4 курс / Оториноларингология / Избранные лекции А.О. Гюсан

220

У больных с острой СНТ сосудистого генеза основное внимание при лечении уделяется препаратам, улучшающим кровообращение головно> го мозга, сосудистые и внутрисосудистые факторы микроциркуляции, а также дегидратационным и стимулирующим лекарственным сред> ствам. Кроме того, больным с острой СНТ на фоне атеросклероза сосу> дов головного мозга и гипертонической болезни назначают соответству> ющую гиполипидемическую диету, а при необходимости — и гиполипи> демические препараты; при гипертонической болезни — адекватную антигипертензивную терапию с учетом результатов АД>мониторинга; при нейроциркуляторной дистонии — различные физио> и бальнеоте> рапевтические методы и препараты, нормализующие регуляцию сосу> дистого тонуса; при шейном остеохондрозе — различные процедуры для улучшения кровообращения в вертебрально>базилярном бассейне.

Основным этиологическим лечением больных с вирусной этиоло> гией острой СНТ является применение противовоспалительных, дезинтоксикационных, а также кортикостероидных препаратов. Кро> ме того, всем больным назначают препараты, улучшающие микроцир> куляцию и венозный отток из полости черепа.

Влечении больных с травматической этиологией острой СНТ на первый план выступает коррекция сосудистых нарушений, возникаю> щих в результате травмы.

Лечение больных этой группы также направлено на профилактику воспалительного поражения головного мозга как осложнения течения черепно>мозговой травмы и на улучшение энергетического обмена клеток головного мозга.

Впоследние годы для лечения сенсоневральной тугоухости кроме лекарственной терапии широко используются аппаратные методы ле> чения: транскраниальная электростимуляция (чрескожная, эндо> ауральная, электростимуляция слуховых структур), флюктуоризация, фонофорез, плазмаферез, гипербарическая оксигенация, рефлексоте> рапия, магнитотерапия, лазеротерапия и др.

Поиск новых средств воздействия при сенсоневральной тугоухости постоянно продолжается.

Болезнь Меньера

Под болезнью Меньера (БМ) понимают периферический лаби> ринтный синдром невоспалительного генеза, возникающий вслед> ствие нарушения циркуляции ушной лимфы.

История изучения этого заболевания началась с публикации в 1848 г. директором Парижского института глухонемых врачом>сурдо> отиатром Проспером Меньером, в которой были описаны признаки заболевания молодой женщины (внезапная глухота на оба уха, голово> кружение, расстройство равновесия, тошнота, рвота), закончившегося

221

скоропостижной смертью. При аутопсии единственной находкой ока> зался геморрагический экссудат в полукружных каналах. Позже П. Меньер и другие врачи отмечали случаи возникновения этого син> дрома, но без летального исхода. Эти приступы периодически повто> рялись и вели к прогрессирующей тугоухости.

Далее было установлено, что повторяющиеся приступы синдрома Меньера обусловлены повышенным образованием внутрилабиринт> ной жидкости — эндолимфы, что вело к так называемой водянке лаби> ринта (hydrops endolymphaticus) и его растяжению.

До Меньера подобные случаи чаще всего считали проявлением ин> сульта. Меньера считают основателем клинической вестибулологии.

Этиология болезни Меньера не изучена до сих пор. На основании секционных данных, полученных уже в середине XX века, пришли к заключению, что при болезни Меньера возникает гидропс ушного лабиринта, связанный с патологией сосудистой системы, в особенно> сти артериол и капилляров внутреннего уха.

Патогенез. Болезнь Меньера чаще всего возникает у лиц, подверга> ющихся профвредностям (шум, вибрация, стрессы, напряженный ин> теллектуальный труд), у больных, страдающих вегетососудистыми, сердечными и эндокринными заболеваниями, авитаминозом, аллер> гией, вертебрально>базилярной сосудистой недостаточностью.

Этот синдром возникает лишь у лиц с предуготовленным состоянием ушного лабиринта (врожденное несовершенство сосудистой системы

иэндолимфатических пространств ушного лабиринта, гистогематичес> ких барьеров внутреннего уха, недостаточность кровообращения в вер> тебрально>базилярном бассейне, стресс, нарушения водно>солевого об> мена, эндокринные заболевания, производственные вредности и т. д.).

Водянка эндолимфатических пространств приводит не только к значи> тельному растяжению стенок перепончатого лабиринта с деформацией структур спирального органа, ампул и преддверия, но и к их механичес> ким микроповреждениям, которые при неоднократно повторяющихся приступах служат причиной рубцовых изменений, затрудняющих цирку> ляцию эндолимфы, а также дегенерации рецепторов внутреннего уха.

Клиническая картина. При БМ у больного наблюдается клиничес> кая триада симптомов, классически описанная в 1861 г. Проспером Меньером, именем которого и названа эта нозологическая форма.

Прежде всего это приступы системного головокружения, сопро> вождающиеся тошнотой и рвотой. Следует отметить, что приступы возникают у больного в любое время суток на фоне «полного здоро> вья», ни с чем не связаны, длятся несколько часов (чаще всего 3–6)

исамостоятельно проходят. Второй симптом — шум в ухе, третий — одностороннее снижение слуха по нейросенсорному типу.

1>я стадия — начальная. Приступы системного головокружения возникают редко, 1–2 раза в год, а то и в 2–3 года. Шум в ухе беспоко>

222

ит больного во время и иногда до приступа, но не является постоян> ным симптомом. Снижение слуха незначительное, усиливается во вре> мя приступа и ослабевает во внеприступном периоде. Гидропс лаби> ринта на этой стадии заболевания выявляется только во время присту> па, но не во внеприступном периоде.

2>я стадия — разгар заболевания. Приступы учащаются: они беспоко> ят больного несколько раз в месяц, а иногда и в неделю. Шум в ухе ста> новится постоянным, снижение слуха прогрессирует от приступа к при> ступу, гидропс лабиринта выявляется и во внеприступном периоде.

3>я стадия — затухающая. Приступов системного головокружения как таковых нет, но нет и «светлых промежутков». У больного постоянно на> рушены статика и координация, его подкруживает, подташнивает. Слух снижается практически до глухоты. Часто на этой стадии в процесс во> влекается второе ухо и центральные отделы вестибулярного анализатора.

Гидропс лабиринта с помощью дегидратационных тестов выявить не удается в связи с выраженной нейросенсорной тугоухостью.

В подавляющем большинстве случаев приступ начинается с одно> стороннего поражения ушного лабиринта с последующим вовлечени> ем в процесс другого лабиринта. Болезнь, как правило, преследует больного всю жизнь, постепенно приводя его к глухоте и гипофункции вестибулярного анализатора. Для болезни Меньера характерно чере> дование приступов с периодами полной ремиссии.

1.Острое начало заболевания в виде приступа. Без видимой причины, при отсутствии патологических изменений со стороны уха у больно> го внезапно появляются головокружение, тошнота, рвота, шум в ухе

ирезкое понижение слуха на одно ухо. Равновесие полностью теря> ется: в постели вынужденное положение. Объективно — нистагм.

2.Повторяемость приступов с различной частотой.

3.Кратковременность приступов — не превышает нескольких суток.

4.Восстановление нормального состояния вестибулярного аппарата. Приступ характеризуется следующими симптомами: головокруже>

ние, спонтанный нистагм, нарушение равновесия и координации дви> жений, шум в пораженном ухе и снижение слуха на него, соматовеге> тативные реакции (тошнота, рвота, гиперемия или бледность кожных покровов, тахикардия, учащенное дыхание, изменение артериального давления, повышенное слюноотделение, гипергидроз, непроизволь> ное мочеиспускание и др.). Иногда приступ сопровождается психоген> ными и галлюцинаторными реакциями, приступами страха и тревоги. Больного раздражают яркий свет, шум, запахи.

Приступ болезни Меньера может продолжаться с разной интенсив> ностью от нескольких часов до 2–3 суток и затем внезапно прекращать> ся. Частота возникновения приступов индивидуальна и не отличается четкой периодичностью. Приступы могут возникать с разной часто> той — от 2–3 раз в день до 1 раза в течение нескольких лет. Интенсив>

223

ность повторных приступов может возрастать, а затем постепенно сни> жаться. После приступа состояние больного может восстанавливаться до нормального в течение нескольких дней. Особенно затяжным харак> тером отличается реабилитационный период у лиц, страдающих веге> тососудистой дистонией, недостаточностью кровообращения в вертеб> рально>базилярной системе, арахноидитом задней черепной ямки.

Диагноз. При первом приступе болезни Меньера окончательного диагноза не выставляют, поскольку симптомы этого заболевания во многом сходны с симптомами других патологических состояний как

всамом ушном лабиринте, так и в лабиринтозависимых структурах го> ловного мозга. Определенное диагностическое значение имеют так называемые дегидратационные тесты, с помощью которых определя> ется наличие эндолимфатического гидропса.

Сущность этих тестов заключается в применении дегидратационных средств, снижающих водянку лабиринта. При положительном эффекте (снижение выраженности признаков приступа) делают вывод о нали> чии гидропса лабиринта и эффективности дегидратационной терапии.

Определенное диагностическое и лечебное значение имеют так на> зываемые газовые пробы.

Путем изменения соотношения СО2 и О2 во вдыхаемом воздухе воз> можно установление одной из трех форм болезни Меньера: вазоспас> тической, вазопаретической и вазоиндифферентной.

На этом основании был разработан новый принцип купирования приступа путем вдыхания карбогена при вазоспастической форме, кислорода — при вазопаретической.

Дифференциальный диагноз. Болезнь Меньера следует дифференци> ровать с лабиринтными синдромами, возникающими при патологии

ввертебрально>базилярном бассейне, арахноидите мостомозжечково> го угла, вирусном и сифилитическом менинголабиринтите, с началь> ной стадией серозного лабиринтита.

Прогноз касается в основном слуховой функции, которая ухудшает> ся от приступа к приступу и в конце концов достигает выраженной степени, требующей слухопротезирования.

Лечение. Для нормализации состава лимфы значительно ограничи> вают прием жидкости и назначают растительно>молочную бессолевую диету. Для увеличения выделения воды применяют пилокарпин. Из седативных препаратов назначают люминал, пипалдин, амипарин.

Основными направлениями консервативного лечения являются ликвидация метаболического ацидоза, дегидратирующая терапия и улучшение внутричерепной гемодинамики. Повышение щелочного резерва крови производят с помощью внутривенных вливаний 5% р>ра гидрокарбоната натрия. Во время первого вливания вводят 50 мл рас> твора, а при последующих вливаниях дозу увеличивают до 150 мл. Курс состоит из 7–10 вливаний.

224

Дегидратирующий эффект получают при внутривенном введении 10 мл 40% р>ра глюкозы или внутримышечном введении 1 мл 1% р>ра фуросемида.

С противоотечной и стимулирующей целью применяют преднизо> лон, вводя его внутривенно, растворяя в 200 мл изотонического рас> твора натрия хлорида.

Микроциркуляцию сосудов головного мозга улучшают с помощью внутривенных введений различных кровезаменителей в количестве 200–400 мл.

Для улучшения мозгового кровообращения назначают стугерон, ка> винтон, трентал, применяют также спазмолитики (папаверин, диба> зол, никотиновую кислоту).

В1961 г. И.Б.Солдатов предложил метод создания депо фармаколо> гических препаратов в непосредственной близости лабиринта. При меатотимпанальной блокаде вслед за новокаином парамеатально вводятся атропин и кофеин.

При неуспехе консервативного лечения применяют хирургическое.

Вхирургическом лечении болезни Меньера выделяют три группы опе> раций:

1. Операции на нервах барабанной полости (резекция барабанной струны и барабанного сплетения). При этом прерывается патоло> гическая импульсация со стороны вегетативной нервной системы.

2. Декомпрессионные операции (дренирование и шунтирование эндолимфатического мешка, улиткового хода и мешочков пред> дверия).

3. Деструктивные операции (удаление мешочков преддверия через овальное окно и разрушение вестибулярного ганглия).

Лечение острого приступа основано на блокаде патологических им> пульсов, исходящих из пораженного гидропсом ушного лабиринта.

Для этого применяют ингаляционную и дегидратационную тера> пию, малые транквилизаторы, антидепрессанты, а также создают для больного щадящие условия.

Востром периоде при рвоте лекарственные препараты вводят парен> терально и в свечах. Одновременно больному назначают бессолевую

диету, ограничивают питье и применяют противорвотные средства. Неотложная помощь: подкожное введение 3 мл 1% >адреноблока>

тора пирроксана и через 6 часов еще 3 мл этого раствора внутримы> шечно. Эффективность пирроксана усиливается при его сочетании с холинолитиками (скополамин, атропин, платифиллин, спазмоли> тин) и антигистаминными препаратами (димедрол, дипразин, супрас> тин, диазолин, тавегил и др.).

При рвоте назначают противорвотные препараты центрального действия, главным образом тиэтилперазин (торекан) — внутримышеч> но по 1–2 мл или по 1 свече (6,5 мг) утром и вечером.

225

Одновременно с медикаментозной терапией проводят заушную ме> атотимпанальную новокаиновую блокаду (5 мл 2% новокаина) с таким расчетом, чтобы препарат достиг барабанного сплетения. Для этого раствор новокаина вводят по задней костной стенке наружного слухо> вого прохода, скользя иглой по ее поверхности, добиваясь полного по> бледнения кожи. Эффективность процедуры оценивают по быстрому (до 30 минут) значительному улучшению состояния больного.

После новокаиновой блокады проводят дегидратационную тера> пию (буфенокс, верошпирон, гипотиазид, диакарб, фуросемид и др.).

Авторские схемы лечения острого приступа болезни Меньера.

Схема И.Б.Солдатова и Н.С.Храппо (1977).

Внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы; внутримышечно 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 1 мл 10% кофеин>бензоата натрия; гор> чичники на шейно>затылочную область, грелка к ногам.

При сопутствующем гипертензионном кризе — внутривенно 20 мл 25% раствора магния сульфата (медленно!), через 30 минут внутривен> но 20 мл 40% раствора глюкозы + 5 мл 0,5% раствора новокаина (мед> ленно, в течение 3 минут!). Если через 30–40 минут эффекта не насту> пает, то целесообразно введение 3 мл 1% раствора пирроксана подкож> но и через 6 часов еще 3 мл этого препарата внутримышечно.

Схема В.Т.Пальчуна и Н.А.Преображенского (1978).

Подкожно 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина; внутривенно 10 мл 0,5% раствора новокаина; 20 мл 40% раствора глюкозы. При малой эф> фективности — 1–2 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно. Че> рез 3–4 часа повторно вводят атропин, аминазин и новокаин. При тя> желых приступах — подкожно 1 мл 1% раствора пантопона. При арте> риальной гипотонии применение аминазина противопоказано. В таких случаях назначают литическую смесь в виде порошка следующего со> става: атропина сульфата 0,00025, кофеина чистого 0,01, фенобарбита> ла 0,2, натрия бикарбоната 0,25 — по 1 порошку 3 раза в день.

Несколько слов о понятии «старческая тугоухость».

Старческая тугоухость, или пресбиакузис, является следствием инво> люционных процессов стареющего организма, проявляющихся в увяда> нии всех его функций, прежде всего обменных процессов в нервной си> стеме. Выделяют две формы этого состояния: ганглионарную, обуслов> ленную инволюционной атрофией спирального ганглия улитки, и скле> ротическую, связанную со склерозом мельчайших артерий и капилля> ров улитки, в частности сосудистой полоски. Выделяют также самосто> ятельную форму «кондуктивного» пресбиакузиса, обусловленную деге> неративными изменениями звукопроводящих структур среднего и вну> треннего уха. Определенное значение в возникновении старческой ту> гоухости придают склеротическим явлениям слуховых центров.

Клиническая картина развивается исподволь, как правило, начиная с 40–45 лет. Сначала возникают нарушения тонального слуха на высо>

226

кие частоты, затем постепенно ухудшаются функция разборчивости речи и помехоустойчивость звукового анализатора.

Нередко возникает ушной шум, однако он носит непостоянный ха> рактер. Иногда возникают кратковременные невыраженные голово> кружения.

Лечение направлено на замедление инволюционных процессов в нервной системе и организме в целом.

Обычно применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию сосу> дов головного мозга, антисклеротические и седативные средства, поливи> тамины. Нередко полезной является коррекция эндокринных систем.

Указанные средства могут приостановить прогрессирование старче> ской тугоухости; обратному развитию тугоухость не поддается.

Литература:

1.Оториноларингология / Под ред. И.Б.Солдатова и В.Р.Гофмана. СПб. 2000. 472 с.

2.Оториноларингология: учебник. М.: ГЭОТАР>Медиа. 2008. 656 с.

3.Косяков С.Я., Атанесян А.Г. Сенсоневральная тугоухость. Совре> менные возможности терапии с позиции доказательной медици> ны. М.: МЦФЭР. 2008. 80 с.

4.Болезни уха, горла и носа / Ханс Бербом, Оливер Кашке, Тадеус На> вка, Эндрю Свифт; пер. с англ. М.: МЕДпресс>информ. 2012. 776 с.

5.Солдатов И.Б., Сущева Г.П., Храппо Н.С. Вестибулярная дисфункция. М.: Медицина. 1980. 228 с.

6.Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдро> мы. М.: Медицина. 1981. 328 с.

Контрольные вопросы:

1.Общие понятия «негнойные заболевания уха».

2.Адгезивный средний отит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диа> гностика. Лечение.

3.В чем отличие тимпаносклероза от адгезивного среднего отита?

4.Отосклероз. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Ле> чение.

5.Сенсоневральная тугоухость. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

6.Особенности подхода к лечению острой сенсоневральной туго> ухости.

7.Болезнь Меньера. Этиология. Патогенез. Клиника. Купирование острого приступа заболевания.

8.Понятие о старческой тугоухости.

Лекция 12.

Доброкачественные и злокачественные новообразования верхних дыхательных путей и уха (ЛОР?онкология)

Все существующее в мире природы может быть изменено силою веры.

Парацельс

Цель. Изучить эпидемиологию и характеристику доброкачествен> ных и злокачественных новообразований ЛОР>органов. Классифика> ция. Клиника.

Основные принципы лечения.

Тезисы:

1.Определение онкологии как раздела медицины.

2.Формирование знаний об эпидемиологии, этиологии, патогене> зе, клинических проявлениях, диагностике, принципах лечения и профилактике опухолей ЛОР>органов.

3.Обучение методике обследования больного с опухолями ЛОР> органов.

4.Классификация новообразований.

5.Характеристика доброкачественных новообразований.

6.Характеристика злокачественных новообразований.

7.Международная классификация злокачественных новообразова> ний (TNM).

8.Обоснование и формулировка клинического диагноза рака со> гласно Международной классификации.

Иллюстративный материал: презентация, таблицы, муляжи, темати> ческие больные.

Онкология — раздел клинической медицины, посвященный изуче> нию вопросов происхождения, профилактики, диагностики и лечения опухолевых заболеваний.

Онкология давно выделилась как самостоятельная отрасль медици> ны со своими методами диагностики заболеваний и лечения больных.

Однако многие особенности клинического течения опухолевого процесса, трудности диагностики, эффективности лечения и прогноз зависят от исходной локализации и распространенности опухоли.

Сложность структуры и функции ЛОР>органов, близость жизненно важных отделов центральной нервной системы, пересечение пищева> рительного и дыхательного путей, обилие крупных сосудов, нервных

228

стволов и рефлексогенных зон определяют ряд свойств, присущих только опухолям, исходящим из этих органов.

Все это позволяет выделить ЛОР>онкологию как самостоятельный раздел оториноларингологии. Немаловажно, что ЛОР>врач быстрее и полнее может овладеть методами диагностики злокачественных опу> холей ЛОР>органов, чем врач общего профиля (Солдатов И.Б., 1990).

Новообразования верхних дыхательных путей и уха встречаются сравнительно часто и составляют 6–8% новообразований человека всех локализаций.

Причинами онкогенеза могут являться наследственная предраспо> ложенность к образованию опухолей и действие внешних онкогенных факторов (физических, химических, биологических).

Все новообразования подразделяются на три типа.

1.Высокодифференцированные опухоли.

1>я группа. Доброкачественные опухоли.

2>я группа. Пограничные опухоли (обладают некоторыми свой> ствами, присущими злокачественным опухолям: склонность к рецидивированию, разрушению соседних костных образова> ний и др.).

2.Дифференцированные опухоли.

1>я группа. Эпителиальные злокачественные опухоли.

2>я группа. Соединительнотканные злокачественные опухоли. 3>я группа. Нейрогенные злокачественные опухоли.

3.Низкодифференцированные тонзиллярные злокачественные опу( холи.

Тонзиллярные опухоли растут из лимфаденоидной ткани, которая входит в состав тонзиллярных образований, отличаются высокой ра> диочувствительностью. Они характеризуются типичными клиничес> кими проявлениями, общими для всей группы:

1.Быстрый инфильтративный рост.

2.Раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы (верхние отделы шеи), причем метастазы, как правило, увеличи> ваются в размерах быстрее, чем первичная опухоль.

3.Очень высокая склонность к генерализации, которая выражается

вмножественном метастазировании в отдаленные органы. Основным современным методом лечения радиочувствительных

опухолей миндалин является лучевая терапия.

Доброкачественные новообразования характеризуются высокой степенью дифференцировки, неинфильтрирующим, недеструктив> ным ростом, они не дают метастазов, как правило, не рецидивиру> ют и не обнаруживают чувствительности к ионизирующему излуче> нию.

Доброкачественные опухоли верхних дыхательных путей и уха от> личаются многообразием по своему строению, поскольку могут разви>

229

ваться из всех тканей, образующих эти органы (костная, хрящевая, нервная, эпителиальная и др.). Кроме того, могут быть опухоли сме> шанного характера.

Опухоли состоят из паренхимы и стромы. Паренхима — это соб> ственно опухолевые клетки, а строма представляет собой прослойки соединительной ткани, в которой проходят сосуды и нервы.

В номенклатуре опухолей отражено их тканевое происхождение: окончание «>ома» присоединяется к корням слов, обозначающих ту или иную ткань (хондрома, миома и т. д.).

По отношению к некоторым опухолям сохраняются традиционно сложившиеся названия. Например, злокачественная опухоль соедини> тельной ткани называется саркомой в связи с тем, что на разрезе ее ткань напоминает рыбье мясо.

Злокачественная эпителиома носит название «рак», вероятно, в связи с отмеченным еще в древности сходством разрастаний некото> рых опухолей с клешнями рака (Бабияк В.И., Накатис Я.А.).

Для определения оптимального метода лечения необходимо ком> плексное обследование больных. Успех лечения больных с новообра> зованиями зависит от точности дооперационного определения границ опухоли, степени ее прорастания в окружающие ткани и выбора опти> мального метода лечения и хирургического подхода (Дайхес Н.А. с со> авт., 2005).

Диагностика новообразований основана на данных клиники и спе> циальных методах исследования (рентгенологических: каротидная ан> гиография, МРТ, КТ и др.; эндоскопических данных, гистологической верификации и др.). Решающим является морфологическое исследо> вание, которое осуществляют с помощью гистологических или цито> логических методов.

Лечение осуществляется различными методами, адекватными для данного вида опухоли. Оно зависит от общего состояния больного, его возраста, вида опухоли, ее локализации, стадии развития, наличия ме> тастазов и других факторов.

Основным методом лечения является хирургический, при котором радикально удаляют опухолевую ткань и подозрительные на наличие метастазов региональные лимфоузлы.

Как правило, хирургические вмешательства сочетают с лучевыми и лекарственными. Кроме этого, сейчас разрабатываются методы им> мунотерапии злокачественных новообразований.

Профилактика опухолей проводится в двух основных направлени> ях. Первый — это предупреждение возникновения опухолевого роста, второй — это предупреждение его развития.

Остановимся на рассмотрении некоторых доброкачественных но> вообразований ЛОР>органов, имеющих наибольшее клиническое зна> чение.

230

Доброкачественные опухоли ЛОР6органов

Доброкачественные опухоли носа и околоносовых пазух (папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы и остеомы, невромы, пигментные опу> холи).

Папиллома — сравнительно редкая опухоль, одинаково часто встре> чается у мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет, но бывает и в ран> нем возрасте.

Различают три вида папиллом: грибовидные, инвертированные и пе> реходно>клеточные. Грибовидная форма напоминает по внешнему виду цветную капусту, локализуется в преддверии полости носа. Инвертиро> ванная переходно>клеточная папиллома исходит из слизистой оболоч> ки полости носа, располагается в глубине полости носа на боковой стен> ке. Она способна малигнизироваться и разрушать мягкие ткани и кост> ные стенки, проникая в околоносовые пазухи. Лечение хирургическое.

Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы и лимфангиомы). Встречаются редко, развиваются на перегородке носа, нижних носовых раковинах. Растут медленно, периодически кровоточат, могут прорас> тать глазницу, решетчатый лабиринт. Чаще имеют вид бугристой си> нюшной опухоли, склонны к малигнизации. Лечение хирургическое.

Остеома — доброкачественная опухоль, исходящая из костной тка> ни и отличающаяся медленным ростом. Первое сообщение об остеоме околоносовых пазух сделано Борнгауптом в 1822 г. М.А.Пархомовский (1979) при анализе отечественной литературы по остеоме околоносо> вых пазух приводит следующую частоту ее локализации: в лобной па> зухе — 67,7%, в пазухе решетчатой кости — 25,5%, в верхнечелюстной пазухе — 6,3%, в клиновидной пазухе — 0,5%.

Остеома чаще встречается у мужчин в возрасте от 11 до 40 лет. Наиболее интенсивный рост наблюдается в период половой зрелости.

Остеома чаще имеет широкую ножку, под влиянием различных факторов может произойти ее омертвление. Такая утратившая связь

сматеринской почвой опухоль называется мертвой остеомой. Этиология и патогенез остеомы окончательно не установлены. В боль>

шинстве случаев этиологическим фактором, дающим толчок ее росту, яв> ляются травма и воспалительные заболевания околоносовых пазух.

Иногда остеомы достигают больших размеров, могут распростра> няться в полость черепа, орбиту, деформировать лицевой скелет и яв> ляться причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, нарушения носового дыхания и обоняния. Лечение хирурги> ческое. Остеомы средних и больших размеров, даже при отсутствии тяжелых симптомов, подлежат удалению.

К доброкачественным новообразованиям глотки относятся папилло> ма, ангиома и ювенильная (юношеская) ангиофиброма.

231

Папилломы обычно мягкие, располагаются на небе и небных дуж> ках, иногда язычной поверхности надгортанника или боковой стенке глотки. Лечение хирургическое.

Юношеская (ювенильная) ангиофиброма — опухоль носоглотки, ис> ходящая из ее купола или области крылонебной ямки, по гистологичес> кому строению имеющая доброкачественный характер, однако по кли> ническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, час> тые рецидивы после операции, прорастание в околоносовые пазухи и да> же полость черепа) проявляющая себя как злокачественное образование.

Ангиофиброма встречается чаще всего у юношей в возрасте 10–18 лет; после 20 лет она обычно претерпевает обратное развитие. Однако до этого периода из>за интенсивного роста опухоли и враста> ния ее в окружающие пространства она успевает нанести порой непо> правимый вред соседним органам.

Фиброма носоглотки — это фиброзная опухоль плотной консистен> ции, отличающаяся значительной кровоточивостью, из>за чего полу> чила название ангиофибромы. Эта опухоль известна еще со времен Гиппократа, который предложил трансназомедиальный подход путем раздвоения пирамиды носа для удаления этой опухоли.

Этиология заболевания неизвестна.

Замечено, что опухоль развивается одновременно с вторичными поло> выми признаками и период ее развития завершается вместе с половым со> зреванием. На этом факте основана «эндокринная» теория. Существует

иряд других теорий: эндокринной дисфункции, дисэмбриогенеза и др. Фиброма носоглотки — плотная опухоль, сидящая на широком ос>

новании и тесно спаянная с надкостницей. Плотность опухоли опре> деляется ее фиброзной природой, она обладает ярко выраженным экс> тенсивным ростом и разрушает все ткани на пути своего роста.

Таким образом, клинически она ведет себя как злокачественное но> вообразование, однако гистологически относится к доброкачествен> ным опухолям и метастазов не дает.

Прогноз зависит от распространенности опухоли, своевременности и качества лечения. Единственным методом лечения является хирур> гический.

Доброкачественные опухоли гортани. Наиболее распространенными являются папилломы и сосудистые опухоли.

Папиллома — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляющая собой одиночные или чаще множественные сосочко> вые выросты, приводящие к нарушению голосообразования и дыхания.

Этиологическим фактором является вирус папилломы человека из семейства паповавирусов. Заболевание встречается у детей до 10>лет> него возраста, чаще на 2–5>м году жизни. Если опухоль сохраняется у взрослого, в 15–20% случаев малигнизируется.

232

Основным симптомом заболевания является охриплость, доходящая до афонии. Лечение хирургическое (ультразвуковая дезинтеграция, ла> зерная хирургия). С целью урежения рецидивов применяют в/м, в/в

иместно в виде мази препараты интерферона, лейкомакс, зовиракс и др. Ангиома — доброкачественная сосудистая опухоль гортани, форми>

рующаяся из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфати> ческих (лимфангиомы) сосудов.

Рост опухоли медленный. Обычно опухоль единичная. Клиника за> висит от локализации и распространенности опухоли. Лечение хирур> гическое.

Доброкачественные опухоли уха (папиллома, остеома, гемангиома, хемодектома). Любой вид опухоли наружного уха может локализовать> ся на любом из его отделов: ушной раковине, наружном слуховом про> ходе, барабанной перепонке.

О папилломе уже было сказано — это опухоль эпителиального про> исхождения, располагающаяся обычно на коже наружного слухового прохода или ушной раковине. Отмечается медленный рост. Лечение хирургическое.

Остеома локализуется в костном отделе наружного слухового про> хода, развивается из компактного слоя задней, реже — верхней стенки. Она может быть в виде экзостоза на тонкой ножке или гиперостоза, имеющего широкое плоское основание, закрывающее просвет наруж> ного слухового прохода. Возможен эндофитный рост остеомы в толщу сосцевидного отростка.

Гемангиомы в области уха встречаются редко. Чаще располагаются на наружном ухе. Лечение хирургическое.

Заслуживает отдельного внимания лишь доброкачественная опу> холь среднего уха хемодектома. Эта опухоль развивается из гломусных телец, содержащихся в слизистой оболочке барабанной полости,

ирасполагается по ходу нервных волокон и сосудов. Если хемодекто> ма развивается из гломусных телец барабанной полости, то субъектив> но она уже на ранней стадии проявляется пульсирующим шумом в ухе

иснижением слуха. По мере роста эти симптомы нарастают, опухоль занимает всю барабанную полость, может разрушить барабанную пе> репонку и появиться в наружном слуховом проходе в виде ярко>крас> ного «полипа». Опухоль способна разрушать костные стенки барабан> ной полости и распространяться в полость черепа. Лечение хирургиче> ское.

Злокачественные опухоли ЛОР6органов

Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР>органов при> ходится 23%, у мужчин — 40%, причем преобладает рак гортани. 65% всех

233

опухолей ЛОР>органов выявляются в запущенном состоянии. 40% боль> ных умирают, не прожив и года с момента постановки диагноза.

Сложное анатомическое строение верхних дыхательных путей и уха, особенности эмбрионального развития объясняют возникнове> ние в этих областях новообразований различного строения, отличаю> щихся некоторыми особенностями клинического течения, неодина> ковой чувствительностью к лучевой терапии, характером и сроками метастазирования. Среди злокачественных новообразований ЛОР>ор> ганов преобладают рак и саркома.

Чаще всего встречается плоскоклеточный рак, развивающийся из участков слизистой оболочки, покрытой эпителием. Такой плоскокле> точный рак может быть с ороговением и без ороговения. Особое место занимает группа злокачественных новообразований, исходящих из лимфаденоидной ткани, так называемые лимфаэпителиальные опухо> ли (Шварц Б.А., 1961).

Помимо наиболее часто встречающихся среди злокачественных но> вообразований ЛОР>органов форм есть сообщения о единичных на> блюдениях самых разнообразных по своему морфологическому строе> нию, локализации и исходному месту опухолей. В 2013 г. мы вместе с главным врачом Республиканского онкологического диспансера А.И.Хубиевым опубликовали в международном журнале фундамен> тальных и прикладных исследований статью «Структура ЛОР>онколо> гической заболеваемости в КЧР», где подробно изложили распростра> ненность злокачественных новообразований верхних дыхательных пу> тей в Карачаево>Черкесии.

Диагностика злокачественных новообразований ЛОР>органов не всегда проста. По данным литературы, у больных раком гортани оши> бочным диагноз был у 34%, раком глотки — у 55%. У больных с лока> лизацией опухолей в полости носа и его придаточных пазухах ошибоч> ный диагноз составляет 74% случаев.

Таким образом, можно сделать вывод, насколько велика должна быть онкологическая настороженность, особенно в ЛОР>практике.

Исходя из классификации 1978 г. выделяют:

1.Неэпителиальные опухоли:

·мягких тканей (соединительнотканные);

·нейрогенные;

·опухоли из мышечной ткани;

·опухоли из жировой ткани;

·нейроэпителиальные опухоли костей и хряща.

2.Эпителиальные опухоли.

3.Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.

4.Смешанные опухоли.

5.Вторичные опухоли.

6.Опухолеподобные образования.

234

В каждой из данных групп выделяют доброкачественные и злокаче> ственные опухоли. Также применяют Международную классификацию опухолей по стадиям с раздельным обозначением трех ингредиентов опухолевого процесса: первичной опухоли — Т (Tumor), регионарных метастазов — N (Nodulus) и отдаленных метастазов — М (Metastasis).

Степень распространения первичной опухоли

Т1 — опухоль поражает одну анатомическую часть органа.

Т2 — опухоль поражает не более 2 анатомических частей органа. Т3 — опухоль поражает более 2 анатомических частей органа, не

распространяясь за пределы органа.

Т4 — опухоль поражает большую часть органа, распространяясь за его пределы.

Степень распространения регионарных метастазов

N0 — нет регионарных метастазов.

N1 — регионарные метастазы односторонние и смещаемые.

N2 — регионарные метастазы двусторонние смещаемые.

N3 — регионарные метастазы односторонние неподвижные.

N4 — регионарные метастазы двусторонние неподвижные либо од> носторонний конгломерат метастазов, прорастающий в соседние ор> ганы.

М0 — нет отдаленных метастазов. М1 — есть отдаленные метастазы.

На основании перечисленных критериев рак верхних дыхательных путей распределяется по стадиям, например:

1>я стадия — Т1N0M0;

2>я стадия — Т1N1M0 или Т2N0M0;

3>я стадия — Т1N2M0, или T2N1>3M0, или T3>4N0>2M0; 4>я стадия — Т1>3N3M0 или Т1>3N0>3M1.

Злокачественные опухоли гортани

Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже — базаль> ноклеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.

Рак гортани занимает 4>е место среди всех злокачественных опухо> лей у мужчин, уступает раку желудка, легких и пищевода. Соотноше> ние заболеваемости карциномой гортани у мужчин и женщин — 22:1.

Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет и старше 40 лет, а у женщин — моложе 20 лет.

Чаще поражается верхний отдел гортани, реже — средний, еще ре> же — нижний отдел.

Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет медленно. При опухоли надгортанника процесс распространя> ется вверх и кпереди, при опухоли среднего отдела гортани через ко>

235

миссуру или гортанный желудочек распространение идет на верхний отдел. Опухоль нижнего отдела гортани растет вниз, через коническую связку проникает на передние отделы шеи.

Раньше метастазирует рак преддверия гортани, чаще на стороне поражения, а медленнее всего при опухоли переднего отдела гор> тани.

Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:

1.Начальный — першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле.

2.Период полного развития заболевания — возникает охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, на> рушение глотания вплоть до полной невозможности.

3.Период метастазирования.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом. Окончательным (решающим) является гистологическое исследование либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.

Лечение рака гортани. Чаще всего — экстирпация гортани, реже — ее резекция, еще реже — реконструктивные операции. Прежде чем приступить к хирургическому лечению, обязательно производят тра> хеотомию для проведения инкубационного наркоза и для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде.

Виды операций при раке гортани

Эндоларингеальное удаление показано при опухоли 1>й стадии среднего отдела.

Удаление опухоли наружным доступом: а. тиреотомия, ларингофис> сура — при 2>й стадии, средний этаж; б. подподъязычная фарингото> мия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанни> ка экстирпацию надгортанника.

Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в пе> редних 2/3 голосовых складок с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограни> ченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верх> него отдела гортани при условии интактности черпаловидных хря> щей.

Виды резекций: боковая (сагиттальная), переднебоковая (диаго> нальная), передняя (фронтальная), горизонтальная.

Ларингэктомия производится, если невозможна резекция, либо при третьей стадии.

Расширенная ларингэктомия — удаляются гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инва> лидизирующая. В итоге формируется трахеостома и вводится пище> водный зонд для питания.

236

Кроме хирургического используют лучевое лечение. Его начинают проводить до операции в 1>й и 2>й стадиях процесса. Если после поло> вины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, лу> чевую терапию продолжают до полной дозы (60–70 Гр).

Вслучаях когда после половинного облучения регресс опухоли ме> нее 50%, лучевую терапию прерывают и оперируют больного. Наибо> лее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего от> дела радиорезистентен.

Вслучае наличия регионарных метастазов производят операцию Крайля: удаляются клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфоузлы, кивательные мышцы, внутренняя яремная вена, подче> люстные лимфоузлы, подчелюстная слюнная железа. В случае нали> чия отдаленных метастазов проводятся симптоматическая и химиоте> рапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное лечение.

Химиотерапия

Используется в дополнение к основному методу лечения либо в за> пущенных случаях. Используют проседил, блеомицин, метотрексат, фторбензотек, синстрол (2500–3500 мг, используют у мужчин).

Результаты лечения.

При комбинированном лечении рака гортани 1>й стадии пятилет> няя выживаемость достигает 90% случаев, 2>й стадии — 71–75%, 3>й стадии — 60–73%, 4>й стадии — 25–35%.

Основные причины неблагоприятных исходов — рецидивы.

Вполости носа встречаются злокачественные новообразования эпителиальные, соединительнотканные, нейрогенные: разные виды рака, саркомы, меланобластомы и эстезионейробластомы (опухоль из клеток обонятельного эпителия). Иногда встречаются тонзиллярные (радиочувствительные) опухоли.

Злокачественные опухоли глотки — достаточно редкое заболева> ние. По статистическим данным середины XX века, полученным в Ленинградском институте онкологии, из 11 тыс. случаев злокачес> твенных новообразований различной этиологии лишь 125 были опу> холи глотки.

Злокачественные опухоли глотки могут развиваться из всех тканей, образующих этот орган. Преобладает рак. Выделяют дифференциро> ванные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте и у детей.

Исходная локализация (по частоте): небная миндалина — 58% слу> чаев, задняя стенка глотки — 16% случаев, мягкое небо — 10% случаев.

Рост стремительный, быстро изъязвляются, часто метастазируют. Клиника зависит от исходной локализации опухоли. К симптоматике подключается кахексия, так как нарушено глотание.

237

Злокачественные опухоли носоглотки чаще возникают у мужчин старше 40 лет. Причем саркомы — в более молодом возрасте, эпители> омы — в старшей возрастной группе. Сопровождаются синуситами, поэтому диагностика очень часто ошибочка. Появляются кровянис> тые выделения из носа, характерна закрытая гнусавость, процесс обычно односторонний. Для хирургического лечения доступа практи> чески нет, поэтому применяют лучевую терапию.

К сожалению, на практике такие больные попадают в поле зрения врача на поздней стадии заболевания. Последнее время в связи с актив> ным внедрением современных видеоэндоскопических средств диагно> стика начальных форм этого заболевания стала значительно лучше. Од> нако до настоящего времени существуют определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики опухолей носоглотки. Так, необходимо провести дифференциальный диагноз с болезнью Потта, язвенно>пролиферативной формой волчанки, многочисленны> ми формами опухолей основания черепа, лимфоидных пролифераций.

Злокачественные опухоли ротоглотки могут возникать из любой тка> ни и в любом месте, но чаще поражают небные миндалины, мягкое не> бо, реже — заднюю стенку глотки.

Злокачественные опухоли гортаноглотки по происхождению могут быть тесно связаны с опухолями ротоглотки, гортани и начального от> дела пищевода.

Чаще злокачественные опухоли гортаноглотки возникают у мужчин старше 40 лет, однако, по данным зарубежных авторов, в странах Се> верной Европы чаще болеют женщины (до 60%) с преимущественной локализацией таких опухолей в ретроаритеноидальной и ретрокрико> идальной областях.

Способствующими факторами являются курение, алкоголизм, си> филис, вредные профессиональные аэрозоли.

При злокачественных опухолях гортаноглотки неизбежно обнару> живаются метастазы в шейные лимфоузлы. Яремные узлы при распа> де и инфицировании повреждают крупные сосуды и вызывают смер> тельные кровотечения. Метастазирование происходит в печень, лег> кие и кости черепа.

Злокачественные опухоли уха. Различают опухоли наружного и сред> него уха. Первичные опухоли внутреннего уха не встречаются.

Рак — наиболее распространенная злокачественная опухоль уха, но в то же время сравнительно редкое заболевание. Рак наружного и среднего уха чаще встречается в возрасте 50–60 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.

Чаще всего наблюдается плоскоклеточный рак, реже — базаль> ноклеточный и еще реже — цилиндромы и аденокарциномы.