Xarris_E'.D._TB-VICh_(2e_izd.,_VOZ,2006)(ru)(ISBN_9244546345)(226s)-1

12.7.6.Ощущение жжения в стопах

12

ВИЧ-инфекция может быть причиной развития периферической невропатии, которая нередко обостряется у больных ТБ при назначении изониазида. Основным симптомом является чувство болезненного жжения в стопах. Отмечаются также мышечная слабость и атрофия в дистальных отделах при отсутствии судорожных подергиваний в области голеностопного сустава.

Профилактика

Если позволяют ресурсы, то все больные ТБ должны принимать пиридоксин по 10 мг в день в качестве средства профилактики невропатии, провоцируемой изониазидом. Кроме того, профилактический прием пиридоксина показан всем ВИЧ-положительным больным ТБ и больным ТБ, употребляющим алкоголь.

Лечение

Если установлено, что причиной развития невропатии был прием изониазида, то назначьте больному пиридоксин (по 50–75 мг в сутки). Положительный эффект при невропатии, связанной с ВИЧ-инфекцией, может оказать назначение амитриптилина (25–75 мг на ночь), фенитоина (100–300 мг на ночь) или карбамазепина (по 100–200 мг 2 раза в день).

12.8.НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ

Задержка развития или даже регрессия является наиболее типичной неврологической проблемой. Задержка развития вообще характерна для любого ребенка при хроническом заболевании и нарушениях питания, она также обычна и для ВИЧ-инфицированных детей, болеющих ТБ. ВИЧ- инфекция способна также поражать и мозг. Это может вызывать различ- ные неврологические нарушения, включая регрессию развития, изменения поведения, нарушения сознания и судороги.

Большинство нарушений, отмечаемых у взрослых больных (см. выше), могут иметь место и у детей. Важно не забывать о возможности других заболеваний, таких, как малярии с церебральными нарушениями или менингит. Криптококковый менингит отмечается и у детей, но бактериальный менингит более типичен для детского возраста. Острые психотические реакции с потерей сознания наблюдаются в отдельных случаях у очень ослабленных ВИЧ-инфицированных детей. Эти нарушения, так же как агрессивное поведение и галлюцинации, могут возникать через 1–2 нед после начала противотуберкулезной химиотерапии. Изониазид,

Бактериальная септицемия

Нетифоидные салмонеллы, например, S. typhimurium èëè S. enteritidis 12 и пневмококки являются наиболее обычными причинами развития септицемии у ВИЧ-положительных взрослых и детей в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Многие из штаммов S. typhimurium устойчивы к нескольким антибиотикам. При подозрении на септицемию лечение больного следует проводить хлорамфениколом èëè

ампициллином è гентамицином.

Генерализованные поражения, вызванные комплексом M. avium (МАС)

В странах Африки к югу от Сахары поражения, вызываемые МАС, у больных СПИДом встречаются реже, чем где-либо. Возможности диагностики и лечения (например, кларитромицин + этамбутол + рифабутин) этих заболеваний обычно недоступны на уровне районных и даже центральных больниц.

12.10.ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Опухоли

Саркома Капоши (СК)

СК может поражать различные органы, но чаще всего возникающие при ней изменения локализуются на коже и на слизистой оболочке полости рта. Иногда в процесс вовлекаются легкие и плевра, органы желу- дочно-кишечного тракта и перикард. Клиническая картина обычно весьма патогномонична. При локализации изменений на лице и ногах нередко развиваются отеки. Затруднения возникают при дифференциальной диагностике с келоидными рубцами, лепрой, саркоидозом, меланомой и бактериальным ангиоматозом, вызываемым Bertonella henselae. В сомнительных случаях, особенно при подозрении на бактериальный ангиоматоз (заболевание, поддающееся лечению эритромицином или доксициклином, см. раздел 12.4), диагноз устанавливают с помощью биопсии. Гистологическое исследование материала биопсии обнаруживает типичную пролиферацию веретенообразных клеток и мелких кровеносных сосудов.

Появление плеврального выпота или нарастание легочных изменений у больных ТБ/ВИЧ, произошедшее во время противотуберкулезной химиотерапии, может быть связано именно с СК.

Гипофункция надпочечников

Инфекция цитомегаловирусом способна вызывать некротические изменения в надпочечниках. Подобные поражения трудно дифференцировать от ТБ надпочечников и от псевдоадреналового криза, связанного с назначе- нием рифампицина. Лечение проводится кортикостероидными гормонами.

Инфекция мягких тканей, например пиомиозиты и синуситы

Такие поражения весьма обычны для больных с ВИЧ-инфекцией. Диагностика и лечение проводятся обычными способами.

12.11.ПРОФИЛАКТИКА ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ЗАРАЖЕНИЕМ ВИЧ

12.11.1. Общие положения

Имеется несколько общих положений, которые способны помочь в снижении экспозиции ВИЧ-инфицированных пациентов некоторым возбудителям.

12.11.2.Иммунизация

Убитые или инактивированные вакцины не представляют опасности для пациентов с подавленным иммунитетом.

Взрослые

Взрослые ВИЧ-положительные пациенты вообще не должны подвергаться вакцинации живыми бактериальными или вирусными вакцинами (перо-

Страны Африки, расположенные к югу от Сахары

Большинство больниц в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, не располагают в настоящее время возможностями для определения количества СD4+-лимфоцитов. Инфекция возбудителями МАС в этих странах встречается редко. Согласно ЮНЭЙДС, взрослые и дети в этих странах, живущие с ВИЧ/СПИДом, должны получать ТМП-СМЗ в качестве одного из компонентов минимального пакета медицинской помощи. Эти рекомендации основаны на данных, полученных в индустриально развитых странах, а также на исследованиях, проведенных в Кот-д’Ивуа- ре в отношении ВИЧ-положительных лиц, как больных, так и не страдающих ТБ. Назначение ТМП-СМЗ предупреждало развитие вторичных бактериальных (пневмококки, сальмонеллы), паразитарных (токсоплазмы, изоспоры, малярия) и грибковых инфекций.

Химиопрофилактику ТМП-СМЗ по 2 таблетки в день следует проводить следующим группам ВИЧ-положительных взрослых:

•всем пациентам с клинической симптоматикой ВИЧ-инфекции;

•пациентам без клинической симптоматики, но при количестве СD4+- лимфоцитов менее 500/мм3;

•беременным женщинам после первого триместра.

12.11.4.Первичная химиопрофилактика у детей

Назначение ТМП-СМЗ показано всем подвергшимся экспозиции ВИЧ- инфекцией младенцам в возрасте более 6 нед. Критерии отбора следующие:

•все дети, родившиеся от ВИЧ-положительных матерей, вне зависимости от того, проводилась ли им АРТ;

•все дети, идентифицированные как ВИЧ-инфицированные в течение первого года жизни. Факт инфицированности подтвержден либо полимеразной цепной реакцией, либо серологическими тестами на ВИЧ, либо клиническими данными (в соответствии с национальными инструкциями или руководством ВОЗ);

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

12

Bartlett JG, Gallant JE. Medical management of HIV infection. Baltimore, MD, Johns Hopkins University School of Medicine, 2000–2001.

French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, et al. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1 infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet, 2000, 355: 2106–2111.

World Health Organization. Improving child health. IMCI: the integrated approach. Rev. 2. Geneva (WHO/CHD/97.12) (www.who.int/child-adoles- cent-health), 1997.

Kovacs JA, Masur H. Prophylaxis against opportunistic infections in patients with human immunodeficiency virus infection. New England journal of medicine, 2000, 342: 1416–1429.

World Health Organization. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. Geneva, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.1).

Provisional WHO/UNAIDS secretariat recommendations on the use of cotrimoxazole prophylaxis in adults and children living with HIV/AIDS in Africa. Geneva, 2000,WHO/UNAIDS.

Wiktor SZ, Sassan-Morokro M, Grant AD, et al. Efficacy of trimethoprimsulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in HIV-1- infected patients with tuberculosis in Abidjan, Cote d’Ivoire: a randomised controlled trial. Lancet, 1999, 353: 1469–1475.

World Health Organization. Guidelines for the clinical management of HIV infection in adults. Geneva, 1991.

World Health Organization. Guidelines for the clinical management of HIV infection in children. Geneva, 1993.

World Health Organization. AIDS in Africa: a manual for physicians. Geneva, 1992.

World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva, 2003.

World Health Organization. Improving child health. IMCI: the integrated approach. Geneva, 1997 (WHO/CHD/97.12 Rev. 2)