09_10_25

710 ПАТОЛОГИЯ Глава 25

тенсивно с наличием значительного числа лим фоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и призна ками васкулита. Прямая иммунофлюоресцент ная микроскопия выявляет отложения IgG и С3 компонента комплемента на базальной мем бране.

ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ

Герпетиформный дерматит (полиморфный бул лёзный дерматит, болезнь Дюринга; МКБ: L13.0 Дерматит герпетиформный; OMIM 601230) — хронический аутоиммунный буллёзный дерма тоз с длительным рецидивирующим течением и герпетиформной группировкой элементов. Час тота: 0,19–1,4% всех кожных заболеваний. Про является в любом возрасте, чаще у лиц 30–40 лет, при семейных формах чаще болеют женщины. Герпетиформный дерматит — полиэтиологичес кий синдром, в части случаев рассматривается как проявление глютеновой целиакии ( , OMIM 212750) с экспрессией Аг HLA DQA1*0501 и B1*0201.

Клиническая картина. Характерны полиморф ные высыпания — уртикарные, папулёзные, па пуло везикулёзные, везикулёзные, на эритема тозном фоне, реже — буллёзные элементы. Покрышка пузырей плотная, содержимое про зрачное, затем мутнеет. Элементы имеют тенден цию к группировке и герпетиформному распо ложению. Везикулы превращаются в пустулы, вскрываются с образованием эрозий, на поверх ности которых формируются корки. На местах регрессирующей сыпи остаётся стойкая пигмен тация. Симптом Никольского отрицательный, в крови — эозинофилия. Течение длительное цик лическое, часто сопровождается интеркуррент ными заболеваниями. Некоторые авторы рас сматривают герпетиформный дерматит как паранеопластический процесс.

Патогистология. На ранних этапах заболевания скопления нейтрофилов и эозинофилов в верх них отделах сосочковой дермы с последующим формированием микроабсцессов, в которых име ются также отложения фибрина, и развитием некроза. Субэпидермально над верхушками со сочков образуются щели. Поскольку связь меж папиллярных выростов эпидермиса с дермой со храняется, первоначально пузырь имеет мультилокулярный характер. В дальнейшем эти связи нарушаются, пузырь становится унилоку лярным. Покрышкой пузыря является полнос лойный эпидермис. В содержимом пузыря вид ны эозинофилы и фибрин. По мере репарации базального слоя пузырь становится внутридер

мальным. В подлежащей дерме умеренно выра женный воспалительный инфильтрат из нейтро филов, эозинофилов и ядерной «пыли». Прямая иммунофлюоресцентная микроскопия обнару живает отложения IgA в зоне базальной мембра ны и на вершинах сосочков, чаще гранулярного типа, реже — линейного.

СИФИЛИС

Клинические проявления. Изъязвлённые папу ла или узелок шанкра при первичном сифилисе; папулы и узелки, иногда покрытые чешуйками или корочками при вторичном сифилисе; бляш ки с изъязвлением или атрофией в центре при гуммозном третичном сифилисе. Элементы при вторичном сифилисе могут быть распространён ными, захватывать кожу ладоней и подошв. По ражения слизистых оболочек ведут к формиро ванию широких кондилом.

Патогистология

Первичный сифилис. Шанкр — язва, покрытая фиб рином и корками, грануляционная ткань в основа нии изъязвления, отёчность верхних отделов дермы, количество сосудов поверхностного сосудистого спле тения увеличено, просветы их расширены, частич ный тромбоз венозного русла, густой диффузный ин фильтрат из плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов.

Вторичный сифилис. При развёрнутой картине в эле менте — явления умеренно выраженного акантоза, поверхностные и глубокие периваскулярные лимфо плазмоцитарные инфильтраты, инфильтраты лихе ноидного типа с преобладанием плазматических кле ток и гистиоцитов, местами группы эпителиоидных клеток окружены лимфоцитами и плазматическими клетками, иногда отмечаются единичные нейтрофи лы в дермальных инфильтратах и эпидермисе.

Широкая кондилома — акантоз и папилломатоз эпи дермиса с наличием спонгиоформных и подроговых пустул, густые периваскулярные полиморфные ин фильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов с примесью большого числа нейтрофи лов.

Третичный сифилис. Формирование бугорков из эпи телиоидных клеток (гистиоцитов), окружённых скоп лениями лимфоцитов и плазматических клеток, не кроз в центре некоторых бугорков, явления артериита.

ИХТИОЗЫ И ИХТИОЗИФОРМНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Ихтиозы (МКБ: Q80 Врождённый ихтиоз) и их тиозиформные дерматозы (ихтиозиформные эритродермии) — гетерогенная группа генети ческих болезней ороговения; разновидность ке ратоза с поражением обширных участков или

всего кожного покрова. Частота наиболее распро странённых форм наследственных болезней оро говения — 1:3 000–1:4 500 населения.

Генетические аспекты. В каталоге профессора Викто ра МакКьюсика (OMIM) по состоянию на 1 августа 2002 г. зарегистрированы 33 наследственные формы ихтиоза, ихтиозиформных дерматозов и близких со стояний. Лишь для некоторых из них установлен мо лекулярный дефект (например, недостаточность арил сульфатазы и трансглутаминазы). В подавляющем большинстве случаев в основе патогенеза заболевания находятся дефекты кератинизации.

Аутосомно доминантные формы: OMIM 113800 Эритродермия буллёзная ихтиозиформная врож дённая Брока; OMIM 146590 Ихтиоз Кэрта–Мак лина; OMIM 146600 Ихтиоз тяжёлый; OMIM 146700 Ихтиоз обычный; OMIM 146720 Ихтиоз синдром «щёки и брови»; OMIM 146750 Ихтиоз пластинча тый аутосомный доминантный; OMIM 146800 Их тиоз буллёзный.

Аутосомно рецессивные формы: OMIM 211965 Синдром камптодактилии ихтиоза; OMIM 212400 Врождённый ихтиоз и катаракта; OMIM 242100 Эритродермия ихтиозиформная врождённая небул лёзная 1; OMIM 242150 Эритродермия ихтиози формная, поражение роговицы, глухота; OMIM 242300 Ихтиоз пластинчатый 1; OMIM 242400 Их тиоз врождённый с атрезией жёлчных протоков; OMIM 242500 Ихтиоз врождённый типа «арлеки новый плод»; OMIM 242510 Ихтиоз, алопеция, эк тропион, умственное отставание; OMIM 242520 Ихтиоз, гепатоспленомегалия, дегенерация мозжеч ка; OMIM 242530 Ихтиоз, умственное отставание, почечная недостаточность; OMIM 242550 Ихтиоз, секущиеся волосы, амино ацидурия; OMIM 258840 Ихтиоз с дефектами рта и пальцев; OMIM 270220 Ихтиоз, подобный синдрому Шёгрена–Ларссона, без поражения ЦНС и глаза.

X сцепленные формы: OMIM 300001 Ихтиоз X сцепленный без недостаточности сульфатазы стероидов; OMIM 308050 Врождённая гемидисп лазия, эритродермия ихтиозиформная, дефекты ко нечностей; OMIM 308100 Ихтиоз X сцепленный; OMIM 308200 Ихтиоз и мужской гипогонадизм; OMIM 308205 Ихтиоз фолликулярный, атрихия, синдром фотофобии.

Разные фенотипы: OMIM 601039 Синдром ихтио за–умственного отставания с большими гранулами кератогиалина; OMIM 601277 Ихтиоз пластинча тый 2; OMIM 601952 Линейный кератоз с врож дённым ихтиозом и склерозирующей кератодерми ей; OMIM 602400 Ихтиоз, фолликулярная атрофодермия, гипо трихоз и гипогидроз; OMIM 602540 Ихтиоз с глухотой; OMIM 604777 Ихтиоз пластинчатый 3; OMIM 604781 Ихтиоз врождён ный непластинчатый и неэритродермический; OMIM 606545 Ихтиоз пластинчатый 5.

ИХТИОЗ ОБЫЧНЫЙ

Ихтиоз обычный (ichthyosis vulgaris; МКБ: Q80.0 Ихтиоз простой) проявляется вариабельными поражениями: от ограниченных участков сухо

Заболевания кожи 711

сти кожи и небольшого шелушения до генера лизованных форм с крупными, плотно прикреп лёнными полигональными чешуйками. Распро странённость: наиболее часто встречающаяся форма ихтиоза. Заболевание проявляется в ран нем детском возрасте, чаще всего по истечении первых 3 месяцев жизни.

Клиническая картина. Поражаются преимуще ственно разгибательные поверхности конечнос тей, в складках кожи изменения отсутствуют или выражены слабее. Обычно кожа покрыта мелки ми полигональными чешуйками. Ладони из за усиления папиллярного рисунка и углубления складок выглядят старческими; возможен нерез ко выраженный ладонно подошвенный гиперке ратоз. Нередко сочетается с атопией.

Патогистология. Гиперкератоз, истончение или отсутствие зернистого слоя, истончение шипо ватого слоя (представлен мелкими или крупны ми клетками с явлениями вакуолизации). Гипер кератоз часто распространяется и на волосяные фолликулы, что клинически проявляется фол ликулярным гиперкератозом. В базальном слое возможно увеличение меланина. Митотическая активность нормальна или снижена. Количество волосяных фолликулов уменьшено, сальные же лезы атрофичны. В дерме: увеличение числа мел ких сосудов, редко выявляются небольшие пе риваскулярные инфильтраты из лимфоидных клеток и тканевых базофилов.

ИХТИОЗ X СЦЕПЛЕННЫЙ

Ихтиоз, сцепленный с Х хромосомой (ichthyosis nigricans; МКБ: Q80.1 Ихтиоз, связанный с Х хромосомой [Х сцепленный ихтиоз]), прояв ляется формированием массивных гиперкерато тических наслоений бурого цвета. Встречается с частотой 1:6000. Полная клиническая картина наблюдается только у мужчин. Может существо вать с рождения, но чаще проявляется в первые недели или месяцы жизни.

Клиническая картина. Крупные, буроватые, плотно прикреплённые толстые чешуйки распо ложены на голове, шее, туловище, сгибательных и разгибательных поверхностях конечностей. Поражение кожи может сопровождаться помут нением роговицы. Поражаются складки кожи, процесс более выражен на сгибательных поверх ностях конечностей и на животе.

Патогистология. Гиперкератоз с нормальным или слегка утолщённым зернистым слоем (при ЭМ обнаруживается уменьшение количества пластинчатых гранул). Роговой слой массивный,

712 ПАТОЛОГИЯ Глава 25

сетчатого строения, местами в 70–90 раз толще нормального. Содержание меланина в базальном слое увеличено, в дерме изменений нет.

ИХТИОЗИФОРМНЫЕ ЭРИТРОДЕРМИИ

Ихтиозиформные эритродермии (МКБ: L53.9 Эритематозное состояние неуточнённое) — гете рогенная группа редких наследственных заболе ваний. Их ведущими клиническими признаками являются эритродермия той или иной степени выраженности и шелушение кожи. Общими для всех ихтиозиформных эритродермий считаются развитие с рождения или в первые месяцы жизни, универсальность или симметричность поражения и снижение потоотделения. В ряде наблюдений спектр клинических проявлений может попол нять поражение кожи ладоней и подошв (в основ ном по типу диффузной ладонно подошвенной кератодермии). Круг заболеваний, отнесённых к данной группе, довольно широк. Принято разде лять коллодийный плод, плод арлекина, буллёз ную врождённую ихтиозиформную эритродер мию, иглистый ихтиоз, небуллёзную врождённую ихтиозиформную эритродермию, пластинчатый ихтиоз и ряд синдромов, включающих ихтиози формную эритродермию в качестве одного из сим птомов (синдром Шёгрена–Ларссона, BIDS синдром, KID синдром, синдром накопле ния нейтральных липидов, синдром Нетертона и др.).

Буллёзная врождённая ихтиозиформная эритро дермия

Эпидермолитический гиперкератоз (МКБ: Q80.3 Врождённая буллёзная ихтиозиформная эритро дермия) — редкое врождённое расстройство кера тинизации, основными клиническими признака ми которого являются эритема и гиперкератоз различной степени выраженности и образование пузырей. Проявляется с рождения в виде яркой распространённой эритемы с образованием на её фоне крупных вялых пузырей, заживающих без образования рубцов. Причиной заболевания яв ляются мутации генов кератинов 1 и 10.

Промежуточные филаменты клеток различных эпите лиев имеют разные молекулярные формы цитокерати на. Более того, в различных анатомических областях од ного и того же эпителия могут экспрессироваться различные формы цитокератина. Например, кератино циты ладони и подошвы синтезируют особые кератины, не встречающиеся в других частях тела. Известно более 20 форм кератина с Mr от 48 до 68 кД; каждая форма кодирована своим геном. По мере дифференцировки эпи телиоцитов происходит перепрограммирование синтеза кератинов (например, в эпидермисе). Экспрессия неко торых кератинов — признак появления клеток, достиг

ших состояния терминальной дифференцировки. Так, цитокератин 1 служит маркёром терминальной диффе ренцировки кератиноцитов. Иммуногистохимическое выявление конкретного цитокератина позволяет опре делить принадлежность исследуемого материала к тому или иному типу эпителиев, что имеет важное значение в диагностике опухолей и заболеваний кожи. Так, при по ражении исключительно кожи туловища имеет место мутация цитокератина 10, а при поражении ладоней и подошв — цитокератина 1 и/или 9.

Клиническая картина. Постепенно симптомы эритемы и формирования пузырей отходят на второй план и проявляются лишь при обострениях, а гиперкератоз приобретает характер массивных наслоений серовато коричневого цвета, образующих концентрические фи гуры вокруг крупных суставов и собирающихся в «гре бешки» в крупных складках туловища. У части больных имеется диффузная ладонно подошвенная кератодер мия. Изменения на лице незначительные, располага ются преимущественно в нижней его части.

Патогистология (рис. 25 4 на вклейке). Главным диаг ностическим критерием заболевания является нали чие у больных гистологического симптомокомплекса эпидермолитического гиперкератоза, который вклю чает 5 обязательных (акантоз, правильная структур ная организация базального слоя, вакуолизация ши поватого и зернистого слоёв, «гранулёзная дегенерация» и гиперкератоз) и 3 вероятных признака (разрывы межклеточных соединений в шиповатом и зернистом слоях, фолликулярный кератоз и очаговый паракератоз). Под «гранулёзной дегенерацией» под разумевается увеличение количества кератогиалино вых гранул различного размера и очертаний в зернис том слое. В зависимости от степени тяжести заболевания вакуолизация цито плазмы зернистых и шиповатых клеток может приводить к образованию пу зырей. Митотическая активность эпидермиса усилена. В сосочковом слое дермы отмечаются отёк, расшире ние сосудов и умеренная периваскулярная лимфогис тиоцитарная инфильтрация с преобладанием лимфо цитов. Ультраструктурным маркёром заболевания является феномен гомогенизации и комкования кера тиновых нитей в цитоплазме клеток супрабазального слоя эпидермиса. Пренатальная диагностика базиру ется на ультраструктурном исследовании биопсии на 19 й нед гестации и исследовании клеток амниотичес кой жидкости.

ЭРИТРОКЕРАТОДЕРМИИ

Эритрокератодермия (МКБ: Q82.8 Другие уточнён ные врождённые аномалии кожи) — сочетание эритродермии с участками кератоза — клинически гетерогенная группа редких наследственных болез ней ороговения с перекликающимися особеннос тями, включая гиперкератоз и эритему. Они зани мают промежуточное место между диффузными и локализованными формами кератозов. Различают несколько форм заболевания: фигурную вариабель ную Мендеса да Косты, врождённую прогрессиру ющую симметричную Готтрона, ихтиоз линейный огибающий Комеля, генодерматоз кокардовидный Дегоса и др.

ЛОРИКРИНОВАЯ ЭРИТРОДЕРМИЯ

Врождённая симметричная прогрессирующая эритрокератодермия Дарье–Готтрона — редкое врождённое заболевание, проявляющееся разви тием симметричных высыпаний на фоне эритемы красно коричневого цвета в виде пластинчатого шелушения, усиленного в краевой зоне, окружён ной нередко венчиком гиперпигментации (веро ятно, ). Причина заболевания — мутация гена лорикрина (OMIM 602036). Патогенез заболева ния связывают с нарушением апоптоза при кера тинизации. Предполагают, что инициирование апоптоза в данном случае основано на экспрес сии филаггрина.

Клиническая картина. Характерны поражение кожи лица вокруг рта и в носогубных складках, ше лушение и эритема волосистой части головы, круп ные бляшки на локтях и коленях, полосовидный гиперкератоз на сгибах суставов. Очаги медленно увеличиваются в размерах. Наблюдаются случаи гиперкератоза ладоней и подошв, описано соче тание с катарактой.

Патогистология: акантоз с неравномерным рас ширением и удлинением эпидермальных вырос тов, папилломатоз и гиперкератоз сетчатого стро ения. Могут наблюдаться очаговый паракератоз вблизи волосяных фолликулов и фолликулярный гиперкератоз. Зернистый слой несколько утол щён, возможна вакуольная дистрофия отдельных эпителиоцитов. В верхней части дермы — умерен ные периваскулярные лимфогистиоцитарные ин фильтраты. При ЭМ обнаруживаются липидные капли и десмосомы в роговом слое, увеличение ко личества десмосом в базальном слое.

ВНУТРИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕВУС

Невусы (родинки, родимые пятна; МКБ: I78.1 Не вус неопухолевый; Q82.5 Врождённый неопухоле вый невус) — пигментированные пятна кожи, мо гут малигнизироваться; редко малигнизируются хорошо очерченные и однородно окрашенные не вусы и родинки у детей. Родинки имеются прак тически у каждого человека, они могут быть врож дёнными или возникать на протяжении всей жизни, особенно в пубертатном периоде, у жен щин во время беременности, гормональных дис функций. Характеристики разных невусов см. в статье «Невус».

Клиническая картина характеризуется чрезвычай ным разнообразием числа, размеров, морфологи ческого типа и степени пигментации отдельных элементов — пятен, узелков, бляшек — вплоть до

Заболевания кожи 713

субтотального поражения кожного покрова при так называемых гигантских невусах. Крупными врождёнными невусами считают элементы >20 см или 2,5% поверхности тела, они рассматриваются как фактор риска малигнизации.

Патогистология: невусные клетки располагаются в виде гнёздных скоплений различного размера и конфигурации в дерме, субэпидермально и между клеточными комплексами. Иногда скопления приобретают диффузный характер и располагают ся очень близко к эпидермису вдоль базальной мембраны, при этом отмечаются атрофические изменения эпидермиса. Клетки крупные, различ ной формы и величины, с чётко видимым ядром, иногда несколькими гиперхромными ядрами, рас положенными в виде «розеток» или комковатых скоплений. В некоторых элементах форма клеток веретеновидная, что придаёт невусу сходство с нейрофибромой. Содержание пигмента может быть различным. В «молодых» невусах стромаль ный компонент выражен слабо, со временем со единительнотканная строма начинает преобла дать, и такой невус рассматривают как «фиброэпителиальный».

Локализация невусных клеток среди базальных керати ноцитов и в зоне базальной мембраны без её нарушения характерна для пограничного невуса, а в сочетании с внутридермальным компонентом — для смешанного невуса.

Голубой невус клинически представляет собой папулу или бляшку на широком основании, различного оттенка се ро голубого цвета. Гистологически в дерме находят скоп ления отростчатых меланоцитов с высоким содержани ем пигмента, располагающиеся параллельно эпидермису, что и обусловливает оптический эффект голубизны при падении лучей видимого спектра.

МЕЛАНОМА

Меланома (МКБ: C43 Злокачественная мелано ма кожи) — опухоль высокой степени злокаче ственности, состоящая из атипичных меланоци тов полиморфного строения с различным содержанием пигмента. Наследственность: см. приложение «Наследственные заболевания». Ча стота: 3 новых случая на 100 000 населения в год; с одинаковой частотой наблюдают в пожилом возрасте у мужчин и женщин; заболеваемость ме ланомой быстро растёт в течение последних не скольких десятилетий и составляет 2,5–10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи; мелано мой страдают чаще всего лица в возрасте 30–50 лет. Факторы риска: инсоляция, солнечные ожо ги, особенно в детском возрасте. Патогенез: см. главу 7.

Клиническая картина. Различают 4 основных клинических варианта.

Поверхностно распространяющаяся меланома возни кает у лиц в возрасте около 50 лет, у женщин чаще на конечностях, у мужчин — на туловище в виде бляшки с неровными контурами и неравномерной пигмента цией.

Нодулярная меланома — в виде узла с чёткими грани цами, быстрым ростом и эрозированной поверхнос тью и кровоточивостью, часто с низким содержанием пигмента или без него.

Злокачественная лентиго меланома обычно локали зуется на лице или других открытых участках тела у пожилых людей, возникает в виде мелкого пигмент ного пятна, рост медленный, годами, прежде чем воз никает инвазия.

Акролентигинозная меланома с преимущественной ло кализацией на пальцах кистей и стоп в виде неравно мерно пигментированных пятен с инфильтрацией.

Патогистология. При поверхностно распростра няющейся опухоли единичные и сгруппирован ные в ячейки атипичные клетки локализуются вдоль дермо эпидермальной границы и иногда в более высоких отделах эпидермиса, создавая «педжетоидную» структуру. У клеток высокое ядерно цитоплазматическое соотношение, круп нозернистый ядерный хроматин, чёткое эозино фильное ядрышко. Много фигур митоза. В ни жележащей дерме выраженная воспалительная реакция. При нодулярной меланоме опухолевые клетки расположены преимущественно в дерме в виде ячеистых скоплений различного размера и конфигурации. В разных полях зрения клетки могут быть веретеновидными или эпителиоидны ми. Очень много митозов, в том числе атипич ных. Реактивная инфильтрация по периферии выражена слабо. При злокачественной лентиго меланоме большинство атипичных клеток распо лагается в базальном слое эпидермиса. После дний с признаками атрофии. Инвазия выражена слабо. Преобладают мелкие плеоморфные вере теновидные клетки с ветвящимися отростками и крупнозернистыми гранулами меланина. Мито зов мало. В дерме явления солярного эластоза и десмоплазии. При акролентигинозной мелано ме инвазия выражена в центральных отделах оча

га, а по периферии атипичные меланоциты рас полагаются в эпидермисе. Клетки крупные, эпи телиоидного типа и мелкие — веретеновидные. Митозов очень много.

Для дифференцировки малодифференцирован ных вариантов меланомы используется иммуно морфологическая реакция с АТ к белкам S 100, HMB 45, тирозиназе (gp100, Melan A, MAGE 3). Уровни инвазии опухоли представлены в табли це 25 1.

ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ МЕЛАНОЦИТАРНЫЙ НЕВУС

Синдром атипического невуса (МКБ: D22 Ме ланоформный невус; OMIM *155600, #155601 [мутация гена CDKN2A ингибитора 2А циклин зависимой киназы, OMIM 600160.0001]) — на следуемое заболевание ( ) выраженного семей ного характера. Распространённость: в США до 5% общей популяции имеют спорадическую фор му диспластического невуса; в конце 1990 х го дов зарегистрировано около 40 тыс. семейных случаев и 4,6 млн. спорадических форм.

Клиническая картина. Обычно пятнистые эле менты, но встречаются папулёзные, бляшковид ные с центральной папулой или микропапула ми, овальной или неправильной формы, иногда с отростками, размером 5 мм и более, с мелкофе стончатым чётким контуром, разной интенсив ности коричневого цвета (вплоть до чёрного), с эритематозным венчиком по периферии.

Патогистология. Общепринятых критериев ди агностики диспластического невуса не существу ет. Архитектоника диспластического невуса пред полагает неравномерную гиперплазию эпидермальных отростков с гипертрофией кон цевых отделов. Ячейки меланоцитов соседних выростов часто соединяются. Среди эпидермаль ных меланоцитов отмечается спектр цитологи ческих изменений: от умеренного плеоморфиз ма до явной атипии. Выраженная степень последней может трактоваться как меланома in situ.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ НЕВУС

Веретеноклеточный и/или эпителиоидно кле точный невус (ювенильная меланома, доброкаче ственная ювенильная меланома, невус Спитц) — доброкачественный меланоцитарный невус, как правило, приобретённый, имеющий характерное гистологическое строение, отличное от мелано цитарных невусов других типов. Первоначально полагали, что возникает преимущественно у де тей, но в настоящее время показано, что ювениль ный невус чаще (до 60%) встречается у взрослых.

Клиническая картина. Обычно экзофитное обра зование полушаровидной формы, реже — плос кое; плотной эластической консистенции, с чёт кими границами; цвет — от светло красного до тёмно коричневого, иногда чёрного; поверхность гладкая или папилломатозная.

Патогистология (рис. 25 5 на вклейке). По своей архитектонике невус может быть пограничным, смешанным (наиболее часто), внутридермаль ным. По клеточному составу может быть верете новидным, эпителиоидно клеточным и чаще смешанным. Содержание пигмента в меланоци тах вариабельно. Характерно наличие эозино фильных скоплений — фрагментов базальной мембраны (так называемые тельца Камино). Ве ретенообразные меланоциты вытянутой формы с удлинённым ядром и крупным эозинофильным ядрышком. В эпидермисе меланоциты имеют длинные цитоплазматические отростки и форми руют крупные эллипсовидные гнёзда, длинная ось которых обычно перпендикулярна к поверхнос ти кожи. В дерме веретеновидные клетки чаще расположены параллельно друг другу в виде пуч ков или тяжей. Полигональные или округлые эпителиоидные клетки с обильной мелкозернис той, сетчатой или вакуолизированной цитоплаз мой. Часто встречаются гигантские многоядерные клетки.

БАЗАЛИОМА

Базальноклеточный рак (базальноклеточная эпи телиома, канкроид кожи, карциноид кожи; МКБ: C44 Другие злокачественные новообразования кожи) — опухоль кожи полиморфного строения, гистогенетически связанная с эпидермисом и эпителием придатков кожи, обладающая мест но деструирующим ростом, практически не ме тастазирующая, в которой периферические клет ки имитируют базальные клетки эпидермиса. Распространённость: 20–100 случаев на 100 000 населения. Базалиома обычно возникает у лиц 50 лет и старше.

Заболевания кожи 715

Клиническая картина: Различают поверхност ную, узелковую, кистозную, язвенную (ulcus rodens), пигментную и склеродермоподобную (тип morphea) формы. Поверхностная базалиома имеет вид пятна различной конфигурации и раз меров, розовато коричневатого цвета с поверхно стным мелкопластинчатым шелушением. Очаги могут быть одиночными или множественными. Узелковая базалиома в виде солитарного экзофит ного образования на широком основании, с экта зированными сосудами на поверхности и фоку сами микроэрозий, покрытых корочками. Кистозная базалиома представлена узелковым элементом различного размера, покровная стен ка которого полупрозрачна, покрыта мелкими эк тазированными сосудами, за ней угадывается жидкое содержимое. Язвенная базалиома может возникать как первичный вариант опухоли или как результат углубления поверхностной эрозии. Центральная язва окружена приподнятым вали ком розово красного оттенка с чёткообразными утолщениями сероватого цвета («жемчужины»). Пигментная форма базалиомы сопровождается диффузной пигментацией, что в некоторых слу чаях создаёт трудности при дифференциальной диагностике с меланоцитарными новообразова ниями. Склеродермоподобная базалиома может иметь вид плотной белесоватой бляшки с очага ми активного роста по периферии.

Патогистология. Выделяют недифференцирован ную и дифференцированную базалиому. Первая представляет собой солидные скопления эпите лиальных клеток различной конфигурации и раз меров. В комплексах преобладают мелкие клетки с тёмной цитоплазмой, с нечёткими границами, без межклеточных мостиков. Ядра овальной или округлой формы с выраженной базофилией. По периферии комплексов клетки приобретают ха рактерную радиальную ориентацию, в толще ком плексов ориентация клеток произвольная. В по верхностных базалиомах чётко прослеживается связь комплексов с эпидермисом. По периферии комплексов выраженная стромальная и воспали тельная реакция. В кистозных вариантах среди солидных скоплений могут находиться единич ные или множественные кистозные полости. Дифференцированная базалиома может быть же лезистой (аденоидная), пилоидной и сальной, в некоторых случаях базалиома имеет сложное стро ение в результате сочетания различных структур. При склеродермоподобной базалиоме удлинён ные тяжи опухолевых клеток заключены в обиль ную фиброзную строму. При пигментной базали оме отмечают отложения пигмента среди клеточных скоплений и в меланофагах окружаю щей стромы.

716 ПАТОЛОГИЯ Глава 25

ПАРАПСОРИАЗ

Парапсориаз (болезнь Брока, лишай пятнистый хронический, эритродерма макулопапулярная; МКБ: L41 Парапсориаз) — группа приобретён ных дерматозов неясной этиологии. Общие при знаки — поверхностный характер очагов пора жения (обычно эритематозно папулёзные шелушащиеся высыпания), преимущественно хроническое (иногда рецидивирующее) течение, отсутствие генерализованных проявлений и субъективных ощущений, резистентность к ле чению. Развивается чаще у лиц старше 30 лет, около трети больных в возрасте 60–70 лет, муж чины болеют гораздо чаще (8:1). Некоторые ва рианты парапсориаза рассматривают как кло нальные дерматозы с 15% вероятностью трансформации в лимфому.

Клиническая картина

Каплевидный парапсориаз может быть острым, подо стрым, наиболее часто — хроническим. Характерно высыпание полусферических папул розовато красно го цвета на коже предплечий, плеч, боковой поверх ности грудной клетки, живота, нижних конечнос тей. Элементы не группируются и не сливаются. При поскабливании возникают отрубевидное шелушение и точечное кровоизлияние. При разрешении папулы остаётся чешуйка, отделяемая целиком (симптом об латки).

Бляшечный парапсориаз проявляется одним или не сколькими пятнами (с последующим их увеличением и распространением) на коже предплечий, тулови ща, бёдер, голеней. Пятна существуют длительное время с некоторым усилением признаков в зимний период. Возможны спонтанные частичные ремиссии, изредка — полные. Поверхность пятен может быть гладкой, морщинистой, лихенизированной, разных оттенков розового и светло коричневого цвета.

Лихеноидный парапсориаз встречается крайне редко в виде высыпаний конусовидных папул диаметром 1–2 мм различных оттенков красновато желтоватого цве та, иногда с плотно сидящей чешуйкой на поверхно сти. Высыпания могут формировать полоски, пере секающиеся друг с другом в виде сети.

Острый лихеноидный и вариолиформный парапсориаз

характеризуется полиморфизмом высыпаний, кото рые могут быть пузырьковыми, папулёзными, пусту лёзными, оспенноподобными, геморрагическими, по ражающими обширные кожные покровы, в том числе волосистую часть головы, ладони и стопы, что не характерно для других форм заболевания. В боль шинстве случаев течение острое с полной регрессией элементов, оставляющих после себя оспенноподоб ные рубчики.

Патогистология (рис. 25 6 на вклейке). На ран них этапах бляшечного парапсориаза отмечает ся небольшое утолщение эпидермиса с очаговым межклеточным отёком, экзоцитозом и умерен

ными периваскулярными лимфогистиоцитарны ми инфильтратами.

ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ

Микоз грибовидный (Т клеточная лимфома кожи, Т хелперная лимфома кожи, Алибера бо лезнь, Алибера–Базена микоз, Гранулёма грибо видная; МКБ: C84.0 Грибовидный микоз) — пер вичная лимфома кожи низкой степени злокачественности с преимущественной проли ферацией зрелых клональных CD4+ Т хелперов. На поздних стадиях поражаются лимфатические узлы и внутренние органы. Частота: 0,3 случая на 100 000 населения. В качестве факторов рис ка называют носительство Т клеточно лимфот ропного вируса типа I, вирус Эпстайна–Барр, лучевое воздействие, постоянный и длительный контакт с продуктами переработки нефти, тяжё лыми металлами и органическими растворите лями, а также наследственную отягощённость (OMIM 254400, повышена частота HLA Аг Aw31 и Aw32).

Клиническая картина. В классической трёхста дийной форме Алибера–Базена выделяют пят нистую, инфильтративно бляшечную и опухоле вую стадии, постепенно сменяющие друг друга, хотя на более поздних этапах заболевания могут присутствовать морфологические элементы всех трёх типов. Множественные эритематозные эле менты с разной степенью инфильтрации, различ ных размеров и конфигурации могут охватывать различную площадь кожного покрова, вплоть до субтотального и тотального поражения, как это может быть при эритродермической форме. Те чение процесса волнообразное, с частичными ремиссиями и формированием очагов пойкило дермии. Высыпания сопровождаются эксфоли ацией и зудом, увеличением регионарных лим фатических узлов. В третьей стадии возникают различного размера узлы ярко красного цвета с цианотичным оттенком, которые подвергаются изъязвлению.

Патогистология (рис. 25 7 на вклейке). На ран них этапах гистологические изменения носят неспецифический характер и напоминают кар тину острого или подострого дерматита, в част ности экзему, псориаз. В эпидермисе акантоз, гиперкератоз с отшелушиванием, очаговый па ракератоз, очаговый спонгиоз иногда с форми рованием микроабсцессов Потрие, экзоцитоз лимфоцитов, гидропическая дистрофия клеток базального слоя. В дерме небольшие инфильт раты из лимфоцитов и гистиоцитов с примесью плазматических клеток и эозинофилов. Проли

ферация посткапиллярных венул с эндотелием призматической формы. На инфильтративно б ляшечной стадии пролиферат более выражен, приобретает диффузный, иногда полосовидный характер с выраженным эпидермотропизмом. Клеточный состав полиморфный с преобладани ем лимфоцитов среднего размера, с овальными или церебриформными ядрами, часто гиперх ромными. В некоторых случаях наблюдается эк зоцитоз мононуклеарных клеток не только в эпи дермис, но и в эпителий волосяных фолликулов с последующим отложением гликозаминоглика нов (вторичный фолликулярный муциноз). В опухолевой стадии отмечаются вертикальный тип распространения пролиферата, отсутствие эпидермо тропизма и атрофия эпидермиса. Сре ди клеток пролиферата появляются бластные формы и клетки с выраженной атипией. Харак терный иммунофенотип: CD1 , CD2+, CD3+, рецептор T клеток TCRβ +, CD5+, CD4+, CD8 , CD30 . Изредка встречаются варианты с фено типом CD3 , CD4 , CD8+.

Синдром Сезари (МКБ: C84.1 Болезнь Сезари) — лей кемический вариант грибовидного микоза, для кото рого характерна пролиферация CD4+ Th2 лимфоцитов. Клинически проявляется в виде тотальной эритродермии, отёка и шелушения кожи, гиперкератоза ладоней и подошв, ониходистрофии, выпадения волос, сильного зуда, увеличения пакетов лимфоузлов и наличия в периферической крови бо лее 1000 мл крупных атипичных лимфоцитов с це ребриформным ядром — клеток Сезари. Только 10% больных синдромом Сезари выживают более 5 лет.

Педжетоидный ретикулёз (болезнь Woringer Kollop при солитарном варианте и болезнь Ketron Goodman

— при множественном поражении; МКБ: C85.7 Дру гие уточнённые типы неходжкенской лимфомы). Клинически представляет солитарную, медленно уве личивающуюся педжетоидную или псориазиформ ную бляшку, покрытую корками или кератотически ми массами, обычно в дистальных отделах нижней конечности. Гистологически: эпидермис с псориази формным акантозом содержит единичные или в виде гнёздных скоплений крупные клетки со светлой ци топлазмой педжетоидного типа. Иммунофенотип со литарной формы такой же, что и при грибовидном микозе, при диссеминированном варианте отмечены случаи CD8+ и TCRγ /δ +.

Заболевания кожи 717

Лимфоматоидный папулёз клинически характеризу ется персистирующими папулёзными высыпаниями, возникающими и разрешающимися в течение не скольких недель, оставляя после себя небольшие рубчики. Поверхность элементов может быть эрози рована. Гистологически в поверхностной или глубо кой дерме нодулярные инфильтраты из малых, сред них и иногда крупных плеоморфных лимфоцитов. Преобладающий фенотип CD30+ T лимфоциты.

B КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ КОЖИ

Распространённость B клеточных лимфом (МКБ: C44 Другие злокачественные новообра зования кожи) составляет 20–25% всех кожных лимфом.

Клиническая картина. Инфильтрированные, чётко отграниченные папулы, бляшки или узлы коричнево красного цвета, обычно на ограни ченном участке кожного покрова.

Патогистология. Лимфоцитарный пролиферат (обычно нодулярного типа с чёткими граница ми) локализован в средних и нижних отделах дермы с распространением в подкожную жиро вую ткань. Опухолевые клетки по цитологическим характеристикам могут соответствовать любому нор мальному аналогу на этапе развития лимфоцита, от стволовой клетки до зрелого В лимфоцита, т.е. цен тробласту, центроциту лимфоплазмацитоидной клет ке, иммунобласту, плазматической клетке в любых их сочетаниях. Иммуногистохимические маркёры: CD19, CD20, CD22, CD79a. В соответствии с пре обладанием клеток определённого типа выделены:

лимфома из клеток фолликулярного центра — из мелких (центроцитов) или крупных (центробластов);

лимфома маргинальной зоны; иммуноцитома — из мелких В лимфоцитов, дифференцирующихся в плазматические клетки; лимфома (центроцитар ную) из мантийных клеток, напоминающих цент роциты; крупноклеточная В лимфома. Последняя, в отличие всех остальных, имеет относительно пло хой прогноз — пятилетний срок выживания у 50% больных.