения от тока мочи при гиперплазии предстательной же лезы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основная причина острого пиелонефрита — инфекция. Возбудителями её могут быть раз личные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.). Наи более часто пиелонефрит вызывает кишечная палочка. Кроме того, большое значение име ют общие (снижение реактивности организма, вызванное, например, охлаждением) и мест ные (нарушение оттока мочи и мочевой стаз) факторы.

•Пути проникновения инфекции: 1) восходящий (уро генный), 2) гематогенный (при брюшном тифе, грип пе, ангинах, сепсисе, фурункулёзе); 3) лимфогенный (при воспалении толстой кишки и половых органов).

•Чаще наблюдается развитие восходящего пиелонефри та, который может быть вызван или спровоцирован следующими факторами: 1) наличие патогенных мик роорганизмов; 2) инфицирование мочи; 3) дискине зия мочеточников и лоханки; 4) повышение внутри лоханочного давления (везико и пилоренальные, а также пиеловенозный рефлюксы); 5) затруднение от тока мочи (изнутри его вызывают камни, стриктуры мочеточников и уретры; аномалии развития моче выводящих путей; снаружи — опухоли, беременная матка); 6) рефлюкс инфицированной мочи в моче точник до почечной лоханки и чашечек; 7) попада ние бактерий через почечные сосочки в паренхиму почки.

•Предрасполагающие факторы для развития пиелонеф рита: 1) нарушения гигиены, 2) охлаждение, 3) гене тическая предрасположенность, 4) небольшая длина уретры, 5) механическая травма уретры (например, при катетеризации или цистографии).

•Моча в норме стерильна. Однако в дистальных отделах уретры обычно находятся колонии микроорганизмов. У женщин микроорганизмы кишечного тракта попа дают в уретру из промежности или преддверия влага лища. Кроме того, женская уретра лишена антибак териального воздействия секрета простаты.

•Проникновение бактерий из уретры внутрь мочевого пузыря часто происходит без видимых причин; кроме того, у женщин толчком к развитию острого цистита и пиелонефрита может служить первое половое сно шение («цистит медового месяца»).

•Во время мочеиспускания в норме мочевой пузырь полностью опорожняется, за исключением 2–3 мл остаточной мочи. Последующее поступление порций стерильной мочи из почек приводит к разведению случайно попавших в пузырь бактерий. Однако в не которых случаях объём остаточной мочи в пузыре уве личивается (при обструкции простатической части уретры или атонии пузыря при нейрогенных наруше ниях), в результате чего разведение становится недо статочным и возникает накопление в пузыре бакте рий. Предрасполагает к росту микроорганизмов глюкозурия (при СД).

•Асимптоматическая бактериурия встречается прибли зительно у 10% беременных женщин, у 1/4 из них развивается острый пиелонефрит. Увеличение числа

408 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

случаев острого пиелонефрита во время беременнос ти также связано с увеличением объёма остаточной мочи (под влиянием высокого уровня прогестерона мускулатура мочевого пузыря расслабляется).

•Бактерии в пузырной моче обычно не имеют доступа к почкам. Мочеточник в норме входит в стенку мочево го пузыря и проходит в ней под острым углом, и боль шая дистальная его часть проходит в стенке пузыря параллельно слизистой, между ней и мышечной обо лочкой. Внутрипузырное давление по мере наполне ния мочевого пузыря приводит к перекрытию дис тальной части мочеточника в стенке пузыря, что препятствует рефлюксу мочи. У людей, склонных к восходящему пиелонефриту, внутристеночный отре зок мочеточника аномально короткий и проходит че рез стенку пузыря практически перпендикулярно к поверхности слизистой. При повышении внутрипу зырного давления в таких случаях не происходит ок клюзия дистального конца вставочного отдела моче точника, а напротив — развивается рефлюкс, который позволяет поступать моче до лоханок и чашечек.

•Даже находясь в чашечках, бактерии не обязательно попадают в почечную паренхиму под давлением, выз ванным рефлюксом (способствует этому, например, вогнутая форма периферических сложных сосочков или длительное повышение давления в чашечках, на пример при обструкции мочевых путей). Из собира тельных трубочек бактерии поступают в интерстици альное пространство почек.

•При нисходящем проникновении инфекции (напри мер, при септическом эндокардите) кора почек бывает больше поражена, чем мозговое вещество. Абсцессы в почках приводят к пиелонефриту с распространением на нижние отделы мочевого тракта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерны болезненность в рёберно позвоночном углу, лихорадка и недомогание. Положительный сим птом Пастернацкого — болезненность при покола чивании в поясничной области. Повышается коли чество лейкоцитов в крови (лейкоцитоз) и моче (лейкоцитурия), лейкоцитарных цилиндров в моче (цилиндрурия).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: почка увеличена, набухшая, пол нокровная, капсула её утолщена, снимается легко. Полости лоханок и чашечек расширены, в просвете

— мутная моча или гной. Слизистая оболочка лохан ки и чашечек — тусклая, гиперемирована, с очагами кровоизлияний, некрозов и сероватых фибринозных налётов. На субкапсулярной поверхности почки име ются мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки имеет пёстрый вид — серо жёлтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния.

Микроскопически: в слизистой лоханки и чашечек

— гиперемия, кровоизлияния и лейкоцитарная ин

фильтрация с некрозом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани всех слоёв почки — отёк, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты с тенденцией к обра зованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы формируются в корковом веществе (харак терная черта апостематозного гематогенного нефри та). Возможно одновременное возникновение гной ничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). Собирательные тру бочки часто заполнены нейтрофилами.

Разновидность острого пиелонефрита — эмфизе матозный пиелонефрит — острый гнойный пиело нефрит, вызываемый газообразующими бактерия ми; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке.

ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Как осложнение развиваются: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гнойного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), ОПН. В тяжёлых случаях — некроз вер хушек сосочков пирамид (папиллонекроз; напри мер, у пожилых диабетиков при мочевом стазе). Реже — сепсис, септический шок, хронические аб сцессы почек, метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, обо лочки головного мозга. При пиелонефрите беремен ных часто развивается гипотрофия новорождённых. Исход при остром пиелонефрите обычно благопри ятный. В случае развития осложнений возможен летальный исход.

ХРОНИЧЕСКИЙПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит (МКБ: N11 Хроничес кий тубулоинтерстициальный нефрит) — хрони ческое тубулоинтерстициальное воспалительное за болевание, при котором грубый, неравномерный и часто асимметричный склероз сочетается с дефор мацией чашечек и прилежащей паренхимы. Разви вается как прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек. Характеризуется длительным ла тентным или рецидивирующим течением. Прогрес сирование хронического пиелонефрита часто при водит к нефросклерозу.

Этиология и патогенез. Хронический пиелонеф рит — результат инфицирования бактериями. Чаще

развивается как следствие неизлеченного остро го пиелонефрита, реже наблюдается первичное хроническое поражение (без предшествующей острой инфекции). Канальцевая атрофия и ин терстициальный фиброз развиваются в резуль тате многих заболеваний, но только при хрони ческом пиелонефрите и нефропатии, связанной с употреблением анальгетиков, формируется де формация чашечек, прилежащих к очагам кор тикомедуллярного склероза. Возникает в основ ном в детском возрасте (особенно часто у девочек)

Клиническая картина. Хронический пиелонеф рит может протекать бессимптомно, часто ос новной симптом обострения — необъяснимая лихорадка, при одностороннем процессе — ту пая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки, положительный симптом Пастернацкого. Артериальная гипер тензия — частый симптом хронического пиело нефрита, особенно двухстороннего.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически характерны деструктивные изменения в чашечно лоханочной системе и сморщивание почки. В начале процесса почки в размерах не изменены, затем наблюдаются про грессивное уменьшение и деформация. Размеры почек неодинаковые, поверхность крупнобугри стая, капсула утолщена, снимается с трудом с потерей вещества почки (за счёт образования плотных спаек). На разрезе — склероз (утолще ние и уплотнение стенок) и деформация лохан ки, поля рубцовой ткани сероватого цвета среди неизменённой почечной паренхимы.

Микроскопически: хронический пиелонефрит развивается стадийно.

•I стадия — равномерная атрофия собиратель ных канальцев и лимфоцитарная инфильтра ция межуточной ткани, клубочки сохранны.

•II стадия — некоторые клубочки гиалинизиро ваны, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тка нью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой.

•III стадия — гибель и гиалинизация многих клу бочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содер жат коллоидное вещество; микроскопически

строение почки напоминает строение щито видной железы (щитовидная почка).

•IV стадия — резкое уменьшение размеров корко вого вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лим фоцитарной инфильтрацией.

•Крометого,влоханкеичашечкахнаблюдаютсяскле роз и лимфоцитарная инфильтрация, полипоз слизистой и метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский. В ткани почки между уча стками сохранившейся паренхимы — склероз, ин капсулированные микроабсцессы, лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы резко рас тянуты, эпителий их уплощён, в просвете — кол лоидоподобное содержимое («щитовидная поч ка»). Характерны также гломерулосклероз (экстракапиллярный и перигломерулярный), скле роз артерий и вен.

Разновидность хронического калькулёзного пиело нефрита — ксантогранулематозный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной тка ни гранулематозных, пенистых и плазматических клеток.

Исходыи осложнения. Прогноз зависит от длитель ности заболевания, одно или двухстороннего пора жения почек, глубины их повреждения, вида микро флоры и её чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите воз можно только при ранней диагностике и длительном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция дли тельное время может существовать в интерстициаль ной ткани почки и вызывать периодические обостре ния.КакосложнениеразвиваютсяХПН,нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреои дизм и почечная остеомаляция (за счёт почечных по терь кальция и фосфатов). Исход — пиелонефрити ческая сморщенная почка.

НЕФРОЛИТИАЗ

Нефролитиаз (МКБ: N20–N23 Мочекаменная бо лезнь) — заболевание, характеризующееся образо ванием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. Заболе вание имеет хроническое течение, чаще болеют муж чины (4:1), преобладающий возраст — 20–40 лет, по ражение может быть одно или двухсторонним.

410 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины камнеобразования подразделяют на общие и местные.

•К общим причинам камнеобразования отно сятся следующие: 1) наследственные и приоб ретённые обменные нарушения (в первую оче редь, минерального обмена и кислотно основного состояния); 2) характер питания (преобладание в пище углеводов и животных белков); 3) минеральный состав пи тьевой воды (эндемический нефролитиаз); 4) нарушения регуляции обмена веществ (напри мер, гиперпаратиреоз); 5) недостаток витами нов (авитаминоз А).

•К местным причинам камнеобразования отно сятся следующие: 1) нарушение уродинамики (замедление почечного кровотока, застой мочи); 2) воспаление в мочевых путях и тубу лопатии (оксалатурия, фосфатурия и т.д.); 3) изменение физико химического состояния мочи (повышение концентрации солей, изме нение рН, коллоидного равновесия).

Выделяют также факторы, предрасполагающие к камнеобразованию. Эндогенные факторы — злокачественные новообразования, саркоидоз, подагра, заболевания почек и кишечника. Экзо генные — работа при высокой температуре ок ружающей среды, обезвоживание, диета с высо ким содержанием оксалатов, пуринов, кальция, витаминов, животных белков, приём тиазидных диуретиков и малоподвижный образ жизни.

•В большинстве случаев появление камней связано с увеличением содержания в крови и экскреции поч ками их компонентов (это касается уратных и цисти новых камней).

•У большинства пациентов, имеющих кальциевые кам ни, гиперкальциурия определяется без гиперкальци емии. Основные механизмы идиопатической гипер кальциурии до конца не понятны, но она может быть связана с увеличением абсорбции кальция в кишеч нике и снижением его реабсорбции в проксимальных канальцах.

•Смешанные уратные и кальциевые камни развивают ся при увеличении экскреции мочевой кислоты. По скольку в большинстве случаев почечные камни — односторонние и поскольку значительная часть каль циевых камней формируется при отсутствии гипер кальциурии, в их образовании большую роль играют местные факторы, способствующие преципитации солей кальция.

•Последовательность процессов можно представить следующим образом: некроз канальцев при пиело нефрите приводит к образованию белковой бляшки (бляшка Рендаля), затем происходит осаждение на

ней солей, растворённых в моче, и прогрессивный рост камня (теория белковой матрицы).

•Появление кальциевых камней — часто семейная па тология.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Почечные камни длительное время могут суще ствовать, ничем себя не проявляя, но в некото рых случаях они могут повреждать слизистую оболочку лоханки, вызывая гематурию и пиурию (при присоединении воспалительных осложне ний). Типичны также боль в поясничной облас ти (постоянная или в виде почечной колики, при продвижении камня в мочеточник, сопровожда ющемся препятствием для оттока мочи) и дизу рия.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ КАМНЕЙ

Основные компоненты почечных камней: соли кальция, мочевая кислота, цистин и струвит (MgNH4PО4). Камни из оксалата кальция и фос фата кальция составляют до 75–80% всех почеч ных камней, возможно сочетание оксалата и фос фата кальция в камнях. Чаще кальциевые камни появляются на 3 й декаде жизни. Приблизитель но у 60% людей, имеющих единичные камни, в течение 10 лет формируются другие. Средняя скорость образования камней у пациентов с уже имеющимися камнями — 1 камень в 2–3 года.

По составу различают следующие виды камней.

•Уратные (рентгенонегативны) — из кальцие вых солей мочевой кислоты, светло жёлтого или тёмно коричневого цвета. Образуются только в кислой моче. Обычно уратные камни являются семейной патологией, половина па циентов с уратными камнями страдают подаг рой. Камни имеют красно оранжевый цвет, поскольку абсорбируют пигменты. Безводная мочевая кислота образует мелкие кристаллы, которые выглядят аморфными при СМ. Дигид рат мочевой кислоты формирует каплевидные кристаллы или плоские квадратные пластин ки. Все кристаллы обладают выраженным фе номеном двойного лучепреломления. Мелкие уратные камни выглядят как красная грязь, а достигая больших размеров, камни сохраняют оранжево жёлтый цвет.

•Оксалатные (рентгеноположительны) — из кальциевых солей щавелевой кислоты, корич невого или чёрного цвета, очень плотные, по верхность их покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной моче; способны

повреждать слизистую оболочку лоханок, вы зывая гематурию. В моче кристаллы моногид рата оксалата кальция напоминают эритроци ты по форме и размерам; по мере увеличения размеров они приобретают гантелевидную фор му. В поляризованном свете кристаллы выгля дят светлыми на тёмном фоне (феномен двой ного лучепреломления), интенсивность свечения зависит от ориентации. Кристаллы дигидрата кальция оксалата имеют бипирами дальную форму, феномен двойного лучепрелом ления слабый.

•Фосфатные (рентгеноположительны) — из кальциевых солей фосфорной кислоты, серо вато белые и более мягкие, чем оксалатные. Образуются в щелочной и нейтральной моче. Фосфатные камни обычно состоят из гидро

ксиапатита Са5(РО4)зОН, не обладают двойным лучепреломлением и выглядят при микроско пии осадка мочи аморфными, поскольку раз меры самих кристаллов очень малы.

•Струвитные камни встречаются часто и явля ются потенциально опасными. Они развива ются при инфицировании мочевого тракта бак териями, продуцирующими уреазу (например, виды Proteus), чаще у женщин или пациентов с хронической катетеризацией мочевого пузы ря. Для таких камней даже применяют термин

— «инфекционные камни». Струвитные кам ни растут, достигая больших размеров, запол няя лоханку и чашечки (коралловые камни). В моче кристаллы струвита выглядят как прямо угольные призмы, напоминающие по форме крышку гроба.

•Прочие (редко встречающиеся): цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые.

Цистиновые камни редки, имеют лимонно жёлтую ок раску, гладкую поверхность и мягкую консистенцию. Рентгенологически позитивны из за наличия в их со ставе серы. В моче имеют вид плоских гексагональных пластинок.

Лоханки и чашечки являются наиболее типич ным местом образования и накопления камней. Состав и размеры камней различны, зависят от индивидуальных факторов, географии, наруше ний метаболизма и наличия инфекции. Мелкие камни не превышают 1 мм в диаметре, а крупные часто приводят к расширению и деформации содержащей их лоханки.

Изменения при нефролитиазе разнообразны и зависят от локализации камней, их величины, длительности процесса, наличия инфекции и других факторов. Если камень расположен в ча

шечке, то нарушение оттока мочи из неё приво дит к её расширению (гидрокаликоз) и атрофии соответствующей части почечной паренхимы. При локализации камня в лоханке развиваются пиелоэктазии, гидронефроз и атрофия почечной паренхимы (почка превращается в тонкостен ный мешочек, заполненный мочой). Камень, об турирующий мочеточник, вызывает гидроурет ронефроз и уретрит. Реже наблюдается распространение воспаления на околопочечную клетчатку (паранефрит) и развивается панцир ный паранефрит (образование толстой капсулы из фиброзной, жировой и грануляционной тка ни); либо может происходить полное замещение склерозированной жировой клетчаткой (жиро вое замещение почки).

ОСЛОЖНЕНИЯ

В качестве осложнений развиваются пролежни и перфорации мочеточника, гидронефроз, пио нефроз, пиелонефрит, уросепсис, почечная не достаточность.

НЕФРОСКЛЕРОЗ

Нефросклероз (МКБ: N26 Сморщенная почка неуточнённая) — уплотнение и деформация (сморщивание) почек вследствие разрастания соединительной ткани. Различают первичный и вторичный нефросклероз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Первичный нефросклероз обычно возникает вследствие артериальной гипертензии. Измене ния почек развиваются при длительном повы шении АД при ГБ или вторичных (симптомати ческих) артериальных гипертензиях. Выраженные изменения могут быть причиной почечной недостаточности. Нефросклероз под разделяют на доброкачественный и злокаче ственный (в соответствии с характером вызвав шей его гипертензии). Вторичный нефросклероз представляет исход воспаления и дистрофии клубочков и канальцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Доброкачественный нефросклероз обычно не связан с заметным нарушением функции почек. Лишь у небольшой части пациентов с доброка чественно протекающей артериальной гипер тензией развиваются тяжёлый нефросклероз и почечная недостаточность, более характерные для злокачественного нефросклероза.

412 ПАТОЛОГИЯ Глава 14

Злокачественная артериальная гипертензия, приводящая к злокачественному нефросклеро зу, характеризуется высоким диастолическим давлением (выше 125 мм рт.ст.), развитием ре тинопатии и отёка соска зрительного нерва, а также нарушением функции почек. Примерно половина больных со злокачественной артери альной гипертензией имеют в анамнезе добро качественную гипертензию, у остальных имеют ся заболевания почек (пиелонефрит, хронический гломерулонефрит или различные системные заболевания — СКВ, склеродермия, узелковый полиартериит). Иногда злокачествен ная артериальная гипертензия развивается de novo у практически здоровых людей. Злокаче ственная артериальная гипертензия возникает чаще у мужчин, обычно после 40 лет. Пациенты со злокачественной артериальной гипертензией жалуются на головную боль, головокружение и нарушения зрения. Макро и микрогематурия развиваются часто, а протеинурия практически всегда. Прогрессирующее нарушение функции почек в конечном итоге приводит в уремии.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически: почки уменьшены в разме рах, мелко и крупнобугристые, плотные, кор ковый и мозговой слои истончены.

Микроскопия. Начальные изменения представ лены утолщением и уплотнением стенок клу бочковых капилляров. Количество клеток в клубочках прогрессивно уменьшается. Колла ген и материал мезангиального матрикса на капливаются в просвете капсул почечных те лец. В конечном счёте клубочки подвергаются полной облитерации и склерозу. Атрофия ка нальцев развивается вследствие убыли клубоч ков, характерен также фиброз интерстиция.

Характер изменений в кровеносных сосудах по чек зависит от их размеров. В крупных артери ях наблюдаются артериосклеротические изме нения в интиме, удвоение внутренней эластической мембраны и очаговое появление соединительной ткани в мышечной оболочке. Для междольковых артерий характерно также утолщение средней оболочки. В мелких арте риолах развивается гиалиноз всей толщи стен ки — артериолосклероз.

Злокачественный нефросклероз развивается при злокачественной артериальной гипертен зии. Макроскопически: размер почек варьирует от уменьшенных до увеличенных (в зависимос ти от течения предсуществующей доброкаче ственной артериальной гипертензии). Поверх

ность почек обычно имеет множественные пете хии, что послужило поводом для появления тер мина «почка, искусанная блохами». На разрезе почки видны чередующиеся красные и жёлтые участки. Иногда определяются небольшие ин фаркты в корковом веществе.

Микроскопически наблюдаются изменения, ха рактерные для доброкачественного нефроскле роза, но в дополнение к ним в клубочках часто развивается фибриноидный некроз, который иногда распространяется на афферентные ар териолы. Могут быть обнаружены субтоталь ные инфаркты клубочков, расширенные ка пилляры которых заполнены эритроцитами. Обычно менее чем в половине клубочков об наруживаются острые некротические и воспа лительные изменения. В стенках артериол раз вивается фибриноидный некроз, просвет крупных артерий уменьшен в размерах из за утолщения интимы, пролиферации клеток и накопления миксоидного матрикса (гиперпла стический артериолит).

ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Прогноз зависит от формы поражения. Добро качественный нефросклероз обычно протекает благоприятно, в исходе злокачественного разви вается почечная недостаточность.

Наиболее часто вторичное сморщивание разви вается в исходе хронического гломерулонефрита (нефритическое), реже — пиелонефрита (пие лонефритическое), амилоидоза (амилоидное), нефролитиаза, туберкулёза почек, диабетичес кого, миеломного или подагрического пораже ний.

Развитие склероза почек связано с особеннос тями протекания того или иного патологичес кого процесса и вызывает формирование сосу дистого блока на одном из структурных уровней почки (артериолярном, клубочковом, интерсти циальном). Это приводит к ишемии и гипоксии вещества почек, активации фибробластов, про дуцирующих коллаген и гликозаминогликаны, и постоянному прогрессированию процесса с атрофией паренхимы. В терминальных стадиях склерозу подвергаются все структурные элемен ты, и морфологические признаки различных форм стираются.

УРЕМИЯ

Уремия (МКБ: N17–N19 Почечная недостаточ ность) — терминальная стадия почечной недо

статочности, возникающая вследствие задержки в организме азотистых шлаков, нарушения ион ного состава и кислотно основного равновесия крови, приводящих к аутоинтоксикации и глу боким нарушениям клеточного метаболизма.

Клиническая картина. Уремия проявляется груп пой симптомов: неврологических (сонливость, спутанность сознания и повышенная нервно мышечная возбудимость), сердечно сосудистых (гипертензия, застойная сердечная недостаточ ность, перикардит), желудочно кишечных (ано рексия, тошнота, рвота), метаболических.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Изменения возникают в первую очередь в систе мах, обеспечивающих внепочечную (экстраре нальную) экскрецию (кожа, слизистые, серозные оболочки).

•Кожа умершего от уремии серо землистая (на копление урохрома), как бы припудрена бело ватым налётом солей (хлориды, ураты), что свя зано с гиперфункцией потовых желёз. Могут наблюдаться сыпь и кровоизлияния (проявле ния геморрагического диатеза).

•Типично системное поражение слизистых обо лочек: уремический ларингит, трахеит, брон хит, пневмония (воспаление имеет фибриноз но геморрагический или фибринозно некротический характер) и уре мический отёк лёгких.

•Поражаются и слизистые оболочки ЖКТ (фа рингит, гастрит, энтероколит), экссудат быва ет катаральный, фибринозный или фибриноз но геморрагический.

•Характерны также полисерозиты: серозный, се розно фибринозный или фибринозный (плев рит, перитонит, перикардит).

•Поражение сердца протекает в форме уреми ческого миокардита и бородавчатого эндокар дита.

•Головной мозг бледный, отёчный, могут быть очаги размягчения и кровоизлияния.

•Селезёнка увеличена, гиперплазирована, пуль па даёт обильный соскоб.

•При многократном применении гемодиализа развивается хроническая субуремия, для кото рой характерны метаболические расстройства [некрозы в миокарде, почечная остеодистро фия (фиброзный остит и остеомаляция)], из менения метаболизма ЛС, гематологические нарушения (анемия и кровоточивость), про

дуктивное воспаление (слипчивый плеврит, облитерация полости перикарда), эндокрин ные нарушения [вторичный гипопаратиреоз, клинически эутиреоидная гипотироксинемия, гиперпролактинемия, изменения функции ги пофиза, половых желёз (аменорея, импотен ция) и гинекомастия], иммунные нарушения (лимфоцитопения, анергия, повышение анти комплементарной активности сыворотки, из менение подвижности моноцитов).

ДИАЛИЗ

Гемодиализ — метод почечной заместительной терапии — экстракорпоральная циркуляция крови через диализный аппарат по хирургичес ки накладываемому сосудистому соустью (шун ту). При каждой процедуре необходимы чрес кожная пункция и канюлизация сосудистого доступа. Кровь и диализат разделены полупро ницаемой мембраной, пропускающей раство рённые вещества и воду из крови в диализат по градиентам концентрации и осмотического дав ления. На любом этапе процедуры могут развить ся осложнения гемодиализа, различные по сим птомам и этиологии (аллергические реакции, кровотечения, расстройства сердечной деятель ности, гемосидероз, гепатит и др.).

Перитонеальный диализ — другой метод деток сикации, при котором функцию полупроницае мой мембраны выполняет брюшина.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Трансплантация почки — операция пересадки почки, взятой у донора, больному с выраженным нарушением функции почек в терминальной ста дии ХПН. Успешный исход операции устраняет необходимость постоянного гемодиализа, поэто му пересадку почки считают лучшим методом лечения ХПН. Пересадка почки не исключает ухудшения состояния больного, поскольку воз можно развитие повторяющихся кризов оттор жения трансплантата. Поэтому после пересадки органа назначают иммуносупрессоры (глюко кортикостероиды, циклоспорин, азатиоприн).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Абсолютные: обратимость поражения почек, эффек тивность консервативных методов, тяжёлые внепо чечные осложнения (неоплазия, коронарные или це ребрососудистые нарушения), активная инфекция, активный гломерулонефрит, предшествующая сен сибилизация к Аг донора.

Относительные: пожилой возраст, аномалии мочевого пузыря и уретры, психические нарушения, оксалоз.