Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

210 ■ Глава 5

■Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0,5–1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом).

■При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку.

■Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).

■Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Тактика ведения пациента с обмороком представлена на рис. 5-7.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузке и др.)? В какой позе (стоя, лёжа, сидя)?

■Были ли предвестники обморока (тошнота, рвота, слабость и др.)?

■Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами?

■Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?

■Присутствуют ли боли в грудной клетке или одышка?

■Не было ли прикусывания языка?

■Были ли ранее подобные потери сознания?

■Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?

■Какие есть сопутствующие заболевания:

сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ИБС, аортальный стеноз;

церебральная патология;

сахарный диабет;

психические расстройства.

■Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Визуальная оценка цвета кожи лица: бледные, холодный пот, цианоз.

■Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

■Исследование пульса: замедленный, слабый.

■Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.

■Измерение АД: нормальное, артериальная гипотензия.

■Аускультация: оценка сердечных тонов, наличие шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте.

■Определение концентрации глюкозы крови: исключение гипогликемии.

■Исследование неврологического статуса — обратить внимание на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения:

снижение уровня сознания;

212■ Глава 5

дефекты полей зрения (чаще всего наблюдают гемианопсию — выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора);

нарушения артикуляции, дисфазия;

дисфагия;

нарушения двигательной функции в верхней конечности;

нарушения проприорецепции;

нарушения статики или походки;

недержание мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■Регистрация ЭКГ в 12 отведениях — выявление кардиогенных причин:

тахикардия с ЧСС >150 в минуту;

брадикардия с ЧСС <50 в минуту;

фибрилляция или трепетание предсердий;

укорочение PQ <100 мс с дельта-волной или без неё;

полная блокада ножки пучка Хиса (QRS >120 мс) или любая двухпучковая блокада;

Q/QS, подъём ST на ЭКГ — возможный инфаркт миокарда;

атриовентрикулярная блокада II–III степени;

блокада правой ножки пучка Хиса с подъёмом ST в V1-3 (синдром Бругада);

отрицательные Т в V1-3 и наличие эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) — аритмогенная дисплазия правого желудочка;

SIQIII — острое лёгочное сердце.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:

■с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;

■при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию обморока;

■с синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда;

■с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и лёгких;

■с острой неврологической симптоматикой.

Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:

■при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;

■при развитии синкопе во время физической нагрузки;

■с семейным анамнезом внезапной смерти;

■с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;

■при развитии синкопе в положении лёжа;

■с рецидивирующими обмороками.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■При ортостатических обмороках — постепенно переходить из горизонтального положения в вертикальное.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 213

■При никтурических обмороках — ограничить приём алкоголя и мочиться сидя.

■При гипогликемических обмороках — контролировать концентрацию глюкозы в крови.

■При обмороке, обусловленном приёмом ЛС, — проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.

■При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Назначение анальгетиков.

■Назначение спазмолитиков.

■Назначение антигистаминных средств.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями.

■Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник.

■Брызнуть холодной водой на лицо.

■Открыть окно для увеличения притока воздуха.

■Оксигенотерапия.

■Контроль ЧСС, АД.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт): осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5–1 с (можно также использовать ампулу с оплёткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором).

■При значительном снижении АДМидодрин (гутрон♥) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель

1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1–2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при феохромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи),

механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе.

Фенилэфрин (мезатон♥) в/в медленно 0,1–0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5–20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет.

■При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0,5– 1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной

214 ■ Глава 5

глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

■При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек ex juvantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе–Вернике, которая развивается вследствие дефицита

витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

■При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам в/в 10 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2–0,5 мг/кг у взрослых и детей.

■При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания.

■При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгоч- ную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).

ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ

Вегетативные кризы, или панические атаки, — пароксизмальные эмоци- онально-аффективные состояния с полисистемными вегетативными симптомами, отличающиеся доброкачественным течением.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе вегетативного криза лежит дисфункция гипоталамо-лимбико- ретикулярного комплекса.

Причины, провоцирующие панические атаки:

■психогенные — острые и хронические стрессы, в частности смерть близких, болезнь, развод, неприятности на работе и т.д.;

■дисгормональные — беременность, аборт, климакс, начало половой жизни, менструальный цикл и т.д.;

■физические и химические — чрезмерные физические нагрузки, переутомление, алкогольные эксцессы, метеотропные факторы, гиперинсоляция и т.д.

Патогенез панических атак включает в себя биологические и психогенные факторы (рис. 5-8).

Классификация. На практике наиболее часто наблюдают вегетативнососудистые кризы, которые подразделяют на симпатико-адреналовые, вагоинсулярные (парасимпатические) и смешанные. Реже развиваются истероподобные (обморочно-тетанические), вестибулопатические, мигренеподобные и псевдоаддисонические кризы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вегетативные кризы (панические атаки) характеризуются спонтанным внезапным возникновением, достижением пика с течение короткого периода времени (10 мин), полисистемностью клинической картины (табл. 5-9). Панические атаки возникают в 2 раза чаще у молодых женщин.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 215

Рис. 5-8. Патогенез панических атак.

■Симпатико-адреналовый криз характеризуются неприятными ощущениями в области грудной клетки и головы, подъёмом АД, тахикардией до 120–140 в минуту, ознобом, похолоданием и онемением конечностей, бледностью кожных покровов, мидриазом, экзофтальмом, ощущением страха, тревоги, сухостью во рту. Завершается приступ полиурией с выделением светлой мочи.

■Вагоинсулярный криз проявляется головокружением, ощущением удушья, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, покраснением лица, гипергидрозом, слюнотечением, желудочнокишечными дискинезиями.

■Смешанный криз имеет признаки симпатической и парасимпатической активации, которые возникают одновременно или следуют один за другим.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями (перечислены по частоте встречаемости).

■Гипертоническим кризом.

■Вестибулярным кризом.

■Пароксизмальной тахикардией.

■Гипогликемией.

■Истерическим припадком.

■Эпилептическим припадком.

■Нейрогенным обмороком.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя положение.

216 ■ Глава 5

■Постарайтесь успокоить больного.

■Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Были ли ранее подобные состояния?

■Чем они купировались?

■Есть ли у пациента соматическая и/или неврологическая патология (синдром вегетативной дисфункции, аритмии, артериальная гипертензия, сахарный диабет, эпилепсия, болезнь Меньера и др.)?

■Употреблял ли пациент накануне алкоголь? В каком количестве?

■Наблюдается ли пациент у невролога, психиатра, нарколога (синдром вегетативной дисфункции, депрессия, алкоголизм, наркомания)?

■Терял ли пациент сознание?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Визуальная оценка цвета кожных покровов: бледные, гиперемия, повышенной влажности.

■Осмотр ротовой полости: прикус языка характерен для эпилептического припадка.

■Исследование пульса, измерение ЧСС, ЧДД: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм, тахипноэ.

■Измерение АД: артериальная гипертензия, гипотензия.

■Наличие различных вегетативных, эмоционально-аффективных, когнитивных симптомов и/или функционально-неврологических феноменов (см. табл. 5-9).

Таблица 5-9. Клинические симптомы вегетативных кризов (панических атак)

Вегетативные симптомы

Кардиалгии (неприятные болевые ощущения в левой половине грудной клетки, боль неинтенсивная, ноющая, щемящая, отсутствует связь с физическим усилием, положением тела, приёмом пищи, уменьшается при приёме седативных препаратов)

Лабильность ритма сердца (чаще тахикардия, реже брадикардия, неправильный ритм)

Лабильность АД (артериальная гипертензия, гипотензия)

Дыхательные расстройства (гипервентиляционный синдром, чувство неполноценности вдоха и нехватки воздуха, чувство кома в горле, «тоскливые вздохи») Потливость, особенно дистальных отделов конечностей Ощущение приливов жара или холода

Желудочно-кишечные расстройства (повышенная саливация, аэрофагия, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминалгии)

Полиурия в конце приступа

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 217

Окончание табл. 5-9

Эмоционально-аффективные симптомы

Чувство паники, страх смерти, страх «сойти с ума» или совершить неконтролируемый поступок (типичные панические атаки)

Эмоциональные феномены отсутствуют (атипичные панические атаки)

Когнитивные симптомы

Искажённое восприятие пациентом себя в окружающем мире или окружающего мира (ощущение нереальности окружающей обстановки)

Функционально-неврологические феномены

Зрительные расстройства в виде пелены перед глазами, «трубчатое зрение» Слуховые расстройства (удаление или приглушение звуков)

Двигательные феномены в виде псевдопарезов, в большинстве случаев возникающие в левой половине тела и чаще в руке, нарушение походки Дрожание, ознобоподобный тремор Нарушение речи и голоса Судорожный феномен Утрата сознания

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■Регистрация ЭКГ:

необходимо исключить пароксизмальную тахикардию;

возможно наличие несимметричных отрицательных зубцов T, преимущественно в правых грудных отведениях;

может появляется зубец U, наслоенный на зубец T;

иногда отмечают синдром ранней реполяризации желудочков.

Лечение

Показания к госпитализации. Больной с паническими атаками в экстренной госпитализации не нуждается, показанием является подозрение на наличие острой соматической, неврологической или психиатрической патологии.

Рекомендации для оставленных дома больных. Консультация и наблюдение у невролога по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков при вегетативных кризах (неэффективны).

■Применение антигистаминных препаратов как седативных нецелесообразно, потому что они не имеют анксиолитического действия и малоэффективны (оказывают снотворный эффект и угнетают ЦНС). Их применение допустимо при наличии противопоказаний к назначению бензодиазепинов.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Необходимо успокоить пациента: беседа, седативные средства из домашней аптечки (валериана, пустырник и др.).

218 ■ Глава 5

■Для купирование панической атаки применяют бензодиазепины (транквилизаторы). Диазепам вводят в/м или в/в болюсно в начальной дозе 10–20 мг (2–4 мл 0,5% р-ра). Оказывает анксиолитическое, седативноснотворное, антипаническое и противосудорожное действие. Эффект оценивают через 1 ч. Запретить одновременный приём алкогольных напитков.

■При симпатико-адреналовом кризе препаратами выбора служат неселективные β-адреноблокаторы, которые снижают АД и ослабляют соматические проявления тревоги (анксиолитическое действие). Пропранолол назначают сублингвально по 10–40 мг/сут. Противопоказан при артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), острой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, облитериру-

ющих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, АВ-блокаде II–III степени, синусовой брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту).

При панических атаках необходимы консультация и наблюдение у невролога с назначением антидепрессантов (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

МЕНИНГИТ

Менингит — инфекционное заболевание с поражением оболочек головного и спинного мозга. Менингит угрожает жизни больного в том случае, когда развиваются потеря сознания, судорожный синдром и шок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По этиологии различают:

бактериальные менингиты (наиболее частые возбудители — Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные палочки и Neisseria meningitidis);

вирусные менингиты (возбудители — вирусы Коксаки, ECHO, паротита, полиовирусы);

грибковые менингиты.

Патогенетические механизмы:

воспаление и отёк мозговых оболочек и, нередко, прилегающей ткани мозга;

нарушение кровотока в мозговых и оболочечных сосудах;

гиперсекреция ликвора и задержка его резорбции;

расширение ликворных пространств;

повышение внутричерепного давления;

раздражение оболочек мозга;

поражение корешков черепных и спинномозговых нервов;

общая интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру воспалительного процесса

■Гнойные менингиты, как правило, бактериальной этиологии.

■Серозные менингиты, вызываемые вирусами и микобактериями.

По течению

■Острые менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Особо выделяют молниеносный менингит, при котором развёрнутая клиничес-

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 219

кая картина формируется в течение менее чем 24 ч и часто наступает летальный исход.

■Подострые менингиты.

■Хронические менингиты — при сохранении симптоматики более 4 нед (основные причины: туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергиллёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания варьирует, так как определённые симптомы и признаки появляются на различных стадиях болезни. Как правило, продромальный период продолжается менее 48 ч, заболевание носит прогрессирующий характер и сопровождается значительным ухудшением состояния больного.

Наиболее частые симптомы при менингите:

лихорадка;

головная боль (усиливается после 2–3 поворотов головы в горизонтальной плоскости);

тошнота и рвота;

нарушение сознания;

ригидность мышц шеи;

петехиальные высыпания (мелкие кровоизлияния на коже в виде ко- ричнево-красных крапинок или пятен), локализующиеся на туловище и нижних конечностях;

судорожные припадки;

светобоязнь.

Предикторы риска летального исхода или тяжёлых неврологических нарушений:

артериальная гипотензия;

судорожные припадки;

нарушение сознания;

стеноз внутричерепных артерий;

анемия при поступлении в стационар (гемоглобин менее 110 г/л);

пожилой возраст.

Возможные осложнения

■Инфекционно-токсический шок — АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, резкое побледнение кожных покровов и цианоз; сопровождается нарушением сознания (оглушённость, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

■Дислокационный синдром (возникающий при вклинении головного мозга) — резкое нарастание уровня угнетения сознания, головная боль, тошнота, рвота, появление или усиление очаговой неврологической симптоматики (анизокория, двухсторонние патологические стопные знаки), брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией, повышение, а затем и снижение АД, дыхательные расстройства в виде одышки, дыхания типа Чейна–Стокса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе не проводят, при подозрении на острый менингит показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар.

В стационаре менингит дифференцируют с субарахноидальным кровоизлиянием, ЧМТ, вирусным энцефалитом, абсцессом головного мозга,