Рек. ОИМ с под. ST-1
.pdfДиагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
в крови , особен но у больных со снижен ной функ цией почек .
Лече ние иАПФ, нача тое в ост ром пери оде забо левания, следу ет продол жить неоп реде лен но долго . Это обеспе чи ва ет улуч шение прогно за больно го не только за счет профи лактики ХСН, но и сниже ния веро ят ности повтор ного ИМ. Дозы иАПФ приве дены в Приложе нии 10.
Проти во по ка за ния для исполь зо ва ния иАПФ: САД <100 мм рт.ст., выражен ная почеч ная недо ста точ ность , гипер ка ли е мия , двусто ронний стеноз почечных артерий , бере мен ность, индиви ду аль ная непере но симость .
Блока торы рецеп торов анги отензина II (валсар тан). Опыт исполь зования блока то ров рецеп тора анги отензина II при ИМпST значи тельно меньше , чем иАПФ. По имею щимся данным при ИМпST, осложнив шим ся сниже нием сокра тительной функ ции ЛЖ (ФВ≤40%)и/илипризна камиСН,валсар тан оказы вает эффект , сравни мый с эффек том иАПФ. Началь ная доза валсар тана состав ляет 20 мг/сут.; при хоро шей пере носимос ти дозу препа рата посте пенно увели чивают вплоть до 160 мг 2 раза в сутки . Учиты вая, что ни моно терапия блока торами рецеп тора анги отензина II, ни их комби нация с иАПФ не имеет види мых преиму ществ перед моно тера пией иАПФ, приме нение блока торов рецеп тора анги отензина II ограни чивается случа ями, когда у больных ИМпST со сни женной сокра тительной функ цией ЛЖ или АГ имеет ся непе реносимость иАПФ.
8.10. Профи лактика ФЖ
Надеж ных симп томов – предвес тников ФЖ нет. Вместе с тем, учиты вая высо кую веро ятность ее разви тия в первые часы забо лева ния, жела тельно иметь универсаль ный метод профи лактики хотя бы в началь ном пери оде. Ранее широ ко распрос т раненная такти ка профи лактического введе ния лидо каи на практи чески у всех больных с диаг нозом ИМ не оправдала себя : несмот ря на
уменьше ние коли чества случа ев первич ной ФЖ, общая леталь ность не снизи лась, а воз росла за счет побочных эффек тов препа рата.
Сниже ниючасто тыпервич нойФЖспо собст вует раннее приме нение β блока торов. Их влия ние прояв ляется быст рее, а индиви дуаль ная дози ровка может быть подо брана более точно , если перво начально препа рат вводить в/в (см. выше ). Целе сообразно также поддер живать концен трацию калия в крови >4 ммоль/л (4 мэкв/л), магния >1 ммоль/л (2 мэкв/л). Нару шение содер жания элект ро литов в крови , в част ности сниже ние кон цент рации калия , при ИМпST наблюда ется настоль ко часто , что в/в инфу зия препа ратов солей калия – почти универ сальное меро прия тие в начальном пери оде забо левания.
8.11. “Метаболическая ” терапия и контроль уровня глюкозы в крови
Введе ние “поля ризующих смесей ”, содер жащих в высо кой концен трации глю козу , калий и большие дозы инсу лина, не оправда ло себя так же, как и приме нение анти оксидантов.
У больных СД необ хо ди мо поддер жи вать нормог ли ке мию .
В первые 24 48 часов ИМпST повы шенный уровень глюко зы следу ет норма ли зовать с помо щью в/в инфу зии инсу лина, особен но у больных с осложненным тече нием заболе вания. В последующем мож но инди видуализировать лече ние, подби рая соче тание инсу лина, его аналогов и гипо глике мических препа ратов для приема per os, обеспе чи ва ю щее наилуч ший конт роль глике мии. Эффек тивным явля ется соче та ние инсу лина и метфор мина. У больных с тяже лой СН (III IV ФК по NYHA) не следу ет исполь зовать произ водные тиа золидин дио на, способ ные вызвать задер жку жидкос ти, устойчи вую к мочегон ным.
8.12. Соли магния
Приме не ние солей магния у боль ных без сниже ния его содер жа ния в
445
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
крови и парок сиз мов ЖТ типа “пиру эт ” не оправда но .
8.13. Блокаторы кальциевых каналов
Широ кое примене ние блокато ров кальци евых кана лов при ИМпST скорее ухудша ет исхо ды забо левания и поэто му не реко мендуется. Тем не менее , при ИМпST вера памил или дилти азем мож но исполь зовать для устране ния ише мии мио карда (присту пов стено кардии), а также конт роля часто ты желу дочковых сокра щений при ФП или ТП в случаях , когда β блока торы недо статочно эффек тивны или проти во по ка за ны (напри мер, при очевид ном бронхос пазме). При этом не долж но быть симп томов СН, сущес твенной сокра тительной дисфун кции ЛЖ, наруше ний сино атриальной и АВ прово димости и бради аритмий. Если конт ролировать стено кардию или АГ други ми средст вами не удает ся, возмож но приме нение длитель но дейст вующих произ водных дигид ропиридина в допол нение к β блока торам.
8.14.Физи чес кая актив ность
Впервые сутки ИМ больные долж ны соблю дать постель ный режим , т. к.
это уменьша ет потреб ность мио кар да в кислороде. Вместе с тем, постель ный режим после стаби ли за ции состо я ния (ликви да ции анги ноз но го присту па , ост рой СН и опасных для жизни нару шений ритма серд ца ) не исклю ча ет сво бодных пово ро тов в крова ти и исполь зова ния при дефе ка ции прикро ват но го стульча ка . Продле ние постель но го режи ма у стабиль ных больных >24 ч не реко мен ду ет ся .
8.15.Дие та
Впервые сутки забо ле ва ния аппе тит у больно го , как прави ло , снижен. В это время нет ника ких осно ва ний его стиму ли ро вать , т. к. высо ка веро ят ность
различ ных вмеша тельств, кото рые лучше пере носить нато щак. В раннем пери оде ИМпST – факти чески в пери од пребы вания в БИК – вряд ли большой смысл имеет строгое ограни чение живот ных жиров и прочие реко мендации, кото рые дают по диете больным ИБС на более позд них этапах . Коли чество и харак тер пищи не долж ны прово цировать такие неже лательные послед ствия, как вздутие живо та, отрыжка и т. п. Опасность кофе и чая, по види мому, преувели чена. Во всяком случае , нет осно вания отка зывать в 2 3 чашках напит ка в день тому , кто к этому привык и чувст вует себя без кофе или чая дискомфор тно. При признаках застой ной СН коли чество потреб ляемой жидкос ти следу ет ограни чить (с учетом получаемой парентерально). Сопутст вую щие заболе вания (например, СД) долж ны прини маться во внима ние при состав лении реко мендаций по диете .
8.16. Регу ляция физи ологических отправ ле ний
Моче ис пус ка ние и особенно дефе кация в начальном пери о де ИМпST – один из самых непри ят ных и даже мучи тельных момен тов для больно го , как физи чес ки , так и эмоци о наль но . Кро ме того , сильное напря же ние , вызван ное дефе ка ци ей , особен но в положе нии лежа , опасно из за акти ви за ции блуж даю ще го нерва (факти чес ки это про ба Вальсальвы ). Поэто му, как только стаби ли зи ру ет ся состо я ние больно го , уже в первые сутки забо ле ва ния следу ет разре шить пользо вать ся прикро ват ным стульча ком (с помо щью персо на ла ). Как прави ло , не следу ет стиму ли ро вать дефе ка цию в первые сутки после анги нозно го присту па . В дальней шем для ее облег че ния широ ко исполь зу ют ся мяг кие слаби тель ные , а при необхо ди мос ти прибе га ют к неболь шим по объему (до
50 100 мл) клизмам .
446
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
9. Восстановление коронарной перфузии
9.1. Общая концеп ция
Непо средственной причи ной разви тия ИМпST явля ется окклю зия КА, как прави ло, тромбо тического проис хождения, соот ветст вующей области пораже ния миокар да. Поэто му осно вой лече ния этих больных явля ется восста новление коро нарного кро вото ка – коро нарная репер фузия. Разру ше ниетромба ивосстанов лениеперфу зиимио карда приво дят к ограниче нию разме ров его повреж дения и, в конечном итоге , к улучше нию ближай шего и отда ленного прогно за. Поэто му все больные ИМпST долж ны быть безот лагательно обсле дованы для уточне ния пока за ний и проти во по ка за ний к восста новле нию коро нарного крово тока.
9.2. Значе ние факто ра време ни
Повреж дение мио карда в резуль тате окклю зии КА развива ется быстро , и уже через 4 6 ч от нача ла первых симп томов болез ни большая часть ишеми зированного мио карда некро тизируется. Поэто му очень важно провес ти репер фузионную тера пию как можно раньше . Только восста новле ние коро нарного крово тока в первые 12 ч от нача ла первых симп томов болез ни (за исклю чением особых случа ев – см. ниже) досто верно улучша ет прогноз . Оптималь ные резуль таты наблю даются, если репер фузи онная тера пия прово дится в первые 2 ч. Восста новление коро нарного крово тока в тече ние перво го часа после нача ла присту па в ряде случа ев предот вращает разви тие ИМ или дела ет разме ры очага некро за мини мальны ми (ИМ без обра зования пато логи ческих зубцов Q на ЭКГ).
Эффек тив ность лече ния напря мую зави сит от време ни , прошед ше го от нача ла анги ноз но го присту па до нача ла лече ния при исполь зо ва нии любо го мето да репер фу зион ной тера пии – ТЛТ или ТБА. Особен
но жест ко эта зависи мость просле жи ва ет ся при ТЛТ, т. к. со временем орга ни зу ю щий ся тромб хуже подда ет ся разру ше нию под влия ни ем фибри но ли ти чес ких препа ра тов. Счита ет ся , что в тече ние первых 3 ч эффективность ТЛТ прибли зи тель но такая же, как ТБА, одна ко , в более позд ние сро ки преиму щес т во за ТБА. Опыт примене ния репер фу зи он ной тера пии позво лил выра бо тать времен ные норма ти вы : следу ет стремить ся к тому, чтобы ТЛТ начина лась не позд нее 30 мин после перво го контак та больно го ИМпST с медицин ским персо на лом, а ТБА осущест в ля лась в пределах бли жайших 90 мин.
9.3.ТЛТ. Пока за ния , проти во по ка за ния
Суть ТЛТ заклю ча ет ся в меди ка мен тоз
ном разру шении тромба . Оно обеспе чивается введе нием препа ратов, акти вирующих эндо генный фибрино лиз, что приводит к рас щепле нию нитей фибри на (фибри но или тромбо литики). При отсут ствии проти вопо каза ний ТЛТ следу ет прово дить у больных ИМпST, если время от нача ла анги нозно го присту па не превы шает 12 ч, а на ЭКГ отме чается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как мини мум в 2 х после довательных грудных отве денияхилив2 хотве денияхотконеч нос тей, или появ ляется блока да ЛНПГ. Введе ние тромболи тиков оправда но в те же сроки при ЭКГ призна ках истин ного задне го ИМ (высо кие зубцы R в правых прекор диальных отве дениях и депрес сия сегмен та ST в отве де ниях V1 V4 снаправ ленным вверх зубцом T).
ТЛТ снижа ет госпи тальную леталь ность в среднем на 21 % по сравне нию с паци ентами, ее не полу чавшими. При мене ние ТЛТ позво ляет спасти допол ни тельно 30 жизней на каждую 1 тыс. боль ных, леченых в первые 6 ч заболе вания, и 20 на каждую 1 тыс. в интерва ле 7 12 ч *.
*Эффективность ТЛТ возрастает почти в 2 раза при комбинации с АСК.
447
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
Благо при ят ное влия ние ТЛТ сохра ня ет ся , как мини мум , на протяже нии после ду ю щих 20 лет.
Если брига да СМП имеет возмож ность мони тор но го конт ро ля за ритмом серд ца и проведения электри ческой кардио вер сии, ТЛТ следу ет начать на догос пи таль ном эта пе в маши не СМП. При этом сокра ще ние време ни задер ж ки до нача ла лече ния в сред нем на 1 ч позволя ет допол ни тель но снизить веро ят ность леталь но го исхо да вближайший месяц на 17 %.
Абсолют ные проти вопоказания к ТЛТ:
•ранее пере не сен ный гемор ра ги чес кий инсульт или нару ше ние мозго во го кро вооб ра ще ния неиз вес т ной этио ло гии ;
•ишеми чес кий инсульт , пере не сен ный
втече ние послед них 3 месяцев ;
•опухоль мозга , первич ная и мета
стазы ;
•подо зре ние на расслое ние аорты ;
•нали чие призна ков крово те че ния или гемор ра ги чес ко го диа те за (за исклю че ни ем менст ру а ции );
•сущес т вен ные закры тые травмы голо вы в последние 3 месяца ;
•изме не ние структу ры мозго вых сосу дов, напри мер , арте рио веноз ная мальфор мация , арте ри аль ные аневриз мы .
Относительные противопоказа ния к
ТЛТ:
•устойчи вая , высо кая , плохо конт ро лиру е мая АГ в анамнезе ;
•нали чие плохо конт ро ли ру е мой АГ (в момент госпита ли за ции – САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.);
•ишеми чес кий инсульт давнос тью >3 меся цев ;
•демен ция или внутриче реп ная пато логия , не указанная в “Абсолютных проти вопо ка за ни ях ”;
•травма тич ная или длительная (>10 мин), сердеч но легоч ная реа ни ма ция или обшир ное опера тив ное вмеша тель ство , пере не сен ное в тече ние послед них 3 недель ;
•недав нее (в тече ние преды ду щих 2 4 недель ) внутрен нее крово те че ние ;
•пункция сосуда, не поддающе гося прижа тию ;
•для стрептоки на зы – введение стреп токи на зы , в т.ч. модифи ци ро ван ной , более 5 суток назад или извест ная аллер гия на нее;
•бере мен ность ;
•обос т ре ние язвен ной болез ни ;
•прием анти ко а гу лян тов непря мо го дейст вия (чем выше МНО, тем выше риск крово те че ния ).
ТЛТ дает благо при ят ный эффект неза виси мо от пола больно го , сопут ст ву ю ще го СД, АД (если САД <180 мм рт.ст.), ЧСС и пере не сен ных ранее ИМ. Степень сниже ния леталь нос ти при ТЛТ зави сит от време ни ее нача ла ; она более значи тель на у боль ных с передним ИМ, у пожилых , у больных
свновь возник шей блока дой ЛНПГ, у паци ентов с призна ка ми обшир ной ишемии по данным ЭКГ.
9.4.Тромбо ли ти чес кие препа ра ты . Схемы лече ния
Вкачес т ве тромбо ли ти чес ких препа ратов исполь зу ют стрепто ки на зу , реком би нант ный ткане вой акти ва тор плазми но ге на (Алтепла зу ) и его моди фи ка цию – Тенек тепла зу , моди фи ци ро ван ную (реком би нан т ную) проуро ки на зу (Пуро ла зу ).
Стрепто ки на за вводит ся в/в в дозе 1500000 МЕ за 30 60 мин в неболь шом коли чест ве 0,9 % раство ра хлори да натрия . Коро нарный кровоток удает ся восста но вить в среднем в 55 % случаев .
При использовании стрептокиназы, особен но недо ста точ но очищен ных препа ратов , может наблю дать ся сниже ние АД, бради кардия, анафилактическая реакция, вплоть до шока. Стрептоки на за – чуже родный для организ ма белок , ее введение вызы ва ет выра бот ку анти тел . Это дела ет повтор ное ее использо ва ние позже 5 дней и в последу ю щие годы неэф фек тив ным и даже опасным . Стрепто ки на за отно сит ся к,
448
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
так называ емым, нефибринспе цифичным тромбо литикам. Она приво дит к более выра женно му сниже нию уровня фибри ногена в общем крово токе, чем фибринс пецифичные (обла дающие сродст вом к фибри ну тромба ) препа раты.
Преиму щество реком бинантного тка нево го акти ватора плазми ногена и его про извод ных, а также Пуро лазы заклю чается в отсут ствии анти генности, что позволя ет повтор но вводить препа раты в любое вре мя, как только в этом появля ется необ хо димость , и в тропнос ти к фибри ну тромба , что повы шает часто ту восста новления коро нарно го крово тока при их исполь зовании до 70 %.
Реком бинан тный ткане вой актива тор плазми но ге на (Алтепла за ) вводит ся в/в (предва ри тель но препа рат раство ря ют в 100200 мл дистилли ро ван ной воды или 0,9 % раство ра хлори да натрия ) по схеме “болюс + инфу зия ”. Доза препа ра та 1 мг/кг МТ (но
не более 100 мг). Болюс состав ляет 15 мг; после дую щая инфу зия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продол житель ность инфу зии 1,5 ч).
Отличие Тенек теп ла зы от Алтепла зы в том, что более длитель ный пери од полу вы веде ния из орга низ ма позво ля ет исполь зо вать препа рат в виде одно крат но го болю са , что особен но удобно при лече нии на догос питаль ном этапе . Дози ров ка опреде ля ет ся МТ больно го : 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60 70 кг, 40 мг при 70 80 кг; 45 мг при 80 90 кг и 50 мг при МТ >90 кг.
Пуро лаза вводит ся в/в (предва рительно препа рат раство ряют в 100 200 мл дистилли рован ной воды или 0,9 % раство ра хлори да натрия ) по схеме “болюс + инфу зия”. Болюс состав ляет 2000000 МЕ; после дующая инфу зия 4000000 МЕ в течение 30 60 мин.
9.5.Сопут ст ву ю щая тера пия
Неза ви си мо оттого,какой тромбо ли ти
ческий препа рат исполь зу ет ся при лече нии
ИМпST, присо единение АСК (нагру зочная доза 250 мг per os с после дующим приемом 75 160 мг 1 раз в сутки ) и клопи догрела (пер вая доза per os у больных не старше 75 лет 300 мг, в остальных случа ях 75 мг; поддер жива ющая доза 75 мг 1 раз в сутки ) улучша ет прогноз .
Приме не ние НФГ реко мен ду ется у больных , полу чающих фибрин специфичес кие тромбо литические препа раты. Паци ен там, кото рые полу чают стрепто киназу, НФГ вводит ся при высоком риске тромбо зов и ТЭ (при обшир ном и/или перед нем ИМ, нали чии тромба в полос ти ЛЖ, предшес т вую щих эпизо дах пери ферических арте ри альных ТЭ, ФП или ТП, выражен ной СН, указа нии на ТЭ в анамне зе, тромбо зе вен ног и таза ). В послед нее время наблю дает ся тенден ция к исполь зованию гепа рина у всех больных ИМпST, полу чающих лече ние стрепто киназой.
В/в инфу зия НФГ осущес т в ля ет ся в тече ние 48 ч (инфу зия может быть более длитель ной у больных с высо ким риском арте ри аль ных ТЭ, тромбо зом вен ног и таза или ТЭЛА). Перво на чаль но вводят в/в болю сом 60 МЕ/кг препа ра та (но не более 4000 МЕ) и начи на ют посто ян ную в/в инфу зию с началь ной скорос тью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последу ю щем дозу НФГ подби ра ют , ориен ти ру ясь на значе ния АЧТВ, кото рое долж но превы шать ВГН для лабо ра то рии конк рет но го лечеб но го учреж дения в 1,5 2 раза . АЧТВ следу ет опреде лять через 3, 6, 12 и 24 ч после нача ла введе ния препа ра та , а затем через 6 часов после каж дого изме не ния дозы .
Энокса парин,невлияяначастоту репер фузии КА, снижа ет риск повтор ной окклю зии, повтор ного ИМ и ишеми ческих собы тий по сравне нию с НФГ. Первую дозу энок сапа рина (в/в болюсом в дозе 30 мг) следует ввести перед нача лом ТЛТ. В после дующем препа рат вводит ся в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки (первая доза через 15 мин после в/в введения) до 8 го дня болез ни или выпис ки
449
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
из стаци онара, если она произошла раньше . У лиц ≥75 лет для профи лактики гемор раги ческо го инсуль та в/в болюс энокса парина не вводит ся, а доза уменьша ется до 0,75 мг/кг. Уменьша етсядоза препа рата ипри почеч ной недо статочности.
Фонда паринукс повы шает эффек тив ность лече ния ИМпST при ТЛТ стрепто кина зой и может с успе хом приме няться при повы шенной опаснос ти гемор рагичес ких осложне ний и гепа рининдуцированной тромбо цитопении. Первую дозу препа рата 2,5 мг следу ет ввести в/в перед нача лом ТЛТ. В после дующем препа рат вводит ся п/к в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в тече ние госпи та лиза ции, но не более 8 дней.
9.6. Осложне ния ТЛТ
Наиболее частое осложнение ТЛТ – крово течения (большие и малые ), а самое тяже лое из них – гемор рагический инсульт , кото рый наблю дается на фоне ТЛТ у 1,2 % больных (при часто те в конт рольной груп пе 0,8 %). К ФР гемор рагического инсуль та относят пожилой возраст, небольшую МТ (<70 кг), САД >170 мм рт.ст. На фоне исполь зования ткане вого акти ватора плаз мино гена гемор рагический инсульт разви ва ется чаще , чем при тера пии стрепто киназой. Риск крово течения возрас тает в зависи мос ти от увеличе ния коли чества выше перечис ленных факто ров (от 1 до 4). Вероят ность гемор рагического инсуль та повы шается при соче танном приме нении стрепто киназы и НФГ. Риск больших крово течений (требу ющих пере ливания крови ) состав ляет 4 13 %. Он более значи телен у лиц >75 лет, у женщин , при МТ <70 кг, а также на фоне пере дозировки анти коагулянтов. Наибо лее частый источ ник крово течений – места пун кции сосу дов, одна ко неред ко разви ваются и внутрен ние крово течения – из желу доч но кишеч ного тракта , почек . Иногда кровь изли вается забрю шинно – в паранеф раль ную клетчат ку и по ходу подвздош но пояс ничной мышцы . Все эти факто ры долж ны
учиты вать ся при реше нии вопро са о про веде нии ТЛТ у больных с отно си тель ны ми проти во по ка за ни я ми . При прочих рав ных услови ях , чем больше отно си тель ных проти во по ка за ний к прове де нию ТЛТ, тем выше веро ят ность крово те че ний и тем боль ше осно ва ний для восста нов ле ния коро нар ного крово то ка с помощью ТБА. Следует помнить , что появ ле ние невро ло ги чес кой симп то ма ти ки в первые 24 ч после прове дения ТЛТ, как прави ло , быва ет следст ви ем внутри че реп но го крово из ли я ния , и поэто му прием анти ко а гу лян тов , тромбо ли ти чес ких и антит ром бо ци тар ных средств должен быть
немед лен но прекращен . Такти ка обсле дова ния и лече ния больно го согла су ет ся с невроло гом . Необхо ди мо стаби ли зи ро вать состо я ние больно го , в част нос ти с помо щью введе ния свеже за мо ро жен ной плазмы , прота мин суль фа та , тромбо ци тар ной массы , криоп ре ци пи та та . Таков же подход к лече нию и других крово те че ний .
Критерии тяжести кровоте чений, предложенные группами TIMI и GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t PA for Occluded coronary arteries) представ лены в Прило жении 8.
9.7. Диаг ностика и оценка восста новле ния перфу зии мио кар да
Для диаг нос ти ки состо я ния крово то ка по КА, исполь зу ют прямой – КАГ и косвен ные мето ды . КАГ – наибо лее точный метод диаг нос ти ки состо я ния коро нар но го крово тока и степе ни его восста нов ле ния (оценка степе ни коро нар но го крово то ка по крите риям TIMI представле на в Приложе нии 9). Важное преиму щес т во КАГ – возмож ность деталь ной оценки коро нар ной анато мии и выра бот ка опти маль ной такти ки после ду юще го лече ния . Очевид ный минус – мето дичес кая сложность , опасность разви тия осложне ний .
Наибо лее эффек тивный и доступ ный из косвен ных мето дов – контроль дина мики комп лексаQRST.Привосстанов лениикоро
450
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
нарно го кровото ка наблюда ет ся быстрое |
репер фузионной тера пии (ТЛТ и ТБА) про |
|||||||||||||||||||||||||||
сниже ние сегмен та ST в отведе ни ях , в кото |
исхо дит микроэм болизация перифе ричес |
|||||||||||||||||||||||||||
рыхонбылповы шен ,иформи ро ва ние отри |
кого сосу дистого русла фрагмен тами разру |
|||||||||||||||||||||||||||
цатель ных |
(“коро нар ных ”) зубцов Т. Более |
шенно го тромба и содержи мым бляшки . В |
||||||||||||||||||||||||||
полно му и раннему восста нов ле нию |
коро |
комби нации с локаль ными спасти ческими |
||||||||||||||||||||||||||
нарного кровотока соот ветст вует большее |
реак циями мелких сосу дов это созда ет пред |
|||||||||||||||||||||||||||
сниже ние ST. О дина ми ке сегмен та ST судят |
посыл ки к нару шению микро циркуляции |
|||||||||||||||||||||||||||
через 90 и 180 мин от начала ТЛТ. Снижение |
вплоть до обра зования множес твенных мел |
|||||||||||||||||||||||||||
сегмен та ST >50 % от исход но го в отве де |
ких некро зов мио карда. В процес се репер |
|||||||||||||||||||||||||||
нии, где его подъем был макси маль ным , |
фузии |
мио карда под влия нием свобод ных |
||||||||||||||||||||||||||
через 3 ч от начала ТЛТ с 90 % вероят нос тью |
ради калов, пере грузки клеток |
мио карда |
||||||||||||||||||||||||||
свиде тель ст ву ет о репер фу зии . По другим |
ионами кальция , наруше нием функции |
и |
||||||||||||||||||||||||||
критериям о восстановлении коронарной |
морфо логии эндо телия, акти вируются про |
|||||||||||||||||||||||||||
перфу зии и ее степе ни судят через 90 мин от |
цессы апоптоза ишемизи рованных клеток, |
|||||||||||||||||||||||||||
нача ла лече ния по выра жен нос ти сниже ния |
усили вается неспе ци фическое |
воспа ление |
||||||||||||||||||||||||||
сегмен та ST (на 30 %, 50 % и 70 % от исход |
и ряд других, не до конца расшифрован |
|||||||||||||||||||||||||||
ного ). При раннем |
наступ ле нии |
полно цен |
ных пато логических процессов , которые |
|||||||||||||||||||||||||
ной репер фу зии |
вольтаж |
зубцов |
R |
|
может |
препят ствуют восстанов лению нормальной |
||||||||||||||||||||||
остаться сохран ным , пора же ние локаль ной |
цирку ляции в мелких сосу дах мио карда (что |
|||||||||||||||||||||||||||
и глобаль ной |
сокра ти тель ной |
функ ции |
ЛЖ |
может быть подтвер ждено мето дом сцинтиг |
||||||||||||||||||||||||
мини маль ным , а увели че ние |
биохи ми чес |
рафии |
мио карда с радио активными изото |
|||||||||||||||||||||||||
ких марке ров |
|
некро за мио кар да незна чи |
пами и некото рыми други ми) и, соответ ст |
|||||||||||||||||||||||||
тельным |
(т.н. “абортив ный ” ИМ). Быстрое |
венно , функ ции мио карда. Этот феномен |
в |
|||||||||||||||||||||||||
снижение ST до начала реперфузионной |
англоязычной лите ратуре полу чил назва ние |
|||||||||||||||||||||||||||
тера пи и – свиде тель ст во спонтан но го разру |
“no reflow”. Веро ятность разви тия осложне |
|||||||||||||||||||||||||||
шения тромба и восста нов ле ния коро нар но |
ний, в первую |
очередь |
СН, а также прогноз |
|||||||||||||||||||||||||
го крово то ка . Другие косвен ные |
призна ки |
для жизни у этих больных пример но такой |
||||||||||||||||||||||||||
репер фу зии при ИМпST (репер фу зи он ные |
же, как у больных, у которых не происхо дит |
|||||||||||||||||||||||||||
аритмии , дина ми ка биохи ми чес ких |
марке |
восстановления |
кровото ка по магис траль |
|||||||||||||||||||||||||
ров некро за мио кар да и пр.) дают менее |
ным коро нарным сосу дам. ЭКГ отра жение |
|||||||||||||||||||||||||||
четкие резуль та ты . Конт роль |
дина ми ки ЭКГ |
фено мена“no reflow”–отсутст виесниже ния |
||||||||||||||||||||||||||
дает более точную , чем КАГ, инфор ма цию |
сегмен та ST, соот ветствующего крите риям |
|||||||||||||||||||||||||||
о состо я нии |
микро цир ку ля ции |
в мио кар де |
успеш ной репер фузии, при удовлетво ритель |
|||||||||||||||||||||||||
пора жен ной зоны и, в част нос ти , позво ля ет |
ном (соот ветствующем крите риям TIMI 2 3 |
|||||||||||||||||||||||||||
судить |
о развитии фено ме на “no reflow”. |
ст.) крово токе по магис тральной КА, снаб |
||||||||||||||||||||||||||
9.8. Репер фу зи он ный |
синд ром . |
|
|
|
|
|
жающей |
пораженную область миокар да. |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Эффек тивные мето ды борьбы с репер фузи |
|||||||||||||||||||||||
Фено мен “no reflow” |
|
|
|
|
|
|
|
|
онным |
повреж дением мио карда и фено ме |
||||||||||||||||||
После восстановления коронарного |
ном “no reflow” не разра ботаны, но извес тно, |
|||||||||||||||||||||||||||
крово тока по крупным |
субэ пикардиальным |
что они менее выра жены при раннем восста |
||||||||||||||||||||||||||
артериям у некоторых больных перфузия |
новле нии коро нарного крово тока. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
мио карда пора женной зоны не восста навли |
9.9. ТБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
вает ся или восста навливается непол ностью. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Это связа но с пора жением мелких сосу дов |
Первич ная ТБА |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
и капилляров |
и так называ емым “репер |
ТБА – эффек тив ный |
метод восста нов |
|||||||||||||||||||||||||
фузи онным” повреж дением мио карда. При |
ления |
крово то ка по окклюзи ро ван ной |
КА |
451
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
при ИМпST. Если реперфу зионная тера пия |
ся оправдан ной и позже , если забо левание |
||||||||||||||||||
начи нается с нее, такая ТБА называ ется пер |
осложня ется шоком , развив шимся в тече |
||||||||||||||||||
вичной . Первич ная ТБА при ИМпSТ имеет |
ние 36 ч от начала ИМ и если ТБА может |
||||||||||||||||||
ряд преиму ществ перед ТЛТ. Она обеспе чи |
быть нача та не позд нее 18 ч от появ ления |
||||||||||||||||||
вает более частое (до 90 95 %) и более пол |
симп томов шока . В ряде случа ев при сохра |
||||||||||||||||||
ное, чем ТЛТ, восстанов ление крово тока по |
няю щейся ишемии |
мио карда, ост ром застое |
|||||||||||||||||
окклю зированной КА. При этом одно вре |
в малом |
круге крово обращения, элект ри |
|||||||||||||||||
менно реша ется пробле ма остаточ ного сте |
ческой |
неста бильности оправда на попыт ка |
|||||||||||||||||
ноза , во многом – ретромбо за, рези дуальной |
ТБА и позже 12 ч от нача ла забо левания (до |
||||||||||||||||||
ишемии |
мио карда и их последст вий. При |
24 ч). Первич ная ТБА у больных |
с тяже лы |
||||||||||||||||
ТБА сущес твенно реже наблю дается гемор |
ми осложне ниями ИМпST (карди огенный |
||||||||||||||||||
раги ческий инсульт . Нако нец, ТБА может |
шок, отек легких , элект рическая неста биль |
||||||||||||||||||
быть исполь зована во многих случа ях, ког |
ность) более успеш на, если прово дится на |
||||||||||||||||||
да имеют ся проти вопоказания к ТЛТ. Как |
фоне вспомогатель |
ного кровооб ращения |
|||||||||||||||||
следст вие, первич ная ТБА в опытных |
руках |
(напри мер, внут риаортальной баллон ной |
|||||||||||||||||
(не менее 200 случа ев ТБА в лабо ратории в |
конт рпульсации). |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
год, из кото рых 35 40 первич ные ТБА, лич |
Большин ство специ алистов в 70 95 % |
||||||||||||||||||
ный опыт операто ра – не менее 75 проце дур |
первич ную ТБА допол няют стенти ровани |
||||||||||||||||||
в год) дает досто верно лучший |
резуль тат, |
ем сосу дов. При выборе стента , выде ляю |
|||||||||||||||||
чем ТЛТ. Особен но очевид ны преиму щест |
щего анти пролиферативные лекар ства, или |
||||||||||||||||||
ва первич ной ТБА в случа ях осложнен ного |
обычных (“не покрытых”) металличес ких |
||||||||||||||||||
тече ния ИМпST (например , на фоне ост рой |
стентов следу ет руко водствоваться общи ми |
||||||||||||||||||
СН), а также в тех случаях , когда репер фу |
реко мендациями. Пробле ма позд них тром |
||||||||||||||||||
зион ная тера пия начи нается с сущес твен |
бозов при исполь зовании стентов , выде ляю |
||||||||||||||||||
ной задер ж кой после нача ла забо ле ва ния |
щих анти пролиферативные лекар ства, пока |
||||||||||||||||||
(позже 3 ч). Первичная ТБА – метод выбо |
не нашла |
оконча тельного разре шения. В |
|||||||||||||||||
ра в диаг ностически сомни тельных случа ях. |
случа ях, когда на протя жении ближай шего |
||||||||||||||||||
Сущес твенный минус ТБА – методи чес |
года больной |
не сможет прини мать соче та |
|||||||||||||||||
кая сложность , требу ющая доро гостоящего |
ние АСК и клопи догрела, такой тип стентов |
||||||||||||||||||
обору дования, а также брига ды опытных |
исполь зовать неже лательно. |
|
|
||||||||||||||||
опера торов. Такое лече ние невоз можно на |
Антитром ботическая тера пия при первич |
||||||||||||||||||
догос питальном этапе . |
|
|
|
|
|
ной ТБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Оптимальный результат |
достигается, |
Сопут ст вующая антит ром бо тическая |
|||||||||||||||||
если от перво го контак та с меди цинским |
тера пия – важный |
элемент |
опти мизации |
||||||||||||||||
работ ником до начала ТБА (первого разду |
резуль татов ТБА при ИМпST. Она заклю ча |
||||||||||||||||||
вания |
балло на в КА!) проходит не более 90 |
ется в исполь зовании комби нации анти агре |
|||||||||||||||||
мин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гантов ианти коагулянтов.Какправи ло,АСК |
|||||||||
В случа ях , когда больной |
посту па ет в |
больной |
полу чает раньше того , как будет |
||||||||||||||||
первые 3 ч неослож нен но го ИМпST, но пер |
приня то реше ние о прове дении первич ной |
||||||||||||||||||
вое разду ва ние |
балло на в КА может |
быть |
ТБА и к ее нача лу (или нача лу диаг ности |
||||||||||||||||
осущес т в ле но более чем на 60 мин позже |
ческой |
КАГ) дейст вие АСК реа лизуется в |
|||||||||||||||||
нача ла ТЛТ, предпоч те ние |
следу ет отдать |
полную |
меру . Дози ровки препа рата при этом |
||||||||||||||||
ТЛТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
такие же, как при ИМпST вооб ще. К сожа |
|||||||||
Как и ТЛТ, прове де ние первич ной ТБА |
лению , действие |
клопидог рела – другого |
|||||||||||||||||
пока за но в первые 12 ч заболе ва ния . Однако |
необ ходимого компо нента анти агрегантной |
||||||||||||||||||
попыт ка |
лече ния |
с ее помо щью |
счита ет |
тера пии при ТБА – разви вается медлен нее. |
452
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
Чтобы |
ускорить |
разви тие его эффекта , реко |
НФГ – необходимый компонент |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
менду ет ся исполь зо вать |
нагру зоч ную |
дозу , |
антит ром бо ти чес кой тера пии при первич |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
кото рая долж на состав лять |
мини мум |
300 мг. |
ной ТБА у больных |
ИМпST. НФГ вводит |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Есть указа ния , что доза 600 мг обеспе чи ва |
ся в/в болю сом |
в дозе 70 100 МЕ/кг, если |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
ет более раннее нача ло дейст вия , чем 300 |
больной |
не получа ет блока то ры ГП IIb/ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
мг. Учиты вая , что тие но пи ри ди но вые |
про |
IIIa рецеп то ров тромбо ци тов и 50 70 МЕ/ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
извод ные , в част нос ти , клопи дог рел реко |
кг, если тера пия включа ет препа ра ты этой |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
менду ют ся для лечения |
больных ИМпST, |
группы . Дози ров ка НФГ уточня ет ся под |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
полу ча ю щих |
любой |
вари ант репер фу зи он |
конт ро лем |
АВС, кото рое в первом |
случае |
||||||||||||||||||||||||||||||||
ной тера пии или не получа ю щих |
ее вооб ще , |
долж но состав лять |
300 350 с*, во втором |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
целе со об раз но давать |
его всем больным, не |
– 200 250 сек. Введе ние |
НФГ прекра ща |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
имею щим |
проти во по ка за ний |
к этой тера |
ется после успеш но го оконча ния |
проце |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
пии, вместе с АСК еще на догос пи таль ном |
дуры . Устройст во для введе ния |
кате те ров |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
этапе . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
может быть удале но из бедрен ной арте рии |
|||||||||||||||||||
Значитель |
но быстрее |
развива ет ся |
через 4 6 часов при значе ни ях АВС ≤150 с |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
эффект |
друго го класса анти аг ре ган тов – |
или значи тель но раньше , если исполь |
зу |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
блока то ров ГП IIb/IIIa рецеп то ров тром |
ется доступ через луче вую |
арте рию . |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
боци тов . При ИМпST наиболее |
велик |
Посколь |
ку первич ная |
|
ТБА, как пра |
||||||||||||||||||||||||||||||||
опыт приме не ния |
абсик си ма ба в комби |
вило , прово дит ся на фоне мощной |
антит |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
нации |
|
с АСК и НФГ. Если по каким то |
ромбо ти чес кой |
тера пии , созда ют ся пред |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
причи |
нам |
больной заранее |
не получил |
посыл ки для разви тия |
крово те че ний |
из |
|||||||||||||||||||||||||||||||
клопи дог рел , и к началу ТБА его дейст |
места введе ния |
кате те ров . С целью |
про |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
вие не успева ет проявить |
ся , появ ля ют |
филак ти ки локаль |
ных |
гемор ра гий предло |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
ся допол ни тель ные |
осно ва ния |
к приме |
жен ряд техни чес ких приемов |
, напри мер , |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
нению |
абсиксима ба , который |
вводится |
исполь |
зо ва ние |
|
фибри но вых |
пробок |
для |
|||||||||||||||||||||||||||||
в/в болю сом |
0,25 мг/кг с немед лен ным |
блоки ро ва ния |
места вкола в стенке арте |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
нача лом |
инфу зии 0,125 мкг/кг/мин (мак |
рии, отказ от проко ла обеих стенок |
бед |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
сималь |
но 10 мкг/мин). Введе ние |
следу |
ренной арте рии и ряд других. Весьма перс |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
ет начать за 10 60 мин до процеду ры , |
пектив но при ТБА у больных ИМ исполь |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
продол жать |
во время нее и в последу |
зова ние досту па через луче вую |
арте рию . |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
ющие |
|
12 ч. Комбина ция |
абсик си ма ба с |
Неко то рые орга ни за ци он ные |
вопро сы , |
||||||||||||||||||||||||||||||||
АСК и НФГ имеет преиму щес т ва перед |
связан ные с проведе ни ем первич ной ТБА |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
соче та ни ем АСК и НФГ при первичной |
Если больной, которо му показа на |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ТБА у больных ИМпST, в т.ч., когда ТБА |
ТБА, достав лен |
в стаци о нар , в кото ром |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
допол ня ет ся стенти ро ва ни ем . Сравне ние |
это вмешатель ство не проводит ся , его |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
резуль та тов первич ной |
ТБА при ИМпST |
следу ет срочно пере вес ти в учреж де ние , |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
под защи той |
трех групп анти аг ре ган тов |
где ТБА может быть осущес т в ле на , при |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
в соче та нии |
НФГ с резуль та та ми того же |
условии, что транспорти ров ка не при |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
лече ния , но без абсик си ма ба , не прово ди |
ведет |
к неприем ле мой |
поте ре време ни . |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
лось. Монаф рам обла да ет тем же меха низ |
Отсутст вие хирур ги чес кой |
поддер ж ки не |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
мом дейст вия , что и абсик си маб , одна ко |
явля ет ся абсо лют ным |
проти во по ка за ни |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
имеет больший период полувы ве де ния |
ем к первич ной |
ТБА или насто я тель ным |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
и поэто му может |
вводить |
ся в виде одно |
пока за ни ем к перево ду больно го в стаци |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
кратно го болю са 0,25 мг/кг МТ. |
|
|
онар , где такая поддер ж ка есть. |
|
|
|
|
|
*Если для определения ABC используется прибор Hemochor.
453
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
ТБА после неус пешной ТЛТ
ТБА оправда на в случа ях, когда лече ние больно го ИМпST не приве ло к восстановлению коронар ного кровото ка, особен но если тече ние забо левания осложняет ся продол жающейся ишеми ей, СН, тяжелы ми желу дочковыми арит мия ми, а также в случа ях, когда под угро зой гибе ли нахо дятся обшир ные участ ки жизнес пособного мио карда. Повтор ная ТЛТ в этих случаях мало эффективна.
ТБА после ТЛТ
Прове дение ТБА показа но при воз никновении рецидива ИМ, наличии призна ков выра женной ишемии мио кар да, а также у больных с карди огенным шоком , тяже лой СН и опасны ми для жиз ни желу дочковыми аритми ями, если в их осно ве не лежат причи ны, требу ющие срочно го хирур гического вмешательства. В рекомендациях по лечению ОКСпST Европейского общества кардиологов (2008) предполагается более активная тактика, в соответствии с которой даже при наступлении реперфузии после ТЛТ в течение ближайших суток (но не ранее 3-х ч после начала ТЛТ) проводится КАГ и, при показаниях, ТБА.
“Подго тов лен ная ” ТБА
Попыт ки улучшить резуль таты ТБА у больных ИМпST с помо щью предва ритель ного введе ния блока торов ГП IIb/ IIIa рецеп торов тромбо цитов или ТЛТ не оправда ли себя .
9.10. Выбор мето да репер фузионной тера пии
Выбор спосо ба репер фу зии опре деляют несколько факторов: время от нача ла анги ноз но го присту па , прогноз больно го , риск ТЛТ, доступ ность квали фици ро ван ной лабо ра то рии для прове дения ТБА.
Если лечение может быть нача то в первые 3 часа ИМпST, эффективность ТЛТ и ТБА одинако ва.
ТЛТ не усту пает по эффек тивности ТБА, если :
•больной госпи та ли зи ро ван в пер вые 3 часа ИМпST, и нет возмож нос ти быст ро выпол нить ТБА;
•прове де ние ТБА невоз мож но (нет ангиографии или лаборатория занята, есть пробле мы с сосудис тым досту пом ,
нет возмож нос ти доста вить больного в анги ог ра фи чес кую лабо ра то рию или недо ста то чен навык иссле до ва те ля );
• ТБА не может быть прове дена в тече ние 120 мин после первого контакта с медицинским персоналом.
Инвазив ная страте гия предпоч ти тельнее , если :
• имеют ся анги ографическая лаборатория и опытная команда исследователей, работающая круглосуточно 7 дней в неделю в учреждении с программой лечения острых коронарных больных, а время от перво го контак та с медицинским персоналом до разду вания балло на в КА не превы шает 90 мин (этот срок может быть увеличен до 120 мин, кроме случаев, когда от начала заболевания прошло не более 2 ч и если под угрозой находится большая область жизнеспособного миокарда);
• у больно го тяже лые осложне ния ИМ: карди о ген ный шок, острая СН, угрожа ю щие жизни аритмии (в случаях, когда своевременное выполнение ТБА невозможно, следует как можно быстрее начать ТЛТ);
• имеют ся противо показания к ТЛТ: высо кий риск кровоте чений и гемор ра гичес кого инсуль та;
• позд няя госпи та ли за ция больно го – длитель ность симп то мов ИМпST >3 ч.
• имеют ся сомне ния в диаг но зе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.
454