09_10_16

Классификация. В рамках системной склеродер мии различают 2 основные формы: диффузную и лимитированную.

Диффузная склеродермия (dSSc). При этой форме наблюдается распространённое пораже ние кожи с ранним вовлечением в процесс внут ренних органов.

Лимитированная склеродермия (lSSc) характе ризуется специфическим поражением пальцев, предплечий и лица. Висцеральные изменения развиваются позже, чем при dSSc.

CREST синдром. При этой форме часто находят каль циноз (сalcinosis) мягких тканей, синдром Рейно (r aynaud), поражение пищевода (e sophageal dysmotility), склеродактилию (sclerodactyly), телеан гиэктазии (telangiectasia).

Перекрёстный синдром. Обсуждается выделе ние третьей формы заболевания в рамках пере крёстного (overlap) синдрома: сочетание про явлений системной склеродермии и признаков ревматоидного артрита (системная склеродер мия + ревматоидный артрит), дермато и поли миозита (системная склеродермия + дермато миозит/полимиозит) или СКВ (системная склеродермия +СКВ).

Эпидемиология. Заболеваемость системной склеродермией составляет 2,7–12 случаев на 1 000 000 населения в год. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 7:1), в возрасте 30–50 лет. У детей системная склеродермия встречается очень редко, протекает острее, чем у взрослых, болеют чаще девочки (соотношение 3:1).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология заболевания не установлена полнос тью.

В качестве одного из этиологических факторов предполагается цитомегаловирус.

Микрохимеризм. В последнее время этиологи ческое значение придают эмбриональным клет кам, которые преодолевают плацентарный ба рьер во время беременности и циркулируют в материнском кровеносном русле или фиксиру ются в тканях различных органов. Это явление называют микрохимеризмом, поскольку в орга низме рожениц обнаруживают незначительное число клеток, генетически отличающихся от её собственных. Персистирующие в организме больных системной склеродермией клетки мо гут участвовать в патогенезе заболевания, ин дуцируя патологические процессы по типу хро

Ревматические болезни 479

нической реакции «трансплантат против хозя ина».

Генетические факторы. О роли этих факторов свидетельствует ассоциация системной склеро дермии с некоторыми Аг тканевой совместимо сти: HLA 10, B35, Cw4 в общей группе паци ентов с системной склеродермией и с Аг HLA B8 при начале заболевания в возрасте до

30 лет.

Убольных системной склеродермией выявля ются особенности гуморального иммунитета: обнаруживаются специфические для системной склеродермии антицентромерные и антитопо изомеразные (анти Scl70) АТ, антинуклеоляр ные аутоантитела и АТ к клеточным мембранам фибробластов, коллагену типов I и IV.

Имеют значение также воздействие химичес ких агентов, травмы, вибрации, охлаждения, инфекций на эндотелий сосудов с последую щим развитием иммунных реакций. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры.

ПАТОГЕНЕЗ

Неизвестный этиологический фактор запускает неуточнённый иммунный ответ, ведущий к акти вации фибробластов и повреждению сосудистой стенки, что в итоге обусловливает фиброз. По вреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (показано, что АТ против цитомегаловируса мо гут вызывать апоптоз эндотелиальных клеток) ве дёт к агрегации и активации тромбоцитов. Вазо констрикторные стимулы (холод, отрицательные эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают спазм сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении со судов почек возникают ишемия их коры, актива ция юкстагломерулярного комплекса и стимуля ция ренин ангиотензиновой системы. В связи с прогрессированием системной склеродермии эти изменения приобретают характер порочного кру га. Активированные в результате адгезии к базаль ной мембране сосудов тромбоциты высвобожда ют факторы, стимулирующие периваскулярный фиброз. Сенсибилизированные CD4+ Т клетки аккумулируются в коже и других органах и высво бождают цитокины, которые стимулируют туч ные клетки и макрофаги, вырабатывающие ряд цитокинов, усиливающих коллагенообразование фибробластами.

МОРФОГЕНЕЗ

В коже и внутренних органах последовательно развиваются стадии дезорганизации соедини

480 ПАТОЛОГИЯ Глава 16

тельной ткани с нерезкой клеточной воспали тельной реакцией и исходом в склероз и гиали ноз. Различают 3 фазы развития патоморфоло гических изменений при системной склеродермии.

Ранняя (отёчная) фаза характеризуется повреж дением эндотелия капилляров и мелких арте риол, повышением проницаемости сосудистой стенки с развитием интерстициального отёка и прогрессированием тканевой гипоксии.

Индуративная фаза проявляется активацией фибробластов в условиях отёка и тканевой ги поксии и усиленным синтезом коллагена.

Заключительная (атрофическая) фаза характе ризуется атрофией паренхиматозных элемен тов, грубым склерозом и гиалинозом стромы органов и сосудов.

ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Кожа. В участках поражения кожа отёчная, те стообразной консистенции, глянцевитая. Микроскопически выявляются периваскуляр ные инфильтраты из CD4+Т клеток и плазма тических клеток вокруг мелких сосудов в дер ме, признаки дезорганизации соединительной ткани; стенка капилляров и мелких артериол утолщена, просвет их сужен. Эти изменения ведут к грубому склерозу дермы, гиалинозу мелких сосудов, атрофии эпидермиса, а также потовых, сальных желёз и волосяных фоллику лов. Может развиваться кальциноз кожи, пре имущественно в области пальцев рук и пери артикулярно. В заключительной фазе отмечаются маскообразность, склеродактилия, выраженные трофические нарушения (изъяз вления, гнойники, деформация ногтей, облы сение), вплоть до самоампутации пальцев.

Суставы. Преимущественно на ранних стади ях болезни развивается полиартрит с пораже нием мелких суставов кистей. Ранняя фаза ха рактеризуется очаговой или диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией сино виальной оболочки в сочетании с гипертрофи ей и гиперплазией синовиоцитов. Деструкция тканей сустава (в отличие от ревматоидного ар трита) при системной склеродермии не харак терна. В исходе развивается склероз синови альной оболочки с облитерацией сосудов.

Лёгкие. Поражение лёгких встречается в более чем 50% наблюдений системной склеродер мии. В ранней фазе отмечается развитие аль веолита с инфильтрацией лимфомакрофагаль ными элементами и ПЯЛ. Позднее развивается

базальный, а затем диффузный интерстициаль ный пневмофиброз, сопровождающийся лё гочной гипертензией. Часто выявляется фиб роз плевры, реже — фибринозный плеврит.

Почки. Поражение почек отмечается у 75% больных системной склеродермией. Важней шее значение имеет склеродермическая мик роангиопатия с поражением преимуществен но междольковых артерий, в которых отмечаются концентрическая гиперплазия интимы, мукоидное набухание и фибриноид ный некроз стенок сосудов с тромбозом их про светов, вследствие чего развиваются инфаркты почек и ОПН («истинная склеродермическая почка»). Изменения почечных артерий лежат в основе развития артериальной гипертензии, встречающейся у 30% больных системной скле родермией. Реже наблюдается поражение по типу хронического гломерулонефрита.

Сердце страдает у 30% больных системной склеродермией. Характерно развитие продук тивного васкулита, мелко и крупноочагового кардиосклероза («склеродермическое серд це»), склероза париетального и клапанного эндокарда, сухожильных хорд с формировани ем склеродермического порока сердца.

Желудочно кишечный тракт. Поражение ор ганов пищеварения наблюдается у 90% боль ных системной склеродермией. Наиболее вы раженные изменения выявляются со стороны пищевода в виде нарушений его моторики и рефлюкс эзофагита в результате склероза мы шечной оболочки, особенно в нижней трети пищевода, поэтому характерны стриктуры пи щевода, пептические язвы и метаплазия эпи телия (метаплазия Берретта). Нарушения мо торики, склероз и атрофия слизистой оболочки развиваются и в других органах ЖКТ, что ведёт к синдрому мальабсорбции. Возможно разви тие дивертикулов и дивертикулитов в толстом кишечнике.

Печень. Первичный билиарный цирроз пече ни встречают при CREST синдроме.

Исход. У больных системной склеродермией обычно развивается недостаточность тех органов или систем, в которых преобладают поражения (уремия, сердечно сосудистая или сердечно лё гочная недостаточность и др.).

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит (нодозный полиарте риит, классический узелковый периартериит,

болезнь Куссмауля–Мейера; МКБ: M30.0 Узел ковый полиартериит) — ревматическое заболе вание, характеризующееся системным васкули том с некрозом стенок средних и мелких артерий. Узелковый периартериит — самостоя тельная нозологическая форма, но клинические проявления сходны с таковыми при синдроме Шёгрена, смешанной криоглобулинемии, ревма тоидном артрите, волосато клеточном лейкозе, СПИДе.

Эпидемиология. Ежегодно регистрируется 0,2– 1 новый случай узелкового периартериита на 1 000 000 населения. Среди мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем среди женщин (2:1), у детей — с такой же частотой, как и у взрос лых.

Этиология не установлена. Определённое зна чение в развитии заболевания придают вирусу гепатита В, меньшее значение — вирусу гепати та С. Отмечена связь между развитием узелко вого периартериита и инфекцией, вызванной ци томегаловирусом, парвовирусом В19, вирусом СПИДа. В качестве предрасполагающих факто ров рассматривается стрептококковая инфек ция, ЛС (сульфаниламиды и антибиотики), яды, вакцинации, роды. Началу болезни, возможно, способствует инсоляция, но заболеваемость узелковым периартериитом не зависит от време ни года. Связь заболевания с носительством оп ределённых Аг HLA не выявлена.

Патогенез. Основная роль принадлежит имму нокомплексному механизму поражения сосудов. В последние годы определённое значение при даётся клеточным иммунным реакциям.

Морфогенез. Характерный патоморфологичес кий признак — сегментарные фибриноидные не крозы артерий мышечного типа мелкого и сред него калибра (реже поражаются артериолы и венулы) в месте ветвления или бифуркации со судов вследствие отложений иммунных комп лексов. В острой стадии развивается выражен ная инфильтрация всех слоёв сосудистой стенки нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, что вызывает чёткообразные «узелковые» утол щения сосудов. В местах фибриноидного некро за появляются разрывы и мелкие аневризмы ди аметром 0,5–1 см. Просвет поражённых сосудов обычно закрыт тромбом. Инфильтрация стенок сосудов мононуклеарами происходит по мере хронизации процесса. В дальнейшем развивает ся склероз с муфтообразным утолщением стен ки в области поражения и окклюзией просвета сосуда. Ещё один характерный признак узелко

Ревматические болезни 481

вого периартериита — сосуществование различ ных морфологических изменений, отражающих последовательные стадии васкулита, на протя жении одного и того же сосуда.

Осложнения. Профузные кровотечения вслед ствие разрыва сосуда, перитонит вследствие пер форации поражённой язвенно некротическим процессом кишки. Наиболее часто причиной смерти является почечная недостаточность.

Исход без лечения неблагоприятный, леталь ность — 75–90%.

Дерматомиозит

Дерматомиозит (болезнь Вагнера, синдром Ваг нера–Унферрихта–Хеппа) — ревматическое за болевание, основным клинико морфологичес ким проявлением которого являются системная дезорганизация соединительной ткани, пораже ние поперечнополосатой и гладкой мускулату ры, а также кожи. Наблюдаются случаи заболе вания без поражения кожи, тогда его обозначают как полимиозит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дерматомиозит (МКБ: M33.0 Юношеский дер матомиозит, M33.1 Другие дерматомиозиты) и полимиозит (МКБ: M33.2 Полимиозит) отно сятся к диффузным болезням соединительной ткани. В основе этих заболеваний лежит идио патическое воспалительное поражение мышц. Сходные поражения мышечной ткани наблюда ются при некоторых других формах миопатий, поэтому эти заболевания объединены в группу так называемых «идиопатических воспалитель ных миопатий». Выделяют следующие типы идиопатических воспалительных миопатий: 1) первичный полимиозит, 2) первичный дермато миозит, 3) ювенильный дерматомиозит, 4) по лимиозит/дерматомиозит, осложняющий диф фузные болезни соединительной ткани; 5) полимиозит/дерматомиозит, ассоциирующийся с опухолями; 6) миозит с «включениями», 7) миозит, ассоциирующийся с эозинофилией; 8) оссифицирующий миозит, 9) локализованный миозит, 10) гигантоклеточный миозит.

Различают острые, подострые, непрерывно ре цидивирующие и хронические формы течения заболеваний.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость идиопатическими воспалитель ными миопатиями составляет 2–10 случаев на

482 ПАТОЛОГИЯ Глава 16

1 000 000 населения в год. Дерматомиозит чаще встречается у детей. Полимиозит преимуще ственно развивается в 40–60 лет. Дерматомио зит и полимиозит встречаются у женщин чаще, чем у мужчин (2,5:1). При полимиозите, ассо циированном с опухолями, распределение боль ных по полу составляет 1:1.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология заболевания до конца не изучена. Предполагается роль вирусов Коксаки типа В, пикорнавирусов (ECHO вирусы и кардиовиру сы), бактериальных, паразитарных инфекций, ЛС (пеницилламин, зидовудин). Развитию иди опатических воспалительных миопатий может предшествовать избыточная физическая нагруз ка. Существенную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. Так, больные дер матомиозитом часто являются носителями Аг HLA B8 и DR3, а больные миозитом, осложняю щим диффузные болезни соединительной тка ни, — HLA B14 и В40. Кроме того, носительство определённых Аг HLA коррелирует с продукци ей миозитспецифических аутоантител.

ПАТОГЕНЕЗ

Точный механизм развития аутоиммунизации при идиопатических воспалительных миопати ях ещё неизвестен. Предполагается значение ан тигенной мимикрии неуточнённых инфекцион ных агентов и аутоантигенов. У почти 90% больных идиопатическими воспалительными миопатиями в сыворотке обнаруживается широ кий спектр аутоантител, направленных против собственных цитоплазматических белков и ри бонуклеиновых кислот. Аутоантитела, которые обнаруживаются исключительно у больных иди опатическими воспалительными миопатиями, называют миозитспецифическими. При поли миозите и дерматомиозите они определяются у 40% больных. Так, у больных дерматомиозитом определяются анти Mi2 (АТ к ядерному белко вому комплексу с неизвестной функцией), а у больных полимиозитом — анти Jo1 (АТ к гисти дин тРНК синтетазе) и анти SRP (АТ к части цам сигнального распознавания). При дермато миозите, вероятно, основной мишенью АТ и комплемента становятся интрафасциальные ка пилляры, что подтверждается обнаружением компонентов мембраноатакующего комплекса в мелких сосудах. Эти депозиты предшествуют воспалительной инфильтрации. При дермато миозите в инфильтрате, локализующемся в пе риваскулярном пространстве и перимизии, от мечается преобладание B лимфоцитов и CD4+

T лимфоцитов. В развитии идиопатических вос палительных миопатий также имеют значение реакции клеточного иммунитета, особенно при полимиозите и миозите с «включениями». При полимиозите в эндомизиальном пространстве (в клеточном инфильтрате) преобладают цитоток сические CD8+T лимфоциты. Предполагается, что поражение мышц при полимиозите связано с развитием Т клеточной цитотоксичности про тив мышечных клеток, экспрессирующих ауто антигены в ассоциации с Аг HLA класса I.

МОРФОГЕНЕЗ

Дерматомиозит. Характерные изменения обна руживаются в поперечнополосатых мышцах, коже. Макроскопически мышцы отёчные, бледно жёлтого цвета с участками каменистой плотности вследствие кальциноза. Микроско пически вокруг мелких сосудов в перимизии выявляются инфильтраты, преимущественно из B лимфоцитов, плазматических клеток и CD4+Т клетки. Характерно развитие перифас цикулярной атрофии мышечных волокон. В коже выявляются продуктивные и продуктив но некротические васкулиты дермы с перивас кулярной лимфоцитарной инфильтрацией. В исходе изменения кожи и подкожной клетчат ки те же, что и при системной склеродермии.

Полимиозит. В отличие от дерматомиозита, по ражений кожи нет. Патология скелетных мышц более выражена, чем при дерматомиозите. Макроскопическая картина изменений мышц при дерматомиозите и полимиозите идентич на. Поражение поперечнополосатых мышц при полимиозите носит сегментарный харак тер. Микроскопически определяются воспали тельные инфильтраты из макрофагов, гистио цитов, CD8+Т клеток, плазматических клеток, эозинофилов в перимизии и эндомизии. Клет ки инфильтрата внедряются в некротизирован ные мышечные волокна. Поражение сосудов не характерно. Отмечаются некротические и ре генерационные изменения мышечных клеток. Среди внутренних органов наиболее часто по ражаются сердце, лёгкие, суставы, реже — поч ки, ЖКТ.

Осложнения: миокардит, кардиосклероз, брон хо пневмония, дыхательная недостаточность вследствие мышечной слабости, токсическое по ражение лёгких, обусловленное действием неко торых ЛС, интерстициальный фиброз лёгких.

Исход. Смерть больных наступает от осложне ний.